Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии
Данное издание – максимально доступное, компактное и в то же время исчерпывающее руководство по диагностике и лечению детей с психосоматическими расстройствами. Книга написана известным практикующим врачом-психотерапевтом Г. В. Старшенбаумом, автором целого ряда бестселлеров, посвященных проблемам психосоматики. В книге представлена исчерпывающая информация о психосоматических расстройствах у детей, основанная на полувековой клинической практике автора, а также обобщенных литературных данных за последние 30 лет. Руководство будет полезно медикам и психологам, работающим с детьми, которые страдают психосоматическими расстройствами; воспитателям, педагогам, социальным работникам, а также родителям таких детей. Диагностические критерии описываемых расстройств соответствуют действующей в РФ с 2022 года Международной классификации болезней МКБ-11 и дополнены сведениям из Диагностического справочника Американской психиатрической ассоциации DSM-5. В формате PDF A4 сохранен издательский макет книги.
Оглавление
- Общие положения
- Эндокринные расстройства 5А
- Нарушения нейропсихического развития 6А0
- Депрессивные расстройства 6А7
* * *
Приведённый ознакомительный фрагмент книги Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.
Купить и скачать полную версию книги в форматах FB2, ePub, MOBI, TXT, HTML, RTF и других
© Старшенбаум Г. В., 2022
© ООО «Издательство АСТ», 2022
Общие положения
К психосоматическим расстройствам (ПСР) в широком смысле слова относят многие нарушения питания и пищеварения, дыхания и кровообращения, кожные и мочеполовые заболевания, нарушения чувствительности и движений, тиреотоксикоз и сахарный диабет, а также психосексуальные расстройства.
Некоторые психические расстройства (например, тревожные и депрессивные) могут первоначально проявляться в первую очередь соматическими симптомами. Исследования детей и подростков соматического стационара показали, что в половине случаев соматические нарушения обусловлены психическими расстройствами (Великанова Л. П., Шевченко Ю. С., 2005). Соматический компонент добавляет тяжести и сложности указанным расстройствам, приводит к усилению функциональных нарушений и ослабляет эффективность традиционных методов лечения.
Отличительной чертой ПСР является не само по себе наличие соматических симптомов, а то, как пациент себе их представляет и интерпретирует. Важно, что, за исключением имитируемого расстройства, психосоматические симптомы не поддаются волевому контролю, и пациенты не осознают возможную выгоду от симптомов.
Диагностические критерии ПСР и сходных расстройств, описываемых в книге, соответствуют Международной классификации болезней МКБ-11[1], введенной в России в 2022 г., и дополнены сведениями из Диагностического справочника Американской психиатрической ассоциации DSM-5[2].
В настоящее время ПСР диагностируются на основании наличных признаков (соматические симптомы дистресса плюс аномальные мысли, чувства и поведение в ответ на эти симптомы) вместо устаревшего критерия отсутствия медицинского объяснения соматических симптомов. Тем не менее, необъяснимость симптомов с медицинской точки зрения остается ключевым элементом при диагностике синдрома диссоциативных неврологических симптомов, поскольку в этом случае можно убедительно доказать, что симптомы не согласуются с медицинской патофизиологией.
Развитию ПСР может способствовать биологическая предрасположенность (например, повышенная чувствительность к боли), алекситимия (неспособность осознавать свои эмоции и говорить о них), ранний травматический опыт (например, насилие и лишения), научение (например, отсутствие подкрепления несоматических выражений дистресса и получение внимания благодаря болезни). Имеют значение также культурные и социальные нормы, когда психологические переживания обесцениваются в сравнении с физическими страданиями и считаются признаком неполноценности или опасности.
При медицинском обслуживании детей в нашей стране применяется следующая периодизация: дети — лица в возрасте 0–9 лет, младшие подростки — лица в возрасте 10–14 лет, старшие подростки — лица в возрасте 15–17 лет (Приказ Минздрава Российской Федерации от 05.05.1999 № 154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста»). Всемирная организация здравоохранения рекомендует странам-участницам включать в группу старших подростков лиц 15–19 лет (WHO, 1989). При этом выделяют два периода: 1) от 10 до 15 лет — собственно пубертатный период, когда идут интенсивные процессы полового созревания, и 2) от 16 до 20 лет — период социального созревания.
У детей ПСР проявляются главным образом разнообразными психосоматическими реакциями. Они обычно непродолжительны и исчезают при ликвидации психотравмирующей ситуации. В старшем подростковом возрасте ПСР практически не отличаются от соответствующих расстройств у взрослых.
У детей еще не развита способность к рефлексии, они чаще обращают внимание на соматические признаки депрессии и тревоги. Их родители традиционно больше доверяют медицинскому подходу, чем психологическому, к тому же опасаются психиатрического диагноза. Современный биопсихосоциальный подход при постановке диагноза ПСР и проведении терапии требует учитывать взаимодействие соматических, психологических и социальных функций пациента.
Франц Александер, 2017, выделил семь классических психосоматических болезней: эссенциальная (первичная) гипертония, язвенная болезнь желудка, ревматоидный артрит, гипертиреоз, бронхиальная астма, колит и нейродермит. Для каждой болезни Ф. Александер описал соответствующий внутрипсихический конфликт.
Так, больные нейродермитом сдерживают желание физической близости. Ребенок, страдающий бронхиальной астмой, выражает страстный, но безответный порыв докричаться до матери. Гипертонией болеют люди с высоким уровнем агрессии в сочетании с чрезмерным самоконтролем, подавленный гнев приводит к изменениям в сердечно-сосудистой системе.
Больные язвой желудка переживают конфликт между потребностью быть любимым и стремлением к независимости. Под влиянием механизма оральной зависимости в желудке происходит выделение соков и возникает моторная активность, как перед приемом пищи. Функции желудочно-кишечного тракта нарушаются с помощью симпатической иннервации из-за неудовлетворенной потребности быть зависимым или получать помощь (в последнем случае активизируется парасимпатическая система). При этом больной с желудочно-кишечной симптоматикой готовит себя «к питанию вместо борьбы».
Ф. Александер описал вегетоневроз, симптомы которого являются физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний. При отсутствии направленного вовне действия, сбрасывающего напряжение, функциональные расстройства переходят в необратимые изменения органов. Причиной блокады действий являются ситуации, в которых актуализируются специфические конфликты раннего детства.
Каждой эмоциональной ситуации соответствует определенный соматический синдром. Неотреагированная агрессия приводит к длительному возбуждению симпатоадреналовой системы с последующим развитием гипертонии, мигрени, артритов, гипертиреоза, диабета. Неудовлетворенное пассивное ожидание помощи, признания, сексуального удовлетворения перенапрягает парасимпатическую систему, в результате чего формируются язва желудка, язвенный колит, бронхиальная астма.
Ф. Александер выдвинул векторную теорию, основанную на общих направлениях конфликтных импульсов, заложенных в самом заболевании. Он описал три вектора:
1) желание объединить, получить, принять (соответствует орально-сосущей стадии, удовлетворяющей либидинозную потребность);
2) желание исключить, удалить, напасть, причинить вред, разрядиться (соответствует орально-садистической стадии);
3) желание сохранить, накопить (соответствует анальной стадии).
Соматические функции нарушаются в результате конфликта между указанными векторами. Так, при спастическом колите у ребенка противоборствуют любовь и агрессия к младшему брату или сестре и одновременно желание сохранить безраздельную любовь родителей. При психосоматических болезнях конфликт вытесняется настолько глубоко, что не осознается, тогда как при неврозе он вытесняется не полностью, а при вегетативных расстройствах — минимально.
Ф. Александер представил развитие ПСР следующим образом:
1. Специфический конфликт предрасполагает человека к определенному заболеванию только тогда, когда к этому имеются генетическая, биохимическая или физиологическая предрасположенность.
2. Определенные жизненные ситуации, в отношении которых человек сенсибилизирован в силу своих ключевых конфликтов, оживляют и усиливают эти конфликты.
3. Сильные эмоции сопровождают этот активированный конфликт и на основе гормональных и нервно-мышечных механизмов действуют таким образом, что возникают изменения в телесных функциях и структурах организма.
Макс Шур[3] и Александр Мичерлих[4] связывают ПСР с соматизацией: когда невротические защиты оказываются недостаточно эффективными, происходит возврат к инфантильному физиологическому способу аффективного реагирования. Эта идея объясняет, почему невротические симптомы отступают при формировании психосоматической симптоматики и возвращаются при «выздоровлении». Понятно становится также, почему анализ внутриличностного конфликта часто приводит к обострению психосоматической симптоматики.
Поль Сифнеос[5] ввел в широкую психотерапевтическую практику понятие алекситимия (греч. a — приставка отрицания, lexis — слово, thymos — чувство, настроение). Алекситимия характеризуется следующими особенностями:
• трудности с идентификацией чувств и различием между чувствами и телесными ощущениями при эмоциональном возбуждении;
• трудности с описанием чувств другим людям;
• ограниченные процессы воображения, о чем свидетельствует скудность фантазий;
• ориентированный на внешние стимулы когнитивный стиль.
В сложных ситуациях алекситимики испытывают неопределенные и буквально неописуемые страдания. При этом они игнорируют сигналы о соматическом неблагополучии, что внешне проявляется в стоицизме, иногда сопровождается застывшими позами и маскообразностью лица. Основным способом самовыражения являются жесты и действия, нередко импульсивные, при этом движения скованные и неуклюжие.
Алекситимия зарождается в семейной среде, в которой нет места словесному выражению чувств, переживаемых в данный момент. Мать чрезмерно опекает ребенка, постоянно успокаивает его, в связи с чем он может засыпать только при укачивании на ее руках.
Характерна гиперопека со сверхчувствительностью к стрессу членов семьи. В этих семьях существуют строгие правила взаимоотношений между родителями и детьми, запрещено эмоциональное общение (например, принято не давать ответа, не смотреть в глаза, отворачивать голову). Такая семья функционирует как жесткая система, неспособная к эффективному разрешению конфликтов, совместному поиску выхода из проблем и конструктивному совладанию с лишениями и утратами.
Болезнь ребенка становится спасательным кругом в шторме семейных проблем. Болезненные симптомы становятся условно выгодными и больному, и семье в целом, так как дают возможность сфокусироваться на недомоганиях ребенка и тем самым избежать внутрисемейных разборок. Тревожная мать воспринимает ребенка сквозь призму постоянной опасности его заболевания, как хрупкую вещь, которая может легко сломаться. Только болея, ребенок получает эмоциональный доступ к матери.
В результате сохраняется симбиотическая связь с матерью на языке тела и не развивается способность к выражению своего состояния с помощью слов. Эта позиция может затем подкрепиться в виде многолетнего наблюдения у врачей, также нередко зацикленных на состоянии здоровья и обнаруживающих проявления алекситимии.
Алекситимик строит свою личность как больной человек, жертвуя «здоровыми» эмоциональными функциями на границе своего «Я». Взамен развиваются инструментальные функции (интеллект, память, деловые навыки), культивируемые психосоматической семьей и школой. Человек поворачивается от матери к миру вещей и дел, так как их позволено контролировать.
Среди психосоматических пациентов выделены определенные типы поведения.
Тип А (от греч. arteria — кровеносный сосуд) отличает скрытая враждебность, соперничество и нетерпеливость. Имеется склонность к сердечно-сосудистым расстройствам (Friedman М. & Rosenman R. Н., 1959).
Лица типа В (от англ. behavior — поведение), напротив, почтительны, покорны и нерасторопны. Они подвержены желудочно-кишечным и онкологическим заболеваниям (Chesney М. A. et al., 1981; Heaven P., 1989).
Выделяют также тип С (от лат. cancer — рак), представители которого предрасположены к заболеванию раком. Люди этого типа услужливы, мирятся с угнетением, проявляют выученную беспомощность и подавляют негативные эмоции (Simonton O. C., Simonton S. S., 1975; Contrada R. J. et al., 1990).
Тип личности D (от англ. distressed personality — дистрессорная личность) сочетает в себе негативную аффективность, отгороженность и низкую самооценку. Для этого типа характерны сердечно-сосудистые заболевания, костно-мышечные боли и расстройства сна (Condén E. et al., 2013).
Пауль Федерн, 2012, и Джойс Мак-Дугалл, 2017, объясняют развитие ПСР слабостью «Я». Нечеткие границы «Я» вызывают спутанность и неопределенность в различении физической и психической сфер жизнедеятельности, поэтому психологическая угроза одновременно воспринимается психосоматиком и как физическая. Непереработанные переживания остаются за пределами границы «Я» в виде простого ощущения боли и постепенно накапливаются, приводя к психосоматическим и аффективным расстройствам, а также химической зависимости.
Определенные реакции организма могут быть соматическим выражением попытки защитить себя от архаических желаний, которые переживаются как угрожающие жизни, подобно тому как маленький ребенок мог переживать угрозу смерти. Чтобы достичь этой цели, психика в момент опасности посылает телу, как в младенчестве, примитивные сигналы тревоги, не использующие язык и не воспринимаемые человеком как эмоции. Подобные сигналы выглядят как психосоматические симптомы, имеют тенденцию к повторению, навязчивости.
Защитная функция болезни состоит в фиксации внимания на ощущениях, определяющих границы тела, что уменьшает архаический страх быть поглощенным симбиотической или быть брошенным неэмпатичной матерью. Кроме того, наличие физического заболевания защищает от экзистенциального страха смерти: «болею — значит существую».
Ян Бастиаанс, 2019, в ходе исследования психосоматических больных выделил точки фиксации в развитии агрессии, на которых может останавливаться или к которым может регрессировать личность. Бегство от собственных побуждений и агрессивности наблюдается у маленьких детей, еще не имеющих адекватных способов разрешения первых проявлений агрессивности. Ребенок проявляет чисто деструктивное поведение, когда еще не может регулировать или сублимировать свои агрессивные импульсы.
Протестующее поведение может быть позитивным, когда оно сливается с либидинозными побуждениями, и негативным. Садомазохистское поведение отмечается, когда конкурируют две тенденции — к борьбе и к бегству. Предпочтение количественной продукции проявляется в сублимации агрессии, когда ребенок стремится превзойти соперников в результатах продуктивной деятельности.
Деструктивно-соперничающее поведение ведет к уничтожению соперников в борьбе за лидерство. Позитивно-соперничающее поведение состоит в том, что человек признает право соперника на жизнь, только если чувствует свое превосходство в какой-либо сфере. Креативное и конструктивное поведение возможно, когда творческая личность способна следовать своим потребностям, в том числе потребности отдавать себя людям, которых она перестает воспринимать как средства для усиления своей власти.
Гельмут Фрайбергер, 1999, описал ведущие психодинамические факторы психосоматических больных: депрессивность после потери объекта и нарциссической обиды, орально-агрессивные черты, агрессивная защита, ограничение способности к самонаблюдению. Он проанализировал «психосоматическую линию развития», которая под рубриками «симптом», «конфликт» и «личностные особенности» включает следующие психосоматические характеристики.
Симптом: эмоциональный обморок, депрессия истощения.
Конфликт: потеря объекта, нарциссическая травма, агрессивная защита.
Личностные особенности:
1) слабость «Я» с недостаточным самонаблюдением, нарушенным базисным доверием, плохой переносимостью фрустрации, повышенной потребностью в зависимости и минимальной способностью к научению новым эмоциональным установкам;
2) душевная пустота вследствие снижения чувственного переживания и автоматически-механических мыслительных процессов, наряду с плохой психической переработкой из-за недостаточного внутреннего соотнесения с неосознаваемыми фантазиями, что компенсируется описанием телесных ощущений и ипохондрических деталей;
3) орально-нарциссическое нарушение с подчеркнутой склонностью к непроработанным переживаниям потери объекта;
4) защитное поведение с «жалобно-обвиняющими» действиями, включающими интенсивные желания зависимости от «ключевых фигур» с целью вновь завладеть разочаровавшими объектами и компенсировать обиду.
Фиксация на оральных потребностях приводит к негибким способам их удовлетворения — псевдонезависимости и манифестирующей зависимости. При псевдонезависимости трудно осознать «позорное» желание заботы и зависимости, а также успеха. Такие люди, с одной стороны, берут на себя преувеличенную, хотя и обезличенную «профессиональную ответственность» за других, а с другой стороны, в своих межличностных связях проявляют интимофобию с раздражительностью и скрытой враждебностью. Необходимость лечиться они признают лишь при официальном назначении им постельного режима или госпитализации. Свои успехи они воспринимают как угрозу, поскольку радоваться для них означает зависеть от когда-то запретных и поэтому опасных желаний.
Манифестирующее зависимое поведение, напротив, обусловлено желанием быть окруженным заботой. При осуществлении этого желания пациенты могут быть как раболепны, так и требовательны. Сознательно они могут стараться заслужить заботу подчеркнутым вниманием к партнеру, а на самом деле неосознанно обнаруживают рентные установки и тенденцию к манипулированию.
Г. Фрайбергер ввел понятие «прегенитальное нарушение созревания», которое выражается в двух базисных конфликтах. Конфликт зависимости — независимости проявляется в сильном развитии инфантильного желания зависимости, которое интерферирует с интенсивным желанием зависимости и тем самым вызывает у пациента трудности в общении. Конфликт близости — дистанцирования отражается в сочетании инфантильной зависимости с противоположным желанием межличностного дистанцирования, в результате значимый другой одновременно сильно притягивает и отталкивает. Вокруг этих базисных конфликтов развиваются следующие психодинамические факторы:
1. Эмоциональная сдержанность, скрывающая недостаточное принятие и самопринятие, а также неосознанный страх высвобождения ранее вытесненных психотравм. Типичны следующие психологические защиты: инфантильная регрессия орально-нарциссических желаний, отвращение, подавление агрессии, перенесение реакций на другой объект, проекция, формирование реакций, медицински ориентированное самообеспечение.
2. Нарциссические обиды, кроме эмоциональной сдержанности/недостаточности, включают переживание утраты и фрустрации со снижением самооценки. Объектами утраты могут быть как значимые другие, так и здоровье, удаленные в ходе хирургической операции органы, а также материальные возможности, престиж и т. п. Утраты могут быть реальными, угрожающими, воображаемыми.
3. Фрустрационная агрессия возможна в результате переживания нарциссической обиды по поводу утраты. Агрессия направлена на значимый объект, но вследствие страха окончательно его лишиться в результате уничтожения переносится на другие объекты, в том числе на собственное тело и медицинских работников. На эрзац-объекты переносятся и другие переживания фрустрации — страх и печаль. Хрупкая личность пациента, с ее сложными эмоциональными связями и проблемами, таким образом выводится из конфликта.
4. Депрессия. Результатом описанной динамики является: а) депрессивный страх отторжения, проявляющийся в чувстве одиночества, непонятости, ненужности; б) депрессивное чувство беспомощности, сопровождающееся переживанием собственной неполноценности, упадком духа; в) депрессивное чувство безнадежности — от апатически-угрюмой покорности до взрывов отчаяния с суицидальными попытками.
Микаэл Балинт, 2019, показал различие между неврозами, возникающими в рамках эдипова конфликта, и психосоматозами, обусловленными недостатком эмпатической связи в ранних отношениях с материнской фигурой. Во втором случае формируется базовый дефект, заключающийся в недостаточно устойчивом восприятии своей личности и диффузных границах «Я». Из-за этого пациент не может установить комфортную дистанцию в межличностных отношениях.
Он испытывает постоянную потребность в эмоциональной поддержке, но опасается выразить свои чувства человеку, который ее обеспечивает. Негативные чувства пациента обращаются против него самого, вызывая психосоматические расстройства. В работе с психосоматическими больными Балинт предлагал прорабатывать излишнюю зависимость от значимых объектов и прежде всего от матери.
Джорж Энджел, 1997[6], и Генри Кристал, 2016, подчеркивают значение идентификации психосоматика с материнской фигурой. Не получив доступа к неэмпатичной матери, младенец формирует идолопоклоннический перенос, при котором все доброе приписывается только идеализированной матери, поэтому ее любовь необходимо получить любой ценой. Однако пользоваться любовью — значит нарушить материнские границы, но это вызывает у малыша соматизированный страх смерти. Своей тревожной заботой мать лишает младенца права на самоконтроль и саморегуляцию, в результате его эмоциональная сфера отчуждается от когнитивной. Выходом становится поворот от матери к собственному телу и попытки контролировать его.
Признавая генетическую предрасположенность заболевания, Дж. Энджел в то же время видит символическое обусловливание места возникновения нарушения. Возникновение болей автор расценивает как самонаказание в связи с потерей объекта. Именно реальная или символическая потеря объекта либо угроза такой потери приводит к отказу от веры в будущее, что, в свою очередь, ведет к снижению иммунитета. Особенно велика роль аутоиммунных механизмов при астме, спастическом и язвенном колите, а также раке.
Гюнтер Аммон, 2000, проанализировал отношения психосоматика с симбиотической матерью, которая воспринимает ребенка сквозь призму постоянной опасности его заболевания, как хрупкую вещь, которая может легко сломаться. Только болея, ребенок получает эмоциональный доступ к матери и строит свою Эго-идентичность как больной человек, жертвуя «здоровыми» эмоциональными функциями на границе своего Эго. Так образуются «дыры» в Эго, которые компенсируются развитием инструментальных функций (интеллект, память, деловые навыки), культивируемых психосоматической семьей и школой. «Психосоматический симптом восстанавливает интеграцию личности и конституирует идентичность психосоматического пациента».
Г. Аммон указывает на защитный характер психосоматического процесса, который помогает пациентам либо избежать сознания тяжелейших жизненных проблем, либо отгородиться от разрушительного поведения объектных фигур при помощи болезни. Вместо вопроса «Кто я?», связанного с экзистенциальной тревогой, такой человек постоянно ищет ответ на вопрос «Что со мной?». Таким образом, вопрос о собственной идентичности подменяется вопросом о симптоме.
Г. Аммон (2000) выделяет две группы психосоматической симптоматики:
Психосоматическое расстройство у ребенка выполняет, по Г. Аммону, двойную функцию:
1. Матери дает возможность избежать внутреннего конфликта амбивалентного отношения к ребенку и предоставляет ту форму взаимодействия с ребенком, которая созвучна ее бессознательным требованиям и страхам. В роли матери больного ребенка она получает поддельную идентичность, позволяющую отграничить себя от ребенка.
2. Ребенку такое приспособление к бессознательному конфликту амбивалентности матери дает свободу для развития функций своего «Я» в других зонах.
Уильям Глассер, 1991, развил представление о вторичной выгоде от ПСР. Некоторые виды поведения, в основе которых лежат страдание, дискомфорт, негативные эмоции, болезненные состояния, являются действенными способами контроля поведения значимых окружающих взрослых, у которых можно вызвать жалость, тревогу, сочувствие и другие подобные чувства. Ребенок учится контролировать значимых окружающих с помощью плача, гнева, улыбки, обиды и других паттернов поведения.
Деструктивная роль подобных способов поведения, очевидная для окружающих, не осознается самим ребенком. Выбор болезни происходит за неимением лучшего, поскольку у него нет осознания собственных жизненных потребностей и отсутствуют представления о других более разумных и зрелых способах их удовлетворения.
Психосоматические семьи отличаются слабыми границами между поколениями, недостаточной автономностью отдельных членов семьи и вместе с тем родительской разобщенностью. Подобная семья функционирует как ригидная система, не способная к эффективному разрешению конфликтов, совместному поиску выхода из проблем и совладанию с фрустрирующими ситуациями. Болезненные симптомы становятся условно выгодны как больному, так и семье, позволяя сфокусироваться на недомоганиях идентифицированного пациента и тем самым избежать конфронтации с внутрисемейными межличностными конфликтами.
Сальвадор Минухин, 2012, описал типичные паттерны психосоматической семьи:
• Симбиотическая связь с культивированием зависимости ребенка.
• Гиперпротекция со сверхчувствительностью к дистрессу членов семьи.
• Ригидность правил и норм с нарушением адаптации к новым ситуациям.
• Конфликтофобия с накоплением скрытых семейных конфликтов.
• «Триангуляционная» (лат. triangulum — треугольник) роль ребенка, при которой его болезнь становится буфером в супружеском или семейном конфликте.
• Соматическая болезнь подкрепляет описанные паттерны, становясь привычным способом «решения» скрытых семейных конфликтов.
Для психосоматической семьи нехарактерно поощрение свободного выражения переживаний, вследствие чего ребенок присваивает стереотипы подавления эмоций, что приводит к их соматизации. Подавление отрицательных эмоций может быть связано с тем, что в семье принят стереотип терпения, отношения к болезни как к состоянию, в котором человек сам виноват.
Выделяют пять характеристик психосоматических семей (Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С., 2002; Билецкая М. П., 2008):
• сверхвключенность родителей в жизненные проблемы ребенка, которая мешает развитию самостоятельности и, следовательно, ослабляет защитные механизмы и способствует развитию внутреннего конфликта;
• сверхчувствительность каждого члена семьи к дистрессам другого;
• ригидность взаимоотношений в семье, низкая способность менять правила взаимодействия при изменяющихся обстоятельствах;
• тенденция избегать выражения несогласия и открытого обсуждения конфликтов, что усиливает риск возникновения внутренних конфликтов;
• ребенок часто играет роль стабилизатора в скрытом супружеском конфликте.
Значимым фактором, влияющим на протекание психосоматических заболеваний, является отношение родителей к заболеванию ребенка. Как правило, на него влияют страх перед последствиями обострений, убежденность родителей в своих знаниях о конкретном заболевании. Отношение к болезни ребенка сказывается и на отношении к его личности. Взаимоотношения в семье изменяются в связи с появлением у одного из членов хронического заболевания.
В справочнике по психосоматическим заболеваниям под редакцией Ю. Ю. Елисеева, 2003, приводится восемь основных психологических источников психосоматических заболеваний:
1. Внутренний конфликт сознательной и бессознательной части личности, единоборство между которыми приводит к разрушительной «победе» одной из них.
2. Мотивация по типу условной выгоды симптома для пациента. Например, избавление от мигрени может «открыть глаза» на многие проблемы, которые «мешает видеть» головная боль, и тогда пациент оказывается перед необходимостью их решать.
3. Эффект внушения (другим лицом). Известно, что если ребенку в детстве часто повторять «остолоп, слабак, эгоист» и т. п., то очень часто он начинает демонстрировать поведение, соответствующее внушенному, которое автоматически переходит во взрослую жизнь.
4. Элементы «органической речи», которая физически воплощается буквально. Например, слова «у меня сердце за него болит», «я задыхаюсь в этой атмосфере», «это невозможно переварить» могут превратиться в реальные симптомы.
5. Идентификация, стремление быть похожим на кого-то. Постоянно имитируя другого человека, личность как бы отстраняется от своего собственного организма.
6. Самонаказание, когда человек, совершивший какой-нибудь неблаговидный, на его взгляд, поступок, бессознательно наказывает себя. Результатом этого могут быть травмы и соматические нарушения.
7. Травматический опыт прошлого — как правило, раннего периода детства.
8. Алекситимия.
Джорж Энджел[7] заложил основы биопсихосоциального подхода в психосоматике, в рамках которого требуется определить вероятность того, как пациент будет участвовать в процессе лечения, например, принимать лекарства, правильно питаться, поддерживать физическую активность. Учитываются также барьеры в социальной или культурной среде пациента, которые могут помочь или помешать лечению.
Для обеспечения лучшего ухода и удовлетворения потребностей пациента лечение должно проводиться с помощью терапевтических бригад, которые могут включать врачей общего профиля, узких специалистов, медсестер, психологов, социальных работников и других специалистов, с учетом всех трех аспектов биопсихосоциальной модели.
Уровни детерминации здоровья по Дж. Энджелу
Д. Н. Оудсхоорн, 1993, следуя биопсихосоциальному подходу, рассматривает ПСР у детей и подростков на шести уровнях.
1. Среда. Социальный стресс: напряженные отношения с соседями, безработица, ощущение опасности, трудности в школе.
2. Семья. Семейный стресс: недостаточная устойчивость к социальному стрессу, больной ребенок, семейная патология. Закрепление.
3. «Я». Недостаточная устойчивость к социальному стрессу, к семейному стрессу, к собственному заболеванию, недостаточное чувство уверенности в себе, негативный образ себя, низкая самооценка, телесный язык (симптоматическая коммуникация) при неудачной реализации вербальных, когнитивных и эмоциональных возможностей выражения.
4. Психодинамика. Внутрипсихический конфликт: защита нежелательных мыслей, чувств и порывов; выход из агрессии, подавленности, тревоги; наказание за агрессивные чувства по отношению к родителям.
5. Личность. Дефекты: неадекватная невыразительность эмоций, связь соматических ощущений и психических переживаний, наследственные и конституциональные факторы, нарушения темперамента и личностные расстройства.
6. Тело. Чрезмерное возбуждение ведет к расстройствам, заболеванию: через подкорку, гипоталамус, вегетативную систему, органы; через кору и скелетные мышцы; через гипоталамус, гипофиз, гормоны и органы. Аномальный отбор поступающей информации. Экзогенные вредные воздействия.
Биопсихосоциальная модель возникновения ПСР предполагает, что в их формировании у детей основное значение имеют патология беременности, травмы в родах, детская невропатия, последствия черепно-мозговой травмы и нейроинфекций. Следствием этого являются вегетососудистые расстройства, плохая переносимость жары, духоты, резких запахов, езды в транспорте, повышенная утомляемость, снижение памяти, отставание в учебе.
Ребенок, тревожно относящийся к неприятным ощущениям, может подумать, что с ним происходит что-то опасное. Такая мысль неизбежно порождает чувство тревоги, которое сопровождается выбросом адреналина. В результате появляются учащенное сердцебиение, одышка, дрожь и т. д. Эти симптомы тревоги суммируются с изначальными легкими физиологическими сдвигами и приводят к их усилению.
Так образуется порочный психосоматический круг: физиологические сдвиги на фоне обычных стрессоров — мысль о неблагополучии — тревога — усиление физиологических проявлений — тревожное прислушивание к неприятным ощущениям и, даже в их отсутствии, постоянные проверки состояния организма — провокация, усиление и фиксация телесных ощущений.
У таких детей легко происходит трансформация трудноразрешимых психологических проблем в жалобы соматического характера (соматизация, бегство в болезнь). Причиной ПСР может быть чувство вины с потребностью в самонаказании. Имеет значение и условная выгода от симптома, позволяющая избежать наказания или получить какие-то поблажки.
Хронические симптомы воспринимаются как меньшее зло по сравнению с необходимостью справляться с трудной ситуацией. Ребенок готов быть похожим на кого-то, в том числе тревогой за здоровье, особенно если это сопровождается соответствующими внушениями. У родителей детей с ПСР часто выявляется алекситимия, то есть они плохо осознают и выражают словами свои эмоции.
Высокому уровню тревожности способствуют некоторые ценности современной культуры. Культ успеха и благополучия при высокой конкуренции между людьми заставляет человека скрывать свои трудности, жить на пределе сил, мешает вовремя обратиться за помощью. Важную роль играют также интенсивные нагрузки, ускоренный темп жизни, частые перемены, недостаточная социальная и медицинская обеспеченность.
На ранних этапах болезни преобладают психогенные реакции, которые, как правило, бывают кратковременными и проходят самостоятельно. Все же для многих пациентов весьма полезна рациональная психотерапия с фиксацией на важности фактора эмоционального равновесия, уверенности в обратимости приступа. Для этого используются психодинамические бихевиоральные подходы (релаксация, функциональная разрядка, десенсибилизация и биообратная связь), гипноз, групповая психотерапия, семейная психотерапия, долгосрочная индивидуальная психотерапия. Однако эффект психотерапевтических вмешательств тем выше, чем раньше (до появления необратимых патофизиологических изменений) начато лечение.
Принципы психосоматической терапии
Групповая психологическая коррекция алекситимии по Н. Д. Семеновой, 1995, проходит в три этапа. На первом этапе работы используются приемы релаксации: аутогенная тренировка, музыкотерапия, психогимнастика. Развивается способность осознавать и проговаривать чувства по принципу «здесь и сейчас».
На втором этапе терапии разблокированию чувств способствует опора на невербальные способы общения.
На третьем, заключительном этапе терапии с помощью специальных приемов актуализируются, развертываются и вербализуются скрытые внутренние диалоги.
Программа преодоления алекситимии у детей включает следующие приемы индивидуальной и групповой терапии.
• Знакомство с эмоциями, их градация.
• Проигрывание всем телом или его частями различных эмоций поочередно одним из участников с последующим их угадыванием другими членами группы.
• Калибрование телесных ощущений с помощью цвета и температуры.
• Ассоциация отдельных эмоций с различными звуками, в том числе со звуками музыкальных инструментов.
• Невербальные диалоги различного содержания при помощи жестов, музыкальных инструментов, игрушек и других предметов.
• Передача различных предметов и «эмоций» по кругу с последующим проговариванием ощущений.
• Рисование актуальных телесных ощущений, настроения участников с последующим обсуждением возникающих ассоциаций и возможным дополнением рисунков новыми элементами другими участниками.
• Психоскульптурирование. Участник описывает неприятную ситуацию, фиксируя свои эмоции и ощущения. Выбирает исполнителей каждого состояния, дает им инструкции и проигрывает с ними травмирующую ситуацию. Обсуждение направлено на обмен впечатлениями, мыслями, чувствами, переживаниями.
Биоэнергетический анализ Лоуэна А., 2015, проводится на трех уровнях:
• слой Эго — традиционная аналитическая работа;
• слой мышечного напряжения — специфическая работа по снятию мышечных блоков;
• слой отрицательных эмоций — катартические техники.
Мышечные блоки являются эквивалентами эмоциональных фиксаций и проявляются различным образом: в напряжении мышц или их вялости, болезненности или ощущении щекотки при прощупывании.
Блок круговой мускулатуры глаз с подключением мышц глазного яблока подавляет слезы («сухой плач»), но вызывает головную боль. Напряжение мышц плеч, задней части шеи и верхней части спины блокирует удары рукой, агрессию, но ограничивает движения и вызывает болевой синдром. Блокируются мышцы груди и таза, перекрывая любовь. Хронические функциональные заболевания кишечника понимаются как «плач кишечника» при напряженном животе. Заблокированные колени, плохой контакт стоп с землей говорят о плохом заземлении, укоренении (нет почвы под ногами, отсутствует чувство безопасности и уверенности).
Аналитическая и телесная работа занимают примерно одинаковое время. Феномены неосознанной экспрессии вытесненных чувств страха, гнева (плач, рвота) анализируются, упражнения наполняются осмысленным содержанием, после проработки которого переходят к следующему упражнению.
Применяются следующие специфические приемы снятия мышечного и эмоционального напряжения: усиление укоренения, вибрация, выпускание живота, лук, глубокое дыхание с валиком под поясницей, выдох со стоном и рыданием, вращение бедрами, движения тазом, лягание, удары по мату. Имеются также специальные упражнения для мышц лица. Метод применяется индивидуально и в группе.
Темой для дискуссий выбираются актуальные для подростков проблемы — отношение к родным, выбор жизненного пути, отношения с товарищами, способы преодоления трудностей и т. п. Наиболее приемлемым для подростков является метод «анонимного обсуждения». В таких случаях история жизни, поступки и решения отсутствующего и неизвестного членам группы подростка или анонимного участника, рассказанная психотерапевтом или одним из членов группы, становится предметом обсуждения, в ходе которого выявляются и взаимно корригируются неправильные отношения.
Групповая психотерапия эффективна, если подростки сплочены в неформальную группу и с настоящим, неформальным лидером группы у психотерапевта есть хороший контакт. Спонтанные неформальные группы подростков нередко активно противостоят психотерапевту, и их использование в лечебных целях крайне затруднено.
С другой стороны, даже в эффективно функционирующих группах отдельные подростки могут неожиданно подвергаться отрицательным психогенным воздействиям (почувствовать себя униженными, осмеянными, отвергнутыми, в невыгодном положении перед другими и т. п.), сгладить которые впоследствии очень нелегко.
Более щадящими являются невербальные групповые методы (психогимнастика и др.), а также «отвлекающие» дискуссии — обсуждение распространенных хобби, кумиров моды и т. п.
В гештальт-терапии телесный симптом рассматривается как форма контакта, который был обращен внутрь и отчужден путем проекции потребности на определенный орган тела. Контрсимптом позволяет избегать манифестации симптома и удерживать его в более или менее застывшем виде. Диалог симптоматических и контрсимптоматических ощущений может быть прямо соотнесен с той психологической ситуацией, с тем типом взаимодействия с окружающим миром, который является пусковым для данного симптома.
В начале терапии частичная проекция превращается в тотальную путем идентификации с больным органом. При этом происходит переживание проецируемых качеств, желаний, чувств. Дождавшись фразы «сценарного» характера или эмоционального всплеска, терапевт спрашивает: «Кому адресованы эти чувства?» Появившуюся фигуру из личного опыта «усаживают» на один стул, больной орган — на другой, и запускают диалог между ними.
Затем пациент принимает на себя ответственность за переживание того или иного желания или чувства, которое приписывалось органу или другому лицу. При этом восстанавливается исходное переживание, которое блокируется симптомом и одновременно искаженно, трансформированно выражается с помощью этого симптома. В заключение устойчивость обретенной ответственности проверяется во взаимодействиях с участниками гештальт-группы.
Групповая гештальттерапия соматических больных по О. В. Немиринскому, 2021, протекает в четыре этапа.
Первый этап — превращение частичной проекции в тотальную путем идентификации с больным органом. При этом происходит переживание проецируемых качеств, желаний, чувств.
Второй этап — частичное обращение ретрофлексии — посвящен реконструкции личного контекста взаимоотношений. Дождавшись фразы «сценарного» характера или эмоционального всплеска, терапевт спрашивает: «Кому обращены эти чувства?» С появившейся фигурой из личного опыта работают в технике двух стульев.
На третьем этапе — ассимиляции проекции — пациент принимает ответственность за переживание того или иного желания или чувства, которое приписывалось органу или другому лицу. На этой стадии восстанавливается исходное переживание, которое блокируется симптомом и одновременно искаженно, трансформировано выражается с помощью этого симптома.
Четвертый этап — полное обращение ретрофлексии — связан с тестированием устойчивости обретенной ответственности (например, в реальных взаимодействиях с участниками гештальт-группы).
Когнитивно-динамическая терапия больных с психосоматическими расстройствами по А. Б. Холмогоровой, 2011, преследует следующие цели:
1) тренировка способности распознавания, дифференциации и понимания эмоций и сопровождающих их когнитивных процессов;
2) психодинамическая проработка жизненного и семейного контекста проблем;
3) психодинамическая проработка межличностных затруднений.
Работа с эмоциями включает три этапа.
На первом этапе больных информируют о связи между эмоциями и физиологическими состояниями; об общих закономерностях эмоциональной жизни; о последствиях нарушения эмоциональной психогигиены для психического и физического здоровья. Представляют метод групповой психотерапии, создают атмосферу доверия и открытости, устанавливают рабочий альянс.
Второй этап посвящен тренингу осознания и выражения чувств. В это время решаются следующие задачи.
• Осознание трудностей понимания и выражения чувств как проблемы.
• Изменение негативной установки по отношению к эмоциям.
• Расширение эмоционального словаря.
• Развитие навыков маркировки эмоциональных состояний.
• Фокусировка внимания на модусе переживаний.
• Развитие навыков дифференциации отдельных эмоций в гамме чувств.
• Обучение обратной связи.
• Диагностика способов сопротивления, реакций переноса и групповых тем.
На третьем этапе проводится тренинг управления эмоциями. Больным представляют когнитивные модели соматизированных, депрессивных и тревожных реакций, когнитивную и психодинамическую модель совладания. Создают «копилки» проблемных ситуаций, отрабатывают навыки когнитивного совладания. Помогают сформулировать неадаптивные базисные убеждения. Осуществляется маркировка сопротивления, реакций переноса и групповых тем, поощряются выражение и отреагирование негативных эмоций.
Проработка жизненного контекста и межличностных отношений проводится в процессе следующих трех этапов.
На четвертом этапе происходит дальнейшее исследование базисных убеждений. Продолжается работа с сопротивлением и групповыми темами, отношениями, выборами, реакциями переноса. Активно используется обратная связь, сравнение собственной позиции с позициями других членов группы.
Пятый этап посвящен анализу и проработке семейного конфликта. Исследуются источники базисных убеждений. Анализируется семейный контекст (роли, правила, стрессогенные события и т. д.) в трех поколениях. Выявляются родительское программирование, требования и ожидания, семейные мифы и ценности. Прорабатываются и обсуждаются реакции переноса, детский психотравмирующий опыт и отреагирование.
На шестом этапе проводится анализ последствий, вытекающих из базисных убеждений для жизни и отношений с людьми. Происходит переформулирование базисных убеждений. Составляют индивидуальные «копилки» проблем, переформулированных в терминах внутренней жизни, и списки ресурсов. Увязывают актуальные проблемы с более широким жизненным контекстом и прорабатывают личные проблемы. На этом, заключительном этапе соматические жалобы заменяются психологическими проблемами. Вместо «У меня дрожь и сердцебиение» — «Мне трудно доверять людям», взамен «Я чувствую физическое истощение» — «Меня губят чрезмерно высокие требования к себе, парализующие мою активность» и т. п.
Терапевтический процесс движется в следующем направлении:
• от смутных, неясных, диффузных чувствований к дифференцированным, осознанным эмоциям;
• от жизни «вовне» к дифференцированному и автономному внутреннему миру;
• от закрытой безэмоциональной коммуникации к открытому проявлению чувств и самораскрытию;
• от когнитивной простоты в видении себя, людей и мира к когнитивной сложности;
• от ориентировки на внешние социальные стандарты к внутренним ориентирам: собственным чувствам, потребностям и возможностям;
• от видения мира и взаимоотношений между людьми как устроенных иерархически (по принципу «над» — «под») к ощущению ценности и уникальности другого, независимо от его места в социальной или любой другой иерархии.
Опросник симптомов SCL-90-R (Simptom Check List-90-Revised) создан Леонардом Дерогатисом с соавторами (Derogatis L. R. et al., 1974) для оценки психопатологических симптомов у пациентов. Опросник адаптирован в лаборатории психологии посттравматического стресса и психотерапии Института психологии Российской академии наук ИП РАН (Тарабрина Н. В. с соавт., 1997).
Инструкция
Ниже приведен перечень проблем и жалоб, иногда возникающих у людей. Пожалуйста, читайте каждый пункт внимательно. Обведи кружком номер того ответа, который наиболее точно описывает степень твоего дискомфорта или встревоженности в связи с той или иной проблемой в течение последней недели, включая сегодняшний день. Обведи только один из номеров в каждом пункте (так, чтобы цифра внутри кружка была видна), не попуская ни одного пункта. Если захочешь изменить свой ответ, сотри ластиком свою первую пометку. Прежде чем начать, прочитай нижеприведенный пример, и если у тебя возникнут вопросы, задай их психологу.
Обработка данных. Ответы на 90 пунктов подсчитываются по 9 основным шкалам симптоматических расстройств.
Таблица базовых шкал SCL-90-R с входящими в них пунктами
Вначале суммируются баллы для каждой шкалы. Далее эта сумма делится до второго знака после запятой на число вопросов в шкале. Например, балл по шкале соматизации получается делением на 12, по шкале тревожности — на 10 и т. д.
Затем получают общую сумму баллов по всему тесту (GT). Деление этого числа на 90 позволяет получить общий индекс тяжести (GSI). GSI является комбинацией информации о количестве симптомов и интенсивности переживаемого дистресса. Индекс GSI является наиболее информативным показателем, отражающим уровень психического дистресса индивида.
Следующий этап — подсчет числа утвердительных ответов для того, чтобы получить общее количество симптомов, на которые дан утвердительный ответ, то есть получение значения индекса PST. Индекс PST отражает широту диапазона симптоматики индивида.
И последний этап обработки — это вычисление значения индекса наличного симптоматического дистресса PSDI, который получается делением общей суммы баллов на индекс PST. Индекс PSDI является мерой интенсивности дистресса, соответствующей количеству симптомов. Индекс PSDI, кроме того, может служить показателем того, проявляет ли испытуемый тенденцию к преувеличению или к укрытию своих симптомов.
В заключение полученные данные соотносятся с нормативными данными (психиатрические пациенты, группа нормы).
Соматизация отражает дистресс, возникающий из ощущения телесной дисфункции. Сюда относятся жалобы, фиксированные на сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной и других системах. Компонентами расстройства являются также головные боли, другие боли и дискомфорт общей мускулатуры и в дополнение — соматические эквиваленты тревожности. Все эти симптомы и признаки могут указывать на наличие расстройства, хотя они могут быть и проявлением реальных соматических заболеваний. Обсессивно-компульсивные расстройства включают симптомы, которые в сильной степени тождественны стандартному клиническому синдрому с тем же названием. Эти вопросы касаются мыслей, импульсов и действий, которые переживаются индивидом как непрерывные, непреодолимые и чуждые «Я». В эту шкалу также включены вопросы, касающиеся поведения или переживаний более общей когнитивной окраски.
Межличностная сензитивность определяется чувствами личностной неадекватности и неполноценности, особенно когда человек сравнивает себя с другими. Самоосуждение, чувство беспокойства и заметный дискомфорт в процессе межличностного взаимодействия характеризуют проявления этого синдрома. Кроме того, индивиды с высокими показателями по INT сообщают об обостренном чувстве осознания собственного Я и негативных ожиданиях относительно межличностного взаимодействия и любых коммуникаций с другими людьми.
Депрессия. Симптомы этого расстройства отражают широкую область проявлений клинической депрессии. Здесь представлены симптомы дисфории и аффекта, такие как признаки отсутствия интереса к жизни, недостатка мотивации и потери жизненной энергии. Кроме того, сюда относятся чувства безнадежности, мысли о суициде и другие когнитивные и соматические корреляты депрессии.
Тревожность состоит из ряда симптомов и признаков, которые клинически сопряжены с высоким уровнем манифестированной тревожности. В определение входят общие признаки, такие как нервозность, напряжение и дрожь, а также приступы паники и ощущение насилия. В качестве признаков тревожности сюда относятся когнитивные компоненты, включающие чувства опасности, опасения и страха и некоторые соматические корреляты тревожности.
Враждебность включает мысли, чувства или действия, которые являются проявлениями негативного аффективного состояния злости. В состав пунктов входят все три признака, отражающие такие качества, как агрессия, раздражительность, гнев и негодование.
Фобическая тревожность определяется как стойкая реакция страха на определенных людей, места, объекты или ситуации, которая характеризуется как иррациональная и неадекватная по отношению к стимулу, ведущая к избегающему поведению. Пункты, относящиеся к представленному расстройству, направлены на наиболее характерные и разрушительные проявления фобического поведения. Действительная структура расстройства находится в близком соответствии с дефиницией, называемой агорафобией или синдромом тревожно-фобической деперсонализации.
Паранойяльные симптомы. Данное определение представляет паранойяльное поведение как вид нарушений мышления. Кардинальные характеристики проективных мыслей, враждебности, подозрительности, напыщенности, страха потери независимости, иллюзии рассматриваются как основные признаки этого расстройства, и выбор вопросов ориентирован на представленность этих признаков.
Психотизм. В шкалу психотизма включены вопросы, указывающие на избегающий, изолированный, шизоидный стиль жизни, на симптомы шизофрении, такие как галлюцинации или слышание голосов. Шкала психотизма представляет собой градуированный континуум от мягкой межличностной изоляции до очевидных доказательств психотизма.
Дополнительные вопросы. Семь вопросов, которые входят в SCL, не попадают ни под одно определение симптоматических расстройств; эти симптомы действительно являются указателями некоторых расстройств, но не относятся ни к одному из них. Хотя в этом смысле присутствие дополнительных вопросов нарушает один из статистических критериев для включения в тест, но все же они вошли в него, так как являются клинически важными. Дополнительные вопросы не объединены между собой как отдельное расстройство, а участвуют в общей обработке теста.
Средние значения показателей
Для количественной оценки алекситимии чаще всего используется 20-пунктовая Торонтская шкала алекситимии (Toronto Alexithymia Scale, TAS-20), разработанная Майклом Бэгби с соавт. (Bagby M. et al., 1994) и адаптированная Старостиной Е. Г. с соавт., 2009.
Инструкция
Вырази свое согласие или несогласие с каждым из следующих утверждений этой шкалы, обведя соответствующую цифру. Против каждого утверждения обводи только один ответ:
обведи 1, если ты СОВЕРШЕННО НЕ СОГЛАСЕН;
обведи 2, если ты ОТЧАСТИ НЕ СОГЛАСЕН;
обведи 3, если ты не можешь решить, согласен ты или не согласен (НИ ТО, НИ ДРУГОЕ);
обведи 4, если ты ОТЧАСТИ СОГЛАСЕН;
обведи 5, если ты СОВЕРШЕННО СОГЛАСЕН.
Текст опросника
Обработка данных
Баллы по пунктам 4, 5, 10, 18 и 19 ставятся в обратном порядке (5 засчитывается как 1, 4 как 2, 2 как 4, 1 как 5). Баллы суммируются.
Интерпретация результатов
Диапазон показателей для психосоматических больных составляет 40-65 баллов.
Оглавление
* * *
Приведённый ознакомительный фрагмент книги Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.
Купить и скачать полную версию книги в форматах FB2, ePub, MOBI, TXT, HTML, RTF и других
Примечания
1
ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (ICD-11 MMS) (Version: 05/2021). URL: https://icd.who.int/browse11/l-m/en).
2
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. — Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013.
3
Schur M. Zur Metapsychologie der Somatisierung // Brede K. (hrsg.) Einfuhrung in die psychosomatische Medizin. — Frankfurt am Main: Fischer Athenaum, 1974.
