Истории из соседней палаты. Услышано и рассказано ревматологом

Елена Выставкина, 2023

Молодой мужчина, неизвестно почему теряющий вес, дама средних лет, учитель русского языка, которая не может проглотить ни куска еды, охотник, у которого без видимых причин распухло колено. Что объединяет этих людей? Все они пришли на прием к ревматологу и оказались героями книги 33 истории пациентов с загадочными симптомами и неожиданная развязка-диагноз Автор книги, ревматолог Елена Выставкина, – врач-детектив. Проведя тщательное расследование, опросив «свидетелей», опираясь на данные анализов, она не дает ни единого шанса болезни остаться загадкой для врача и пациента Диагноз, поставленный спустя 22 года, загадочные пятна на теле и «типичный ревматизм», под маской которого на самом деле скрывается совсем иное заболевание, – увлекательное и очень полезное чтение для всех, кто хочет быть по-настоящему здоровым. Легкий слог и чувство юмора автора настроят на позитивное решение и выздоровление. Бытовые примеры, «узнаваемые» жалобы и характеры пациентов сделают чтение понятным и увлекательным. В формате PDF A4 сохранён издательский дизайн.

Битва с бляшками

Глава 7

Будем честны: борьба с хроническими прогрессирующими заболеваниями отнимает массу сил. И времени. И денег.

Оно и понятно. Выдали тебе — непонятно за что — болезнь. Болезнь непростую — аутоиммунную.

Аутоиммунную, то есть враг внутри тебя. Твое тело — оппонент самому себе. То еще удовольствие — жить с противником бок о бок. Сосуществовать в одном теле с вражескими агентами — аутоиммунными антителами.

Принять, что одна часть тебя хочет сожрать/разрушить остальную часть тебя же. И более того, если этот процесс пожирания, разрушения не остановить, он будет идти вперед. Неумолимо, день за днем. Именно поэтому заболевание и называют прогрессирующим.

Добивает то, что заболевание хроническое, то есть на всю жизнь.

«ТЫ БУДЕШЬ БОЛЕТЬ ВСЮ ЖИЗНЬ!» — звучит как проклятие, не находите?

Именно поэтому принять диагноз из уст врача в первый раз невыносимо сложно. Сначала кажется, что и вовсе невозможно. И в пятый, и в двенадцатый. Внутреннее сопротивление такой крышесносной информации может быть долгим.

Помните, раньше гонец, приносящий дурные вести, лишался головы? В нашем случае гонец — это врач. И я тот самый человек, которого раньше лишили бы головы за такие новости.

Что я вижу, когда впервые сообщаю пациенту о его диагнозе? Непонимание. Неверие. Злость. Страх. И в очень редких случаях — облегчение.

— Наконец-то стало понятно, почему мне так фигово, док, — облегчение может звучать и так. На самом деле это самое конструктивное начало, если мы не теряем время на борьбу со злостью, с желанием спрятаться и ждать, когда рассосется само.

Но в этой истории все было несколько иначе. Да что уж там — совсем иначе.

— Здравствуйте, Владимир Трифонович!

У меня на приеме пациент — мужчина 35 лет. Работает в силовых органах. Выше меня на две головы. Косая сажень в плечах.

Пришел на прием один. Не то чтобы я не верила в мужскую самостоятельность, но то ли менталитет у нас такой, то ли женщинам лучше удается запоминать диагнозы и названия препаратов, но четверо из пятерых мужчин обычно приходят в сопровождении — мам, жен, дочек, если речь идет о пожилых пациентах.

Но Владимир пришел один.

— Елена Александровна, ну совсем работать не могу. Все из рук валится, в прямом и переносном смыслах.

— А что именно валится?

— Да жезл власти!

Я вопросительно поднимаю брови.

— Ну палочка полосатая. Я ловлю нарушителей — гаишник я.

— А… — запинаюсь я на полуслове.

Начинающий автолюбитель, я тогда жутко боялась этих самых ловцов нарушителей. Когда замечала их на горизонте, сердце начинало колотиться под 200 ударов в минуту, лоб покрывался испариной и казалось, что у меня труп в багажнике. И это — особенно таким ловцам — сразу было заметно.

Ну и правила, наверное, я нарушила. Поворотник включила недостаточно резво или перестроилась не по фэншуй. Права наверняка дома забыла.

А теперь этот ловец сидит передо мной. Собственной персоной. Без жезла, кстати, не такой уж и страшный.

— Еще я три чашки разбил. И ладно бы дома: жена поорала — и пусть. Так на работе! Ребята уже косо смотрят.

— А почему роняете? Больно? Сил нет? Объем движений потерялся?

Ловец нарушителей задумался.

— Хороший вопрос.

«До обеда руки как замороженные: ловкости в них нет, чуткости в пальцах. Силы, кстати, тоже нет. Больно сжимать пальцы в кулак».

Он попробовал сжать свои большие кисти в кулаки — не вышло. От боли молодой мужчина скривился, будто лимон надкусил.

— Вот видите! С утра хуже было.

— А какие именно места болят?

— Какие суставы, вы имеете в виду? Этот, этот, вот этот и эти. А еще и эти три.

Начинаю анализировать ситуацию: с ходу набирается восемь припухших и болезненных суставов, причем из разных «отрядов». Тут и дистальные межфаланговые, и проксимальные, и пястно-фаланговые, и лучезапястные (см. суставы кистей. шпаргалка.)

— А крупные суставы болят?

— Коленка справа, тазовый — или как там его — слева. И пятка болит, над пяткой, точнее. Хромаю, а мне нельзя — уволят. Я и так прошусь с улицы на бумажную работу. На холоде суставы болят сильнее. Начальник уже что-то подозревает.

Прошу пациента раздеться. Коленный сустав слегка припухший. Тазобедренный сустав в объеме движений ничего не потерял, но очень болит при отведении — так болит связочный аппарат.

Ну а когда Владимир разулся, моим глазам предстал красивенный ахиллит. Помните героя греческой мифологии Ахилла, которого мама Фетида искупала в водах реки Стикс и сделала неуязвимым? Но держала-то она сына за пятку. Вот и убила Ахилла стрела, попавшая в самое уязвимое место.

Пяточное сухожилие, которое идет от пятки до икроножной мышцы, теперь так и называется: ахиллово, ну или кратко, ахилл.

А воспаление этого сухожилия называется, соответственно, ахиллит.

Итак, у нас полиартрит (это не диагноз, а констатация того, что поражено больше трех суставов), несимметричный, с вовлечением суставов кистей, еще и с энтезитом — воспалением сухожилий ахилла и тазобедренного сустава.

Даже не видя анализов, я начинаю думать о вполне определенном диагнозе — о псориатическом артрите.

Кстати, когда я заставила пациента снять носки полностью, а не только с пяток, нашлось еще одно подтверждение клинической версии: два пальца были опухшими целиком — этакие пальцы-сосиски. Дактилит — по-нашему, по-врачебному. Визитная карточка псориатического артрита.

— А псориаз у вас есть?

— Чего-о-о? — протянул неожиданно смутившийся пациент.

— Шелушащиеся пятна на коже, бляшки.

— Не, бляшек нет, доктор.

— И на коже головы?

Пациент почти гладко выбрит. На тех частях тела, которые я осматривала, бляшек не было. Но это не значит, что их нет где-то еще. Осматриваю еще раз — не нахожу.

В анализах — яркая воспалительная картинка. И СОЭ, и С-реактивный белок — классические «измерители воспаления» — увеличены значительно. Чуть увеличена мочевая кислота. Но в этих изменениях виновата не она: мочевая кислота, отложившаяся в суставе, чаще всего дает острый отек одного сустава.

— Нужно сделать снимки. Можно по месту жительства, — я начинаю писать дообследование.

— Доктор, в стационаре я могу их сделать?

— Можно и дома. Необязательно ложиться.

— Не, мне как раз надо лечь и обследоваться. На работе некогда будет ходить по докторам и рентгенам. Отпрашиваться не с руки. Пока меня отправили и согласовали, укладывайте.

Отправляю Владимира к заведующему. И встречаю его через три часа уже в палате ревматологического отделения — в качестве его лечащего врача.

Пациент уже обосновался. Из ближайшей гастрономии заказана курочка гриль. Пахнет на всю палату. Хорошо, я после поликлиники перекусила бутербродом. Запах курицы сногсшибательный. Я даже знаю, в какой палатке он ее купил. Выбор одобряю. Там всегда вкусно.

Рассказываю, какой план действий на завтра. Расписываю таблетки.

— Док, а как можно меня лечить, если диагноз еще неясен?

— Очень хороший вопрос. Да, диагноза мы пока не знаем. Но уже определенно известно, что в суставах есть воспаление. Какой бы ни была его природа, это воспаление нужно погасить. Иначе оно, как пожар, разрушит все на своем пути. А нам не надо разрушений, нам надо отвоевать то, что воспаление уже попыталось у вас отнять. Нормальная ровная походка. Хваткость кистей.

Владимир внимательно слушает. Молчит.

— Согласны?

Пациент кивает, почесывая макушку.

— А что это у вас на локте? — практически хватаю я его за руку.

На локтевом сгибе — как я это пропустила при осмотре! — шелушение, подозрительно напоминающее псориатическую бляшку.

— Да ничего там такого… не было! — пытается возразить Владимир.

— Завтра сходите к дерматологу на консультацию, это в соседнем корпусе. О времени договоримся.

Все-таки псориаз! Я почти уверена. Дерматолог подтвердила мою версию.

Буквально через сутки после поступления диагноз «псориатический артрит» был выставлен и подтвержден.

Я пришла рассказать пациенту о природе артрита, о его злой природе. О том, что терапия будет длительной.

— Еле-е-ена Александровна, и вы туда же, — досадливо поморщился Владимир. — Вы будете меня убеждать, что одна маленькая бляшка вызывает все эти проблемы? Ну да, пара дерматологов тоже мне это рассказывали.

— А вы?

— А я не буду пить эту вашу химию, которая гасит иммунитет.

Я замолчала. Я думала.

— Давайте, — решилась я на компромисс, — начнем с самого мягкого базисного препарата. Он и иммунитет не трогает, и заболевание останавливает.

Владимир обещал подумать. Почитать.

На фоне противовоспалительной терапии пациенту стало получше, и уже дня через три он засобирался домой.

Я и не задерживала. Расписала свою схему-компромисс. Подчеркнула, что терапия сработает в полную силу через три месяца, и нам надо будет ее оценить: достаточно ли ее действия на болезнь, справляется ли препарат.

Увиделись мы через год.

Та же палата. Тот же Владимир. Но кисти уже деформированы. За год!

— Да пил я ваши таблетки три месяца, как и сказали. Потом отменил.

— Я сказала, через три месяца нужно оценить терапию. Ее не надо было отменять.

— Да-а-а? Ну что теперь делать, док, — вздыхает Владимир, — давайте лечиться.

Делаем новые снимки. Там ожидаемо новые дефекты. Много новых дефектов. Двух суставов вообще не досчитались — суставные поверхности раскрошились вдрызг.

Вздыхаю. Расстроена. Этого можно было избежать!

Назначаю терапию. Владимиру снова становится лучше. Да, разрушенные суставы больше не гнутся, но уходит хромота, пропала утренняя скованность.

— Доктор, да я как новенький! Можно я буду приезжать к вам починяться каждые три месяца?

— Владимир, капельницы раз в три месяца не остановят болезнь, если постоянно не пить таблетки.

Я снова рассказываю об аутоиммунном процессе, о том, что его нужно сдерживать, что лечение безопасно и мы можем контролировать и его эффективность, и возможные побочные эффекты.

На этот раз Владимир отлежал от звонка до звонка две недели. Боли в суставах не так быстро сдавались.

Снова расписываю терапию. Рассказываю, что будет с ней, что — без нее.

В следующий раз мы встречаемся через полтора года. Причина госпитализации — подготовка к эндопротезированию: разрушен тазобедренный сустав.

Могу даже не спрашивать. Знаю, что не принимал лекарства. Но нет, спросить все-таки надо.

— Елена Александровна, а вы не меняетесь! И вопросы те же. Достал я ваш листочек с назначениями полгода назад, когда совсем ходить перестал. Начал принимать, что написано. Но как-то не слишком помогало. Вот в первый раз, помню, мне полегчало.

Да, ситуация поменялась. И схема лечения тоже будет другой. Лечиться по схеме, которую тебе расписали полтора года назад, не самая хорошая идея.

Через два месяца Владимиру спротезировали сустав. Предстояла реабилитация. Он взялся за ум: выполнял упражнения — скрипя зубами, с матерком. Шел вперед.

И терапию — уже в расширенном виде — принимал как положено, и приезжал на контроль.

По его походке никто не догадался бы, что это мужчина с титановым суставом. Да, правая кисть сгибалась с трудом — там, где два сустава потеряны. Но остальное мы отвоевали. Вместе.

И, кстати, потом выяснилось, что бляшки свои Владимир тщательно замазывал. И на голове, и на лице. На терапии замазюкивать не пришлось: кожные бляшки исчезли вместе с хромотой, припухшими суставами и скованностью.

— Волшебство, не иначе, — улыбается Владимир.

— Это наши с вами скоординированные действия, — поправляю я.