Истории из соседней палаты. Услышано и рассказано ревматологом

Елена Выставкина, 2023

Молодой мужчина, неизвестно почему теряющий вес, дама средних лет, учитель русского языка, которая не может проглотить ни куска еды, охотник, у которого без видимых причин распухло колено. Что объединяет этих людей? Все они пришли на прием к ревматологу и оказались героями книги 33 истории пациентов с загадочными симптомами и неожиданная развязка-диагноз Автор книги, ревматолог Елена Выставкина, – врач-детектив. Проведя тщательное расследование, опросив «свидетелей», опираясь на данные анализов, она не дает ни единого шанса болезни остаться загадкой для врача и пациента Диагноз, поставленный спустя 22 года, загадочные пятна на теле и «типичный ревматизм», под маской которого на самом деле скрывается совсем иное заболевание, – увлекательное и очень полезное чтение для всех, кто хочет быть по-настоящему здоровым. Легкий слог и чувство юмора автора настроят на позитивное решение и выздоровление. Бытовые примеры, «узнаваемые» жалобы и характеры пациентов сделают чтение понятным и увлекательным. В формате PDF A4 сохранён издательский дизайн.

Когда рак на горе свистнет

Глава 5

Это была просьба коллеги-терапевта:

— Слушай, мы бьемся с ним пятый месяц. Худеет он — мрачнеем мы. Угасает просто.

Речь шла о совсем молодом пациенте — мужчине 37 лет.

— А неделю назад у него отекли руки, точнее, кисти. Такие раздутые! Мы уж думали, может, подагра. Ну или что-то ваше, системное, аутоиммунное. Посмотришь?

Я киваю.

— А, еще он температурит, — это уже мне вслед. Припечатала!

Евгений был худ и прозрачен. Он явно устал и уже особо не вникал, к какому врачу его послали на этот раз.

Он сидел напротив меня и смотрел себе в колени. Молча. Мне кажется, он даже не дышал. Сил нет. Да и зачем? Неинтересно.

— Евгений Александрович!

— А? — Пациент растерянно поднимает на меня глаза. Выныривает из глубины какого-то своего сна. — Можно просто Евгений.

— Что вас привело ко мне, к ревматологу? Что беспокоит?

— А вы не видите? — Он криво улыбается, в глазах появляется вызов.

Ну что, уже какая-то эмоция. Неплохо. А я вывезу, я парирую. Огонь надо разжигать. Без огня нам не выиграть. Не отыграть. Не отвоевать.

В одиночку, без пациента врач не может. Не умеет. Только вместе.

— Не вижу! — Пытаюсь сохранить серьезное лицо.

— Не видите?! — Евгений даже захлебнулся от возмущения.

— Не вижу. Рассказывайте, что беспокоит.

— Да посмотрите на меня, посмотрите!

— Смотрю. Внимательно смотрю.

— Да я… я похудел! Я ж как Кощей стал!

Так, потеря веса — это я уже запишу.

— На сколько похудели и за какое время?

Евгений задумался. Мысленно листал события своей жизни в обратном направлении.

— На 20 килограммов, точнее, на 18.

Киваю. Записываю.

— За полгода. Нет, за пять месяцев где-то.

Я подняла вопросительно брови.

— Откуда такая точность вычислений?

— Да я после отпуска в Турляндии взвешивался, переживал тогда. Переживал, что поправился! Во я дурак был. Теперь бы такие проблемы — лишний вес!

Он закашлялся.

— Евгений, и кашель, я так понимаю, беспокоит?

— Ой нет, это привычное — кашель курильщика. Я ж курю лет… 30. Но сейчас перешел на электронные сигареты — минимизирую риски.

— И все-таки кашель сухой?

— Ну так, отплевываюсь по утрам помаленьку.

— Снимок легких делали?

— Флюшку делали в начале этой эпопеи. Норма там, Елена Александровна.

— Анализ мокроты?

— Да ну что я чахоточный, что ли? Елена Александровна, я к вам вообще по другому поводу пришел.

— О-о-о, ну вот мы и возвращаемся к моему первому вопросу. Что привело, Евгений?

— Да суставы у меня отекли, вот, смотрите.

Он протягивает руки. Кисти — как перчатки: отекшие, раздувшиеся. Особенный контраст с исхудавшим в целом Евгением, с худющими костлявыми предплечьями и плечами.

Записываю: отек обеих кистей.

— Болят?

— Ну да. Ноют.

— Где именно?

— Ну вот, целиком. — Показывает на руку от запястья до кончиков пальцев. — От сих до сих.

— Дайте вашу руку.

— Вы как гадалка, Елена Александровна, — смеется Евгений. — Держите! Что скажете? Буду я жить долго и счастливо?

Начинаю ощупывать — пальпировать по-нашему.

— Вот тут болит?

— Нет.

— А здесь?

— Нет, Елена Александровна.

— А вот тут и тут? И вот так?

— Нет, не больно. Ни тут, ни там, ни здесь.

Это я суставы пальпировала.

Вы знаете, сколько суставов в одной кисти? 19! В одной-единственной кисти. Вот их я и общупывала, как сказал мой пациент. Или не мой. Предстояло еще выяснить.

Боли в руках (как и в ногах) не всегда признак ревматологического диагноза.

Выяснилось, что и лучезапястный сустав, и пястно-фаланговые, и межфаланговые суставы безболезненные при нажатии, неприпухшие (см. суставы кистей. шпаргалка.). Отек всей кисти целиком, мягких тканей.

Вот так! Не «нащупала» я артрит. Боль — есть. Отек — есть. Артрита нет.

И что у нас тогда болит? Идем дальше.

— А где именно болит?

— Да оно как-то целиком, вся кисть. Обе. Такое мерзкое ощущение — как будто отлежал. Иголками колет, немеет иногда.

— А болит когда — по утрам или ночью? В течение суток одинаково?

— Ночью спать не дают. Сначала ноги, а теперь еще и это.

— А ноги? Ноги где?

— Ну, знаете, как в детстве? Ноги крутит на погоду. Только у меня каждую ночь. Вот тут кости выламывает.

Показывает на кости голеней. Опять не суставы.

Дальнейший опрос, или как его назвал Евгений, допрос, ничего нового не добавил.

Итак, мы имеем: снижение веса, боли, отек в кистях и в костях голеней, кашель. Да, не забываем про кашель. Плюс общая слабость, утомляемость.

В анализах повышение СОЭ^[10]: 80 мм/ч.

С-реактивный белок за соточку перевалил (при норме до 5). Ревматоидный фактор — красавчик такой — 250 единичек (при норме лаборатории до 12).

— Так что, доктор, ревматоидный у меня процесс? Артрит-артроз? Поэтому и худею, да?

— Евгений, разочарую вас. У меня нет разгадки вашей тайны. Ее нужно поискать. Я напишу план действий.

— Ну а ревматоидный фактор? Это же признак ревматоидного артрита? И С-реактивный белок. Я читал, это же признак воспаления. И СОЭ тоже про воспаление.

— Евгений, я рада, что мне достался такой подкованный пациент. Все, что вы читали, соответствует правде. Но! СОЭ и С-реактивный белок измеряют и показывают любое воспаление, не только в суставах.

— Та-а-ак, хорошо. А ревматоидный фактор? Он же все-таки… ревматоидный, простите за тавтологию.

— Совершенно верно. Ревматоидный фактор может быть обнаружен при ревматоидном артрите. Но артрита нет, по крайней мере, клинически, если верить вашим словам и моим глазам. Артрит — это воспаление суставов. Ваши суставы гнутся, неприпухшие, не болят. Пока понятно, Евгений?

— Да, Елена Александровна, прям как на уроке биологии. Так что делать-то?

— Искать причины дальше. Пишу план обследования.

— А боли? Мне так их и терпеть? Я уже полгода обследуюсь.

— Что от боли пить — тоже напишу, проанализируйте, насколько полегчает на таблеточках.

Пишу дообследование. Рентген кистей в прямой проекции — посмотрим, есть ли воспалительные изменения в костях запястья.

Евгений кивает.

— Антицитруллиновые антитела — они более специфичны для ревматоидного артрита. КТ грудной клетки

— Елена Александровна, а это зачем?

— Евгений, это входит в план поиска причин.

— Да меня всего уже обыскали. Онкопоиск, да? И в кишку трубку совали, и в желудок. УЗИ всего меня сделали.

— А легкие не проверили.

— Я же вам сказал: флюорографию делали.

— Она нам не подходит.

— Ну хотя б рентген!

— Можно рентген. Но если там будет хоть что-то сомнительное, придется КТ.

— Уломали, — кивает Евгений.

Отправляю пациента в руки терапевтов. И… ухожу в отпуск.

Как в том анекдоте, уезжаю на необитаемый остров, выключаю телефон, и тут ко мне по океану приплывает запечатанная бутылка. Ну ладно, не бутылка — sms-ка от коллеги: «У Горского АЦЦП^[11] отрицательный. Снимок, на мой взгляд, норма. Я тебе на почту отослала электронный вариант — знаю, ты любишь сама смотреть картинку. А на КТ — ателектаз легкого. Он может давать эту всю лабуду?» — «Больше ничего?» — «Ничего». — «Бронхоскопию делайте». — «Он тебя проклянет. И меня».

Я представляю лицо Евгения, когда он поймет, какая процедура ему предстоит — неприятная.

Но ателектаз — спадение доли легкого — почти наверняка вызван опухолью внутри бронха. И этой же опухолью вызваны потеря веса, кашель и отек кистей. Паранеопластическая артропатия.

Мой первый день после отпуска начался с Евгения. «Он приходил два раза на прошлой неделе. Уточнил, когда вы выходите», — шепотом докладывает мне постовая медсестра.

Лицо у Евгения не очень радостное. Я бы даже сказала, неприветливое.

— Елена Александровна, а у меня колено опухло.

— Здравствуйте, Евгений… э… Александрович. Дайте мне пять минут переоблачиться, и мы с вами продолжим.

— Итак?

— У меня отекают руки.

— Помню.

— Уже не болят почти, но отекают. Теперь еще и колено. И еще минус один килограмм. Я как проклятый из Стивена Кинга! И я… я сделал исследования, которые вы велели.

Листаю.

— А бронхоскопия где?

— И вы туда же! Я не буду ее делать!

Молчу.

— Я не буду ее делать! Вы слышите?

Киваю. Молчу.

— Я сдал анализ мокроты, там ничего не нашли.

Киваю.

— Точно надо ее делать?

Киваю.

— Прям никак без нее?

— Никак.

— Ну смотрите, Елена Александровна, если я ее зря сделаю…

Вздыхаю.

Он уходит, оглядываясь и кидая в меня молнии.

…Евгений пришел через три месяца. Честно говоря, я его не сразу узнала — другое лицо.

Щеки появились, улыбка и энергия в жестах и движениях.

И букет в руках. Неотечных, кстати, руках.

— Ну что, Елена Александровна, загнали вы меня в лапы страшным людям. Оттяпали мне кусок легкого с находкой этой.

Я киваю.

— А вы знали, да? Знали, что там найдут?

— Эндобронхиальный рак, наверное?

— Ну вы ведьма, Александровна! Но все к лучшему, нашли этот рачок на ранней стадии. Он не успел прорасти никуда, как я понял. И метастазов не нашли. Прооперировали меня. Я сейчас на химии.

— Как переносите?

— Пугали меня ею. А я как на дрожжах вес восстанавливаю.

Аппетит зверский. Говорят, прогнозы хорошие. В общем, спасибо вам, доктор. Цветы тоже вам. Через год приду. Если доживу!

Дожил. Пришел через год.

И еще через год.

Мы уже перешагнули рубеж пяти лет. Встречаемся раз в год. Настроены позитивно. Онкологи наш настрой поддерживают. Рецидива опухоли нет. И суставы больше не болят. Евгений просто приходит расписаться в хорошем самочувствии.

Примечания

10

СОЭ — скорость оседания эритроцитов, норма до 20 мм/ч

11

АЦЦП — антицитруллиновые аутоантитела (см. словарь), специфические для ревматоидного артрита. Отрицательный АЦЦП на 99 % исключает ревматоидный артрит