COVID-19/SARS-CoV-2

Александр Герасимович

В книге приведены данные о свойствах вируса, его происхождении, патофизиология, клинические данные, осложнения, диагностика, лечение и прогноз, вакцинация против SARS-CoV-2 и многое другое. Рекомендации по лечению и диагностике основаны на документации ВОЗ, SISET, ISTH, AIFA, NIH, SIMG, RCPCH, RCOG, NICE. Книга будет полезна студентам медицинских ВУЗов, преподавателям, педиатрам, гинекологам, сотрудникам отделений COVID-19 и всем, кто хочет узнать больше о COVID-19. 2023 г.

V. МЕХАНИЗМЫ ПЕРЕДАЧИ

1) Прямой — капельный, от человека к человеку [97] (через капельки слюны зараженного пациента после длительного прямого контакта, более 15 минут, на расстоянии менее 1 метра). Является основным путём передачи вируса; несколько исследований демонстрируют непрерывную передачу от человека к человеку [277,278; RCOG].

2) непрямой (контактно-бытовой) — при прикосновении к поверхностям, на которых находится вирус. Этот путь инфицирования менее вероятный. Команда вирусолога Хендрика Штрека из Хайнсберга пришла к выводу, что на поверхностях жизнеспособных вирусов нет — только нежизнеспособные.

Интересно, что у полностью бессимптомных субъектов может быть вирусная нагрузка, аналогичная таковой у пациентов с симптомами [284].

Данные одного систематического обзора показывают положительную корреляцию между вирусной нагрузкой SARS-CoV-2 и его трансмиссивностью. [310]

Эпидемиологические данные из нескольких источников показывают, что передача SARS-CoV-2 более эффективна в холодном и сухом климате, чем в жарких и влажных местах. [378,379]

Текущие данные свидетельствуют о том, что SARS-CoV-2 может передаваться во время авиаперелетов, но опубликованные данные не позволяют сделать убедительную оценку вероятности и масштабов. [422] В одном обзоре говорится, что скученность и большее количество людей в каюте были связаны с повышенным риском передачи инфекции на круизных лайнерах. (E C Rosca, 2022)

В среднем, на каждое первичное заражение приходилось 5,8 близких контакта. Среди близких контактов с COVID-19 пожилой возраст и контакты в домохозяйствах были связаны с более высокими показателями заражения, а тесные контакты с симптоматическими пациентами имели в три раза более высокий риск заражения, чем тесные контакты с бессимптомными пациентами. [645]

Передача SARS-CoV-2 с хирургическим дымом и аэрозолями еще не наблюдалась. Однако, учитывая потенциальный риск передачи вируса, при выполнении операций следует соблюдать осторожность, чтобы обеспечить безопасность персонала операционной. [654]

В исследовании китайских врачей были упоминания об обнаружении вируса в фекальных массах больных. [18] Выделение вируса SARS-CoV-2 из образцов стула от пациентов с COVID-19 продемонстрировало, что SARS-CoV-2 может распространяться через фекалии. Тем не менее, фекально-оральный механизм передачи официально не подтверждён.

Продолжительность положительного результата на РНК SARS-CoV-2 составила 18,29 дня в образцах из верхних дыхательных путей. Продолжительность в мокроте и кале была больше, а в крови короче. Продолжительность обнаружения в образцах верхних дыхательных путей была больше у лиц пожилого возраста, с любыми сопутствующими заболеваниями, более тяжелыми и получавшими глюкокортикоиды. [569]

Совокупная распространенность РНК SARS-CoV-2 в желудочно-кишечном тракте у детей с COVID-19 составила 86%. После того, как респираторный образец стал отрицательным, у 72% была стойкая элиминация в желудочно-кишечных образцах. РНК SARS-CoV-2 в желудочно-кишечном тракте дает положительный результат теста в течение более 70 дней после появления симптомов. [449] У детей с COVID-19 наблюдается более длительное выделение вируса с калом по сравнению со взрослыми. Плохая практика гигиены рук у детей, их склонность к глотанию мокроты и/или слюны, разница в экспрессии ACE2 в кишечнике у детей и взрослых, а также различия в иммунном статусе и кишечном микробиоме могут рассматриваться как потенциальные факторы более длительного веделения вирусной инфекции с фекалиями у детей. [530]

Анализ показал постоянное обнаружение вируса в образцах верхних дыхательных путей, нижних дыхательных путей и стула, независимо от клинической тяжести COVID-19. Этот анализ показывает, что SARS-CoV-2 дольше сохраняется в нижних дыхательных путях, чем в верхних дыхательных путях у взрослых пациентов. [552]

Кроме того, Xia и соавт. обнаружили РНК SARS-CoV-2 в двух образцах слёз и секрета конъюнктивы у одного пациента из 30 с конъюнктивитом и с диагнозом COVID‐19. У 29 остальных пациентов конъюнктивита не было. Исследователи отметили, что передача SARS-CoV-2 через конъюнктивальный секрет не распространена и менее вероятна, но также заявили, что риск передачи не может быть полностью исключен. [19] В Италии также обнаружили SARS-CoV-2 в образцах слёз пациента. Другое исследование предполагает, что нет никаких доказательств того, что структура глаза может быть дополнительным путем передачи SARS-CoV-2, однако это заслуживает дальнейшего изучения. [467]

Риск, связанный с человеческой кровью для передачи другим людям, достоверно неизвестен. Имеются данные, что ни у одного реципиента тромбоцитов или эритроцитарной массы от доноров в Корее, у которых после донорства была диагностирована инфекция SARS-CoV-2 или был получен положительный результат на РНК SARS-CoV-2, не развились симптомы, связанные с COVID-19. [11] Несмотря на отсутствие каких-либо доказательств передачи COVID-19 при донорстве органов [104], нельзя пренебрегать этим путем передачи, поскольку вирус был выделен из крови приблизительно у 15% пациентов [105].

Использование нелегочных органов (почек, печени и сердца) от доноров, положительных на SARS-CoV-2, представляется безопасной практикой с низким риском передачи независимо от наличия симптомов на момент сбора. Низкая репликация вируса (Ct> 30) была безопасной среди доноров органов, не являющихся легкими. [452]

Вертикальная передача SARS-CoV-2 (от матери к ребенку) уже выявлена. [44—47] Однако, для подтверждения этого вывода необходимы дополнительные исследования и доказательства, поскольку некоторые исследования в Великобритании и других странах подтвердили низкую частоту вертикальной передачи SARS-CoV-2 [279—283]. Вертикальная передача встречается редко. Если это происходит, на неё, по-видимому, не влияют способ родов, позднее пережатие пуповины, контакт кожа к коже, способ кормления или то, находятся ли женщина и ребенок в одной комнате. [RCOG] Вирус не был обнаружен в образцах пуповинной крови, плаценте или вагинальных выделениях. В начале пандемии РНК SARS-CoV-2 не обнаруживалась в грудном молоке. [48,49] Ограниченные доказательства низкого качества свидетельствуют о том, что РНК SARS-CoV-2 обнаруживается в грудном молоке в крайне низкой пропорции. Однако, в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, исключительно грудное вскармливание следует рассматривать во всех случаях, если нет других противопоказаний. (J Kumar et al., 2022)

Имеются убедительные доказательства трансплацентарной передачи антител против COVID-19 после инфицирования матери. Несколько исследований продемонстрировали наличие IgG в образцах пуповинной крови, что позволяет предположить, что пассивный иммунитет может передаваться новорожденному. Через шесть месяцев после рождения антитела IgG к SARS-CoV-2 были обнаружены в образцах крови младенцев после заражения во время беременности. [RCOG-882]

Грудное молоко кормящих женщин после инфицирования SARS-CoV-2 содержит специфические анти-SARS-CoV-2 IgG, IgM и/или IgA даже после легкой или бессимптомной инфекции. Текущие данные показывают, что эти антитела могут нейтрализовать вирус SARS-CoV-2 in vitro. [528]

Patrì и соавт. выдвинули гипотезу о возможном сексуальном пути передачи вируса. [86]

РНК SARS-CoV-2 была обнаружена в сперме людей. Концентрация спермы была значительно снижена, а также снижены общий объем эякулята и спермы в группе А по сравнению с контрольной группой. Отмечалось незначительное влияние на прогрессивную моторику и наличие лейкоцитов в сперме. РНК SARS-CoV-2 в сперме инфицированных лиц обнаруживается редко. По этой причине передача инфекции половым путем через сперму маловероятна и мало опасна для общественного здравоохранения. Однако, было отмечено значительное снижение объема сперматозоидов, концентрации сперматозоидов и общего количества сперматозоидов в эякуляте. [568]

Ling Y и соавторы [102] продемонстрировали в своем исследовании из 66 пациентов, которые выздоровели от COVID-19, что вирусная РНК была обнаружена в образцах мочи у 6,9% пациентов, даже после того, как глоточные мазки стали отрицательными. Напротив, Wang W и соавт. [103] сообщили, что SARS-CоV-2 не был обнаружен в образцах мочи среди пациентов.

Нельзя пренебрегать такими путями, как передача во время переливания крови [106] или передача во время эндоскопической хирургии желудочно-кишечного тракта [107].

Загрязнение воздуха и распространение вируса

Было проведено несколько исследований связи между загрязнением воздуха, смертностью и распространением SARS-CoV-2.

Предыдущие исследования продемонстрировали положительную связь между загрязнением воздуха и смертностью от атипичной пневмонии среди населения Китая. [384]

Опубликованные исследования подтверждают гипотезу передачи вируса на расстоянии 2м от инфицированного человека. Исследователи продемонстрировали более высокую устойчивость SARS-CoV-2 к поверхностному аэрозолю по сравнению с SARS-CoV-1 (при этом, вирус остается жизнеспособным и заразным в аэрозоле в течение нескольких часов), а также то, что передача SARS-CoV воздушно-капельным путем может происходить при тесном контакте. Действительно, существуют разумные доказательства возможности воздушно-капельной передачи SARS-CoV-2 из-за его персистенции в каплях аэрозоля в жизнеспособной инфекционной форме. Основываясь на имеющихся знаниях и эпидемиологических наблюдениях, вполне вероятно, что мелкие частицы, содержащие вирус, могут распространяться в закрытых помещениях на расстоянии до 10м от источников выделений, что представляет собой своего рода аэрозольную передачу. [385]

В Соединенных Штатах было обнаружено, что увеличение концентрации PM2,5 всего на 1 мкг/м3 связано с увеличением смертности от COVID-19 на 8%. [381] Некоторые результаты показывают, что более мелкие частицы в большей степени связаны с заболеваемостью COVID-19, и большинство эффектов PM2,5 и PM10 на COVID-19 могут быть в основном связаны с PM1. [551]

Загрязнители воздуха, такие как твердые частицы, двуокись азота и окись углерода, скорее всего, направлены на то, чтобы способствовать выживанию вирусных частиц в благоприятных климатических условиях. Исследование показывает, что регионы Северной Италии, которые больше всего пострадали от COVID-19, также являются регионами с высоким содержанием твердых частиц в атмосфере (PM10 и PM2,5), превышавшим установленные законом нормы (предел, 50 мкг/м3 в сутки) в феврале 2020 г. [382]

Другое исследование показывает потенциальную корреляцию между распространением тяжелых вспышек COVID-19 и стагнацией загрязняющих веществ в результате сочетания конкретных климатических условий, местных выбросов человека и региональной топографии. [383] Некоторые данные свидетельствуют о том, что на взаимосвязь между метеорологическими факторами и передачей SARS-CoV-2 могут влиять сезон, геопространственный масштаб и широта. [512]

Результаты исследований показывают, что длительное воздействие NO2 может быть одним из наиболее важных факторов смертности от COVID-19 в некоторых регионах и, возможно, во всем мире. [380]

К основным факторам окружающей среды, которые служат имитаторами распространения вируса, относятся метеорологические вариации, плохое качество воздуха, обилие пыльцы и пространственно-временные вариации. Однако, влияние этих факторов окружающей среды на распространение COVID-19 по-прежнему неоднозначно. [411]

В одной публикации показано, что метформин подавляет один из молекулярных триггеров провоспалительных и протромботических процессов городского загрязнения воздуха PM, а именно митохондриальный каскад АФК/Са2+, активируемый высвобождением Са2+ (CRAC) /ИЛ-6. [376]

Было бы важно активно продвигать активное повторное увлажнение сухого воздуха во всех отапливаемых общественных и частных помещениях. Дополнительно, по возможности, пациентов на инвазивной вентиляции следует вентилировать увлажненным воздухом. [377]

Кроме того, может возникнуть дополнительная потребность в снижении уровня загрязнителей воздуха в рамках мер общественного здравоохранения по сдерживанию распространения SARS-CoV-2 и других инфекций.

События суперраспространения (SSE)

События сверхраспространения могут быть типичной чертой COVID-19. [250] Описано несколько случаев такого события (AP Schmitz Rambo, 2021). Всемирная организация здравоохранения определяет суперраспространителя как пациента (или событие), который может передать инфекцию большему количеству людей, чем ожидается от одного человека (или события). [251]

Исследование, опубликованное в журнале Lancet в марте 2020 года, показывает, что среди 137 участников произошло 48 вторичных инфекций, если предположить, что все эти вторичные инфекции были вызваны одним первичным случаем. Это привело к вторичной заболеваемости (SAR), определяемой как вероятность заражения среди восприимчивых лиц в определенной группе, которая довольно высока, хотя и определяется событиями кратковременного воздействия. [252]

В целом, согласно исследованию, проведенному в США, около 2% случаев COVID-19 были непосредственными причинами 20% всех инфекций. Кроме того, исследования показали, что инфицированные не пожилые люди (младше 60 лет) могут быть в 2,78 раза более заразными, чем пожилые, причем первые, как правило, являются основным фактором сверхраспространения. Роль перенаселенности в усилении эпидемии в большом городском районе может иметь большое значение. [255]

Кроме того, случаи сверхраспространения могут происходить из-за того, что люди с легкими симптомами или без симптомов могут остаться недиагностированными и может быть не предпринято никаких мер. Похоже, что лица с многочисленной и продолжительной социальной жизнью с большей вероятностью заразят большее количество людей, чем лица с ограниченным социальным взаимодействием, поэтому дети также могут иметь более высокий уровень бессимптомного течения болезни и, таким образом, могут передавать инфекцию другим людям. [251]

Пение, особенно в хоре, признано уникальным обстоятельством SSE. [256]

Факторы, повышающие риск сверхраспространения SARS-CoV-2: возбудитель, хозяин, окружающая среда, поведение. [253] Причины включают: иммуносупрессию, повышенную тяжесть заболевания и вирусную нагрузку, бессимптомное течение заболевания и интенсивные социальные взаимодействия. [251]

Поскольку задержка с диагностикой и неспособность быстро реализовать меры по изоляции и реагированию подпитывали предыдущие SSE, страны должны иметь планы и оперативные возможности на этапе локализации реагирования для немедленных расследований и осуществления мер контроля. На последующем этапе смягчения последствий, когда ресурсы эпиднадзора и лабораторий ограничены, усилия по эпиднадзору и целенаправленному реагированию должны отдавать приоритет средам и местам с высоким риском SSE, включая закрытые помещения, такие как медицинские учреждения, дома престарелых, тюрьмы, приюты для бездомных, школы и места массовых собраний. [253]