Аллерген-специфическая иммунотерапия у детей (на правах руководства). Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России

Ю. С. Смолкин

Документ содержит принципиальные положения, касающиеся проведения специфической иммунотерапии у детей, адаптированные для практического применения. Авторами представлено консенсусное мнение экспертов, основанное на данных клинических исследований и международных документах.Документ является Соглашением экспертов АДАИР. Новые данные могут привести к тому, что не все рекомендации, изложенные в Документе, станут приемлемыми для определенной категории пациентов.

Вступление

Когда заходит речь о специфической аллерген иммунотерапии (АИТ), врачебное сообщество немедленно разделяется на две когорты — те, кто не определились или не знают об этом методе и безусловные сторонники АИТ. Первую группу, в свою очередь, вполне можно разделить на специалистов, отдалённо представляющих о чём идёт речь, и это совершенно оправданно, в виду того, что они работают в областях медицины, не имеющих отношения к аллергологии-иммунологи. Другая часть первой когорты всё же понимает о чём идёт речь в виду того, что им приходится консультировать своих пациентов с врачами аллергологами, но отношение к методу у них чаще всего противоречивое, так как не берясь судить о чужой области знания, они всё же считают, что иметь дело с аллергеном непросто, опасно или что-то в этом роде. Эта часть медицинского сообщества, не рекомендующая выполнение иммунотерапии, представляет собой уж точно более 90% всех врачей. Вторая когорта, напротив, состоит из немногочисленной группы аллергологов-иммунологов, а также небольшого числа терапевтов и педиатров в силу профессиональных обстоятельств познакомившихся с методом через своих коллег аллергологов и своих пациентов, которые получили хорошие результаты от лечения. Самое удивительное, что немалая часть врачей, причастных к иммунологии, к специфической иммунотерапии относится по-разному. Ладно, если бы это были только терапевты и педиатры, в обязанности которых не входит проведение аллерген иммунотерапии. Часть аллергологов-иммунологов не использует метод АИТ, не понимают его или попросту боятся его применять. К сожалению, чаще мы видим таких коллег в числе тех, кто начал работать в специальности после курсов профессиональной переподготовки, не сформировался как специалист под руководством наставников из традиционной аллергологической школы, не прошёл ординатуру в немногочисленных специализированных учреждениях. Всё это находит отражение в вопиющих результатах статистических исследований, демонстрирующих ничтожно малый процент применения метода у пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями IgE — зависимого типа с подтверждённой сенсибилизацией к пыльцевым, бытовым и другим видам аллергенов. И это при том, что доказательная база эффективности АИТ накоплена в течение целого столетия, подкреплена результатами доказательных исследований самого высокого уровня в последнюю декаду XXI века. На конгрессах европейской и американской аллергологических академий, обществ и ассоциаций не менее трети лекций и докладов посвящено специфической иммунотерапии, доказательствам её эффективности и безопасности, результатам хорошо продуманных контролируемых исследований, маркёрам и предикторам хорошего результата, и другим аспектам применения АИТ. И, тем не менее, мало обоснованный, но трудно преодолимый консерватизм медицинского сообщества, основу которого составляет главный тезис: «Аллерген? Это же опасно!» — тормозят прогресс в этой области знания и лишают миллионов людей шанса избавиться от своего недуга или значительно ослабить его, заметно улучшив качество жизни. Другую проблему составляют «новоиспеченные» специалисты или врачи, не имеющие сертификата аллерголога-иммунолога, которые в силу большого спроса на специалистов аллергологов-иммунологов в последние годы, гоняются за числом коммерческих консультаций, направо и налево назначая метод, не умея его применять, чем дискредитируют его и наносят большой ущерб как пациентам, так и специальности аллерголог-иммунолог.

В России дело обстоит ничем не лучше, чем в других регионах мира. Однако, преимуществом отечественной аллергологии, всё же является тот факт, что в нашей стране жили и работали такие выдающиеся люди, как Андрей Дмитриевич Адо и другие учёные советской аллергологической школы. Нашим учителям и наставникам удалось достигнуть серьезного прорыва в области аллергологии и иммунологии в 70-х — 80-х годах XX столетия. Фундаментальные и прикладные работы советской аллергологической школы были признаны специалистами мировой медицинской науки. Аллергологическая служба была выстроена в Советском Союзе на высоком уровне, а аллерген-специфическая иммунотерапия проводилась по показаниям большому числу пациентов в амбулаторной практике и в режиме дневных и круглосуточных стационаров. Были разработаны и успешно применялись водные экстракты аллергенов и модифицированные аллергоиды в виде подкожных инъекций. Метод применялся во всех крупных городах, от Москвы и Ленинграда (теперь С.-Петербурга), до Владивостока, от Мурманска до Екатеринбурга. Специфическая иммунотерапия была широко распространена во многих столицах и крупных городах советских республик: Киеве, Алма-Ате, Баку, Ереване, Тбилиси, Риге, Вильнюсе, Таллине, Кишинёве. Причем использовалась специфическая аллерген-иммунотерапия как у взрослых, так и у детей, начиная с 7-летнего возраста. Однако с изменением политического строя произошло разрушение связей, преемственности аллергологических медицинских школ. Только в столице и нескольких крупных городах, где имелись кафедры иммунологии и аллергологии, сохранялось какое-то подобие аллергологической службы, которая так и не была полноценно восстановлена.

За это время медицинская наука ушла далеко вперед. В области АИТ изменилось понимание механизмов метода, были открыты регуляторные клетки и нейтрализующие аллерген антитела. Поменялись схемы: от предсезонных, которыми мы пользовались ранее, в настоящее время аллергологами используются круглогодичные и предсезонно — сезонные методики. Мир отказался от стандартизации препаратов аллергенов по весу на основе белковых единиц азота (PNU) и перешел на биологическую стандартизацию сырья, хотя проблема стандартизации так до сих пор полностью не разрешена. Мы это обсудим в соответствующем разделе. Препараты аллергенов производства США, Франции, Германии, Дании, Испании за три последние декады стали значительно более эффективными и безопасными, были изучены в многократных рандомизированных исследованиях и нашли широкое применение в практике аллергологов многих развитых стран. Несколько лет назад в Российской Федерации были зарегистрированы и стали с успехом применяться препараты аллергенов французской компании Stallergen, а в последние 2 года на нашем рынке появились препараты датской компании ALK (аббревиатура «Аллергологическая Лаборатория Копенгагена» — такое историческое название имела компания при создании). Очень медленное появление препаратов аллергенов на нашем рынке во многом предопределяет и ограниченность терапевтического инструментария врача аллерголога-иммунолога, не говоря уже о том, что в нашей стране только начинается процесс создания собственных высокотехнологичных современных препаратов аллергенов.

Настоящий документ, созданный экспертами Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России, является руководством по аллерген-специфической иммунотерапии для педиатров, а также аллергологов-иммунологов, работающих преимущественно с пациентами детского возраста. Данный метод терапевтического воздействия (АИТ) может рассматриваться как единственно способный привести организм ребенка, страдающего аллергическим заболеванием, к состоянию иммунной толерантности к причинно-значимым аллергенам. Наиболее применим метод АИТ при сенсибилизации к микроклещам домашней пыли и пыльцевым аллергенам — основным триггерам аллергического ринита и атопической бронхиальной астмы.

Мы надеемся, что создание и публикация данного согласительного документа АДАИР придаст новый импульс и поможет в практической работе большому числу специалистов, искренне заинтересованных в улучшении здоровья наших маленьких пациентов и значительном повышении качества их жизни.

Руководитель проектаПрезидент АДАИР,д.м. н. Юрий С. Смолкин