COVID-19/SARS-CoV-2

Александр Герасимович

В книге приведены данные о свойствах вируса, его происхождении, патофизиология, клинические данные, осложнения, диагностика, лечение и прогноз, вакцинация против SARS-CoV-2 и многое другое. Рекомендации по лечению и диагностике основаны на документации ВОЗ, SISET, ISTH, AIFA, NIH, SIMG, RCPCH, RCOG, NICE. Книга будет полезна студентам медицинских ВУЗов, преподавателям, педиатрам, гинекологам, сотрудникам отделений COVID-19 и всем, кто хочет узнать больше о COVID-19. 2023 г.

VII. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Патологические изменения в организме при SARS: отечные легкие с множественными зонами застоя, обнажение бронхиального эпителия, выпадение ресниц и плоскоклеточная метаплазия, острое диффузное альвеолярное поражение; увеличение лимфатических узлов в бифуркации бронхов и в брюшной полости, а также уменьшение размеров селезенки. [23]

Повреждение легких у пациентов, инфицированных SARS-CoV, по-видимому, связано с высокими исходными титрами вируса, повышенной инфильтрацией моноцитов, макрофагов и нейтрофилов в легкие и повышенным уровнем провоспалительных цитокинов и хемокинов в сыворотке крови. Устойчивая репликация вируса способствует накоплению патогенных воспалительных моноцитов/макрофагов, что приводит к повышению уровня цитокинов/хемокинов, повышению проницаемости сосудов и ослаблению вирус-специфического Т-клеточного ответа [23].

Патологическая анатомия при SARS-CoV-2

Легкие. Вскрытие лиц, умерших от COVID-19, выявило диффузное альвеолярное повреждение с образованием гиалиновых мембран [324] и лимфоцитарно-содержащие воспалительные инфильтраты в легких [51,315], иногда с острой бронхопневмонией, микротромбы, повреждение эндотелиальных клеток [315], фибриноидный некроз мелких сосудов, вирусные частицы в пневмоцитах типа 1 и типа 2. [328] Иммуногистохимические данные: CD3+, CD4+, CD8+ и CD45+ лимфоциты, CD68+ макрофаги, CD61+ мегакариоциты, CD57+ NK-клетки, TTF-1 и CK-7 альвеолярные пневмоциты + с экспрессией CK 5/6. [328]

Центральная нервная система: микротромбы, некроз [315], очаговый Т-лимфоцитарный инфильтрат [328]. Гипоксические изменения являются наиболее частыми изменениями ткани головного мозга, за которыми следуют ишемические и геморрагические поражения, а также реактивный астроглиоз и микроглиоз. Эти результаты, по-видимому, не являются специфическими для инфекции SARS-CoV-2, но, скорее всего, связаны с системным воспалением и коагулопатией, вызванными COVID-19. [316]

Сердце. Были представлены интересные данные систематического обзора вскрытий сердца. Обзорная когорта включала 50 исследований, в том числе 548 сердец. Средний возраст умерших составил 69 лет. Наиболее распространенными острыми сердечно-сосудистыми симптомами были некроз миокарда и отек миокарда. Наиболее частыми хроническими изменениями были гипертрофия миоцитов. SARS-CoV-2 был обнаружен в миокарде со средней распространенностью 60,8% [307]. Описано повреждение эндотелиальных клеток [315], лимфоцитарная инфильтрация миокарда и микротромбоз мелких коронарных сосудов. Имеются также увеличенные миоциты с затемненной цитоплазмой, ядерным полиморфизмом, очаговым отеком и фиброзом, лимфоцитарной инфильтрацией в миокарде и эпикарде, апоптозными тельцами, утолщением интимы и медиальных сосудов, лимфоцитарным эндотелиитом и тромбозом вен миокарда. [328] Иммуногистохимический анализ выявил воспалительное состояние с преобладанием постоянного присутствия CD3+ и CD8+ цитотоксических лимфоцитов и CD68+ макрофагов. [323,328]

Почки: некроз из-за гипоксии/гипоперфузии, отек и гиперемия, микротромбы [315], острое повреждение почечных канальцев [326, 328], клеточный отек и отечное расширение в дистальных канальцах и собирательных трубочках, гранулы гемосидерина в канальцевом эпителии, хронический воспалительный инфильтрат с интерстициальным фиброзом и канальцевая атрофия, набухание клубочков и перитубулярных капилляров с тромбами, гломерулярное мезангиальное расширение и гиалиноз артериол, лимфоцитарный эндотелиит, множественные везикулы, склеенные рибосомы и двойные мембраны в цитоплазме подоцитов, вирусные частицы в цитоплазме эпителия проксимальных канальцев и в клетках клубочков эндотелия. Иммуногистохимические данные: смесь Т — и В-лимфоцитов с некоторыми макрофагами, CD235+ микроваскулярная эритроцитарная обструкция, окклюзия перитубулярных капилляров, подтвержденная окрашиванием CD31 на эндотелиальные клетки, ACE2+ в эпителиальных клетках проксимальных и париетальных канальцев у пациентов с тяжелым ATI. [328]

Селезенка. В связи с COVID-19 описано истощение белой пульпы селезенки, [326] увеличение с расширением красной пульпы за счет застоя и лимфоплазмоцитарного инфильтрата, атрофия белой пульпы с отсутствием маргинальных зон, некоторые тромбы с геморрагическими участками, острый спленит с септическим нейтрофильным лейкоцитозом красной пульпы, вирусные частицы в цитоплазме макрофагов. Иммуногистохимические данные: снижение CD3; CD4 и CD8+ Т-лимфоциты, CD20+ В-клетки в лимфоидной оболочке вокруг селезеночной артерии, окрашивание CD20 и CD21 выявило атрофические узелки в селезенке, CD68+ макрофаги преимущественно в мозговых синусах. [328]

Печень. Гистологическое исследование биопсии печени пациента, умершего от COVID-19, выявило микровезикулярный стеатоз и легкую дольковую активность [52], гепатит и некроз [315]. Отмечены также другие изменения: макровезикулярный стеатоз печени, легкая очаговая лимфоцитарная дольковая инфильтрация, центролобулярная синусоидальная дилатация, ишемический коагуляционный некроз с нейтрофильной инфильтрацией, лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация с признаками фиброза в портальных венулах, эндотелиит подслизистых сосудов с апоптозными тельцами, вирусные частицы в цитоплазме гепатоцитов, увеличенные митохондрии, увеличенный эндоплазматический ретикулум, редуцированные гранулы гликогена и двуядерные гепатоциты с апоптотическими клетками. Иммуногистохимические данные: увеличение CD68+ клеток Купфера, редкое количество CD4+ лимфоцитов и небольшое количество CD8+ лимфоцитов, CD61+ тромбы с ранней организацией в портальных венулах. [328] Эти гистологические изменения могут быть вызваны инфекцией SARS-CoV-2 или лекарствами, используемыми при терапии. [52]

Кишечник. У одного пациента выявлена сегментарная дилатация и стеноз тонкой кишки. Дегенерация, некроз и отслоение слизистой желудочно-кишечного тракта различной степени были обнаружены гистологически у другого пациента, умершего от тяжелой формы COVID-19. [56] Сообщалось о микротромбах и некрозе [315].

Лимфатические узлы. Лимфоцитарная деплеция с отсутствием зародышевых центров, расширением синусов и сосудов, повышением реактивности плазмобластов, гистиоцитозом синусов с очаговым гемофагоцитозом в грудных ЛУ, микротромбами в сосудах, вирусными частицами в цитоплазме. Иммуногистохимические данные: снижение количества CD3+ Т-клеток; CD4+> CD8+ Т-клетки. [328]

Костный мозг. Реактивный лимфоцитарный инфильтрат, гемофагоцитоз; выраженная гиперплазия CD8+ Т-клеток. [328]

Надпочечники. Узелково-диффузная гиперплазия коры надпочечников в пучковой зоне, признаки шока. [328]

Плацента. Имеются данные метаанализа и систематического обзора, включавшего 1008 беременностей. О мальперфузии сосудов матери сообщалось в 30,7% плацент, а о мальперфузии сосудов плода — в 27,08% случаев. Острые и хронические воспалительные заболевания регистрировались в 22,68% и 25,65% случаев соответственно. Повышение периворсинчатого фибрина наблюдалось в 32,7% плацент, подвергнутых гистологическому исследованию, а межворсинчатый тромбоз — в 14,6% случаев. Другие признаки, в том числе микроскопическая аккретизация, отек ворсинок и др. были зарегистрированы в 37,5% случаев, и только в 17,5% случаев гистологические изменения плаценты отсутствовали. [309]

Другие органы. Глотка — хронический фарингит с гиперемией и чередованием плотных лимфоцитарных инфильтратов. Яичко — орхит и тромбы в яичке. Простата — тромбоз; скелетные мышцы — миозит и некротические волокна; повреждение от вирусного цитопатического эффекта и повышенного уровня цитокинов [475]; вирусная РНК присутствует в глотке, подкожной вене и сетчатке. [328] Анализ трех различных последовательностей — гена RdRo, гена E и гена Orf1: было показано, что в сетчатке присутствует вирусная РНК SARS-CoV-2. [475]

Гистиоцитарная гиперплазия с гемофагоцитозом, гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом и гиалуронановым гликозаминогликаном (ГА) наблюдалась в смертельных случаях. [475]

Васкулит был обычным явлением только при биопсии кожи [315]. Однако, также возникал клинически различимый внелегочный васкулит, включая кожный и сердечный васкулит. Было отмечено, что синдром Гудпасчера редко был связан с естественной инфекцией SARS-CoV-2, но не с вакцинами. [418]

Согласно систематическому обзору, в образцах легких диффузное альвеолярное повреждение (DAD) было наиболее частым обнаружением в 239 случаях (84,4%). Гипертрофия миокарда (87 случаев, 51,2%), артериосклероз (121 случай, 62%) и стеатоз (118 случаев, 59,3%) были наиболее частыми патологическими изменениями в сердце, почках, и в гепатобилиарной системе, соответственно. [367]

Вирусные частицы SARS-CoV-2 были обнаружены в органоспецифических клетках трахеи, легких, печени, толстой кишки, почек, центральной нервной системы с помощью электронной микроскопии, иммунофлуоресценции или иммуногистохимии. [315]

Вскрытие у детей

Макроскопически имел место перикардиальный и плевральный выпот, гепатоспленомегалия, кардиомегалия, тяжелое мягкое легкое, увеличенная почка и увеличенный мозг. Результаты вскрытия легких: диффузное альвеолярное поражение (78,3%), фибриновые тромбы (43,5%), кровоизлияния (30,4%), пневмония (26%), гиперемия и отек (26%), ангиоматоидный рисунок (17,4%) и альвеолярные мегакариоциты (17,4%). В сердце выявляли интерстициальный отек (80%), очаги полосчатого некроза миокарда (60%), фибриновые микротромбы (60%), интерстициальное и периваскулярное воспаление (40%) и панкардит (30%). В печени выявлен центрилобулярный застой (60%), микро/макровезикулярный стеатоз (30%) и артериальные/венозные тромбы (20%). В почках выявлен острый канальцевый некроз (75%), гиперемия (62,5%), фибриновые тромбы в гломерулярных капиллярах (37,5%) и нефрокальциноз, гиперплазия мезангиальных клеток, гиалиновые/зернистые тубулярные цилиндры (по 25%). В селезенке выявлены спленит (71,4%), кровоизлияния (71,4%), лимфоидная гипоплазия (57,1%) и гемофагоцитоз (28,6%). В головном мозге: отек (87,5%), застой (75%), реактивная микроглия (62,5%), ишемический некроз нейронов (62,5%), менингоэнцефалит (37,5%), фибриновые тромбы (25%). SARS-CoV-2 и CD68 были положительными при иммуногистохимическом исследовании в 85,7% и 33,3% случаев соответственно. [393]