О хирургических методах лечения ожирения. Врач – пациентам

Александр Цепковский

Книга основана на клинических руководствах профессиональных ассоциаций различных стран, научных данных и опубликованном практическом опыте экспертов в области бариатрической хирургии. Информация актуальна для пациентов до и после бариатрических операций.Дисклеймер: издание имеет справочно-информационный характер, не является рекламой. Пищевые и биологически активные добавки не являются лекарственными средствами. Возможны побочные эффекты и противопоказания. Требуется консультация врача.

Билиопанкреатическое шунтирование

На сегодняшний день наиболее эффективной операцией для лечения морбидного ожирения считается билиопанкреатическое шунтирование (БПШ). Как правило, оно применяется для лечения крайне тяжелых форм ожирения, осложненных серьезными нарушениями обмена веществ, например сахарным диабетом 2-го типа (СД 2), дислипидемией, подагрой или их сочетанием. Вместе с этим БПШ отличается повышенной сложностью хирургии, наивысшей опасностью осложнений, побочных эффектов и связанной с этим необходимостью пристального врачебного наблюдения, высокой квалификации и значительного опыта специалиста.

БПШ относится к так называемым комбинированным бариатрическим операциям и сочетает в себе рестриктивный компонент, то есть уменьшение объема желудка, и шунтирующий компонент, или, другими словами, направление пищи по короткому пути — реконструкцию тонкой кишки, целью которой является уменьшение всасывания компонентов пищи.

Во время шунтирования тонкая кишка разделяется на два неравных по длине отдела, больший из которых совершенно не участвует в усвоении пищи (так называемый билиопанкреатический отдел, или билиопанкреатическая петля). Именно он и является шунтированной частью.

Длина участка тонкой кишки с полностью сохраненной функцией («общая петля») значительно уменьшается. Таким образом, после операции человек не только ест меньше, но также меньшее количество съеденного усваивается за время продвижения в тонкой кишке.

Билиопанкреатическое шунтирование

Пищеварительные соки — желчь и секрет поджелудочной железы, — выделяясь в двенадцатиперстную кишку и следуя по пустой кишке, контактируют с пищей только в конечном ее отделе. Это ведет к тому, что часть съеденной пищи, в том числе жир, не успевает полностью подвергнуться обработке пищеварительными ферментами и усвоиться. Установлено: с первого месяца после операции концентрация жиров, в том числе холестерина и атерогенных триглицеридов, в крови значимо уменьшается. Через год снижение уровня холестерина и триглицеридов обычно составляет соответственно 35—40% и 60—65% от дооперационного. Со временем тонкая кишка может заметно адаптироваться к новым условиям пищеварения, что ведет к некоторому ослаблению указанных эффектов. Но, как правило, значимых колебаний данных показателей обмена липидов не отмечается в течение длительного срока наблюдения.

Быстрое перемещение пищи из уменьшенного желудка, минуя двенадцатиперстную и тощую, сразу в подвздошную кишку способствует существенному снижению аппетита, что объясняется изменением взаимовоздействия гормонов желудочно-кишечного тракта (инкретинов и антиинкретинов) на соответствующие «звенья цепи» органы пищеварения — головной мозг.

Кроме того, существуют научные данные, что ускоренное поступление пищи в конечную часть тонкой кишки сопровождается ранним выделением в кровь инкретинов, обладающих антидиабетогенными свойствами, а исключение двенадцатиперстной и тощей кишки из контакта с пищевой массой способствует снижению продукции в них диабетогенных антиинкретинов (глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП) и глюкагона), противодействующих секреции или действию инсулина.

Описанные явления, известные как инкретиновый эффект бариатрических операций, наряду со снижением калорийности питания объясняют снижение уровня глюкозы крови с первых недель после операции, то есть задолго до значимого снижения массы тела.

Операция БПШ может сочетаться с удалением желчного пузыря. У части пациентов это связано с наличием в нем камней, что является фактором риска развития таких заболеваний, как острый холецистит, острый панкреатит или механическая желтуха. Последние иногда приобретают крайне тяжелое течение и даже могут стать причиной смерти. Удаление желчного пузыря является мерой их предупреждения.

Стоит отметить, что одной из причин камнеобразования в желчном пузыре является реконструкция анатомии пищеварительной системы. По данным научных исследований, частота развития желчнокаменной болезни после бариатрических операций сильно увеличивается⁹. Судя по всему, после БПШ желчный пузырь значимой роли в пищеварении уже не играет. Жизненно важным органом он тоже не является. К тому же для лечения некоторых осложнений желчнокаменной болезни нужна возможность доступа в двенадцатиперстную кишку, которая после БПШ отсутствует. Поэтому некоторые хирурги считают правильным сочетать эту операцию с профилактическим удалением желчного пузыря.

В течение двух лет после БПШ можно ожидать следующих результатов:

1. Довольно быстрое и весьма устойчивое снижение массы тела. К концу указанного периода перевес уменьшается обычно на 75—80% от исходного. Хорошо мотивированным пациентам, которые в точности следуют врачебным рекомендациям, как правило, удается добиться идеальных показателей.

2. Улучшение общего состояния здоровья. По результатам большого количества научных исследований доказано, что операция БПШ является чрезвычайно эффективной мерой, способствующей в лечении сопутствующих ожирению коморбидных заболеваний: артериальной гипертонии, дыхательной недостаточности, синдрома сонного апноэ, «болезней перегрузки» опорно-двигательного аппарата, дисфункции яичников и др.¹⁰ Данная операция порой оказывается единственно эффективным шагом.

3. Очень выраженный и наиболее сильный среди всех бариатрических операций метаболический эффект, который особо заметен при сахарном диабете 2-го типа. Условием является сохраненная эндокринная функция поджелудочной железы, то есть выработка собственного инсулина.

В настоящее время нет понятия излечения от сахарного диабета, но вероятность нормализации уровня глюкозы крови после БПШ достигает 95%. В таких случаях говорят о стойкой компенсации сахарного диабета 2-го типа, когда больше не требуются особое соблюдение диеты, прием сахароснижающих препаратов и инъекции инсулина. Хотя питание после БПШ имеет свои особенности.

Необходимость отмены или снижения дозы лекарств от диабета может возникнуть почти сразу после БПШ. В этой связи даже есть опасность критического снижения глюкозы ниже нормы на фоне продолжения их приема. Результат в отношении сахарного диабета 2-го типа отмечен и у людей с небольшим избытком веса. В настоящий момент ведутся исследования о возможности применения данной операции для лечения СД 2 у пациентов с нормальными показателями веса.

Кроме воздействия на метаболизм углеводов, после БПШ отмечается значительное снижение холестерина и других атерогенных липопротеинов. Наряду с нормализацией глюкозы в крови это является важной мерой противодействия развитию сердечно-сосудистых заболеваний.

4. Возможность для многих забыть о количественных ограничениях в еде. Годы наблюдения за пациентами после БПШ показали долгосрочность результатов потери веса и метаболической эффективности при сахарном диабете 2-го типа и дислипидемии.

Операция БПШ была разработана N. Scopinaro в 1979 г.¹¹ Результаты 30-летнего наблюдения 3250 пациентов, перенесших его операцию, он опубликовал в 2014 г. По этим данным, к десятому году после операции ее эффективность отмечена у 80% оперированных. У многих имелось впечатляющее улучшение показателей глюкозы, холестерина и аторогенных липопротеинов, вплоть до нормальных значений. Это сопровождалось нормализацией уровня инсулина в крови.

Стоит отметить, что инсулинотерапия при СД 2 назначается в самых тяжелых случаях, когда другое медикаментозное лечение, в том числе и сочетание нескольких таблетированных препаратов, не позволяет добиться целевых значений глюкозы крови. Так вот, многие из числа нуждавшихся в инсулинотерапии до операции, после нее не нуждались в применении никаких сахароснижающих лекарств, в том числе при совершенно свободной диете. Эти данные в целом подтверждаются результатами других опубликованных научных исследований.

Варианты билиопанкреатического шунтирования

Не утратив актуальности в первоначальном варианте, БПШ имеет ряд более современных модификаций. В начале 1990-х гг. D. S. Hess, D. W. Hess и P. Marceau и их соавторы предложили модификацию билиопанкреатического шунтирования с сохранением привратника (Biliopancreatic diversion with duodenal switch, или BPD/DS). Привратник — особая кольцевидная мышечная заслонка (сфинктер), отделяющая желудок от кишечника. Он выполняет функцию регулятора поступления желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку.

Сохранение привратника позволило значительно уменьшить частоту развития некоторых осложнений. Например, язв и демпинг-синдрома. Распространенность язв после БПШ в модификации Scopinaro до 12,5% по разным источникам. При выполнении усовершенствованной модификации БПШ частота язв не превышает 2%.

Билиопанкреатическое шунтирование в модификации Hess и Marceau

Кроме того, при BPD/DS объем желудка меньше — примерно около 150 мл, а емкость желудка уменьшается путем его продольного разделения на две неравные части. Удалению подлежит боковая часть, составляющая около 70% его объема. Данная модификация является одной из важнейших в истории бариатрической хирургии, поскольку продольный метод разделения желудка стал основой для самостоятельной операции — продольной (рукавной) резекции желудка, которая по сей день является самой известной и наиболее часто выполняемой бариатрической операцией.

Операция BPD/DS характеризуется меньшей частотой побочных эффектов, а при наблюдении свыше пяти лет обеспечивает показатели потери избыточной массы тела, даже превосходящие классическое билиопанкреатическое шунтирование.

В 2007 г. A. Sánchez-Pernaute с соавторами разработали еще один современный вариант БПШ: модификацию с продольным разделением желудка и одним анастомозом — SADI-S (Single-anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy), при которой желудок уменьшают по принципу выше описанной методики D. S. Hess, D. W. Hess и P. Marceau (BPD/DS) и вместе с привратником отсекают от начального отдела двенадцатиперстной кишки.

На восстановительном этапе операции подготовленный таким образом комплекс желудок + привратник + начальный отдел двенадцатиперстной кишки соединяют с просветом тонкой кишки на расстоянии от 250 до 350 см от ее конца. Таким образом, обеспечивается шунтирующий компонент данной операции. Преимуществами этой модификации являются уменьшение времени операции, что может быть критически важным, а также уменьшение частоты внутренних грыж, риска спаечной кишечной непроходимости в отдаленные сроки, вероятности осложнений «со стороны» анастомоза и улучшение условий всасывания некоторых витаминов.

Билиопанкреатическое шунтирование с одним анастомозом — SADI-s. Черным контуром схематично показаны форма и размер желудка при неизмененной анатомии.

Анатомические изменения в пищеварительной системе после БПШ, выполненные с целью достижения мощного метаболического эффекта и ограничения усвоения съеденной пищи, обусловливают не только снижение веса, но и риск тяжелой дистрофии, которая в случае несоблюдения врачебных рекомендаций может инвалидизировать некоторых из пациентов и даже привести к их гибели. В этой связи правила питания и приема витаминно-минеральных комплексов, и ежегодная диспансеризация после БПШ являются особенно актуальными.

Особенности питания после билиопанкреатического шунтирования

Ограничения по составу пищи существуют только в раннем послеоперационном периоде, однако необходимо помнить, что некоторые продукты могут нарушать пищеварение, например, вызывать диарею, избыточное газообразование, бурление, колики и вздутие живота. Чаще всего это отмечается после употребления блюд из картофеля, сладостей с кремом, молока, сырых яблок и винограда.

Поскольку после БПШ пищевой жир усваивается плохо, повышенное его содержание в еде закономерно ведет к его выделению с калом (стеаторее). Если эти побочные явления выражены значительно, необходимо задуматься о соответствующем изменении рациона в сторону менее жирных продуктов.

С целью профилактики белковой недостаточности, которая может даже носить жизнеугрожающий характер, согласно опубликованным рекомендациям по питанию после БПШ, ежедневно необходимо употреблять 100—150 г белков.

Некоторое уменьшение суточного потребления белков после БПШ можно рассмотреть только у пациентов с хроническим заболеванием почек, например при диабетической нефропатии, что должно быть совместным решением специалиста по бариатрии и нефролога.

В течение первых шести — девяти месяцев после операции может наблюдаться отвращение к некоторым видам мяса и мясным блюдам. Важно помнить, что потребность в белках у человека заложена природой. Многие в это время удовлетворяют эту потребность рыбой, морепродуктами, соевым белком, йогуртами с повышенным содержанием белков. Часто имеет место непереносимость жирной мясной пищи или жирной рыбы. В таком случае от их употребления лучше воздержаться. Целесообразно добавление в блюда и напитки пищевых добавок на основе сывороточных или соевых белков.

Исследования показали, что регулярное употребление белковых пищевых добавок после бариатрических операций дополнительно повышает чувство сытости, что ведет к улучшению результатов потери избытка массы тела и сохранения мышечной массы, которая нередко истощается после бариатрической операции. Однако следует помнить, что долгосрочный чрезмерный прием белковых пищевых добавок тоже вреден, поскольку может повлиять на потребление других макроэлементов, спровоцировать заболевание печени, костей, некоторые виды рака.

Алкоголь употреблять не запрещено, но усваивается он гораздо лучше, поэтому опьянение наступает быстрее, сильнее и от меньшего количества спиртного. Известны случаи «передозировки» очень небольшими объемами выпитого. Такое злоупотребление алкоголем, равно как и частое его употребление, может быстро привести к заболеванию печени и к алкогольной зависимости.

С целью создания условий для нормального заживления швов на желудке и профилактики их несостоятельности, питание в раннем послеоперационном периоде начинают с неконцентрированных жидкостей (вода, разбавленный в 5—10 раз фруктовый сок, бульон, некрепкий кофе, жидкий кисель) с ограничением до 100 мл на один прием. Суточный объем такого питания согласовывают с лечащим врачом. Обычно он составляет около двух литров.

Спустя три — пять дней переходят на жидкие блюда, постепенно доводя их до консистенции, сходной с кефиром. В этот период рекомендуют жидкие протертые супы (крем-супы), жидкие каши из пшеничной крупы, рисовой, гречневой, овсяной муки, сильно измельченные фрукты и овощи в виде жидких пюре. Кисломолочные продукты лучше выбирать обезжиренные и с пониженным содержанием сахара, а при непереносимости молочных продуктов их можно заменить соевым или овсяным молоком. В качестве питания также подходят лечебные питательные смеси, которые продаются в аптеках. Как правило, они хорошо сбалансированы по составу и могут полностью заменить привычные продукты. Общими рекомендациями по питанию в данный период являются воздержание от горячего, острого и жирного, измельчение ингредиентов, так чтобы приготовленное блюдо проходило через сито. Длительность механически, химически и термически щадящей диеты должна составлять еще примерно 30 дней.

С третьей-четвертой недели после операции приступают к постепенному уплотнению консистенции, переходя к мягким блюдам в виде пюре. Объем съедаемой порции пищи может быть увеличен до 200 мл. Но не стоит продолжать прием пищи после появления чувства дискомфорта или переполнения желудка. Каждая лишняя ложка или глоток жидкости могут спровоцировать рвоту. Главное правило: белки — основная часть питания. Это детские мясные пюре из курицы и индейки, обезжиренный творог и творожные сыры более жидкой консистенции, яйца, суфле из нежирных сортов рыбы. По возможности добавляйте в рацион сильно измельченные в блендере овощи и фрукты — растительная клетчатка нужна для нормальной работы кишечника.

Расширять диету лучше постепенно, вводя каждый новый продукт по отдельности. Тогда вы сможете понять, какой из продуктов вам пока не подходит, в случае если почувствуете несварение или возникнет рвота. При этих симптомах лучше сделать шаг назад, временно отказавшись от данного продукта питания. Кроме состава и консистенции пищи, важное значение имеет медленная скорость ее приема. Для формирования привычки медленного питания рекомендуют пользоваться чайной или хотя бы десертной ложечкой, укладывая ее на стол после каждого глотка и прислушиваясь к своим ощущениям внутри живота.

Спустя четыре — шесть недель в рацион постепенно добавляются практически все продукты, исключая жесткое мясо, а крупы и макароны должны быть хорошо разварены. Употребление приготовленных al dente продуктов пока преждевременно.

После любых бариатрических операций целесообразным является ограничение сахара и сахаросодержащих жидкостей, отказ от газировок. Правильным считается содержание углеводов в одной порции около 30 г, за сутки — до 130 г.

Примерно у 5% пациентов после операции может развиться мальабсорбция — патология, связанная с недостаточной длиной общей петли тонкой кишки, что приводит к чрезмерному ограничению усвоения пищи. Наиболее частое проявление мальабсорбции — постоянная диарея, что опасно осложнениями: чрезвычайно низким уровнем белков, микроэлементов и витаминов в организме, развитием печеночной недостаточности, скоплением жидкости в грудной и брюшной полостях (гидротораксом и асцитом), отечностью ног, тяжелой анемией. Без соответствующего лечения это может быть опасно для жизни, поэтому таким пациентам, как правило, требуется срочная повторная операция, направленная на увеличение длины кишки, участвующей в пищеварении.

После БПШ возможно и полное восстановление кишечной анатомии, однако это практически всегда влечет за собой возврат проблемы ожирения.

Вероятные осложнения после билиопанкреатического шунтирования

Операция БПШ выполняется лапароскопически с 1998 г. Несмотря на крайне высокую эффективность, доля БПШ во всем мире не превышает 5% от всех бариатрических операций. Почему же врачи столь редко рекомендуют этот метод своим пациентам? Среди возможных объяснений — более высокая сложность хирургической процедуры и необходимость пристального медицинского наблюдения на протяжении всей жизни, поскольку в отдаленные сроки после БПШ возможны следующие побочные эффекты и осложнения:

1. Выраженная недостаточность белков. Она чаще возникает у пациентов, не склонных к точному выполнению рекомендаций по питанию и приему белковых пищевых добавок. Без лечения такое состояние может закончиться смертью, поэтому во многих случаях необходимо стационарное лечение.

Помимо увеличения количества белков в пище, лечение состоит из назначения ферментных и антибактериальных препаратов, восстановления микрофлоры кишки и симптоматических мер: противодиарейных препаратов, что не всегда хорошо; в более тяжелых случаях требуются внутривенные вливания специального парентерального питания и альбумина человека.

Примерно 3—5% пациентов требуется применение хирургических методов, которые включают удлинение общей петли, формирование энтеростомы — тонкого отверстия на брюшной стенке для дополнительного питания через трубку, устанавливаемую в отключенный начальный отдел тонкой кишки, а иногда и восстановление нормальной анатомии кишки, если это возможно. Подготовка к такой операции нередко направлена на предварительную коррекцию белковой недостаточности, без которой хирургическое вмешательство может носить экстремально опасный характер.

2. Анемия, вызванная недостаточностью некоторых белков, минералов и витаминов. Она наступает в тех случаях, когда игнорируют необходимость приема рекомендованного комплекса витаминов и минералов и регламент медицинского наблюдения. Опубликованные результаты клинических исследований¹², как и мои собственные данные, в большинстве случаев демонстрируют устойчивость показателей, но только если пациенты регулярно принимают назначенные им пищевые добавки.

В целом вероятность побочных эффектов, связанных с дефицитом потребления, составляет (примерно): дефицит белков — 3—5%; дефицит железа — 10—15%; дефицит кальция — 10—15% и более при неупотреблении препаратов витамина D; дефицит жирорастворимых витаминов — 2%.

3. Язва анастомоза, то есть зоны, где комплекс желудок + привратник + начальный отдел двенадцатиперстной кишки сшит с просветом тонкой кишки. Так распорядилась природа, что, если у человека есть искусственно созданное соустье между двумя органами желудочно-кишечного тракта, увеличивается вероятность образования язвы. Поэтому данная проблема больше является общехирургической, чем характерной только бариатрическим пациентам. Частота развития язв невелика, однако с учетом ежегодного роста численности бариатрического контингента язвообразование отмечается все чаще. Нередко причинами развития язв являются курение, бактерия хеликобактер пилори (Helicobacter pylori, или HP)¹³, частый прием обезболивающих препаратов, ацетилсалициловой кислоты, употребление острой пищи, кислых напитков. Кроме того, повышенный риск язвообразования отмечен при объеме желудка более 250—300 мл.

Профилактический прием противоязвенных препаратов, например блокаторов протонного насоса (омепразол и аналоги), рекомендован в первые два-три месяца после операции. В некоторых случаях рекомендуют продлить данный срок до шести месяцев.

4. Диарея с частотой стула три-четыре раза в день. Как практически постоянное явление это отмечают более 50% пациентов, что связано с вариабельностью индивидуальных особенностей анатомии кишечной стенки. Шунтирование большей части тонкой кишки с целью уменьшения всасывающей поверхности всегда ведет к ускорению прохождения пищи и изменению кишечной микрофлоры (микробиома). У некоторых пациентов это в разной степени может сопровождаться образованием зловонных газов и диареей. Диарея всегда снижает комфортность, подвергает некоторому риску эпизодического неудержания кала. Однако интересно, что опросы пациентов показывают их довольно легкую адаптацию к указанному состоянию и вполне удовлетворительное качество жизни.

Второй частой причиной диареи может быть снижение продукции соляной кислоты, как следствие уменьшения размеров желудка. Вырабатываемая в желудке соляная кислота представляет собой своеобразный барьер для патогенных микроорганизмов, которые в условиях снижения кислотности попадают в тонкую кишку с недостаточно доброкачественной пищей, по сути вызывая инфекционное заболевание.

Уменьшению частоты диареи способствует снижение потребления пищи, содержащей жир. Метеоризм (повышенное газообразование в кишечнике) и зловонный стул чаще наблюдается у склонных к употреблению сладкой еды, картошки, бобовых, молока и овощей. Со временем частота жидкого стула может уменьшиться, что связано с адаптационными возможности тонкой кишки: расширением ее диаметра и увеличением высоты кишечных ворсин.

Как было сказано, диарея может стать причиной дефицита в организме белков и витаминов. А критическое снижение уровня белков крови, которое провоцирует тяжелая диарея, у каждого четвертого пациента заканчивается жизнеугрожающим состоянием и необходимостью дорогостоящего стационарного лечения. Стоит еще раз отметить, что до такого состояния обычно доходят пациенты, не склонные к выполнению рекомендаций профилактического приема пищевых добавок (белков и витаминов).

Кроме указанных причин диареи, ее могут вызывать и не связанные с перенесенным БПШ воспалительные заболевания кишечника: целиакия и синдром раздраженной кишки.

5. У некоторых пациентов на фоне диареи учащаются случаи обострения геморроя и перианального дерматита, в связи с чем потребуется лечение у проктолога. Это необходимо иметь в виду, особенно в том случае, если данное заболевание имело место до операции.

6. Увеличение уровня паратиреоидного гормона, хотя значение этого феномена трудно интерпретировать. По крайней мере, до сих пор в научных исследованиях не было достоверно обнаружено явной корреляции увеличения уровня паратгормона с деминерализацией костей, которая у бариатрических пациентов чаще может быть связана с недостаточным поступлением кальция в организм.

7. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и изжога. Данные осложнения связаны с особенностями анатомии желудка после БПШ в модификации Hess & Marceau и SADI-S. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) проявляется такими симптомами, как приступы изжоги, частая отрыжка и забросы содержимого желудка в пищевод (рефлюксы). По статистике частота ГЭРБ у кандидатов на бариатрическую операцию составляет около 22%. Снижение веса, особенно посредством хирургии, чаще всего эффективно улучшает течение данного заболевания, а также и общее качество жизни у большинства пациентов. Однако известно множество случаев ухудшения течения ГЭРБ после операции, а иногда тяжелая степень ГЭРБ может быть прямым следствием бариатрической хирургии и приводить к соответствующему ухудшению качества жизни, развитию заболеваний пищевода, бронхита, фарингита, ларингита и даже пневмонии. В таких случаях медикаментозная терапия приводит к улучшению, однако до 15% пациентов нуждаются в оперативном лечении.

Возможные осложнения в ранние сроки после операции БПШ мало чем отличаются от осложнений после продольной резекции желудка и желудочного шунтирования. Они будут подробно разобраны в соответствующих главах книги.

Большинство осложнений после БПШ можно эффективно лечить, но крайне важна их ранняя диагностика. Поэтому необходимо регулярное медицинское наблюдение: один раз каждые три месяца в течение первого года, один раз в полгода в течение второго года. В дальнейшем обследование проводится ежегодно, обычно в месяц проведенной операции. В эти же сроки необходим довольно дорогостоящий лабораторный контроль, экономить на котором не следует.

При появлении резко выраженной слабости, отеков на ногах, упорной рвоты или диареи лучше обратиться к лечащему врачу, не дожидаясь диспансеризации. Ломота в костях, затруднения при ходьбе могут указывать на дефицит кальция, что требует дополнительного обследования.

Бариатрические операции способны привести к очень хорошим результатам в части снижения веса и улучшения многих показателей здоровья, однако с целью профилактики неизбежного развития дефицита витаминов и микроэлементов, связанного c ограничением поступления и усвоения питательных веществ, необходимо систематически, в течение всей жизни, принимать минеральные и витаминные добавки:

1. Витаминно-минеральные комплексы, содержащие жирорастворимые витамины, фолиевую кислоту, макро — и микроэлементы. Назначение пищевых добавок необходимо после любой бариатрической операции, но в зависимости от вида вмешательства состав и дозировка витаминов, макро — и микроэлементов должны различаться.

После БПШ требуются повышенные дозы жирорастворимых витаминов (A, Е, К), что связано с их слабым усвоением. Рекомендованные дозы для витамина А — 10 000 МЕ, витамина К — 300 мкг, витамина Е — 300—600 мг. Имеющиеся в аптеках витаминно-минеральные комплексы чаще всего не содержат необходимой после БПШ дозировки компонентов, в связи с чем, скорее всего, потребуется увеличение дозы и комбинации препаратов.

Стоит остерегаться приобретения пищевых добавок с рук и через организации, занимающиеся сетевым маркетингом. Подобные препараты нередко распространяются, минуя необходимые фазы клинических испытаний, в связи с чем их эффективность и безопасность не может быть гарантирована.

2. Всем пациентам после любых бариатрических операций необходим регулярный дополнительный прием витамина В12 в дозе 350—500 мкг в сутки перорально, заменой чему может быть 500 мг интраназально один раз в неделю. В настоящее время пероральная и интраназальные формы витамина В12 в России почти недоступны. В этой связи, обычно назначают инъекции раствора витамина В12 внутримышечно: 1000 мкг один раз в месяц или 3000 мкг внутримышечно один раз в шесть месяцев.

3. Препараты кальция, которые представлены на фармацевтическом рынке в виде органических и неорганических соединений кальция: глюконата, лактата, цитрата, хлорида, карбоната, фосфата кальция. Предпочтительно принимать препараты цитрата кальция ввиду лучшей усвояемости и меньшего риска побочного образования камней в почках. Суточная доза после билиопанкреатического шунтирования варьирует в пределах 1800—2400 мг.

4. Витамин D, который целесообразно принимать в виде водорастворимых препаратов витамина D₃ (колекальциферола). Доза определяется индивидуально, что основывается на контрольных показателях витамина D в сыворотке крови и может достигать 50 000 МЕ в сутки. Рекомендованная поддерживающая доза витамина D при нормальном уровне 25 (ОН) D в крови составляет 3000 МЕ.

Прекращение приема кальцийсодержащих препаратов и витамина D многократно увеличивает риск развития остеопороза и гиперпаратиреоза и в итоге может привести к инвалидности.

5. Препараты железа, которые доступны в различных лекарственных формах: драже, капсулы, жевательные таблетки, сиропы для приема внутрь. При выборе препарата следует ориентироваться на количество элементарного железа, содержащегося в одной дозе препарата. После БПШ необходимо около 45—60 мг элементарного железа в день, а некоторым мужчинам и женщинам c нормальными менструациями целесообразно увеличить дозу элементарного железа до 100 мг в сутки. Предпочтение отдается солям двухвалентного железа ввиду лучшей их биодоступности, а совместное применение железа с витамином С улучшает его усвоение. При беременности назначают сульфат железа до 200 мг два-три раза в день, что обязательно необходимо согласовать с акушером.

Важно помнить, что препараты кальция и железа нельзя принимать одновременно, интервал между приемом препаратов кальция и железа должен составлять три-четыре часа.

В период интенсивного снижения массы тела (в течение 18—24 месяцев после операции) беременность противопоказана. В последующем беременность возможна, но необходимо наблюдение опытного специалиста по бариатрии на всех ее сроках, начиная с планирования.

При БПШ имеется возможность разделения операции на этапы: вначале только резекция желудка, что уменьшает длительность операции, частоту и спектр возможных осложнений; спустя время, после частичного похудения, для продолжения снижения и стабилизации веса — шунтирующий «кишечный» этап. Данный подход можно применять в случаях повышенного риска операции ввиду тяжести сопутствующих заболеваний и чрезвычайно большого веса пациента. Впервые так произошло в 1993 г., когда Almogy с соавторами выполнили «этапную» БПШ сложному пациенту. В последующем оказалось, что некоторым из таких пациентов для получения удовлетворительного результата достаточно выполнить только «желудочный» этап, что положило начало новой самостоятельной бариатрической операции — продольной резекции желудка.

Примечания

9

Anveden Å., Peltonen M., Näslund I. [et al.] Long-term incidence of gallstone disease after bariatric surgery: results from the nonrandomized controlled Swedish Obese Subjects study. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2020. Vol. 16 (10). Pp. 1474‒1482; Nienke van Olst N., Vink M. R. A., de Vet S. C. P. [et al.] A prospective study on the diagnoses for abdominal pain after bariatric surgery: the OPERATE study. Obesity Surgery. 2023. Vol. 33. No. 10. Pp. 3017‒3027.

10

Bianchi A., Pagan-Pomar A., Jimenez-Segovia M. [et al.] Biliopancreatic diversion in the surgical treatment of morbid obesity: long-term results and metabolic consequences. Obesity Surgery. 2020. Vol. 30. No. 11. Pp. 4234‒4242;

Harris L. A., Kayser B. D., Cefalo C. [et al.] Biliopancreatic Diversion Induces Greater Metabolic Improvement Than Roux-en-Y Gastric Bypass. Cell Metabolism. 2019. Vol. 30. No. 5. Pp. 855‒864.e3.

11

Scopinaro N., Gianetta E., Civalleri D. [et al.] Bilio-pancreatic bypass for obesity: II. Initial experience in man. British Journal of Surgery. 1979. Vol. 66. No. 9. Pp. 618—620.

12

Volpe P., Domene C. E., Santana A. V. [et al.]. Complications and late follow-up of Scopinaro’s surgery with gastric preservation: 1570 patients operated in 20 years. Arquivos brasileiros de cirurgia digestiva. 2022. Vol. 35. P. e1646; Дворецкий Л. И., Яшков Ю. И., Ивлева О. В. Анемия у больных после билиопанкреатического шунтирования // Клиническая медицина. 2017. №95 (8). С. 742—748.

13

Helicobacter pylori — это микроорганизмы, способные жить в желудке человека, что тесно связано со многими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, включая хронический гастрит, язву, некоторые опухоли: лимфому, ассоциированную со слизистой оболочкой (MALT), и даже рак желудка.