О хирургических методах лечения ожирения. Врач – пациентам

Александр Цепковский

Книга основана на клинических руководствах профессиональных ассоциаций различных стран, научных данных и опубликованном практическом опыте экспертов в области бариатрической хирургии. Информация актуальна для пациентов до и после бариатрических операций.Дисклеймер: издание имеет справочно-информационный характер, не является рекламой. Пищевые и биологически активные добавки не являются лекарственными средствами. Возможны побочные эффекты и противопоказания. Требуется консультация врача.

О лечении ожирения внутрижелудочным баллоном

Этот довольно распространенный в мире метод снижения массы тела был предложен в 1982 г. O. Nieben и H. Harboe. Авторы основывались на своих клинических наблюдениях за пациентами с безоaрами желудка. Безоaр — это «камень», который образовывается в том числе из частиц съеденного. Размеры безоaра могут быть чрезвычайно впечатляющими — вплоть до полного замещения полости желудка. Такие «камни» остаются в нем очень долго, вызывая снижение веса тела в результате уменьшения потребления пищи. Именно исходя из этого и предложено использовать специальный баллон в качестве своеобразного искусственного безоaра, временно помещаемого в желудок.

Современный внутрижелудочный баллон (ВЖБ) — это специально разработанная силиконовая или полиуретановая шарообразная емкость, которая в свернутом виде доставляется в желудок и там заполняется жидкостью или газом. В зависимости от модели объем баллона варьирует от 250 до 700 мл. Возможна установка от одного до трех баллонов, в зависимости от их модели и вместимости желудка. Процедура выполняется только натощак, занимает примерно 15—20 минут и немного сложнее обычной гастроскопии. Наркоз необходим для комфортности пациента, но можно обойтись и без него.

Занимая часть объема желудка, баллон обусловливает количественное ограничение в еде, за счет которого пациент теряет в весе. Уже после небольшого поступления пищи нервы желудка направляют сигнал о его заполнении. Дальнейший ее прием приводит к перееданию, вызывает дискомфорт и рвоту. Кроме того, наличие крупного инородного тела замедляет продвижение еды из желудка в кишечник, увеличивая интервалы между приемами пищи.

Внутрижелудочный баллон в желудке

При применении метода расчет так же делается на то, что с баллоном пациент отвыкнет есть много и часто, и это позволит сохранить результат после его удаления или снижать массу тела дальше.

В теории все вроде бы хорошо. Но практика показала, что потеря избыточной массы тела при этом методе лечения может быть очень незначительной. Хорошим считается результат снижения около трети от избыточной массы тела, а иногда он составляет всего несколько килограммов. При анализе динамики снижения веса часто отмечается следующая закономерность: самая значимая потеря происходит в первые одну — три недели, а затем она замедляется и к шестому месяцу становится незаметной. Это связано с привыканием желудка к инородному телу, небольшим его растяжением, исчезновением чувства переполнения после еды, в связи с чем даже возможно постепенное увеличение количества принимаемой пищи.

На фоне лечения внутрижелудочным баллоном может даже отмечаться повышение массы тела. Причина обычно в несоблюдении рекомендаций по питанию. Если рассчитывать, что баллон в желудке гарантирует нужный результат, эффект окажется крайне незначительным или отрицательным. ВЖБ всего лишь занимает часть объема желудка. Это действительно может помочь ограничить количество твердой пищи, но не ее калорийность. Жидкая пища, пюре и высококалорийные напитки усваиваются практически беспрепятственно, поэтому основную работу человек должен проделать над самим собой: пересмотреть рацион, распорядок и кратность питания, отказаться от ночных перекусов, «жидких калорий» в виде шоколада, мороженого и т. д., уменьшить потребление жиров и углеводов.

Установлено, что потеря и удержание веса коррелируют в том числе и с исходными показателями. Опыт показал, что наиболее ощутимые результаты от проводимого лечения баллоном чаще можно ожидать при не слишком большом перевесе. А среди пациентов с крайней формой ожирения хороший эффект наблюдается не более чем у 20%, то есть у одного из пяти. Незначительная потеря избытка веса обычно сопровождается еще и худшим сохранением полученных результатов.

Для повышения эффективности лечения баллоном его целесообразно сочетать с другими методами лечения: диетотерапией, поддержкой психолога, дозированными физическими нагрузками, фармакологическими препаратами и т. д., которые лучше начинать до установки баллона и не прекращать после его удаления.

Рекомендуемый производителями и врачами срок нахождения баллона в желудке — до шести месяцев. Более длительное его использование повышает вероятность нарушения его герметичности или заболевания желудка. Известны случаи, когда с целью повышения эффективности и сохранения результата намеренно продлевали этот срок. Однако такое, как правило, не оказывалось эффективным. В относительно редких случаях выраженного снижения веса и при большом желании после истечения гарантийного срока баллона возможна его замена на новый.

В ряде случаев баллоны рекомендуют особо тучным пациентам для предоперационного снижения веса, что позволяет рассчитывать на уменьшение тяжести сопутствующих заболеваний, которые зачастую значительно повышают риск предстоящей операции. В таком случае удаление баллона должно быть произведено практически перед операцией или даже во время нее, ведь повторный набор веса вновь утяжеляет заболевания.

Однако баллон нередко становится причиной развития утолщения (гипертрофии) стенок желудка, что во время операции может быть предпосылкой грозного осложнения — несостоятельности швов на желудке. Потому длительность нахождения баллона перед операцией сокращается до двух или максимум трех месяцев.

Использование внутрижелудочных баллонов запрещено после некоторых операций на желудке, при острых эрозиях и язвах пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, регулярном приеме некоторых лекарств, таких как обезболивающие, стероидные гормоны, лекарства для увеличения времени свертывания крови, при беременности, наркотической и алкогольной зависимости, выраженных нарушениях психики. Необходимо иметь в виду важность контрацепции, в том числе при нарушенной фертильности. Ее восстановление и незапланированное наступление беременности возможно на фоне уже небольшого снижения веса, а удаление баллона выполняется под наркозом.

В первые два — четыре дня после установки баллона нередко отмечается стрессовая реакция желудка на наличие в нем крупного инородного тела: тошнота, рвота после еды, изжога, слюнотечение. Лечение, как правило, эффективно, но без него дискомфорт может достигать значительной степени. Иногда требуется назначение некоторых лекарственных препаратов внутривенно. После периода адаптации баллон ощущается, но дискомфорт уже незначительный или отсутствует. Лечение баллоном обычно переносится хорошо. Пациенты могут вести активный образ жизни, работать, управлять автомобилем и т. д.

В редких случаях может наблюдаться непереносимость лечения, что проявляется тошнотой, частой рвотой, невозможностью приема пищи. У части пациентов это связано с быстрым темпом во время еды и питья или чрезмерным переполнением желудка. Попробуйте на день прекратить прием пищи, а затем есть медленнее и останавливаться при первых сигналах насыщения; разделить во времени еду и питье. Как уже говорилось, указанные симптомы нередки в первые несколько дней после установки баллона, но порой они долго не поддаются лечению или рецидивируют в дальнейшем. В таких случаях придется рассмотреть вопрос досрочного его удаления.

Осложнения от лечения баллоном бывают относительно редко. Возможно развитие острого гастрита или язвы желудка. Тогда баллон тоже лучше удалить. В период лечения баллоном рекомендуют ежедневно принимать препарат, снижающий желудочную кислотность, например омепразол или его аналог. Уменьшение агрессивности желудочного сока способствует профилактике воспалительных заболеваний желудка, но не является гарантией.

Описаны случаи разрыва баллона в желудке ввиду изменения свойств материала под действием пищеварительных соков, частичной утечки его содержимого через клапан для его заполнения. Признаком разгерметизации баллона является зеленый или голубой оттенок мочи, что обусловлено добавлением специального красителя в жидкость, которой заполняется баллон. В таком случае пациенту нужно срочно связаться с лечащим врачом, поскольку возможна миграция баллона из желудка в кишечник и закупорка кишки с развитием кишечной непроходимости. Хотя бывает и его самостоятельное отхождение естественным путем.

Удаляется баллон через рот при помощи эндоскопа и специальных инструментов. Это технически сложнее установки, требует наличия специальных инструментов и эндотрахеального наркоза. Возможно применение внутривенного наркоза без интубации, однако это делает процедуру опасной в связи с возможностью затекания содержимого желудка или баллона в дыхательные пути, что может иметь очень серьезные последствия.

Ввиду замедленного опорожнения желудка за два-три дня до удаления баллона принимать пищу можно только в жидком виде. Вечером накануне и утром в день установки или удаления баллона от еды необходимо отказаться полностью, а употребление жидкости прекратить за три-четыре часа.

Ожирение — это пожизненное заболевание, и, если за период лечения не научиться правильно контролировать свое питание, лишний вес восстановится. После удаления баллона и без последующей квалифицированной поддержки или бариатрической операции аппетит, скорее всего, вернется. По результатам наблюдений В. М. Седова и М. Б. Фишман⁷, через полтора года после удаления баллона исходная масса тела восстановилась у 41% пациентов, а еще у 32% она увеличилась на 15—50% от исходной. Только 11% не набрали снова или прибавили незначительно.

В 2007 г. международная некоммерческая организация «Кокрейновское сотрудничество», анализирующая различные методы лечения посредством доказательной медицины, на основании анализа 220 научных статей, посвященных вопросам применения внутрижелудочного баллона, пришла к выводу об отсутствии или незначительности результата при наличии риска осложнений. Таким образом, внутрижелудочный баллон нельзя отнести к основным методам лечения ожирения.

Несмотря на это есть масса свидетельств, в том числе и опубликованных результатов научных исследований⁸, что ВЖБ эффективны. Избыток веса уменьшается порой очень значительно. Данная методика может быть применена и для подготовки некоторых пациентов с избыточной массой тела к операциям на позвоночнике и суставах, когда ожирение делает проведение подобных операций невозможным или бесперспективным.

Нерешенной проблемой остается мизерная долгосрочность эффекта. Этот метод скорее вспомогательный, то есть он позволяет увеличить эффективность нехирургических подходов. Появление современных медикаментозных и хирургических вариантов лечения ожирения, обеспечивающих гораздо более значимый и устойчивый результат, привело к практически полному вытеснению данной методики из арсенала бариатрических хирургов.

Примечания

7

В. М. Седов, М. Б. Фишман, П. Е. Куприн [и др.] Хирургическая коррекция нарушений при комплексном лечении больных с метаболическим синдромом. // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2011. Т. 170. №2. С. 31‒37.

8

Silva L. B., Neto M. G. Intragastric balloon. Minimally Invasive Therapy & Allied Technologies. 2022. Vol. 31. No. 4; Abu Dayyeh B. K., Maselli D. B., Rapaka B. [et al.]. Adjustable intragastric balloon for treatment of obesity: a multicentre, open-label, randomised clinical trial. Lancet. 2021. Vol. 398. Issue 10315. Pp. 1965‒1973.