Поговорим про эндометриоз

Елена Павлова

«Поговорим про эндометриоз» — книга-помощник для тех, кто ищет тропинку к здоровью, поддержку и утешение. Елена Павлова — доктор общей практики, натуропат, фитотерапевт, гастроэнтеролог, специалист Аюрведы, гериатр, IV-терапевт, коуч ICF. В книге собраны ответы на вопросы, которые мне задают на консультациях, во время курса, в группе поддержки, на лекциях. Понимание болезни даст вам опору и не позволит опускать руки в минуты отчаяния. Имеются противопоказания. Требуется консультация специалиста.

Введение

● Симптомы и стадии эндометриоза

● Теории развития

● Роль иммунитета в развитии эндометриоза

● Методы диагностики

Симптомы и стадии эндометриоза

На сегодняшний день, согласно официальной статистике, каждая десятая женщина по всему миру страдает этим заболеванием. Но в реальности цифры гораздо выше. Ведь на постановку диагноза у врачей в среднем уходит 10 лет. Во Франции и Австралии — 8,5 лет после появления боли. Примерно также обстоят дела в США. В России процесс занимает около 12 лет [1]. Большинство моих пациенток долгие годы не знали, что они больны.

Кира пришла работать над своей проблемой с такими словами: «У меня всю жизнь были обильные месячные. Врачи не считали это проблемой, и я как-то привыкла, что каждый месяц выпадала из жизни на несколько дней. Когда начала сильно кружиться голова, отправили сдавать анализы: гемоглобин оказался ниже нормы, ферритин практически на нуле. Гастроскопия и колоноскопия отклонений не выявили, а вот УЗИ малого таза показало аденомиоз и кисты яичников». На то, чтобы поставить верный диагноз в этом случае потребовался всего месяц. Но сколько лет развивалась болезнь и когда следовало начать лечение?

Женщина может долгие годы не испытывать болезненных ощущений, что, к сожалению, не означает, что она здорова.

Часто я слышу такие фразы: «Мне сказали про эндометриоз на обычном осмотре, никаких болей не было. Даже спустя несколько лет после постановки диагноза боль не появилась. Никто и не говорил, что это, как это лечить, как с этим жить», — так описывают ситуацию примерно 50% обращающихся ко мне за помощью.

Несмотря на то, что боль не отражает степень заболевания, она является ведущим симптомом эндометриоза, и именно она, как правило, заставляет женщину обратиться к врачу.

Боль может остро проявляться перед менструацией и продолжаться 1—2 дня или возникать в течение месяца. Может сочетаться с усталостью, рвотой, диареей, обмороками, спазмами в области таза или живота, при мочеиспускании или дефекации. Боли могут напоминать схватки, отдавать в поясницу или ноги, сочетаться с кровотечениями из носа, мочевого пузыря или кишечника. В подобных случаях при обследовании часто находят очаги эндометриоза или аденомиоз.

Исследования подчеркивают центральную роль боли при эндометриозе, которая негативно сказывается на качестве жизни и сексе, отношениях, настроении, работе. Боль затрагивает все сферы жизни. Хроническая боль может привести к социальной изоляции и негативно повлиять на эмоциональное благополучие. Эндометриоз также связан с психологическими проблемами, тревогой, депрессией и плохой способностью справляться с трудностями [2]. Также выявлена положительная связь между уровнем тревоги и интенсивностью боли: после обезболивания, как правило, происходит снижение уровня симптомов депрессии [3]. О нарушении качества жизни и психического здоровья не сообщают женщины с бессимптомным течением заболевания.

И тут мы сталкиваемся с главной проблемой: «лечат» эндометриоз в основном обезболивающими или противозачаточными препаратами.

Да, они помогают убрать симптомы, в большинстве случаев боль проходит. Однако процесс, который привел к боли, не останавливается. Вот что рассказывает моя пациентка Ольга: «Долгое время я испытывала боль во время месячных, терпела или пила обезболивающие. По рекомендации гинекологов я начала использовать противозачаточные гормональные средства, пила разные в течение 6 лет. В 36 лет я узнала, что у меня 4-я стадия эндометриоза с глубокими инфильтратами».

Отсутствие явных симптомов приводит к тому, что пациентки не относятся к диагнозу серьезно. Они предпочитают ждать, пока «само пройдет». Тем временем ресурсы организма истощаются и их уже не хватает на то, чтобы сдерживать развитие заболевания. Между тем, у 40% заболевших эндометриоз становится причиной бесплодия. Таким образом, бесплодие рассматривается не только как следствие эндометриоза, но и как один из его симптомов.

Стадии эндометриоза тоже играют роль в том, как ощущают себя женщины, чувствуют они боль или нет. Выделяют четыре стадии, которые зависят от расположения, количества, глубины инфильтрации и размеров эндометриальных очагов [4]. Также учитывается, насколько далеко распространилась ткань эндометрия в полости малого таза, какие органы и структуры поражены, сколько имеется спаек и т. д.

Подтвердить предполагаемый диагноз можно с помощью ультразвукового исследования или магнитнорезонансной томографии. Если нет признаков заболевания, а боль есть, то рекомендована лапароскопия. Это «золотой стандарт» диагностики [5]. Некоторые доктора используют онкомаркер СА-125, но он не особо информативен и показывает лишь наличие образований в яичниках, которые могут быть не связаны с эндометриозом.

Оценить, на какой стадии находится процесс, можно только во время лапароскопии.

Стадия I (минимальная): минимальный воспалительный процесс в полости малого таза и небольшие поражения органов. Спаек нет.

Стадия II (легкая): поражения органов встречаются чаще, но спаек не так много. На яичниках могут быть неглубокие очаги.

Стадия III (умеренная): более глубокие имплантаты на яичниках и стенках тазовой полости. Могут быть вовлечены фаллопиевы трубы. Поражения и рубцы могут быть широко распространены, имеются множественные спайки.

Стадия IV (тяжелая): глубокие эндометриальные очаги обнаруживаются в яичниках и слизистой оболочке малого таза. Яичники могут быть поражены эндометриомами. Возможна деформация органов из-за спаек. Кишечник также может быть вовлечен.

Выделяют еще одну форму эндометриоза, которую часто называют внутренним эндометриозом матки или аденомиозом. Разрастание клеток эндометрия происходит в мышечный слой матки, на фоне воспаления. При этом матка увеличивается в размерах и нарушаются ее сокращения, что приводит к обильным кровотечениям.

Заболевание наиболее распространено у женщин 40—50 лет и сочетается с миомами матки. По данным научной литературы, эта форма поражает от 5 до 50% женщин. Факторы риска к возникновению этой формы очень противоречивы. Одни данные показывают появление процесса у женщин, много рожавших и с оперативными вмешательствами в матке (выскабливания, удаление миомы матки). Риск возникновения у нерожавших в 2 раза ниже, но он есть. Еще одним фактором риска считается прием антидепрессантов.

Эндометриоз необходимо лечить комплексно с первых стадий, так как чем больше воспаление и поражение органов, тем больше боль и тем сложнее остановить рост.

Поэтому так важно искать и устранять причины заболевания, а не только бороться с симптомами. С болью можно работать, убирая ее «корни», а не просто притупляя ее с помощью обезболивающих. И зачастую проблема здесь не только с гормональным балансом, как считает официальная медицина.

Как врач общей практики, я рассматриваю организм как единое целое и стараюсь докопаться до истинных причин болезни. Порой это действительно бывает непросто, потому что эндометриоз может маскироваться и сочетаться с другими заболеваниями, и нужно быть настоящим детективом, чтобы в этом разобраться.

Давайте еще раз посмотрим на основные симптомы эндометриоза:

• боль в области таза, как правило, при менструации, но иногда женщины могут испытывать боль в течение всего месяца;

• сильные спазмы во время менструации, которые нарушают привычный ритм жизни на один или более дней и не проходят при приеме противовоспалительных средств;

• менструальные циклы, длящиеся более 7 дней, обильные или очень обильные;

• расстройства кишечника и мочеиспускания, которые включают болезненное мочеиспускание или симптомы синдрома раздраженного кишечника;

• интерстициальный цистит (заболевание неинфекционного характера, сопровождающееся болью и частым мочеиспусканием) и нарушение функции тазового дна;

• тошнота или рвота, особенно во время менструации, вздутие живота, запор или диарея;

• изнуряющая усталость, депрессия и тревога;

• боль во время секса и/или кровотечение после;

• кровомазание, нерегулярность цикла.

По данным метаанализа у пациенток с эндометриозом примерно в 3 раза повышен риск развития синдрома раздраженного кишечника (СРК). Если посмотреть на внекишечные проявления СРК, то они схожи с теми симптомами, которые предъявляют большее количество женщин с эндометриозом.

Исследования подтверждают сочетание этих заболеваний и объясняют тем, что матка и кишечник — полые органы [6]. Внутри полости возникают нарушения, которые приводят к боли и другим вышеописанным симптомам. Поэтому они настолько совпадают, а изменение питания дает хороший эффект и при работе с синдромом раздраженного кишечника, и с эндометриозом. Об этом мы подробно поговорим в следующих главах.

Причины возникновения эндометриоза

Довольно долго эндометриоз считался наследственным заболеванием. Сейчас все больше пациенток отмечают, что эндометриоз в семье ни у кого не встречался, а выявлен у них впервые.

Теорий, которые пытаются объяснить причины возникновения эндометриоза с каждым годом все больше и больше, рассмотрим некоторые из них [7].

Долгое время основной считалась так называемая «ретроградная менструация». Ученые предполагают, что во время менструации клетки эндометрия вместе с кровью через трубы попадают из матки в брюшную полость и остаются там жить. Они также могут блуждать по организму и прикрепляться к любому органу, например, к передней брюшной стенке, к яичникам (что приводит к возникновению кист), мочевому пузырю и/или мочеточникам. Эндометрий также может поселиться на рубце от кесарева сечения при заносе его клеток во время операции.

Возможен глубокий процесс: при поражении пространства позади матки, петель кишечника, крестцово-маточных связок, перегородки между влагалищем и кишечником. Эндометриоз внутри прямой кишки может вызвать кровотечение из прямой кишки во время менструации.

Очаги могут быть где угодно, даже в легких или на диафрагме. Одна из участниц группы Эндометриоз. поддержка говорит о наличии эндометрия в плевральной полости: «На флюорографии нашли воздух в плевральной полости. Долгие обследования. И диагноз поставлен. Эндометриоз».

Но эта теория не объясняет, почему очаги эндометриоза находят у новорожденных и девочек, у которых не было менструации. Как произошел выход эндометрия? Возник ли он внутриутробно на фоне высокого уровня эстрогенов матери? Пока на эти вопросы у нас нет ответов. Но мамы с девочками, у которых болит или растет живот, а на УЗИ определяются очаги эндометриоза, на приемах гинекологов уже не редкость.

«Ретроградная менструация» возможна у каждой женщины. Но не у каждой она вызывает хронический местный воспалительный процесс в брюшной полости. Данные исследований показывают, что нарушения в иммунной системе сопровождают все стадии развития эндометриоза. Так может быть, дело в иммунной системе, возможно, это более актуальное объяснение заболевания?

Ученые пытаются понять, что отвлекает иммунную систему и дает возможность клеткам эндометрия «выжить» в брюшной полости, прикрепиться к тканям, расти, пускать корни в виде новых сосудов и нервов. Ответы мы можем найти в теории иммунной дисрегуляции.

В ряде исследований у женщин с эндометриозом выявлено снижение активности NK-клеток, которые еще называют естественными киллерами. Это наш врожденный иммунитет. Естественные киллеры — самые быстрые клетки, они удаляют зараженные клетки или клетки, которые неправильно выполняют свои функции, например, клетки опухоли.

В норме в эндометрии количество NK-клеток зависит от фазы менструального цикла: в начале их число невелико, ближе к овуляции оно увеличивается и достигает максимума ко второй фазе, в которой образуется желтое тело и растет уровень прогестерона. Перед менструацией естественные киллеры помогают убрать клетки эндометрия из матки, чтобы с током крови вывести их из полости.

При эндометриозе NK-клетки снижают свою активность на фоне воспаления и избытка воспалительных веществ — цитокинов [8]. Они не могут провести качественную уборку: очистили середину, а по углам осталась пыль — клетки эндометрия, которые начинают жить своей жизнью, выходят за пределы матки, активно размножаясь и прикрепляясь к органам. Большое количество «старых» клеток эндометрия нарушает прикрепление плода к стенке матки. Это приводит к неудачным попыткам зачатия. Поэтому необходимо аккуратно помогать иммунной системе, чтобы она могла заниматься своим делом [9].

Макрофаги — еще один вид клеток, которые помогают с уборкой в нашем организме. Это тоже врожденный иммунитет. Макрофаги живут в тканях селезенки, лимфатических узлах, костном мозге, печени, брюшной полости и т. д. Они поглощают и переваривают чужеродные бактерии и остатки клеток. Их число повышается при эндометриозе, так как они стараются убрать «пыль», с которой не справились NK-клетки. Но при этом в брюшной полости увеличивается активность группы ферментов воспаления — циклооксигеназы-2. В ответ на активность этих ферментов усиливается влияние факторов воспаления — простагландинов [10]. Клетки, которые формируют очаги эндометриоза, обладают встроенными факторами против гибели.

Нарушение баланса иммунной системы в целом, большое количество «грязи и пыли» приводит к появлению системного воспаления, и организм сообщает нам об этом при помощи боли. Боль — это главная форма защиты нашего тела, единственная возможность указать нам на то, что надо что-то делать. В данном случае — на необходимость сделать «уборку».

«Грязь», «пыль», воспаление замедляют работу яичников и мешают овуляции, а значит, препятствуют образованию желтого тела, выходу яйцеклетки и синтезу прогестерона. Воспаление блокирует рецепторы прогестерона и гормонов щитовидной железы. Даже если прогестерон образуется в организме, то сесть и начать выполнять свою работу он не может. Стульчики — рецепторы, которые предназначены для него, сломаны. При этом воспаление стимулирует рецепторы других гормонов — эстрогена и тестостерона, которые в свою очередь усиливают воспаление [11]. Все, круг замкнулся. О том, можно ли с этим что-то сделать, мы поговорим подробнее в соответствующих главах.

Еще один защитный фактор, с помощью которого организм пытается завершить уборку, — гистамин. Гистамин оказывает на нас обширное действие, поскольку рецепторы к нему располагаются по всему организму:

• участвует в овуляции, прикреплению плода к стенке матки, регуляции кровотока плаценты во время беременности, грудном вскармливании и сократительной активности матки [12];

• помогает справиться с инфекцией, убрать аномальные клетки и «посторонние молекулы» — «остатки» продуктов питания, пыли, химических веществ окружающей среды и т. д.;

• вызывает расширение и сужение кровеносных сосудов, влияет на сократительную способность сердца и частоту сердечных сокращений;

• принимает участие в сокращении гладкой мускулатуры кишечника и дыхательных путей;

• действует как нейротрансмиттер, иммуномодулятор и регулятор выработки клеток крови и тромбоцитов в костном мозге и образования новых кровеносных сосудов.

Гистамин попадает к нам с едой, высвобождают чаще всего тучными клетками и базофилами в ответ на IgE-зависимые или независимые стимулы. Гистамин при определенных условиях может быть произведен и дендритными клетками, нейтрофилами, моноцитами/макрофагами и лимфоидными клетками. Тучные клетки активируются в процессе прямого взаимодействия с антигеном — IgE-зависимый путь, стимулируется цитокинами Т-хелперов 2, включая ИЛ-4, ИЛ-6 и ИЛ-13 и/или благодаря их способности быстро реагировать на врожденный IgE-независимые иммунные стимулы (IgE-независимый путь) [13].

При определенных нарушениях в работе организма гистамина становится слишком много, развивается пищевая непереносимость, которая встречается и при синдроме раздраженного кишечника, и при эндометриозе. В исследованиях было показано, что в очагах эндометриоза определяются активные тучные клетки, которые выделяют гистамин. Они расположены близко к нервам, поэтому усиливают боль [14]. Это дает понимание, почему у пациенток с глубоким эндометриозом более высокие показатели боли, чем у пациенток с поражением брюшной полости или яичников.

К тому же гистамин увеличивает факторы воспаления — простагландины. Воспаление усиливает перистальтику кишечника, вызывая спазм и боль. Подобный процесс может происходить и в фаллопиевых трубах, по которым движется яйцеклетка к матке после выхода из яичника. Что в свою очередь провоцирует ретроградное движение эндометрия в брюшную полость. Это более понятное объяснение «ретроградной менструации».

Более того гистамин стимулирует яичники на выработку эстрогена. Чем выше уровень эстрогена, тем больше обнаруживается тучных клеток. Что закономерно увеличивает количество гистамина и усиливает воспаление, потому что эстроген снижает активность фермента, который способствует расщеплению гистамина, — диаминоксидазы [15].

Антагонист эстрогена — прогестерон — может стабилизировать клетки, вызывающие синтез гистамина и усилить работу фермента, который расщепляет гистамин. Но мы помним про воспаление: оно сломало стульчики, на которые мог бы сесть прогестерон и оказать свое действие.

Если наш образ жизни далек от идеального, организму вдвойне тяжелее помочь нам сделать уборку, чтобы справиться с болью. Курение, стресс, недостаток физических упражнений, нарушения в работе кишечника и печени, токсины окружающей среды, продукты, вызывающие воспаление, например, сахар, — все это усиливает нагрузку. В такой ситуации организму сложно расслабиться, он становится подозрительным, начинает убирать все, что попадает под руку, не отличая «своих» от «чужих», может атаковать щитовидную железу, суставы, кишечник. Такие процессы называются аутоиммунными. По данным исследований, они часто возникают при эндометриозе, потому что организм стремится избавиться от клеток эндометрия, которые остались там, где им не следует быть.

Еще одна теория рассматривает оксидативный стресс в качестве причины возникновения эндометриоза. По данным исследований, при эндометриозе отмечается повышение показателей оксидативного стресса. Это означает, что активных (свободных) форм кислорода в организме больше, чем нужно, а антиоксидантов недостаточно, соответственно нет инструментов, чтобы предотвратить окисление. Свободные формы кислорода накапливаются в результате естественного старения, под влиянием воспаления, радиации, смога, химикатов и лекарственных препаратов. Covid-19 также вызывает в организме воспаление и цитокиновый шторм, а значит, провоцирует оксидативный стресс. Пациентки часто говорят мне о том, что коронавирус ухудшил течение их заболевания, у многих эндометриоз был впервые выявлен после этой болезни.

Центр репродуктивных исследований (Кливленд, США) отмечает роль оксидативного стресса при развитии таких заболеваний, как синдром поликистоза яичников (СПКЯ), эндометриоз, привычные выкидыши, преэклампсия, пузырный занос, эмбриопатии, преждевременные роды и задержка внутриутробного развития плода.

В ряде статей к факторам, провоцирующим развитие эндометриоза, относят негативное действие пестицидов и диоксинов, воздействие никеля [16, 17]. Здесь мы видим, что в организме не срабатывает система выведения токсинов, об этой проблеме мы поговорим в отдельной главе.

Японские ученые отмечают, что в процессе развития эндометриоза участвуют токсины бактерий, которые определяются в менструальной крови и жидкости брюшной полости. А воспаление выполняет в данном случае защитную функцию. Они называют это «гипотезой бактериального загрязнения» [18].

Китайские ученые также подтверждают роль инфекции в развитии эндометриоза. В их исследовании участвовало 79 512 пациентов и столько же было отобрано в группу контроля. Они показали, что повышенный риск развития эндометриоза встречался у женщин с инфекцией нижних отделов половых путей: влагалища, шейки матки и т. д. [19].

Моя практика это подтверждает: женщины говорят о том, что у них регулярно возникает молочница и вагиниты. Назначаемое лечение в виде местных препаратов (свечей или таблеток) на некоторое время улучшает ситуацию, но потом все возвращается. Применение гормональных препаратов, которые снижают уровень эстрогена, приводит к нарушению равновесия во влагалище: количество лактобактерий и молочной кислоты уменьшается, а число условно-патогенной флоры растет, а значит, растет и риск эндометриоза.

Организм сам пытается как-то избавиться от всего опасного, что в нем накопилось, напрягая все системы, которые порой работают в совершенно авральном режиме. Все по классике патологической физиологии, которую мы изучали на 3-м курсе медицинского университета. Но даже если ему удается справиться с нарушениями, в процессе что-то все равно приходит в негодность. В местах воспаления часто образуются рубцы и спайки, которые вызывают боль: жгуты ткани трутся об органы при нашем движении, при движении петель кишечника и т. д. При эндометриозе такие рубцы-спайки возникают внутри брюшной полости.

Мы видим, что есть много других факторов, кроме эстрогена, которые воздействуют на течение заболевания. Поэтому так важно помогать организму и работать полноценно с каждым фактором, который влияет на снижение активности воспалительного процесса, а не просто вводить женщин в искусственный климакс.

Таким образом, мы можем сделать следующие выводы:

1. Эндометриоз развивается при ретроградной менструации при условии неправильной работы иммунитета.

2. Организм начинает защищать себя через воспаление. Чем больше факторов защиты (NK-клеток, макрофагов, тучных клеток), тем сильнее воспалительный процесс и боль. Так или иначе нам необходимо стабилизировать воспаление.

3. Эндометриоз сочетается с синдромом раздраженного кишечника, о чем говорит симптоматика. Работа с питанием и кишечником дает положительные результаты на течение эндометриоза.

4. Кишечник и печень помогают организму поддерживать гормональный баланс, так как участвуют в выведении эстрогенов. О чем подробно рассматриваем в 3 и 4-й главе.

5. Исключение из питания продуктов, увеличивающих воспаление и повышающих уровень гистамина, благоприятно отражается на течении заболевания. Это рассматриваем в 1 и 2-й главе.

6. Поддержка организма питательными веществами — витамином Д, магнием, витамином С и другими веществами, — работа со стрессом дают положительное влияние на заболевание и снижают обострение.

Все это позволяет сделать выводы, что эндометриоз — это заболевание, затрагивающее весь организм, поэтому и работать важно со всем организмом, а не с первой скрипкой в оркестре — эстрогеном.