О хирургических методах лечения ожирения. Врач – пациентам

Александр Цепковский

Книга основана на клинических руководствах профессиональных ассоциаций различных стран, научных данных и опубликованном практическом опыте экспертов в области бариатрической хирургии. Информация актуальна для пациентов до и после бариатрических операций.Дисклеймер: издание имеет справочно-информационный характер, не является рекламой. Пищевые и биологически активные добавки не являются лекарственными средствами. Возможны побочные эффекты и противопоказания. Требуется консультация врача.

О причинах ожирения и его последствиях

В настоящее время в мировом здравоохранении наблюдается парадокс — ежегодно миллионы людей умирают от болезней, которые можно было бы предотвратить. Основными причинами большинства смертей являются сердечно-сосудистые заболевания, онкология и сахарный диабет. Обычно это объясняется разными факторами: ухудшающейся экологией, наследственностью, неправильным образом жизни, недостаточным вниманием к своему здоровью, низким уровнем государственной медицины. Однако часто причиной указанных заболеваний является ожирение.

Всем известен факт, что люди могут обходиться без какой-либо еды в течение нескольких дней. Природным механизмом выживания, приобретенным в ходе многовековой эволюции, является накопление и расходование жировых отложений. Пока человек долгое время жил, занимаясь охотой и собирательством, доступность пищи была крайне вариабельной — от изобилия до затяжного голода. Тип обмена веществ с ускоренным накоплением жира и более длительным его расходованием увеличивал шансы на выживание в условиях недостаточного количества пищи.

Неограниченный свободный доступ к продуктам питания появился лишь в последние сто лет, благодаря индустриализации мирового пищевого производства. Современные социальные, экономические и технологические достижения сильно изменили образ жизни практически всего населения Земли. Большинство людей стали питаться регулярно, а подавляющее большинство хорошо оплачиваемых видов работы связано с малоподвижным образом жизни в городе. Это все больше и больше стимулирует урбанизацию, которая влечет за собой изменение характера и частоты питания, снижение двигательной активности.

Теперь человек регулярно употребляет высококалорийные продукты и сладкие напитки, а размер порций увеличился. Не редка и такая картина: отсутствие завтраков, высококалорийные перекусы и рафинированные обеды вне дома, затем вечернее «заедание стресса» перед телевизором. На этом фоне у многих процесс расходования жировых отложений совершенно прекращается, ведь еда поступает почти непрерывно, и накопление жира приобретает патологический характер.

Есть данные, что до 1980 г. людей с ожирением в мире было не более 200 млн, а уже к 2000 г. их число превысило 300 млн, то есть возросло почти на 30%, в 2005 г. — уже 400 млн, в 2016 — 650 млн¹. Это побудило Всемирную организацию здравоохранения признать ожирение «неинфекционной эпидемией XXI века». По оценкам некоторых экспертов, при сохранении такой тенденции через двадцать — тридцать лет ожирением будет страдать более половины взрослого населения мира².

Концепция, определяющая ожирение как заболевание, была окончательно принята относительно недавно — в 1987 г. Бесспорно, что на его развитие оказывают влияние многие факторы. Из их числа на первое место иногда выдвигают генетические.

Действительно, при расшифровке генома человека определено около тысячи генов, ассоциированных с ожирением. То есть данная предрасположенность имеет полигенный характер. Однако согласно законам генетики степень проявления полигенных эффектов во многом зависит от внешних воздействий — факторов окружающей среды, а применительно к ожирению лишь предопределяют склонность к избыточному накоплению жировой ткани. Таким образом, генетическая предрасположенность к ожирению имеется практически у всех людей и в большинстве случаев главной причиной ее реализации является воздействие внешних факторов.

Но известны и формы ожирения, обусловленные патологией одного-единственного гена. В таких случаях ожирение чаще развивается с детства и нередко сопровождается наличием специфических аномалий строения некоторых органов, неврологической симптоматикой, задержкой темпов развития, нарушений интеллекта. К счастью, это достаточно редкие патологии и на их долю приходится очень незначительная часть от всех случаев ожирения.

Многие склонны жаловаться на набор веса, в то время как питаются наравне с худыми людьми или даже не так обильно, часто и т. п. В действительности подобное сравнение является не совсем правильным. Помимо количества и состава принимаемой пищи, тип телосложения определяется целым комплексом причин, таких как особенности анатомии пищеварительной системы, вариабельность ее функциональных возможностей ферментативного переваривания и усвоения различных продуктов, степень энергозатрат организма на физическую и умственную нагрузку, размер его потребностей в «стройматериалах» для роста и репарации («ремонта») мышц, костей, кожи и прочих тканей.

Пища является единственным источником энергии и «строительных материалов». Если рост организма уже завершен, то большая часть усвоенных из кишечника белков, жиров и углеводов отправится на «переплавку», результатом которой будет синтез «топлива» для клеток — глюкозы. Основными ее потребителями являются головной мозг и мышцы. Более активная физическая и умственная деятельность требуют большего количества глюкозы. А неиспользованная ее часть вновь подвергается переработке и запасается в виде жировых отложений.

Таким образом, ожирение развивается тогда, когда поступления питательных веществ в организм регулярно превышают его потребности в энергии. Более активные люди чаще остаются стройными, а среди основных факторов набора веса наиболее часто выделяют переедание, малоподвижность, избыточное содержание углеводов и жиров в пище, и сочетание нескольких этих факторов. Эндокринные нарушения в качестве причины ожирения встречаются относительно редко. Обычно они являются его следствием.

Среди факторов развития ожирения можно условно выделить и предрасполагающие. Наблюдение за значительным числом пациентов с ожирением показало, что основными предрасполагающими факторами могут являться профессия, возраст, этническая принадлежность, усвоенные от родителей привычки питания, алкоголь, стрессы, ночной образ жизни, суточный график работы.

Несомненно, что наличие даже нескольких предрасполагающих факторов вовсе не означает неминуемого развития ожирения.

Еда для человека является не только источником стройматериалов и энергии, но и средством получения удовольствия, борьбы со стрессом, скукой. С едой непреложно связаны традиции гостеприимства, празднований, проводов в мир иной и т. д. Здесь же вспомним, что разница между суммарной калорийностью съеденных продуктов в рабочие, выходные и праздничные дни может быть очень значительной. При этом часто совсем не учитывается расход энергии мышцами и головным мозгом.

Исходя из перечисленного, основные определяющие причины набора веса: избыточные порции пищи, регулярное употребление десертов, сладких напитков и продуктов с повышенной жирностью, высококалорийные перекусы между основными приемами пищи, переедание перед сном, частые застолья, психогенное переедание — стрессовое, компульсивное (связанное с депрессией, подавленностью, пониженной самооценкой и т. д.).

Неправильно сформированные привычки питания и повышенная масса тела чаще сочетаются с малоподвижным образом жизни, что усиливает набор веса.

Прием избыточного количества пищи нередко приобретает характер не просто привычки, но своеобразной психофизической зависимости — обжорства, которые некоторые красноречиво называют «пищевой наркоманией». Поэтому ожирение может развиваться в любом возрасте, плохо поддается лечению и склонно к рецидивам. Отмечается тенденция все более раннего его начала, в том числе роста случаев детского ожирения. Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения избыточную массу тела имеют 19% детей. Исследование, проведенное в Москве в 2017—2018 гг., включавшее 2166 детей семилетнего возраста, выявило ожирение у 10% мальчиков и 6% девочек, а наличие избыточной массы тела — у 27% мальчиков и 22% девочек. Нужно отметить перспективу роста показателей ожирения с увеличением возраста этих детей.

Ожирение очень часто выходит далеко за рамки простого избытка массы тела. У многих оно провоцирует нарушения обмена веществ и развитие целого списка смертельно опасных заболеваний: сердечно-сосудистых (атеросклероза, ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии и их осложнений), сахарного диабета 2-го типа, синдрома обструктивного апноэ сна, некоторых онкологических болезней, в том числе рака толстой кишки, женского и мужского рака молочной железы, рака эндометрия, яичников; патологий позвоночника и крупных суставов, фертильных нарушений у женщин, бесплодия у мужчин. Нередко это возможно уже при начальной степени ожирения, особенно в случаях с преимущественным отложением жира в области живота — так называемой абдоминально-висцеральной форме ожирения, когда жир откладывается не только на животе, но и вокруг внутренних органов.

По данным некоторых научных публикаций, статистическая средняя продолжительность жизни больных ожирением меньше на 12 лет³, а в зависимости от расы, пола, степени и длительности заболевания отмечена возможность снижения продолжительности жизни на 20 лет!⁴ При этом 95% умирает от причин, прямо или опосредованно связанных с избыточной массой тела.

Все изложенное иллюстрирует исключительную важность борьбы с ожирением, в результате чего, как правило, наблюдается весьма заметная поправка состояния здоровья. Это проявляется в улучшении работы практически всех органов и систем, показателей артериального давления, глюкозы крови, холестерина, репродуктивных функций, переносимости физической нагрузки и повышении качества жизни.

При рецидиве ожирения всегда происходит возврат связанных с ним болезней, поэтому борьба с ожирением должна быть пожизненной и предусматривать постоянное сокращение потребления пищи и увеличение расхода энергии за счет повышения активности.

На сегодняшний день структура методов лечения ожирения включает в себя диетотерапию, коррекцию физической активности, психологическую коррекцию привычек питания, фармакологические препараты, эндоскопические и хирургические методы лечения.

Немедикаментозные и нехирургические методы лечения, основанные на указанных принципах, вполне актуальны. Неоднократно было доказано, что соответствующее изменение образа жизни является эффективной мерой, позволяющей снизить как степень ожирения, так и его пагубное воздействие на здоровье.

Проблема в том, что изменить образ жизни и характер питания придется на действительно продолжительное время и следовать новым привычкам непрерывно, что требует значительных волевых усилий. Но навсегда изменить рацион и размер порций, неотступно соблюдать распорядок приема пищи, ежедневно заставлять себя выполнять физические упражнения — для многих это все слишком сложно и даже неприемлемо. Поэтому борьба с ожирением часто сводится к кратковременным диетическим мероприятиям, которые не дают ни особо значимых, ни тем более стойких результатов. А некоторые диеты и голодание могут даже представлять опасность!

Статистика такова, что при ожирении 3-й степени эффективность лечения с применением диет невелика: человек редко теряет более 10—15 кг. А целью успешного лечения является не только снижение массы, но и сохранение результата не менее года. Однако большинство похудевших не в состоянии сохранить сниженный вес и довольно быстро возвращаются к исходным показателям, а вскоре набирают еще и новые килограммы.

На сегодняшний день достижение более значительного и стойкого эффекта в большинстве случаев возможно только путем применения комплекса мер, включающего и хирургическое изменение анатомии пищеварительного тракта. Раздел хирургии, решающий данную задачу, называется бариатрией, а хирурги и операции — бариатрическими.

Примечания

1

Boutari C., Mantzoros C. S. A 2022 update on the epidemiology of obesity and a call to action: as its twin COVID-19 pandemic appears to be receding, the obesity and dysmetabolism pandemic continues to rage on. Metabolism. 2022. Vol. 133; Ng M., Fleming T., Robinson M. [et al.]. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980‒2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014. Vol. 384 (9945). Pp. 766‒781; Kelly T., Yang W., Chen C.-S. [et al.]. Global burden of obesity in 2005 and projections to 2030. International Journal of Obesity (Lond.). Vol. 32 (9). Pp. 1431—1437.

2

Ожирение. Клинические рекомендации / И. И. Дедов, Н. Г. Мокрышева, Г. А. Мельниченко [и др.] // Consilium Medicum. 2021. №23 (4). С. 311—325.

3

Fontaine K. R., Redden D. T., Wang C. [et al.]. Years of life lost due to obesity. JAMA. 2003. Vol. 289 (2). Pp. 187‒193; Prospective Studies Collaboration, Whitlock G., Lewington S., Sherliker P. [et al.]. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. 2009. Vol. 373 (9669). Pp. 1083‒1096.

4

Савина А. А., Фейгинова С. И., Землянова Е. В. Смертность взрослого населения г. Москвы и Российской Федерации от причин, ассоциированных с ожирением // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2022. №30 (спецвыпуск). С. 1109‒1115.