О хирургических методах лечения ожирения. Врач – пациентам

Александр Цепковский

Книга основана на клинических руководствах профессиональных ассоциаций различных стран, научных данных и опубликованном практическом опыте экспертов в области бариатрической хирургии. Информация актуальна для пациентов до и после бариатрических операций.Дисклеймер: издание имеет справочно-информационный характер, не является рекламой. Пищевые и биологически активные добавки не являются лекарственными средствами. Возможны побочные эффекты и противопоказания. Требуется консультация врача.

Желудочное шунтирование

Желудочное шунтирование (синонимы: шунтирование желудка, гастрошунтирование) относится к комбинированным операциям, предназначенным для достижения рестриктивного и гипоабсорбтивного эффектов, то есть целью операции является сокращение порции съедаемой пищи (рестриктивный эффект) и ограничение ее усвоения (гипоабсорбтивный эффект).

Это обеспечивается путем формирования так называемого малого желудка (в англоязычной литературе его называют pouch — мешочек, карман, сумка), который вмещает примерно в десять раз меньше еды, что ведет к значительному уменьшению порции употребляемой пищи. Ограничение дальнейшего ее усвоения достигается путем соединения малого желудка с конечным отделом тощей кишки, миновав примерно 100—270 см пищеварительного тракта. При этом так называемый большой желудок и начальный отдел тонкой кишки не удаляются, но остаются выключенными из пищеварения. Пищеварительные ферменты, содержащиеся в соках желудка, поджелудочной железы и желчи, следуя прежним путем, поступают по исключенной из участия в усвоении пищи части тощей кишки и контактируют с едой уже практически в подвздошной кишке.

Существуют данные, что исключение двенадцатиперстной и начального отдела тощей кишки из контакта с пищевой массой способствует понижению уровня антиинкретинов — глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП) и глюкагона — кишечных «гормонов», противодействующих продукции инсулина, что в итоге положительно сказывается на метаболизме глюкозы. Проще говоря, это имеет антидиабетический эффект.

Желудочное шунтирование по Ру (RYGB)

Ускоренное попадание пищи из желудка в конечный отдел тощей кишки вызывает раннее высвобождение из L-клеток подвздошной кишки глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1), что снижает моторику желудка и кишечника и способствует развитию чувства насыщения посредством воздействия на соответствующие центры головного мозга. Это содействует уменьшению аппетита и интереса к еде в целом. Замечено, что возрастание секреции ГПП-1 способствует и снижению уровня глюкозы крови¹⁶. Эти свойства ГПП-1 привлекли внимание производителей лекарств. В результате появилась группа препаратов для лечения сахарного диабета 2-го типа и ожирения — агонисты рецепторов ГПП-1.

После желудочного шунтирования также отмечается снижение уровня атерогенных фракций холестерина (ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП) в крови, обычно на 30—40%. Это связано с уменьшением всасывания питательных веществ, в том числе жиров и «пищевого» холестерина, что ведет к снижению концентрации ХС в крови и интенсификации использования собственного холестерина, вырабатываемого печенью. Данные обстоятельства имеют исключительно важное значение в борьбе с развитием сердечно-сосудистых заболеваний за счет замедления атеросклеротического процесса, что в итоге приводит к значительному увеличению продолжительности жизни.

По механизмам действия операция ГШ напоминает описанное ранее билиопанкреатическое шунтирование, но акцент не на ограничение усвоения пищи, а на уменьшение объема порции. Этим достигается меньшая частота возможных осложнений, связанных с дефицитом белков, витаминов и микроэлементов.

Метаболические эффекты желудочного шунтирования в целом являются менее выраженными и стабильными, чем после билиопанкреатического шунтирования, но во многих случаях они вполне достаточные и сохраняются в течение длительного срока послеоперационного наблюдения, что подтверждено множеством исследований.

В первоначальном варианте эта операция разработана в 1962 г. Она совершенствовалась на протяжении пяти десятилетий и хорошо себя зарекомендовала в США, Мексике, Европе, многих странах Ближнего Востока, в том числе в Израиле. В этой связи она получила большее распространение в мире и сегодня многими рассматривается в качестве золотого стандарта в хирургии ожирения. В России она выполняется с начала 1990-х гг.

В настоящий момент применяется несколько основных модификаций ГШ, значительно отличающихся формой и размерами малого желудка, длиной алиментарной части тонкой кишки и шунтированной части тонкой кишки. Различают две основные разновидности гастрошунтирования: проксимальное (стандартное) и дистальное. Дистальное связано со значительным укорочением общей петли, длина которой в некоторых случаях может быть уменьшена до 100 см¹⁷. Меньшая длина общей петли приводит к более выраженному мальабсорбтивному эффекту, но связана с большим риском осложнений. В ряде модификаций дополнительно могут применяться силиконовое кольцо или бандаж. Опытные бариатрические хирурги используют различные техники выполнения гастрошунтирования индивидуально, в зависимости от особенностей конкретного пациента, что имеет значение для максимального достижения результата бариатрической операции и минимизации побочных эффектов.

Посредством данной операции достигается:

1. Достаточно быстрое и довольно устойчивое снижение веса. В социальных сетях многие демонстрируют идеальную фигуру, но такое, как правило, требует несколько больших усилий, чем просто операция. В среднем за последующие 16—24 месяца теряется 65—75% от исходного избытка массы тела. Оценка cреднестатистических показателей веса через пять лет после операции демонстрирует довольно неплохую стойкость результатов и значительное улучшение качества жизни от дооперационного.

2. Выраженный лечебный эффект в отношении сахарного диабета 2-го типа. При соблюдении врачебных рекомендаций, страдающие СД 2 с большой вероятностью вообще не будут нуждаться в каких-либо сахароснижающих лекарствах. Благоприятное воздействие операции нередко проявляется уже через несколько дней после нее, то есть еще до значимого снижения веса. Именно поэтому желудочное шунтирование практически во всем мире применяется для лечения резистентного к медикаментам СД 2.

3. Снижение уровня холестерина и его атерогенных фракций в крови, что особенно заметно у пациентов до 40 лет. Большинство из таких надолго перестают нуждаться в приеме гиполипидемических препаратов. Применение ГШ у пациентов более старшей возрастной группы представляет возможность снижения дозы соответствующей лекарственной терапии, что ведет к уменьшению частоты побочных эффектов.

4. Устранение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Как уже отмечалось, ГЭРБ является частым спутником ожирения. При сочетании даже начальной степени ожирения с ГЭРБ и/или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы желудочное шунтирование является операцией выбора, позволяющей наиболее эффективно устранить патологические забросы желудочного содержимого в пищевод. По итогам целого ряда научных исследований¹⁸ доказано, что применение ГШ является более перспективным, чем стандартно выполняемое в подобных случаях вмешательство (крурорафия с фундопликацией¹⁹). Шунтирование желудка является операцией выбора при лечении резистентных к медикаментозному лечению случаев ГЭРБ после продольной резекции желудка.

Еще одним относительным плюсом ГШ может считаться ее обратимость. В ходе ГШ не предполагается удаление каких-либо органов, а лишь пересечение некоторых из них и своеобразная реконструкция части пищеварительного тракта. В этой связи возможна и восстановительная операция. Тем не менее нужно отметить, что она довольно сложна и обратимость не будет абсолютной. Кроме того, восстановительная операция с вероятностью, близкой к 100%, приведет к возврату проблемы избыточного веса.

Конец ознакомительного фрагмента.

Примечания

16

Шестакова Е. А. Инкретиновая и «антиинкретиновая» системы в патогенезе сахарного диабета 2 типа: факты и гипотезы // Сахарный диабет. 2011. Т. 14. №3. С. 26‒29.

17

Оспанов О. Б., Елеуов Г. А., Бекмурзинова Ф. К. Желудочное шунтирование в современной бариатрической хирургии // Ожирение и метаболизм. 2020. Т. 17. №2. C. 130‒137.

18

Yadlapati R., Gyawali C. P., Pandolfino J. E.; CGIT GERD Consensus Conference Participants. AGA clinical practice update on the personalized approach to the evaluation and management of GERD: expert review. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2022. Vol. 20. No. 5. Pp. 984‒994.e1.

19

Крурорафия — сшивание ножек диафрагмы, чтобы уменьшить патологически расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. Фундопликация — это обертывание верхней части желудка вокруг нижней части пищевода, что позволяет усилить нижний пищеводный сфинктер и прекратить рефлюкс кислоты. У пациентов с ожирением частота рецидивов ГПОД после данной операции более 50%.