Поговорим про эндометриоз

Елена Павлова

«Поговорим про эндометриоз» — книга-помощник для тех, кто ищет тропинку к здоровью, поддержку и утешение. Елена Павлова — доктор общей практики, натуропат, фитотерапевт, гастроэнтеролог, специалист Аюрведы, гериатр, IV-терапевт, коуч ICF. В книге собраны ответы на вопросы, которые мне задают на консультациях, во время курса, в группе поддержки, на лекциях. Понимание болезни даст вам опору и не позволит опускать руки в минуты отчаяния. Имеются противопоказания. Требуется консультация специалиста.

Глава первая.

Эндометриоз и боль

● Почему возникает боль

● Гистамин и боль

● Что поможет убрать боль

Кира обратилась ко мне с жалобами на болезненные менструации: «Я испытываю сильную боль во время менструации с самых первых месячных. Еще в подростковом возрасте назначали КОКи, но я их никогда не принимала. Потом в 30 лет на плановом осмотре случайно обнаружили эндометриоидную кисту на яичнике».

Давайте вместе с Кирой разберемся, почему же возникает боль при эндометриозе?

Как мы уже знаем, эндометриоз — это воспаление, которое организм использует как защитную реакцию. И спровоцировал ее в данном случае «гулящий» эндометрий. Боль — одна из стадий воспаления. Чем выше уровень воспаления, тем сильнее боль. Получается, мы должны помочь организму завершить реакцию воспаления, тогда пройдут и болевые ощущения.

— Что провоцирует боль? — спрашивает Кира.

— Есть несколько факторов.

1. Простагландин. Повышение уровня простагландинов приводит к возникновению спазмов внизу живота, боли и т. д.

2. Эстрогены. Они усиливают воспаление, поэтому возникает боль при менструации. Увеличение количества эстрогенов происходит, когда в организме случается сбой в системе детоксикации. При этом прогестерона, который снижает отрицательные качества эстрогена, мало, в том числе из-за воспаления. Это опять же приводит к повышению простагландинов и усиливает боль как после овуляции, так и в менструацию. К тому же простагландины способствуют расширению и сужению сосудов, что дает обильность менструации. У подростков боль в первые три года становления цикла связана как раз с тем, что эстрогенов больше, чем прогестерона. В этом возрасте часто отсутствует овуляция, которая дает выработку прогестерона. В более позднем возрасте боль связана с усилением воспаления и развитием эндометриоза, спаечной болезни, миомой матки и т. д.

3. Нарушение кровообращения в органах малого таза — застой. Сильный тонус сосудов сам по себе дает давление на окружающие ткани и скопление крови. Расширению сосудов и усилению застоя способствует и избыток эстрогена и гистамина. Возникает гипоксия, клеткам не доставляется нужное количество кислорода. В таком случае кровь при менструации темная, а сама менструация обильная.

4. Гистамин, который организм использует как защитную реакцию, усиливает воспаление и провоцирует яичники на повышение выработки эстрогенов, что вызывает замкнутый круг при этом заболевании.

5. Продукты, провоцирующие боль и воспаление: сахар, алкоголь, пшеница, молочные продукты и т. д. О них мы поговорим в главе про питание.

Чтобы не пропустить более тяжелое состояние, а не просто спазмы, важно оценить уровень боли качественно по 10-балльной шкале. Моя пациентка Кира на первом приеме оценила свою боль во время менструации на 7—8 баллов.

При эндометриозе боль может возникать не только в критические дни, но и во время секса. На фоне гормональной терапии, которая часто используется при лечении, снижается количество эстрогенов. Это приводит к мышечным спазмам и снижению количества смазки, развитию вагинальных инфекций, снижению либидо. К этому часто добавляется сухость влагалища, которая усиливается после 35 лет, неправильное восстановление промежности после родов и образование рубца.

— Почему у одних женщин боль очень сильная, а другие ее почти не чувствуют? — задает очередной вопрос Кира.

Чем больше и глубже поражается тело очагами эндометриоза, тем сильнее боль. Боль возможна и при овуляции, так как возникает разрыв стенки яичника. Если есть инфекция и воспаление в малом тазу, боль ощущается сильнее. Киста яичника после овуляции тоже дает боль, так как увеличивает количество эстрогена и воспаление. Поэтому одни женщины чувствуют боль, а другие нет.

— Можно ли уменьшить боль или совсем избавиться от нее?

Исследования доказывают, что при подавлении активности тучных клеток (это клетки с гранулами, в которых содержится гистамин) снижается или совсем уходит боль во время секса, уменьшается воспаление слизистых влагалища, исчезают кровотечения в середине цикла [1].

Многие заболевания можно связать с активностью тучных клеток, даже синдром такой придумали — синдром активации тучных клеток. Он включает хроническое воспаление, которое затрагивает одновременно несколько систем в организме. При этом возникает активное выделение из тучных клеток гистамина. В исследованиях, связанных с эндометриозом, есть данные о том, что тучные клетки играют защитную роль для организма и участвуют в заживлении ран [2].

— Получается, очаги эндометриоза организм расценивает как рану? — спрашивает Кира.

— Скорее да, чем нет.

Тучные клетки могут выступать как дворники, которые призваны убрать лишнее. Если во время менструации остаются обломки клеток, возникшие в результате повреждений, то это вызывает активацию тучных клеток. Получается «стерильное» воспаление, без бактерий и вирусов, но с активацией Т-клеток иммунной системы. Как показано в исследовании, избыток гистамина поддерживает уровень воспаления [3]. При эндометриозе тучные клетки ведут себя неадекватно, как при аутоиммунных заболеваниях или аллергии [2, 4].

Исследование 2002 года, опубликованное в Ginekol Poland, показало, что перед и во время менструации выделяется гистамин. Он усиливает сокращения матки, что помогает вывести из нее эндометрий [5]. Если у женщины уже есть непереносимость гистамина и его в организме больше, чем нужно, это усиливает боль во время менструации, провоцирует развитие предменструального синдрома и предменструального дистрофического расстройства [6].

Другое исследование, опубликованное в «Европейском журнале акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии» в 2001 году, показало, что гистамин усиливает обильность маточных кровотечений. Это может объяснить обильные менструации и усиление спазмов. В журнале «Медицинские гипотезы» еще в 1987 году было описано, что избыток гистамина может привести к развитию фиброзно-кистозных изменений в груди, боли до и во время менструации при эндометриозе. Он вызывает усталость, беспокойство, перепады настроения и плохую концентрацию внимания, которые могут усиливаться перед или во время менструации [7, 8].

Гистамин высвобождают чаще всего тучные клетки и базофилы [9, 10]. При определенных условиях дендритные клетки, нейтрофилы, моноциты/макрофаги и лимфоидные клетки тоже могут выделять гистамин. При этом идет стимуляция других факторов воспаления — цитокинов, интерлейкинов и т. д. [10]. При эндометриозе в жидкости брюшной полости обнаруживаются повышенные уровни факторов воспаления — интерлейкинов-4. Этот момент отследить трудно, но в исследованиях при заборе жидкости во время лапароскопии этот фактор воспаления повышен.

— Можно ли самостоятельно определить, что гистамина в организме больше, чем нужно?

— Можно оценить следующие факторы: бывают ли у вас мигрени, аллергия на какие-то продукты или врач отмечает изменения в анализах, связанные с повышением эозинофилов, базофилов?

— Мигрень перед менструацией, и внезапно появилась аллергия на яйца. Еще сыпь иногда и зуд, но пока я не связала это с какой-то едой. В клиническом анализе крови действительно повышаются время от времени эозинофилы, но я думала это какие-то паразиты, — подводит итог Кира.

— Все эти симптомы указывают на неполадки с гистамином.

— А есть и другие симптомы?

Зуд кожи, глаз, ушей и носа и/или сезонная аллергия, дерматит, хроническая крапивница, жжение во рту, руках или ногах, припухлость, ощущение стеснения или комка в горле, синдром снижения артериального давления, головокружение или даже потеря сознания, учащенное сердцебиение — тахикардия, нарушение сна, путаница или раздражительность, тревога или панические атаки, мигрени, непереносимость алкоголя, непереносимость кофеина, нерегулярный менструальный цикл, обильность менструального цикла, предменструальный синдром — любой из этих симптомов должен нас насторожить.

— О, я вспомнила, головокружения без причины у меня тоже бывают. А как оценить это все в анализах?

— На самом деле сложно отследить гистамин в анализах. Он быстро расщепляется. Но косвенно можно посмотреть.

Классические тесты на иммуноглобулин Е, эозинофильный катионный белок — это все будет повышено. Бывает, что иммуноглобулин Е молчит, а эозинофильный катионный белок повышен и наоборот. Триптаза также может быть разных значений. В клиническом анализе крови смотрим эозинофилы и базофилы. Но симптомы повышенной чувствительности к гистамину пропустить нельзя. Гистамин задерживается и накапливается в организме либо в связи с большим производством, либо если его выведение нарушено.

— Понимаю, поэтому у меня иммуноглобулин молчит, а эозинофильный катионный белок повышен. И симптомы есть.

— Да, поэтому. Но гистамин нам не совсем враг.

Исследования показывают, что гистамин в некоторых случаях наш незаменимый помощник:

• осуществляет иммунную защиту вместе с другими клетками [11];

• участвует в овуляции (вторая фаза менструального цикла и самая главная) [12]. Помогает прикреплению сформировавшегося эмбриона в матке и регулирует кровоток плаценты во время беременности и т. д.;

• помогает справиться с инфекцией, убрать аномальные клетки и «посторонние молекулы» от продуктов питания, пыли, химических веществ окружающей среды и т. д.;

• вызывает расширение и сужение кровеносных сосудов, влияет на сократительную способность сердца и частоту сердечных сокращений;

• принимает участие в сокращении гладкой мускулатуры кишечника и дыхательных путей;

• действует как нейромедиатор, иммуномодулятор и регулятор выработки клеток крови и тромбоцитов в костном мозге, участвует в образовании новых кровеносных сосудов;

• но избыток опасен и непредсказуем для развития опасных состояний: преэклампсии — ужасное осложнение второй половины беременности, которое угрожает как матери, так и ребенку или преждевременными родами.

В таблице можно увидеть описание четырех видов рецепторов, их расположение в организме и действие [13].

Кира меня слушала с широко открытыми глазами и боялась перебить, чтобы задать вопрос, но после моего перечисления полезных свойств гистамина у нее внезапно вырвалось: «Почему? Почему так происходит? Чем еще опасно повышение гистамина при эндометриозе?»

Гистамин стимулирует рост новых сосудов и нервных волокон вокруг очагов, что может провоцировать боль. Исследования показывают, что после прикрепления клеток эндометрия к органам возникает образование и рост новых сосудов [17, 18, 19]. В жидкости брюшной полости обнаруживается повышенная концентрация факторов роста эндотелия сосудов (VEGF) [18], что сопоставимо со стадиями заболевания.

Более того, тучные клетки повышают чувствительность первичных болевых нейронов за счет высвобождения фактора роста нервов и цитокинов, запускающих воспаление. Фактор роста нервов воздействует на тучные клетки и запускает выделение гистамина. В исследованиях была обнаружена связь интенсивности боли и глубины проникновения очагов в брюшину или органы малого таза. Рядом с очагами эндометриоза и около нервных волокон отмечается повышенное количество тучных клеток, выделяющих гистамин [20].

В исследовании 2006 года, проведенном в Брюссельском университете Бельгии, участвовало 69 женщин, которым в процессе лапароскопии удалили очаги эндометриоза в связи с болью, 37 образцов нормальной ткани были получены от здоровых женщин. Исследование тканей показало, что по сравнению с образцами нормальной ткани в очагах эндометриоза тучных клеток больше [21].

— То есть важно следить, чтобы очаги не ушли на глубину? — спрашивает Кира.

Да, действительно, эндометриоз — заболевание, которое требует постоянной заботы об организме. У пациенток с глубокими поражениями значительно более высокие показатели боли перед операцией. В глубоко расположенных очагах больше тучных клеток, выделяющих гистамин, чем в очагах в брюшной полости.

Последней стадией этого процесса является активация факторов, которые способствуют образованию фиброза и спаек за счет фибриногена и отложения коллагена. Спайки обнаруживаются в области очагов эндометриоза. В таких случаях хроническая боль возникает из-за нарушения функции органов.

— Значит вот как возникают спайки!

Да, все эти данные показывают, что заболевание, это не проблема гормональной системы, это проблема всего организма. Поддерживая все системы, можно уйти в ремиссию и вывести тело на плато здоровья. Это я наблюдаю у тех женщин, которые используют системный подход в заботе о своем здоровье, а не делят себя на органы.

— Тогда, получается, гормональная терапия не может работать в полную силу?

— Да, конечно, так как гистамин все равно стимулирует яичники и очаги эндометриоза. Поэтому в анализах уровень эстрадиола даже на диеногесте может быть выше 700.

— Что убирает излишки гистамина из организма?

Для расщепления гистамина организм использует ферменты диаминоксидазу (DAO) и гистаминметилтрансферазу (HNMT). Фермент DAO отвечает за расщепление гистамина, поступившего в организм. НNMT — за расщепление того, что вырабатывается в организме. Снижение расщепления возможно при наличии генетических поломок, полиморфизмов (SNP) в генах, которые кодируют ферменты. Это затрудняет расщепление избытка гистамина. Фолат, магний, витамины B1, B5, B6 и витамин C, цинк могут поддерживать активность фермента HNMT, а вот кофеин и бензоат натрия могут снижать его активность.

В исследовании показано, что ежедневное применение 5 мг В6 снижает количество гистамина, так как регулирует уровень DAO [22]. Если в организме мало рибофлавина (B2), кальция, меди работа фермента будет протекать медленнее.

Подобные проявления хорошо описаны в книге Бена Линча «Грязные гены». Для людей с подобными нарушениями важна поддержка DAO добавками с этим ферментом.

В исследовании показано, что эстроген усиливает работу тучных клеток и выработку гистамина [14], снижает активность фермента диаминоксидазы [15]. Эстрогеновые рецепторы находятся в очагах эндометриоза. Тучные клетки повышают активность этих рецепторов эстрогена. И мы опять идем по замкнутому кругу. При этом происходит выделение иммуноглобулина E и цитокинов, что усиливает воспаление [12].

Прогестерон в свою очередь успокаивает тучные клетки и активирует фермент диаминоксидазу. Это снижает количество и активность гистамина, но прогестерона, как правило, слишком мало при эндометриозе [16].

— Антигистаминные препараты мне помогут?

— Временно дадут облегчение, но не устранят основную причину.

Они снижают способность организма вырабатывать фермент, расщепляющий гистамин. Слишком длительный прием этих препаратов затрудняет естественную способность вашего организма снижать непереносимость гистамина. К тому же антигистаминные препараты могут вызывать головокружение, сухость во рту, сонливость, раздражительность, снижение аппетита или нечеткость зрения.

— Есть ли натуральные средства, снижающие активность тучных клеток?

— Их довольно много.

Особенно можно выделить дигидрокверцетин. Он даже в низких дозах эффективно препятствует высвобождению гистамина из тучных клеток. Это было доказано исследованиями [23].

К тому же у него много положительных эффектов:

• укрепление иммунитета, противовоспалительные свойства, выведение токсинов;

• противоаллергическое действие вследствие уменьшения высвобождения гистамина и других медиаторов воспаления из тучных клеток и базофилов;

• уменьшение проницаемости капилляров, что приводит к торможению отека при воспалении;

• замедление активности многих ферментов, участвующих в реализации процессов воспаления и аллергии;

• ограничение тканевых эффектов кининов, противовоспалительных простагландинов.

• Кверцетин также замедляет развитие эндометриоза в мышиных моделях [42, 43 44, 45].

Кроме этого вещества, я могла бы выделить эхинацею. Она снижает активность тучных клеток и воспаление, о чем говорят исследования [24].

Также доказанным действием обладают следующие вещества [25] (см. табл. на с. 42).

— Я читала, что есть еще какие-то травы для работы с воспалением и болью, это так?

— Конечно, в своих программах я их использую.

Куркумин и куркума длинная: корневищное растение семейства имбирных на протяжении веков ассоциировалось с выраженными противовоспалительными и антиоксидантными свойствами [27].

Несколько исследований продемонстрировали противовоспалительную, антиоксидантную, противоопухолевую, антиангиогенную и антиметастатическую активность куркумина. Куркумин снижает пролиферацию клеток, рост эктопических и эутопических стромальных клеток человека и ингибирует секрецию фактора роста нервных волокон у людей [28].

Особенно важно, что куркумин снижает выработку фермента ароматазы, что снижает выработку эстрадиола (E2) [29]. Куркумин может влиять на воспаление, прикрепление и образование сосудов в очагах эндометриоза.

Елена Владимировна Корсун в своих книгах по фитотерапии упоминает растения, которые обладают противоаллергическими свойствами и снижают активность гистамина по данным исследований [41] (см. табл. на с. 43).

— А можно чем-то усилить действие этих веществ?

— Да, можно.

Витамины А, С и Е являются антиоксидантными питательными веществами. Они предотвращают окислительный стресс, который способствует развитию и прогрессированию хронических заболеваний с воспалительными характеристиками. Mier-Cabrera et al. обнаружили снижение маркеров оксидативного стресса у больных эндометриозом при соблюдении диеты, богатой витаминами А, С и Е, в течение четырех месяцев [26].

Витамин С также можно использовать как снижающий гистамин и боль. Его действие показано в исследовании, в котором участвовали 59 женщин в возрасте от 19 до 41 года с тазовыми болями и эндометриозом или бесплодием. Одна из групп ежедневно в течение 8 недель до операции принимала витамин Е (1200 МЕ) и витамин С (1000 мг), вторая группа употребляла плацебо. Шкалы боли применялись в начале исследования и раз в две недели. Маркеры воспаления измеряли в жидкости брюшной полости, полученной от обеих групп пациентов в конце терапии.

В результате в группе антиоксидантного лечения по сравнению с группой плацебо хроническая «повседневная боль» уменьшилась у 43% пациентов. В этой же группе «боль, связанная с менструацией» уменьшились у 37%, «боль при сексе» у 24% пациенток. Было зафиксировано значительное снижение маркеров воспаления в жидкости из брюшной полости. В группе плацебо менструальная боль уменьшилась у 4 пациентов, хроническая боль и боль при сексе не изменились.

Еще в практике борьбы с аллергическими реакциями я использую омега-3, в организме женщин с эндометриозом количество этого вещества снижено.

В 2011 году Саварис и Амарал обнаружили, что у женщин с эндометриозом потребление омега-3 ниже, чем в контрольной группе, и ниже рекомендуемого. Некоторые авторы предполагают, что добавки с омега-3 могут замедлить рост очагов эндометриоза, уменьшить боль и воспаление, а также улучшить качество жизни женщин с III и IV стадиями эндометриоза [26].

В 2008 году Нацу и др. обнаружили, что добавление эйкозапентаеновой кислоты привело к уменьшению толщины ткани эндометрия.

По данным авторов R. Novembri, S. Luisi, P. Carrarelli, V. Ciani, et al. наблюдается повышенное образование факторов воспаления в очагах эндометриоза: ИЛ-8 и простагландина Е2. Они изучили действие омега-3 ПНЖК на образование этих веществ. Результаты показали, что омега-3 значимо снижает образование факторов воспаления, поэтому эти эффекты можно использовать для лечения пациентов с болью во время менструации при эндометриозе [39].

Омега-3 уменьшает менструальные спазмы и симптомы предменструального синдрома [40].

— Занятия спортом не увеличивают боль? Вот мне всегда хотелось знать ответы на такие вопросы.

— Нет, наоборот.

Недостаток движения увеличивает гормональный дисбаланс и непереносимость гистамина. Движение — отличный способ уменьшить стресс, улучшить выведение токсинов, поднять настроение и поддержать общее состояние здоровья. Будь активна в течение дня насколько это возможно, танцуя под любимые песни, гуляя по парку, регулярно разминаясь и играя со своими детьми или домашними животными. Занимайся физическими упражнениями не менее 20—30 минут пять дней в неделю и регулярно двигайся. Я рекомендую делать от 8—10 тысяч шагов в день, если можешь.

Очень важно следить за уровнем стресса и сном. Эти факторы также нарушают гормональный баланс и способствуют избытку гистамина. Чтобы уменьшить стресс и улучшить сон, я рекомендую практиковать медитацию, позитивные утверждения, ведение дневника, йогу, заземление и проводить время на природе. Ванны с английской солью — еще один отличный способ расслабить мышцы, успокоить разум и вывести токсины из организма. Обязательно спите не менее 7—9 часов в сутки.

— Что еще может мне навредить?

Важно следить за работой кишечника, так как при обилии плохой флоры в кишечнике увеличивается риск непереносимости гистамина. Гистамин из продуктов накапливается, а нарушения в работе кишечника затрудняют его выведение.

Картинка из статьи о микробиоте и эндометриозе, опубликованная в журнале Биология репродукции показывает связь микробиоты, макрофагов, которые выделяют гистамин и воспаления [46] (см. рис. на с. 46).

Таким образом, мы с Кирой выяснили, что интенсивность ее боли связана с воспалением и избытком гистамина, с дефицитом витаминов А, Е, С, омега-3. Анализы, которые потом сдала Кира, подтвердили гипотезу. Эозинофильный катионный белок был повышен, как и эозинофилы в клиническом анализе крови.

Гистамин проникает в организм с пищей, вырабатывается в организме и накапливается, что приводит к негативным последствиям в виде боли при эндометриозе и не только.

Советы в рамках низко-гистаминовой диеты:

1. Как можно чаще ешьте домашнюю еду.

2. Ешьте свежие продукты. Блюда, которые вы приготовили в течении дня, употребить максимум утром следующего дня.

3. Подробно фиксируйте все приемы пищи в дневнике питания. Фиксируйте время и даты проявления любых неблагоприятных симптомов для их сравнения.

4. Избегайте вредной пищи (так называемого фастфуда) и любых обработанных продуктов (особенно консервов).

5. По возможности замораживайте готовую еду и храните ее в морозилке.

6. Используйте свежие травы вместо сушеных, если это возможно.

Задание:

• Отследить косвенные симптомы проявления гистамина.

• Отследить косвенные показатели гистамина в анализах.

• Оценить свой рацион и определить продукты, которые содержат гистамин. Убрать на 4 недели и питаться в соответствии со списком из приложения.

• Добавить препараты, которые необходимы для стабилизации гистамина, если есть предпосылки к повышению. Дозировки и препараты обсудить с доктором.