Интегративная концепция психосоматических расстройств

Марк Евгеньевич Сандомирский

В монографии представлен анализ личностных особенностей, лежащих в основе формирования психосоматических расстройств. Основное внимание уделяется инфантильности на уровне психологическом и регрессии – на уровне соматическом. Рассмотрены регрессионные механизмы отдельных психосоматических симптомов.Книга предназначена для специалистов, интересующихся психосоматическими расстройствами, – как психологов, так и медицинских и социальных работников.

3. Этиопатогенетический соматический аспект интегративной концепции психосоматических расстройств

В аспекте этиопатогенеза главный патогенетический фактор ПСР представляют эмоции, которые начинают оказывать на организм человека непосредственное повреждающее действие, в силу несоответствия заложенных в нем природой инстинктивных механизмов эмоционального реагирования и современного образа жизни (Сандомирский М. Е., 2008). С одной стороны, негативные эмоции во многих ситуациях теряют свою изначальную полезную приспособительную роль. Или, по крайней мере, их адаптивная функция становится все более виртуальной: и пробуждаются они безосновательно, и срабатывают «вхолостую». А запускаемый ими универсальный стрессовый механизм — реакция напряжения, и возникающие в результате физиологические сдвиги в организме оказываются тем не менее вполне реальными. Не находя выхода, эмоции соматизируются, а вызванные ими эмоциогенные телесные реакции «замораживаются», или контейнируются, Вначале они превращаются в транзиторные проявления соматизированного аффективного дискомфорта (САД), а по мере кумуляции трансформируются в стационарные психосоматические симптомы.

При этом проявляется синдром «эмоционального рикошета» (Сандомирский М. Е., 2007, 2009): если отрицательные эмоции не находят «цели» вовне, на которую они могут быть направлены, то обращаются организмом на самого себя. Неотреагированные, «незавершенные» эмоции, как и незавершенные гештальты, притягивают к себе ресурсы нашего мозга — до тех пор, пока не получат «разрядку». Так работает физиологический механизм сформированной в мозге доминанты: она требует от организма поведения, направленного на ее прекращение (Павлыгина Р. А., 1987; Богданов А. В., 2005).

Негативные эмоции либо мотивируют человека на некоторую текущую деятельность — либо «замораживаются» в теле и подтачивают его здоровье. И отсюда вытекает понимание как механизма психосоматических заболеваний, так и подходы к их психологической профилактике и терапии. Все психосоматические недуги с данной точки зрения представляются как болезни, имеющие эмоциональную природу, телесно-эмоциональные расстройства, или по выражению Ю. Ф. Антропова и Ю. С. Шевченко (2000, 2002), аффективно-соматические нарушения.

Собственно, подобный взгляд естественным образом вытекает из физиологических представлений о телесных проявлениях эмоций как неотъемлемом элементе последних (известная модель Джеймса-Ланге), или в современных терминах — о «вегетативном обеспечении» эмоций (Вейн А. М.. и др., 1981). Наиболее емко сформулировал это основное положение психосоматики Ф. Александер (2006), «все свои эмоции мы выражаем через физиологические процессы», и отсюда психосоматические заболевания представляются следствием «хронических эмоциональных расстройств». Или, выражаясь в стиле известных клиницистов прошлого, «болезнями неотреагированных эмоций» (А. Л. Мясников). С одной стороны, они аффективно-индуцированные, то есть эмоции играют роль важнейшей причины возникновения болезни. С другой, они еще и аффективно-опосредованные: это означает, что эмоции продолжают играть значимую роль и в дальнейшем протекании приобретенного заболевания. При этом непосредственные телесные проявления «замороженных» эмоций нередко выступают в качестве конкретных психосоматических симптомов, будь то боль различной локализации, либо субъективно воспринимаемые нарушения функционирования внутренних органов (дыхательная, пищеварительная, сердечно-сосудистая система) и органов чувств (зрительные, слуховые, вестибулярные).

И поскольку феноменологически эмоции представлены на двух уровнях — психическом и соматическом (Казакова И. А., 2009), представляя собой таким образом психофизиологическое двуединство, целесообразно рассмотреть соответствие психологического уровня эмоциональной регуляции и физиологического обеспечения эмоций, с точки зрения психологического, клинико-физиологического и традиционного духовно-оздоровительного подходов.

Как следует из приведенного выше двухкомпонентного определения ПСР как заболеваний, для которых психологические факторы играют значимую роль (а) в возникновении и (б) в их протекании, эти заболевания целесообразно разделить на две группы. Тем самым перечень ПСР не ограничивается лишь известным списком классической «чикагской семерки» по Ф. Александеру (Alexander F., 1951, 2006): бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка, сахарный диабет, гипертиреоз, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит. Нозологии перечисленного «узкого» круга рассматриваются в качестве первичных ПСР, для которых психогенные факторы могут играть роль этиологических.

Остальные же нозологии, согласно психосоматическому принципу могут рассматриваться в качестве вторичных ПСР: здесь психогенные факторы выступают в качестве патогенетических, значимо влияющих на протекание заболевания, и соответственно на прогноз и качество жизни пациента. Таким образом, в современной парадигме мы приходим к подтверждению тезиса Новалиса: «Любое заболевание можно назвать психическим» (цит. по: Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999.) Иными словами, переформулирован античный принцип Гиппократа: человек и в болезни и в здоровье функционирует как психосоматическое единство (Елисеев Ю. Ю., 1988). С точки зрения объективной психологии, это неразрывное единство получило название «психосоматического континуума» (Александров Ю. И., 1997, 2003). В иной формулировке, можно говорить не просто о психосоматическом параллелизме, а о неразрывной психосоматической взаимосопряженности, поскольку и проживание психических состояний, и их телесное отражение происходят симультанно по времени и функционально сопряженно по реализации.

Эта функциональная сопряженность (системное взаимодействие) опосредуется многочисленными механизмами обратной связи, от сомы — к психике, и обратно, и может выступать как саногенетическим, так и патогенетическим фактором, активно продуцирующим психосоматические расстройства. Равно справедливо и обратное: функциональная психосоматическая разобщенность, возникающая на уровне психическом, приводит не только к нарушению осознавания телесно-эмоциональных состояний (будь то специфическое вытеснение, связанное с конкретным психотравмирующим опытом, или неспецифическое, генерализованное — алекситимия (Sifneos P., 1996), оператуарное мышление (Marti P., 2005), но и к формированию ПСР.

В целом в клинической практике принято оценивать распространенность психосоматических расстройств среди населения до 50%, а в общемедицинской практике — от 30% до 57% (Михайлов Б. В., 2012). При этом важно учитывать проявления ПСР не только в клинической, но и доклинической сфере (Хаустова А. А., 2005), соответственно которым в полной картине распространенность ПСР представляется еще более массовой (Сандомирский М. Е., 2009).