О хирургических методах лечения ожирения. Врач – пациентам

Александр Цепковский

Книга основана на клинических руководствах профессиональных ассоциаций различных стран, научных данных и опубликованном практическом опыте экспертов в области бариатрической хирургии. Информация актуальна для пациентов до и после бариатрических операций.Дисклеймер: издание имеет справочно-информационный характер, не является рекламой. Пищевые и биологически активные добавки не являются лекарственными средствами. Возможны побочные эффекты и противопоказания. Требуется консультация врача.

Что такое бариатрическая хирургия

Первую в мире операцию для лечения патологического ожирения — удаление участка (резекцию) тонкой кишки — выполнил шведский хирург V. Henriksson в 1952 г. Последующие два десятилетия подход к решению проблемы избыточной массы тела осуществлялся исключительно посредством процедур, ограничивающих усвоение пищи в кишечнике. Резекцию заменили отключением (шунтированием), и с различными модификациями было выполнено около ста тысяч подобных операций во всем мире, в том числе и в России. Эти пациенты действительно худели, но у значительной части случались крайне тяжелые осложнения. Именно в этот период сформировался стереотип, что ожирение лучше не лечить, а бариатрические операции приводят к инвалидности.

В наши дни приоритет механизма действия бариатрических операций сместился в сторону ограничения количества употребляемой пищи, что в ряде случаев может быть дополнено некоторым сокращением ее усвоения в кишечнике. Подобная реконструкция довольно быстро приводит к снижению избытка массы тела, как правило на 50—80%, а в ряде случаев и больше!

Значительный технический прогресс дал возможность развития лапароскопии — хирургического доступа в брюшную полость через небольшие проколы, которые почти не болят и быстро заживают. Кроме того, появились более эффективные и безопасные фармакологические препараты, методы профилактики тромбоэмболии⁵ и последующей реабилитации. Все это позволило значительно уменьшить частоту послеоперационных осложнений. За семь десятилетий бариатрическая хирургия прошла длинный путь. Сегодня это высокотехнологичные малоинвазивные «реконструктивные» операции, степень безопасности которых вполне сопоставима с другими хирургическими вмешательствами.

Бариатрические операции часто приводят к изменениям внешности в лучшую сторону, но к косметическим их относить неправильно, и вот почему. В результате научных исследований обнаружено, что жировая ткань секретирует вещества, ограничивающие чувствительность тканей к инсулину. Это определяет состояние организма, называемое инсулинорезистентностью, является особым фактором риска и механизмом развития сахарного диабета 2-го типа. Это оказалось наиболее выражено у людей с так называемым абдомино-висцеральном типом ожирения, когда жир откладывается в основном в брюшной полости вокруг внутренних органов и в печени.

Затем была подтверждена особая значимость абдоминального ожирения как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Дальнейшие результаты изучения взаимосвязи избытка жировой ткани, её топографии и метаболических нарушений позволили связать абдоминально-висцеральное ожирение с развитием репродуктивных нарушений и некоторых злокачественных опухолей. То есть жировая ткань, обладая своеобразной эндокринной функцией, во многом определяет ухудшение состояние здоровья.

Иногда ко мне приходят пациенты, которые искренне уверены, что располнели в связи с наличием у них эндокринных нарушений. Но в действительности часто оказывается наоборот — их эндокринные нарушения являются прямым следствием полноты.

Соответственно механизму развития указанных патологий при ожирении профилактические меры и лечение данных заболеваний осуществляются посредством снижения веса. По данным опубликованного в 2009 г. исследования — Н. Buchwald, R. Estok, K. Fahrbach et al. «Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis», включившего более 200 тысяч пациентов, — в зависимости от типа выполненной операции ремиссия сахарного диабета 2-го типа после выполнения бариатрических вмешательств достигала до 98%, регресс артериальной гипертензии — 56—99%, а дислипидемии — 43—83%.

Достигнутое к настоящему времени понимание существенных метаболических изменений, вызванных различными хирургическими вмешательствами в желудочно-кишечном тракте, привело к смещению основной цели лечения ожирения со снижения массы тела на метаболические эффекты операций. Поэтому привычная и общепринятая классификация операций по ограничению объема желудка (рестриктивные) и всасыванию питательных веществ (мальабсорбтивные) или комбинированию эффектов перестала достаточно адекватно отражать текущий уровень знаний о ранних и не зависящих от массы тела метаболических эффектах этих операций. В настоящее время большинство стандартных бариатрических вмешательств более правильно называть метаболическими операциями.

Хирургическое лечение ожирения ни в коем случае не может осуществляться липосакцией, абдоминопластикой и прочими косметическими и пластическими операциями. Последние выполняются с целью изменения особенностей внешности, чаще относительно незначительных, а не для лечения и профилактики коморбидных патологий⁶.

Задумываясь о бариатрической операции, важно понимать, что ее успешность в большой степени зависит не только от мастерства хирурга, но и от соблюдения пациентом послеоперационных рекомендаций, придерживаться которых будет необходимо пожизненно. Отказ от них, скорее всего, приведет к повторному набору веса или развитию специфических заболеваний, связанных с дефицитом тех или иных веществ в организме (в первую очередь витаминов и белков).

От бариатрической операции следует воздержаться, если:

— обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;

— беременность;

— онкологические заболевания вне стадии ремиссии;

— психические расстройства (в т. ч. злоупотребление алкоголем);

— заболевания с угрозой жизни в ближайшее время (тяжелая сердечная, печеночная и почечная недостаточность, некоторые нарушения ритма сердца и др.);

— невозможность длительного послеоперационного медицинского наблюдения;

— не было попыток борьбы с ожирением.

В настоящее время последний пункт клинических рекомендаций становится спорным. Опубликованные наблюдения демонстрируют сопоставимые отдаленные результаты в группах пациентов, предпринимавших попытки снижения веса до операции и не пытавшихся худеть. Моя же профессиональная точка зрения такова, что начинать лечение ожирения с операции неправильно. Сначала пациенту стоит научиться хоть немного регулировать свой вес. С этим умением после операции он добьется лучших результатов.

Окончательное решение о выполнении бариатрического вмешательства должно приниматься после тщательного соотношения возможного риска и пользы. Хирургический и анестезиологический риск у больных тяжелыми формами ожирения повышен всегда, и он тем выше, чем больше исходная масса тела и чем тяжелее сопутствующие ожирению заболевания. В то же время, определяя показания к операции, исходят из риска для здоровья и жизни пациента без такого вмешательства.

Подход к снижению степени риска для каждого пациента строго индивидуален. Чаще всего при подготовке к операции может быть рекомендовано лечение, направленное на снижение массы тела и компенсацию сопутствующих хронических болезней.

После бариатрических операций все пациенты должны оставаться под пожизненным медицинским контролем, с установленными периодичностью и объемом обследования.

Беременность в период активного снижения веса противопоказана — контрацепция необходима, даже если раньше беременность и без этого не наступала. Это связано с возможностью восстановления фертильности по мере снижения веса. Беременность можно планировать после стабилизации массы тела, что обычно происходит примерно через полтора-два года после операции. Подробнее об этом в соответствующей главе.

Примечания

5

Смертельно опасное состояние, при котором тромб (сгусток крови) отрывается от места своего образования и перемещается по сосудам с током крови. Такие тромбы могут становиться причиной внезапной смерти, например вследствие нарушения дыхания, если кровяной сгусток закупоривает крупные сосуды легких. Человек вдыхает воздух, но ввиду нарушения кровотока газообмен в легких не происходит. Шансы на спасение очень малы. Время от времени такие смерти случаются во всех хирургических стационарах. Закупорка относительно мелких сосудов легкого может приводить к пневмонии. Обычно тромбы образуются в венах ног, во время операции или в первые несколько дней после нее.

6

Коморбидность — сочетание двух или более хронических заболеваний, взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени появления. См.: «Смертельная» коморбидность — сердечно-сосудистые заболевания и онкология: общие патогенетические аспекты (часть I) / А. А. Трошина, М. А. Андреев, Ю. М. Стойко, А. В. Максименков // Лечебное дело. 2023. №1. С. 6‒11.