Психосоматика. 5-е издание, исправленное и дополненное

Сергей Александрович Кулаков

Книга представляет собой энциклопедию подходов и методов диагностики и лечения психосоматических пациентов на основе био-психо-социо-духовной парадигмы. Акцент сделан на интегративном подходе. Собранные в книге знания и обилие случаев из практики автора смогут быть полезными для специалистов разных школ и опыта, оказывающих помощь пациентам, у которых можно найти психологические корни их физических страданий

© Сергей Александрович Кулаков, 2023

ISBN 978-5-4483-5967-5

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

ВВЕДЕНИЕ

Пять импульсов

Существует пять основных импульсов, движущих людьми: личная прибыль, собственность и удовольствия; семейные и кровные узы; законы общежития; совесть и чувство присутствия Живого Бога. Первые три импульса присутствуют и у животных, 4-й — у многих людей, пятый — у некоторых людей. Если метафорически распределить эти импульсы по линиям обороны в обратном порядке, получаем следующую картину. Пятый импульс — первая линия обороны; если человек не удержит ее, отступает на вторую (четвертый импульс); не удержав вторую, отступает на третью (третий импульс) и так далее, до первого. Так происходит деградация человека, регресс и гибель. Гибель, ибо и последнюю линию обороны может потерять человек. И тогда ему уже не остается ничего, кроме тупого безразличия ко всему, отчаяния и — самоубийства.

Владыка Николай Сербский

В Новое время учение о связи соматических заболеваний и психических процессов назвали психосоматикой. Со временем это понятие все больше расширялось, и психосоматические аспекты рассматривались как более или менее относящиеся к клинике множества болезней. Существовало и направление, противоположное такому широкому пониманию психосоматики, — многие авторы пытались подвести под это понятие только специфические заболевания. Такие картины болезни также назывались «психофизиологическими расстройствами» (например, бронхиальная астма, эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и т. д.).

У истоков развития психосоматической медицины в России стояли виднейшие русские клиницисты, которые указывали на неправильность понимания соматической болезни как процесса, обусловленного только биологическими факторами. При внимательном изучении их работ можно заметить, что они придавали огромное значение условиям жизни пациента. В лечении своих больных они интуитивно использовали психотерапевтические методы.

В клинической практике возникло свое понимание психосоматических расстройств, которое охватывало, прежде всего, соматические нарушения без однозначного органического субстрата. Под такое определение попадали и картины болезни, исторически обозначавшиеся понятием «истерия». Психосоматическим расстройствам нередко предшествуют нарушения психологической адаптации, которые выявляются за несколько лет до появления симптомов и могут служить их запускающим механизмом.

Многие из тех, кто серьезно занимается своей карьерой, выбирают «стратегию отсроченной жизни»: они планируют интенсивно работать сегодня, чтобы потом наслаждаться хорошим домом, машиной и обеспеченной жизнью. Хотя эта стратегия на первый взгляд привлекательна, она неизбежно приводит к серьезным психосоматическим проблемам.

Большинство оценочных форм в медицинских учреждениях требует постановки диагноза, основанного на МКБ-10 и принятой ВОЗ МКБ-11, на которую мы постепенно переходим. Это самая большая классификационная система «психических и поведенческих расстройств», используемая во многих странах. Многие психологи и психотерапевты находят эти классификации ограниченным для использования при анализе психосоматических проблем и планировании психотерапии.

Сложность клинической диагностики в настоящее время связана и с обнаружением у пациентов сочетания нескольких психических расстройств — психической коморбидности. В том случае, когда помимо психических расстройств имеют место еще и соматические заболевания, говорят о мультиморбидности.

Выявление коморбидности имеет значение, во-первых, для терапии, а во-вторых — для гипотез по поводу этиологии / анализа условий возникновения (например, наличие расстройств S1 и S2 может указывать на их общие причины, но возможна и другая модель условий: S1 повлекло за собой S2. Психосоматические расстройства, расположенные в континууме здоровье — болезнь, тем более представляют трудности в диагностике, особенно для специалистов помогающих профессий, не имеющих медицинского образования.

Нередко психосоматический пациент предъявляет жалобы на расстройство физического здоровья, рассказывает о многочисленных инструментальных и лабораторных исследованиях. От специалиста, его интуиции и творческих способностей будет зависеть то, удастся ли ему вычленить психологический и социальный компонент имеющихся отклонений.

Вследствие этих причин пациенты, находящиеся на границе между пограничной психиатрией, клиникой внутренних болезней и неврологией в качестве «трудных больных», месяцами или даже годами не находят понимания и эффективной помощи у врачей-терапевтов, не владеющих достаточными знаниями и опытом психопатологической диагностики, психофармакотерапии и психотерапии, а также нередко у врачей-психиатров и психотерапевтов, в свою очередь не владеющих необходимыми знаниями и опытом в области внутренней медицины. Это основная группа больных так называемого «медицинского лабиринта». От специалиста требуется умение понять проблему и выявить симптоматику, а самое главное — найти путь к ее решению.

При всех психических заболеваниях детей и подростков следует принимать во внимание процессы развития растущего организма и их влияние на симптоматику расстройств и подбор методов психотерапии, а также собирать семейный анамнез.

Также нелегко разделять анамнез болезни и анамнез жизни, что обычно практикуется в клинической медицине. В отношении данного контингента пациентов, где симптоматика сопровождает стрессовые и кризисные периоды жизни, хочется вспомнить слова классика: «Болезнь — это стесненная в своей свободе жизнь».

Механизмы нарушения психологической адаптации

Внутренние причины :

духовный уровень: отсутствие конструктивных жизненных целей, экзистенциального смысла жизни (остановка саморазвития);

эмоциональный уровень: отрицательный эмоциональный «багаж»: длительно существующие деструктивные аффекты (обиды, мстительности, ревности);

личностный уровень: заниженная самооценка и повышенная самокритичность, комплекс неполноценности, чувство беспомощности, неуверенность в себе, проявляющаяся в снижении продуктивности мышления, трудности принятия решений, навязчивых мыслях, перфекционизме и ригидных «схемах», слабость Эго, нарушение поисковой и приспособительной активности, расстройство личности

Внешний пусковой фактор («триггер»):

стресс: особенно жизненная неудача, конфликт, потеря близких, потеря работы, резкое изменение жизненных обстоятельств, неопределенность будущего, социально-психологическая дезадаптация;

фрустрация (неадекватное переживание неудачи или несоответствие желаемого и действительного, в том числе реального и идеального образа Я);

посттравматическое стрессовое расстройство

РАССТРОЙСТВО АДАПТАЦИИ (ШИФР 6B43 МКБ-11)

Расстройство адаптации в МКБ-11 устанавливается, если в основе лежит «зацикленность» на негативном событии в жизни или его последствиях, в то время как в МКБ-10 расстройство диагностировалось, если симптомы, возникающие в ответ на жизненный стрессор, не соответствовали определенным требованиям другого расстройства.

Основные (необходимые) признаки:

Дезадаптивная реакция на идентифицируемый психосоциальный стрессор или множественные стрессоры (например, одиночное стрессовое событие, продолжающиеся психосоциальные трудности или сочетание стрессовых жизненных ситуаций), которая обычно возникает в течение месяца после воздействия стрессора. Примеры включают развод или потерю отношений, потерю работы, диагноз заболевания, недавнее появление инвалидности и конфликты дома или на работе.

Реакция на стрессор характеризуется озабоченностью самим стрессором или его последствиями, включая чрезмерное беспокойство, повторяющиеся тревожные мысли о стрессоре или постоянные размышления о его последствиях.

Симптомы не объясняются в большей мере другим психическим расстройством (например, Аффективным расстройством или другим Расстройством, непосредственно связанным со стрессом).

Как только стрессор и его последствия закончиваются, симптомы исчезают в течение 6 месяцев.

Неспособность адаптироваться к стрессору приводит к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Если функционирование сохраняется, то лишь за счет существенных дополнительных усилий.

Дополнительные признаки:

Симптомы озабоченности имеют тенденцию ухудшаться при любом напоминании о стрессоре (ах), что приводит к избеганию стимулов, мыслей, чувств или разговоров, связанных со стрессором (ами), для предотвращения переживаний или страдания.

Дополнительные психологические симптомы Расстройства адаптации могут включать депрессивные или тревожные симптомы, а также импульсивные «экстернализующие» симптомы, в частности повышенное употребление табака, алкоголя или других психоактивных веществ.

Пациенты с Расстройствами адаптации обычно восстанавливаются, когда стрессор исчезает, когда оказывается достаточная поддержка или когда человек разрабатывает дополнительные стратегии преодоления стресса.

Границы с нормой (Порог):

Расстройство адаптации представляет собой дезадаптивную реакцию и неспособность приспособиться к стрессору, что связано со значительными переживаниями и приводит к выраженным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Эмоциональные реакции на негативные жизненные события, которые не соответствуют этим требованиям, не должны диагностироваться как Расстройство адаптации. Острые реакции на травмирующие события, которые считаются нормальными, учитывая тяжесть стрессора, могут быть диагностированы как «острая реакция на стресс».

В настоящее время психосоматика является междисциплинарным научным направлением:

исследуя влияние эмоций на физиологические процессы, она является предметом исследования физиологии;

как отрасль психологии она исследует поведенческие реакции, связанные с заболеваниями, психологические механизмы, воздействующие на физиологические функции;

как раздел психотерапии она ищет способы изменения деструктивных для личности способов эмоционального реагирования и поведения;

как социальная наука она исследует распространенность психосоматических расстройств, их связь с культурными традициями и условиями жизни.

Глубокое исследование психосоматических расстройств, ранняя профилактика и диагностика требуют их обоснованной систематики.

Термин «психосоматическое расстройство» означает соматическое заболевание, которое вызвано психологическими факторами или проявления которого обострились в результате их воздействия.

Сегодня методология изучения пограничных психических расстройств и психосоматики обязательно включает в себя факторы, важные для формулировки терапевтических целей, например, симптоматику, уровень развития, особенности личности, школьная, профессиональная и семейная ситуация, в оценочном формате учитывается и демографическая ситуация.

Основатель биопсихосоциального подхода Дж. Энгел полагал, что различные уровни биопсихосоциальной иерархии могут взаимодействовать, но закономерности их взаимодействия нельзя вывести непосредственно из принципов, присущих верхним или нижним ступенькам биопсихосоциальной лестницы. Результат скорее следует считать непредсказуемым, зависящим в очень большой степени от личных особенностей пациента и от первоначальных симптомов. Несколько десятилетий такой подход вдохновлял исследователей, стремящихся прояснить природу подобных взаимодействий. За 30 лет, прошедших с тех пор в науке сформировались множество интегративных вариантов для системного анализа проблем, способных эту модель подкрепить: BASIC — SID А. Лазарус (Приложение 1), многоуровневая психосоциальная модель расстройств аффективного спектра как средство синтеза знаний А. Б. Холмогоровой, «Цветок потенциалов» В. А. Ананьева и др.

Рис.1. Психосоматозы и аддикции — архаические заболевания Я

Г. Аммон в отличие от Фрейда, который понимал агрессию как разрушительную силу в смысле стремления к смерти, воспринимал агрессию как центральную гуманную функцию, расположенную в несознательном ядре личности. Под влиянием деструктивной динамики первичной группы (семьи) превращается в деструктивную агрессию. Она играет важную роль при всех архаичных болезнях личности. Деструктивная агрессия может быть направлена наружу (деструктивное отреагирование, деструктивная сексуальность, преступность или внутрь (психосоматика, аддикции, самоповреждения).

Исследование корней психосоматических расстройств, химических и нехимических аддикций в последние десятилетия убеждает, что в их основе лежат проблемы био-психо-социо-духовной природы (Табл. 1)

Таблица 1.Био-психо-социо-духовное расстройство

Для того чтобы не попасть под влияние какой-либо одной точки зрения или теории, автор придерживается принципа интеграции. Этот принцип включает и клиническую многоосевую диагностику и многомерную постановку гипотез, что облегчает последующее планирование и проведение психотерапии с подбором индивидуальных вмешательств.

Психофизиологические и патофизиологические теории возникновения психосоматических расстройств кратко представлены в учебнике, так как они хорошо описаны в издававшихся ранее руководствах. В качестве этиологических факторов рассмотрены старые, известные концепции — они даны в сокращенном виде. Наиболее популярные теории возникновения психосоматических расстройств рассмотрены более подробно.

Психотерапевтические методы представлены в основном теми технологиями, которые успешно используются у пациентов с психосоматическими расстройствами на отечественной выборке пациентов. Среди современных методов психотерапии акцент сделан на индивидуально-раскрывающей психотерапии. Описывается применение психодрамы (монодрамы) в индивидуальной работе с пациентами. Показана интеграция психодрамы с экзистенциальным анализом и другими методами.

В книге приведены различные клинико-психологические методы исследования психосоматических пациентов, все положения подробно иллюстрированы случаями из практики автора. Большинство клинических иллюстраций заканчивается авторским комментарием, в основе которого лежит гипотетический подход, введенный в практику медицины С. П. Боткиным. Многие клинические случаи описаны таким образом, чтобы читатель, основываясь на знании клинико-биографического метода, смог уловить особенности повествования (нарратива) каждого пациента. (Имена пациентов в целях конфиденциальности изменены). Нередко именно в таких воспоминаниях обнаруживается патогенез психосоматического расстройства. В некоторых случаях один и тот же пример упоминается неоднократно в рамках другого подхода.

Обратите внимание!

Определения основных понятий и главные положения приводятся в рамках или выделены жирным шрифтом.

Клинические иллюстрации пронумерованы как:

«Случай из практики №…»

В конце учебника приведен список литературы, рекомендуемой для более глубокого самостоятельного изучения.

В глоссарии приведена расшифровка использованных терминов. В приложениях приведен ряд полезных методических материалов, которые можно использовать при психотерапевтическом сопровождении пациентов.

Сверхзадача при написании учебника — включить молодого специалиста в следующий образовательный маршрут по приобретению навыков: первое интервью — постановка многомерных гипотез — проведение психотерапии — рефлексия опыта — супервизия.

Автор полагает, что учебник окажется полезным всем специалистам, к кому направляют пациентов, у которых можно найти психологические корни их физических страданий.

Предложения по улучшению учебника направлять по адресу [e-mail]