О хирургических методах лечения ожирения. Врач – пациентам

Александр Цепковский

Книга основана на клинических руководствах профессиональных ассоциаций различных стран, научных данных и опубликованном практическом опыте экспертов в области бариатрической хирургии. Информация актуальна для пациентов до и после бариатрических операций.Дисклеймер: издание имеет справочно-информационный характер, не является рекламой. Пищевые и биологически активные добавки не являются лекарственными средствами. Возможны побочные эффекты и противопоказания. Требуется консультация врача.

Продольная резекция желудка

Данная операция известна в мире вот уже более тридцати лет. Синонимы: рукавная, тубулярная, вертикальная, уменьшающая резекция желудка, рукавная гастропластика, СЛИВ (Sleeve).

Эта операция совершенно отлична от той резекции желудка, что выполняют онкологи или хирурги при иных заболеваниях, поэтому мнение о возможности ее выполнения в любом хирургическом стационаре ошибочно. Продольная резекция желудка должна быть выполнена только специалистом по бариатрии, причем операции двух разных бариатрических хирургов могут иметь свои особенности.

Целью операции продольной резекции желудка (ПРЖ) является уменьшение его объема, что ведет к уменьшению порций пищи. Это достигается путем его продольного пересечения на две неравные части и удаления большей из частей. Таким образом, из объемного резервуара, каким является желудок, иногда достигая впечатляющих размеров, формируется узкая желудочная трубка.

Несмотря на довольно значительную модификацию формы, при ПРЖ сохраняются все основные анатомические структуры: пищеводно-желудочный переход, тело желудка, антральный отдел и привратник (кольцевидная мышца на границе желудка и двенадцатиперстной кишки, выполняющая роль своеобразной заслонки, препятствующей слишком быстрой эвакуации еды в последующие отделы пищеварительной системы). Таким образом, желудок лишается только возможности вместить большое количество пищи.

Продольная резекция желудка.

Второй целью, в некоторой мере способствующей снижению веса посредством ПРЖ, является уменьшение чувства голода за счет снижения выработки грелина. Грелин — пептидный гормон, обладающий широким спектром эффектов. В том числе он участвует в стимуляции чувства голода. Натощак регистрируется увеличение его уровня в крови, а после приема пищи отмечается его снижение. Воздействие грелина на органы и ткани желудочно-кишечного тракта приводит к усилению секреции соляной кислоты желудком и кишечной активизации. В дополнение было замечено, что грелин усиливает формирование белой жировой ткани и замедляет в ней процессы окисления жиров. Установлено, что у человека до 70% циркулирующего грелина синтезируется особыми энтероэндокринными клетками слизистой оболочки дна желудка, которые тесно связаны с сосудистой капиллярной сетью слизистой оболочки, поддерживающей выделение грелина в кровь. Именно эта часть желудка подвергается удалению при ПРЖ. Соответственно ее удаление приводит к уменьшению выработки грелина. И действительно, после ПРЖ у многих отмечается меньшая потребность в еде. Однако стоит отметить, что известно несколько механизмов возникновения чувства голода и уровень грелина в крови решающего значения не имеет.

Кроме того, доказано и стимулирующее влияние ПРЖ на секрецию инкретинов. Инкретины — это гормоны желудочно-кишечного тракта, вырабатываемые в ответ на прием пищи. В их числе глюкагоноподобный пептид-1 (GLP-1) и пептид тирозин-тирозин (PYY), которые вызывают дозозависимое уменьшение скорости опорожнения желудка и cнижение уровня глюкозы в крови после еды. А их воздействие на ядра гипоталамуса головного мозга способствует ускорению чувства насыщения, а значит, уменьшению количества потребляемой пищи и снижению массы тела.

Эффект снижения веса после ПРЖ в первый год-полтора обычно колеблется примерно на уровне 60% от избытка веса, имевшегося перед операцией. В зависимости от личной мотивации пациентов результат может значительно варьировать в ту или другую сторону. Кроме того, по итогам проведенных исследований эффективности продольной резекции желудка¹⁴ в отношении массы тела и основных сопутствующих ожирению заболеваний, сделаны следующие выводы: результат коррелирует с исходной массой тела, полом и возрастом. Так, при исходном индексе массы тела (ИМТ) 35—40 кг/м² эффективность операции отмечается у 88% пациентов; при 40—45 кг/м² — у 69%, а при 50 кг/м² и более — у 43%. Более значимый эффект от операции можно ожидать у женщин возрастной группы до 40 лет.

ПРЖ может быть эффективна и в отношении повышенных значений глюкозы крови и холестерина. В главе о БПШ отмечалось, что их нормализация часто проявляется еще до значимого снижения массы тела. Такое может наблюдаться и после продольной резекции желудка. Эта тенденция уже через одну-две недели отчетливо проявляется у пациентов в возрасте до 50 лет при небольшой длительности метаболических нарушений. Но прослеживается относительная нестойкость показателей. После первого года наблюдения они нередко дестабилизируются и примерно у 35% приобретают тенденцию к восстановлению. А через три — пять лет могут возвращаться к исходным.

Поэтому продольную резекцию желудка принято рассматривать как операцию выбора для пациентов с относительно умеренным избытком веса (ИМТ от 35 до 45 кг/м²) без значительных метаболических осложнений. Возможно ее применение и более тяжеловесным пациентам, в том числе и при выраженной коморбидной патологии, но, на мой взгляд, это может быть оправдано только повышенным риском комбинированных вмешательств.

На сегодняшний день ПРЖ является наиболее часто выполняемой бариатрической операцией в мире. Постепенно накапливаются данные об отдаленных результатах. Известно чрезвычайно большое число случаев, когда она способствовала достижению нормальной массы тела на всю оставшуюся жизнь. У большинства максимальный эффект отмечается спустя год-два после операции с последующим постепенным его снижением к пятому — седьмому году.

Желудок — это полый эластичный мышечный орган, способный к значительному увеличению объема за счет растяжения. У некоторых пациентов, не склонных к контролю за количеством съеденного, он со временем может довольно сильно увеличиться. В своей практике я видел такие случаи. Без должной реакции со стороны врачей это сопровождалось повторным набором веса. Тенденция к его полному восстановлению может отмечаться уже через три — пять лет.

В 2021 г. группа авторов из Австрии опубликовала данные 15-летнего наблюдения. Нужно отметить значительные сложности организации подобных исследований. В этой связи указанная группа включала лишь 53 человека, однако приведенные результаты вполне могут отражать общую закономерность. К 15 годам после операции среднее снижение избытка веса составило 31,5%. Практически у половины пациентов данной группы отмечен возврат веса и/или тяжелые гастроэзофагеальные рефлюксы — осложнение, связанное с забросом содержимого желудка в пищевод, в связи с чем им потребовалась повторная бариатрическая операция (конверсия ПРЖ в желудочное шунтирование). Таким образом, чем длительнее наблюдение за пациентами, тем менее стойкий результат снижения избытка массы тела.

Вместе с тем восстановление желудка до первоначального размера исключено. С уменьшенным объемом желудка гораздо легче не только удерживать достигнутый результат по снижению веса, но и вернуть его в случае утраты. Причины набора веса после бариатрической операции и алгоритмы решения проблемы будут подробно разобраны в соответствующей главе.

Кроме отката в отношении потери избыточного веса, в отдаленном периоде отмечена не более чем пятидесятипроцентная эффективность в отношении СД 2, тридцатипроцентная эффективность в отношении артериальной гипертензии и тридцатипятипроцентная — в отношении дислипидемии. Данные показатели варьируют в зависимости от возраста и длительности заболевания. Но они не выглядят слабыми при сравнении с результатами длительного лечения посредством нехирургических методов. Практически во всех исследованиях отмечается заметное улучшение качества жизни, нередко отмечается улучшение течения таких сопутствующих заболеваний, как артрит, обструктивное апноэ сна, подагра и депрессия.

Особенности питания после продольной резекции желудка

Питание после продольной резекции желудка в целом более комфортное и имеет меньше особенностей в сравнении с другими бариатрическими операциями. Стоит учесть, что жидкая пища, практически не задерживаясь в желудке, очень быстро эвакуируется в кишечник. Таким образом, высококалорийные жидкие продукты и напитки, крем-супы, шоколад, мороженое и прочие подобные, могут употребляться почти без ограничения и стать причиной быстрого набора веса. Поэтому употребление указанных блюд возможно в раннем послеоперационном периоде (первые три-четыре недели) и не рекомендуется в отдаленном периоде после операции. Основной акцент в питании нужно сделать на употреблении твердой пищи с достаточным количеством белков. В первую очередь, это мясо и рыба нежирных сортов. Второй компонент питания — овощи. Прием пищи лучше заканчивать сразу после появления чувства насыщения. Даже всего один небольшой, но лишний кусочек может стать причиной тошноты или даже рвоты. Поэтому к овощам стоит переходить, когда «план по белкам» выполнен. Напиток лучше употребить за 20—30 минут до приема пищи или через два часа после.

Основным источником витаминов и микроэлементов для человека является пища. Количественные ограничения, которые навязывает продольная резекция желудка, и термическая обработка пищи неминуемо приводят к дефициту тех или иных витаминов и микроэлементов. Гиповитаминоз может стать причиной крайне серьезных проблем со здоровьем. Поэтому после ПРЖ необходимо профилактически принимать витаминно-минеральные комплексы (поливитамины, препараты кальция, железа, витамин В12, витамин D), а при недостаточном поступлении белков — белок, содержащие пищевые добавки.

Возможные осложнения после продольной резекции желудка

ПРЖ обладает рядом преимуществ по сравнению с другими бариатрическими операциями: редко возникает демпинг-синдром, нет анастомозов и связанных с ними проблем; в сравнении с шунтирующими вмешательствами реже развиваются анемия, авитаминоз, остеопороз, белковая недостаточность и другие отрицательные эффекты, иногда наблюдаемые при бариатрических операциях; крайне высокий ИМТ не является противопоказанием к операции, возможны варианты последующего усиления эффекта операции, при наборе массы тела после ее снижения или недостаточном снижении веса. Кроме того, в сравнении с некоторыми вариантами бариатрических операций отсутствуют какие-либо имплантаты, что исключает развитие связанных с ними осложнений.

Однако при всех своих преимуществах ПРЖ имеет отрицательные эффекты и осложнения. Их можно разделить на возникающие во время операции, послеоперационные и отдаленные.

В отдаленном периоде после ПРЖ у многих пациентов образуется аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (по данным некоторых исследований¹⁵ — до 70%!), то есть перемещение верхней части нового желудка из полости живота через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы после рукавной гастропластики — смещение части желудка через пищеводное отверстие диафрагмы.

Данное состояние может отмечаться абсолютно без каких-либо жалоб, клинических проявлений и последствий или, наоборот, проявляться отрыжками, изжогой, перемещением содержимого желудка в пищевод (гастроэзофагеальные рефлюксы), что часто провоцирует воспаление слизистой пищевода, то есть рефлюкс-эзофагит. Тяжелая степень гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) может спровоцировать развитие хронического фарингита, ларингита, бронхолегочных заболеваний. Порой все это сильно снижает качество жизни.

Сама по себе грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не опасна и при отсутствии каких-либо клинических проявлений лечению не подлежит. Нужно отметить, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречаются у многих, в том числе не оперированных и не страдающих ожирением людей. Ожирение и связанное с ним повышение внутрибрюшного давления предрасполагают как к учащению забросов агрессивного желудочного содержимого в пищевод, так и к более частому развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Рефлюкс-эзофагит, как правило, эффективно лечится с помощью препаратов, уменьшающих желудочную секрецию кислоты (омепразол, эзомепразол, рабепразол и др.). Такое лечение может быть длительным в случае необходимости.

В случае резистентной к лекарственному лечению ГЭРБ требуется хирургическое лечение. После продольной резекции желудка, наиболее эффективной операцией для устранения гастроэзофагеальных рефлюксов является желудочное шунтирование. В качестве опции можно рассмотреть простое устранение грыжи, то есть возвращение желудка обратно в брюшную полость. Но это не всегда может гарантировать решение проблемы.

В ходе самой операции ПРЖ возможно повреждение селезенки (что может стать причиной ее удаления), печени, толстой кишки, поджелудочной железы. Эти осложнения обычно зависят от навыков хирурга. У пациентов со склонностью к повышению артериального давления нередко происходит его повышение или снижение. Иногда это может приводить к нарушениям коронарного и церебрального кровообращения, вплоть до инсульта или инфаркт миокарда. Поэтому на предоперационном этапе лучше предварительно провести работу, направленную на компенсацию гипертонии, ишемической болезни сердца и других сопутствующих заболеваний. Порой без соблюдения данного условия операция становится неоправданно рискованной.

Как и после любой другой (небариатрической) операции, послеоперационный период может сопровождаться развитием воспалительных раневых осложнений (инфильтрат, серома, нагноение операционной раны), образованием тромбов в сосудах нижних конечностей и органов пищеварения, пневмонией, ателектазами легких. Эти осложнения специфическими не являются. Известен комплекс мер для их предупреждения.

Во время ПРЖ на желудок накладывается шов длиной около 20—30 см. Это делается с помощью специальных аппаратов, минимизирующих возможность ошибки хирурга, а сам шов представляет собой два-три ряда тонких степлерных скрепок из титана. После наложения такого шва большинство хирургов проверяют его герметичность тем или иным способом.

Но статистика такова, что вероятность серьезной кровопотери вследствие кровотечения из зоны аппаратного шва и несостоятельности швов на желудке, вследствие их прорезывания или расхождения в раннем послеоперационном периоде, составляет до 5—8%. Несостоятельность швов на желудке является одним из самых неприятных специфических осложнений раннего послеоперационного периода, поскольку может стать причиной развития перитонита, абсцесса (скопления гноя) в брюшной полости и/или желудочного свища и потребовать длительного лечения, экстренной повторной операции или нескольких.

Стремясь минимизировать вероятность указанных выше событий, многие хирурги дополнительно укрепляют аппаратный шов хирургической нитью. Данные наблюдений в таких случаях противоречивы, но можно сделать вывод о снижении частоты кровотечений, но не несостоятельностей. Это может быть следствием локальной недостаточности кровоснабжения стенки желудка в зоне аппаратного шва. Такой участок имеет пониженную способность заживлению.

Для профилактики несостоятельности швов на желудке важно исключить нагрузку на них в первый месяц после операции — не допускать рвоты, не делать больших глотков, не принимать твердую пищу. Питание должно быть сначала в жидком виде, а затем в виде жидкого пюре, которое по консистенции ближе к крем-супу.

Еще одним грозным осложнением является тромбоэмболия легочной артерии. Чаще всего тромбы (кровяные сгустки) образуются в нижних конечностях во время операции и ранний послеоперационный период и с током крови попадают в сосуды легких, что может привести к тяжелой пневмонии. В случае массивности такого сгустка данное осложнение дебютирует внезапной смертью пациента ввиду острого нарушения дыхания. Пациенты с ожирением входят в группу повышенного риска развития тромбозов и тромбоэмболии.

С целью профилактики тромбозов на момент операции и в послеоперационном периоде (до 40 суток после операции и более), применяют ношение специального медицинского компрессионного трикотажа нижних конечностей и антикоагулянтные препараты (низкомолекулярные гепарины: «Фраксипарин», «Клексан» и др.), которые, в той или иной мере блокируя факторы свертывания крови, значительно уменьшают риск образования кровяных сгустков, хотя могут привести к кровотечению не только из линии желудочных швов, но также из ран передней брюшной стенки, носовым, маточным кровотечениям и т. д. Однако борьба с кровотечением и кровопотерей всегда оказывается более успешной, чем борьба с тромбозом.

Кроме указанного, после ПРЖ могут возникать демпинг-синдром, рубцовое сужение (стриктура) или перекрут оперированного желудка по типу штопора (кинкинг) и спаечная болезнь органов брюшной полости. О демпинг-синдроме будет подробно рассказано в следующей главе.

Рвота после этой операции — нередкое явление, особенно в период адаптации к новым особенностям питания. Желудок может «отвергать» некоторые виды пищи или негативно реагировать на быстрые темпы ее приема, избыточное количество. За исключением раннего послеоперационного периода, редкая рвота опасности для здоровья не несет. Однако регулярная рвота является основанием для врачебного анализа причин ее развития.

Продольная резекция желудка чаще всего выполняется лапароскопически, то есть через относительно небольшие разрезы специальными инструментами под контролем видеокамеры, однако в случае возникновения технических сложностей или угрозы жизни есть вероятность, что операция будет завершена лапаротомически, то есть через большой разрез. В отдаленном периоде имеется вероятность развития послеоперационных грыж. После лапаротомии риск образования послеоперационных грыж выше, поэтому сразу после такой операции понадобится специальный ортопедический послеоперационный бандаж для передней брюшной стенки, соответствующий длине окружности живота.

Возможный летальный исход, как правило, связан не с самой резекцией желудка, а с вероятными осложнениями, в том числе с перитонитом вследствие несостоятельности шва, осложнениями тяжелых сопутствующих заболеваний (сонное апноэ, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легких, нарушение мозгового кровообращения). Потому перед операцией пациентам назначается тщательное обследование и компенсация сопутствующих заболеваний, а вопрос предстоящего оперативного лечения — в зависимости от конкретной ситуации — окончательно решается командой врачей в составе терапевта, кардиолога, анестезиолога, бариатрического хирурга и некоторых других специалистов непосредственно перед вмешательством.

Существуют научно обоснованный и клинически утвержденный метод профилактики послеоперационных осложнений и ускоренного восстановления после хирургической операции (так называемый протокол ERAS или технология FAST TRACK), который в полной мере подходит и для бариатрических пациентов. Он включает в себя: отказ от длительного голодания перед операцией, от клизм, раннюю активизацию (то есть подъем с кровати, небольшую прогулку и дыхательную гимнастику уже через два часа после завершения операции, которые затем нужно продолжать), отказ от применения желудочного зонда, дренажей из брюшной полости, катетеризации мочевого пузыря, введение антибиотиков только непосредственно перед операцией и дальнейший отказ от рутинного (необоснованного наличием очага инфекции) лечения антибактериальными препаратами после нее, раннее начало питания или питья, если питание невозможно. Абсолютное преимущество данного метода является доказанным. Естественно, у каждого конкретного пациента могут быть свои особенности, которые необходимо учитывать.

Примечания

14

М. Б. Фишман, В. М. Седов, Ян Ван Продольная резекция желудка. Роль и место в бариатрической хирургии. // Вестник хирургии. 2016 С. 19—23.

15

Yeung K. T. D., Penney N., Ashrafian L. [et al.]. Does Sleeve Gastrectomy Expose the Distal Esophagus to Severe Reflux? A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Surgery. 2020. Vol. 271. No. 2. Pp. 257‒265;Swei E., Helmkamp L., Samuels J. [et al.]. Reflux and Barrett’s esophagus after sleeve gastrectomy: analysis of a statewide database. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2023. Vol. 19 (9). Pp. 1023‒1029.