Атлас по оперативной хирургии верхней конечности

Цзянин Вэй, 2023

Книга выдающегося китайского хирурга и наставника Вэй Цзянина – результат 40-летнего титанического труда и неимоверных усилий этого талантливого доктора. Достаточно сказать, что в процессе работы над «Атласом» автору пришлось брать уроки рисования, а завершать книгу – преодолевая тяжелый недуг… Это наглядное пособие, вобравшее в себя колоссальный опыт клинической практики и научных исследований, предназначено для широкого круга медицинских работников: действующих хирургов, врачей, студентов-медиков… Простота и лаконичность визуального материала вкупе с научно выверенными комментариями делает «Атлас» востребованным и на профессорской кафедре, и на столе сельского фельдшера.

Глава 4 ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЖИ

Повреждения, сопровождающиеся формированием дефектов кожи, представляют собой серьёзную травму кисти. При полной потере кожи и нарушении кровотока кисти, даже если лечение проводится своевременно и успешно, в конечном итоге могут сохраниться серьёзные деформации и нарушения функции. Пациенты и их родственники зачастую не осознают всей тяжести данного вида травм и полагают, что можно получить удовлетворительный результат лечения, всего лишь зашив повреждённые участи кожи и придав им первоначальный вид. Следовательно, чтобы избежать недовольства пациента и его родных результатом лечения, необходимо давать исчерпывающие объяснения о характере и тяжести травмы и представить возможные варианты конечного результата лечения, так как результат не всегда может быть приемлемым для пациента и его родных. Ключом к успешному лечению дефекта кожи является определение степени тяжести травмы и своевременное и рациональное оказание помощи. Некоторые врачи пришивают оторванный участок кожи на место или используют свободную трансплантацию кожи, чтобы закрыть дефект, недооценив тяжесть повреждения. Это неизбежно приводит к серьёзным осложнениям, таким как некроз кожи, инфекционные осложнения, рубцовые контрактуры и другие неблагоприятные последствия, после которых может возникнуть необходимость ампутации пальца или даже кисти.

Особенности повреждения тканей

При повреждении кожи более глубокие основные структуры, такие как кости, сухожилия и др., как правило, разрываются или повреждаются незначительно. Однако при этом кожа может быть полностью оторвана от запястья до пальца. Бывают также случаи, когда дистальная фаланга отрывается вместе с кожей и дистальным межфаланговым суставом.

Повреждения кожи на предплечье, запястье и тыльной стороне кисти — это, как правило, дефекты поверхностного слоя глубокой фасции. На ладонной стороне кисти это в основном повреждения поверхностного слоя ладонного апоневроза. А на пальцах — обычное повреждение сухожилий сгибателей и разгибателей. Особенности травмы определяют повреждения сосудистых и нервных структур кисти. Благодаря защитной функции ладонного апоневроза расположенные под ним нервы и кровеносные сосуды часто не повреждаются. А вот сосудистые и нервные пучки, расположенные в пальцах, часто подвержены повреждению вместе с кожей. Хорошее кровоснабжение кисти позволяет проводить свободную кожную пластику. Но, что касается пальцев (даже учитывая, что по своей природе мягкие ткани могут принять свободный кожный трансплантат), из-за небольшого количества подкожной ткани и ухудшения кровоснабжения, ввиду повреждения пальцевых кровеносных сосудов, очень высока вероятность, что свободные кожные лоскуты не приживутся.

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ Повреждение кожи указательного и большого пальцев кисти

Изолированные скальпированные повреждения пальцев кисти встречаются редко. Если кожный покров полностью сорван на одном, двух или даже трёх пальцах, то, если учитывать только функциональные особенности, целесообразно выполнить ампутацию. Выбор способа восстановления повреждённой кожи пальца не имеет значения, будь то формирование кармана (pocket flap) или стебельчатый — трубчатый кожный лоскут. Лечение будет дорогостоящим, и результат будет неэстетичным, предполагающим функциональные ограничения. Ограничение функций повреждённого пальца, несмотря на лечение, может привести к ограничению функций остальных, здоровых, пальцев кисти. В особенности это касается применения стебельчатого кожного лоскута. Неподходящее моделирование лоскута может привести не только к грубому внешнему виду пальца, но и выраженному ограничению его функции, в результате чего пациенты отказываются от повторных операций. При повреждении даже трёх пальцев на одной руке с полным отрывом кожи после выполнения ампутации большой палец руки и другой уцелевший палец по-прежнему будут функциональны, что, в свою очередь, позволит выполнять различного рода действия в быту и, возможно, на работе. И такой вариант гораздо лучше, по сравнению с тем, когда у пальца примерно сохранён внешний вид при отсутствии эстетики и функциональности.

В случае повреждения 2-го, 3-го, 4-го и 5-го пальцев сразу с полным отрывом кожного покрова выполнение их ампутации может привести к потере функциональности большого пальца кисти — отсутствию способности зажимать что-либо, что вызовет нарушение функциональности кисти в целом. В случае повреждения 2-го, 3-го, 4-го, 5-го пальцев сохраняют полторы или две проксимальные фаланги повреждённых пальцев, вкладывая их в сформированный карманный лоскут в области живота для их сохранения. Потом на втором этапе выполняется трансплантация свободного кожного лоскута для сохранения одного или нескольких травмированных пальцев, что позволит развить и частично сохранить функциональность большого пальца и самой кисти.

Скальпированное повреждение большого пальца обычно возникает у рабочих, которые трудятся на высокооборотистых сверлильных станках. Защитные перчатки во время работы могут зацепиться за сверло и намотаться на него, а под действием вращения и силы тяги — сорвать кожу с большого пальца, словно напальчник. Повреждение ткани характеризуется отрывом всей кожи, нервов пальцев, сосудистых пучков и даже дистальной фаланги на уровне межфалангового сустава. В результате такой травмы вместе с оторванной кожей большого пальца и фалангой происходит отрыв сухожилий длинного сгибателя и длинного разгибателя большого пальца кисти в месте соединения сухожильно-мышечного перехода. Поэтому особенностью такой травмы является то, что на оголённый большой палец не может быть осуществлена свободная кожная пластика.

Кроме того, в результате разрыва артерии и вены большого пальца могут быть сильно вытянуты по площади, а также повреждена внутренняя оболочка кровеносных сосудов, что затрудняет выполнение сосудистых анастомозов при попытке выполнения реплантации оторванного участка кожи.

1.ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СТЕБЕЛЬЧАТОГО — ТРУБЧАТОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА С ОБЛАСТИ ПЛЕЧА

Показания

Метод трансплантации стебельчатого — трубчатого кожного лоскута с области плеча подходит при отрыве кожи одного пальца. Например, при отрыве кожи по типу напальчника указательного или среднего пальца. К тому же пациент молодого возраста настоятельно просит сохранить в целостности повреждённый палец. При таких условиях моделирование стебельчатого — трубчатого кожного лоскута необходимо производить на сравнительно тонких и удобных для фиксации участках кожи, таких как внутренняя поверхность плеча. Бугристость ногтевой фаланги пальца должна быть укорочена, чтобы при отсечении ножки стебельчатого — трубчатого кожного лоскута палец не оказался слишком длинным.

Ход операции

1. После очищения раны повреждённого пальца и остановки кровотечения бугристость ногтевой фаланги пальца резецируется.

2. В зависимости от длины и окружности кожного дефекта пальца на медиальной поверхности контралатерального плеча моделируется стебельчатый — трубчатый кожный лоскут на одной ножке.

3. Затем сформированный стебельчатый — трубчатый кожный лоскут переносится прямо на повреждённый палец и зашивается.

4. После операции накладывается асептическая повязка, и обе конечности фиксируются бинтами.

Послеоперационное ведение

Через две недели после операции снимают швы. Ножка лоскута постепенно зажимается. А через 5–6 недель перерезается ножка (рис. 4–1).

(1) отрыв кожи средней и дистальной фаланги указательного пальца; (2) моделирование стебельчатого — трубчатого кожного лоскута на медиальной поверхности контралатерального плеча в соответствии с длиной и окружностью кожного дефекта пальца; (3) выкраивание кожного лоскута; (4) формирование стебельчатого — трубчатого кожного лоскута на одной ножке, сшивание подкожного и кожного покровов. Ушивание донорской зоны; (5) ромбовидная ножка зашивается кисетным швом (прим. редактора: рекомендация автора)

(6) введение повреждённого пальца в кожную трубку и ушивание. После операции — асептические повязки и фиксация оперированной конечности; (7) отсечение ножки кожного лоскута через 5–6 недель после операции

Рис. 4–1. Трансплантация стебельчатого — трубчатого кожного лоскута с плеча при восстановлении отрыва кожи пальца

2.ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СТЕБЕЛЬЧАТОГО — ТРУБЧАТОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА С ОБЛАСТИ ПЛЕЧА, ГРУДИ И ЖИВОТА

Показания

Применяется при простых повреждениях (отрывах) кожи большого пальца.

Анестезиологическое пособие

Трансплантация стебельчатого — трубчатого кожного лоскута с области груди ближе к плечу используется для восстановления оторванной кожи большого пальца и обычно выполняется под блокадой плечевого нервного сплетения и при местной анестезии. В то время как при использовании лоскута из области живота обычно применяется анестезия плечевого нервного сплетения и спинальная или эпидуральная анестезия. Положение пациента — лёжа на спине.

Ход операции

1.После очищения раны повреждённого пальца и остановки кровотечения бугристость дистальной фаланги пальца надлежащим образом усекается, чтобы палец не выглядел чрезмерно длинным после отделения от ножки лоскута.

2.В зависимости от длины и окружности кожного дефекта пальца на противоположном плече, груди или животе моделируется стебельчатый — трубчатый кожный лоскут на одной ножке.

3.Затем сформированный стебельчатый — трубчатый кожный лоскут с области плеча, груди или живота переносится прямо на повреждённый большой палец, и накладываются швы.

4.После операции наносится асептическая повязка, конечность фиксируется повязкой на грудь или живот соответственно.

Послеоперационное ведение

Через две недели после операции снимают швы. Питающая ножка стебельчатого трансплантата постепенно пережимается. А через 5–6 недель отсекается от донорского участка (рис. 4–2, 4–3).

(1) отрыв кожи большого пальца в виде рукава (прим. редактора: по типу чулка); (2) во время обработки раны бугристость дистальной фаланги пальца надлежащим образом усекается, чтобы палец не выглядел чрезмерно длинным после отделения от ножки лоскута; (3) моделирование стебельчатого — трубчатого кожного лоскута на груди или плече с контралатеральной стороны в соответствии с длиной и окружностью кожного дефекта пальца

(4) введение повреждённого пальца в кожную трубку и ушивание кожи; (5) отсечение ножки стебельчатого — трубчатого кожного лоскута через 5–6 недель после операции

Рис. 4–2. Трансплантация стебельчатого — трубчатого кожного лоскута с области груди при восстановлении отрыва кожи большого пальца

(1) отрыв кожи большого пальца в виде чулка. Во время обработки раны должна быть удалена бугристость дистальной фаланги пальца; (2) моделирование стебельчатого — трубчатого кожного лоскута на одной ножке в верхней части живота на контралатеральной стороне в соответствии с длиной и окружностью кожного дефекта пальца. Осуществляется трансплантация на большой палец

Рис. 4–3. Трансплантация стебельчатого — трубчатого кожного лоскута с области живота при восстановлении отрыва кожи большого пальца

3.СВОБОДНАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОЖНОГО ЛОСКУТА С НОГТЕМ

Показания

Подходит в случаях при отрыве кожи или реконструкции на большом пальце. Данный способ можно считать наиболее идеальным методом восстановления повреждённого большого пальца при отрыве кожи по типу чулка при свободной трансплантации ногтевого лоскута с области стопы. После проведения операции большой палец не только будет обладать хорошими двигательными функциями и сенсорными способностями, но и будет иметь красивый внешний вид.

Анатомия

К основной области ногтевого лоскута относятся: область в районе пальца, за исключением участка кожи шириной 1,5–2 см на большеберцовой (медиальной) стороне большого пальца стопы (включая расположенные в вышеуказанной кожной полоске, фаланге пальца и берцовом соединении кровеносные сосуды и нервы), дорсальная часть плюснефалангового сустава пальца стопы, полностью вся кожа на малоберцовой (латеральной) и по дошвенной сторонах пальца ноги вместе с ногтем и ногтевым ложе, а также располагающиеся в малоберцовой области пальца подошвенные нервы и в дорсальной области пальца глубокий малоберцовый нерв кожной ветви, а также всё относящееся к вышеуказанному полнослойному кожному лоскуту. К системе кровоснабжения пальца стопы относятся: тыльная артерия стопы — первая тыльная плюсневая артерия и глубокая подошвенная артерия (или подошвенная дуга) — система первой подошвенной артерии. Во время вскрытия и отделения ногтевого кожного лоскута сохраняются только подходящие к малоберцовой стороне ногтевого лоскута тыльная часть пальца стопы и подошвенная пальцевая артерия, а тыльная часть и подошвенная пальцевая артерия с большеберцовой стороны 2-го пальца стопы лигируются. Венозная возвратная система ногтевого лоскута делится на две группы: поверхностную и глубокую. Поверхностные вены идут от тыльной пальцевой вены стопы до тыльной плюсневой вены стопы и тыльной венозной дуги стопы и, наконец, сходятся в большой подкожной вене. Малая подкожная вена снаружи тыльной стороны стопы соединяется с венами тыльной стороны стопы. Большая подкожная вена является главной возвратной веной ногтевого лоскута. Глубокие вены (vena profunda) состоят из первой тыльной плюсневой артерии (arteriae metatarsales dorsales) или сопровождающих вен подошвенных плюсневых артерий, которые сходятся к тыльной вене стопы или подошвенной венозной дуге (см. соответствующую информацию в главе 10).

Анестезиологическое пособие и положение пациента

Обычно применяется анестезия плечевого нервного сплетения с последующей эпидуральной анестезией, также можно применять и общий наркоз. В положении пациента лёжа на спине повреждённая конечность располагается на операционном столе.

Ход операции

1. Тщательная обработка раны повреждённого большого пальца кисти и остановка кровотечения.

2. В зависимости от длины и окружности кожного дефекта большого пальца подготавливают ногтевой лоскут 1-го пальца ипсилатеральной или контрлатеральной стопы. Если нет особых показаний, то лучше взять ногтевой лоскут с ипсилатеральной стопы.

3. Делается продольный разрез по краю раны на тыльной стороне травмированного большого пальца кисти в принимающей области. Отделяется кожа с обеих сторон от разреза, чтобы сосудисто-нервная ножка вместилась в треугольную часть кожи на ногтевом лоскуте. Кроме того, на запястье делается косой разрез, вскрывается и отделяется лучевая артерия, латеральная подкожная вена руки и лучевой нерв поверхностной ветви. Вскрытие и отделение культей нервов пальца с обеих сторон большого пальца по ладонному краю раны.

4. Делается широкий подкожный туннель между кромкой раны на тыльной стороне большого пальца и косым разрезом на запястье, чтобы уместить сосудисто-нервную ножку ногтевого лоскута и не допустить давления на неё при прохождении через туннель.

5. Пересадка отделённого ногтевого лоскута вместе с сосудисто-нервной ножкой на поражённую поверхность большого пальца. Сначала правильно располагают ногтевой лоскут и протягивают его сосудисто-нервную ножку через подкожный туннель до разреза на запястье. Сосудисто-нервная ножка внутри туннеля не должна перекручиваться и перегибаться, чтобы не нарушать кровообращения. Ногтевой лоскут в таком примерном положении фиксируют несколькими швами.

6. Проведение анастомоза «конец в конец» большой подкожной вены (vena saphena magna) ногтевого лоскута и латеральной подкожной вены руки (vena cephalica) запястья атравматическими нитями номер 8-0 или 9-0. Разжать гемостатический зажим, нанести на место сосудистого анастомоза 2 % лидокаин и ненадолго тёплый компресс с физраствором. Вы увидите, что ногтевой лоскут постепенно восстанавливает кровообращение, меняя цвет от бледного до розового.

7. Глубокий малоберцовый нерв кожной ветви ногтевого лоскута и любое из ответвлений лучевого нерва поверхностной ветви (ramus superficialis nervi radialis) запястья сшиваются атравматическими нитями номер 8-0 методом «конец в конец». Подошвенный нерв ногтевого лоскута сшивается с ладонным нервом большого пальца методом «конец в конец».

8. Зашиваются все имеющиеся раны и, соответственно, на места ран на ногтевом лоскуте и запястье помещаются дренажные резиновые плоски. После перевязки ран производится фиксация с помощью гипсовой полоски. Ноготь на ногтевом лоскуте и часть кожи на тыльной стороне пальца стопы должны быть открыты от перевязочного материала с помощью окошка для дальнейшего наблюдения за кровообращением лоскута и измерения температуры его кожи.

Послеоперационное ведение

1. Обычно после операции поражённую конечность располагают на уровне сердца или примерно на 10 см выше. В помещении, где находится пациент, необходимо поддерживать температуру около 25°С.

2. Производится регулярный контроль кровообращения ногтевого лоскута. Обычно наблюдают за четырьмя показателями: температура кожи, цвет кожи, степень отёка и время наполнения капилляров. Наблюдение должно быть полноценным, систематическим, непрерывным, а также при постоянном проведении сравнения с неповреждённой стороной. В течение первых трёх дней после операции наблюдение и тестирование проводятся каждый час. По истечении трёх дней интервал меняется на 3–6-часовой. Как правило, если из вышеперечисленных показателей хотя бы два одновременно будут критическими, то в таком случае необходимо как можно скорее обнаружить проблему и решить её.

3. После операции в соответствии с общепринятой практикой применяют антикоагулирующие и спазмолитические лекарственные препараты, например папаверин и декстран 40 (Dextran-40); сосудорасширяющие средства, такие как нифедипин или персантин (Dipyridamole); используют антибиотики. Обычно они используются в течение 7 дней в большой дозировке, затем приём может быть сокращён до одного раза (прим. редактора: рекомендации автора).

4. После операции дренажная полоска удаляется через два дня, швы снимаются через две недели, гипс снимается через четыре недели, и предлагается функциональная нагрузка (рис. 4–4).

(1) отрыв кожи большого пальца в виде чулка и моделирование разрезов реципиентной области (2) моделирование разрезов на донорском участке стопы для ногтевого лоскута

(3) отделение тыльной вены ногтевого лоскута и большой подкожной вены (4) отделение кожной ветви глубокого малоберцового нерва от тыльной стороны пальца стопы

(5), (6) отделение и лигирование тыльной пальцевой артерии с большеберцовой стороны второго пальца стопы

(7) использование распатора для отделения ногтя и ногтевого ложа на ногтевом лоскуте с тыльной стороны дистальной фаланги стопы

(8), (9) закрытие свободным кожным лоскутом средней толщины (прим. редактора: рекомендации автора) раны донорского участка стопы, наложение компрессионной повязки, иммобилизация после операции с применением гипсовой шины

(10) пересадка ногтевого лоскута с артериальной, венозной и нервной ножкой в реципиентную область кисти

(11) артериальная, венозная и нервная ножки ногтевого лоскута протягиваются от раны большого пальца к разрезу запястья через подкожный туннель

(12) ногтевым лоскутом оборачивают участок большого пальца с оторванной кожей и накладывают несколько швов для его фиксации. Сшивают кожную ветвь глубокого малоберцового нерва с поверхностной ветвью лучевого нерва на запястье, анастомозируют большую подкожную вену (vena saphena magna) ногтевого лоскута и латеральную подкожную вену руки (vena cephalica); (13) на запястье анастомозируют тыльную артерию стопы и лучевую артерию, на ладонной стороне большого пальца анастомозируют подошвенный нерв ногтевого лоскута с ладонным нервом большого пальца на локтевой стороне

(14), (15) зашивание раны и установка резиновой дренажной полоски

Рис. 4–4. Свободная пересадка ногтевого кожного лоскута большого пальца стопы для восстановления отрыва кожи большого пальца кисти

4.ТЕХНИКА ПРИМЕНЕНИЯ КАРМАННОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА ИЗ ОБЛАСТИ ЖИВОТА

Показания

В случае если со 2-го до 5-го пальцев кисти в результате травмы полностью утрачена вся кожа в виде чулок и если все повреждённые пальцы ампутировать, то уцелевший большой палец не сможет эффективно функционировать. В такой ситуации повреждённый палец после хирургической обработки раны необходимо вживить под кожу брюшной стенки, чтобы сохранить его. После одобрения проведения операции по свободной пересадке кожи палец извлекается из брюшной стенки, и проводится соответствующая операция. Обычно травмированный палец помещают под кожу брюшной стенки на 6 недель. Если этот промежуток времени слишком короткий и при этом кровообращение в поверхностных тканях повреждённого пальца не является идеальным, то операция по свободной пересадке кожи будет неудачной.

Анестезиологическое пособие и положение пациента

Обычно применяется анестезия плечевого нервного сплетения со спинальной анестезией или анестезия плечевого нервного сплетения с эпидуральной анестезией. Положение пациента — лёжа на спине.

Ход операции

1.Тщательно обработать раны повреждённого пальца и остановить кровотечение.

2.Максимально развести повреждённые со 2-го по 5-й пальцы и положить их на брюшную стенку на противоположной или на смежной нижней части живота. В зависимости от расположения травмированного пальца в соответствующем месте брюшной стенки делается разрез, длина каждого разреза составляет половину окружности кромки повреждённой части кожи пальца. Если сделать слишком маленький надрез, это не только повлияет на процесс наложения швов, но и отразится на восстановлении кровообращения во вживлённой в брюшную стенку части пальца из-за локального стеноза.

3.Кромка раны каждого повреждённого пальца сшивается с местом разреза в брюшной стенке узловыми швами. После операции применяют марлевую ткань для изоляции каждого пальца, ладони, запястья и брюшной стенки. При этом фиксируют конечности и корпус при помощи гипсовой повязки или бандажа.

4.Через 6 недель после операции травмированные пальцы по отдельности извлекаются из брюшной стенки. Во время извлечения, по возможности, необходимо сохранить как можно больше тканей повреждённых пальцев с относительно большой поверхностной циркуляцией крови, чтобы они смогли воспринять свободный кожный аутотрансплантат. После извлечения повреждённых пальцев неровности мягких тканей на поверхности выравниваются ножницами. После остановки кровотечения для заживления раны каждого пальца используется кожный трансплантат средней толщины. Разрезы в брюшной стенке ушиваются узловыми швами (рис. 4–5).

В случае одновременного отрыва кожи с большого пальца и нескольких других пальцев кисти можно вживить их под кожу брюшной стенки или большой палец восстановить с помощью стебельчатого — трубчатого кожного лоскута с области живота, а остальные пальцы поместить под кожу брюшной стенки (рис. 4–6)

(1) отрыв кожи на нескольких пальцах (2) во время обработки раны резецируются бугристости ногтевых фаланг пальце

(3) пальцы с повреждённой кожей вживляют под кожу брюшной стенки, рану зашивают узловыми швами (4) через 6 недель после отсоединения и извлечения пальцев руки из брюшной стенки на повреждённую поверхность пересаживается кожный лоскут средней толщины

Рис. 4–5. Восстановление оторванной кожи на нескольких пальцах руки с применением карманного кожного лоскута из области живота

(1) отрыв кожи по типу чулок на большом пальце и нескольких других пальцах руки

(2), (3) моделирование разрезов для вживления и стебельчатого — трубчатого кожного лоскута в области живота в зависимости от длины, окружности и расположения дефектов кожи большого и других пальцев

(4) повреждённый большой палец помещают в стебельчатый — трубчатый кожный лоскут в области живота, остальные пальцы кисти вживляют в разрезы на брюшной стенке и зашивают; (5) через 6 недель после операции отсекают ножку стебельчатого лоскута, на повреждённые участки остальных пальцев производится свободная пересадка кожи

Рис. 4–6. Восстановление повреждённых большого и нескольких других пальцев при отрыве кожи в виде чулок с помощью стебельчатого — трубчатого и карманного кожных лоскутов из области живота

ЧАСТЬ ВТОРАЯ Повреждения, сопровождающиеся отрывом кожи на тыльной и ладонной стороне кисти

Отрыв кожи с поверхности кисти — это одна из часто встречающихся травм, которая в большей степени может быть вызвана следствием сдавливания или трения, исходя из этого при выборе лечения каждая методика будет иметь свои особенности.

При принятии решения о восстановлении повреждённого участка оторванной кожи на тыльной стороне кисти методом свободной кожной трансплантации или посредством пересадки полнослойного кожного лоскута, в процессе обдумывания, смогут ли мягкие ткани ложа сохранить жизнеспособность в основе поражённой поверхности, необходимо учесть их глубину, а также определить, смогут ли в будущем сухожилия, кости и суставы восстановить свои функции. Кожа тыльной стороны кисти тонкая, мягкая и очень эластичная. Сама подкожная ткань имеет один рыхлый слой с вафельным переплетением, это придаёт коже тыльной стороны кисти больший эффект скольжения, что препятствует перерастяжению кожи при сжатии кисти в кулак. Поражённый участок тыльной поверхности кисти иногда с трудом поддаётся восстановлению при помощи свободной кожной трансплантации, но при этом может обеспечить первичное заживление. Это также может привести к серьёзным спайкам сухожилий, что не только повлияет на первоначальную стадию восстановления функции кисти, но и в значительной степени затруднит операцию тенолиза на втором этапе. Кроме того, если вы планируете в будущем под пересаженными участками кожи восстанавливать сухожилия, кости, суставы и другие глубокие ткани, то следует рассмотреть возможность применения на раннем этапе полнослойного кожного лоскута для заживления поражённой поверхности (конкретные методы лечения см. в разделе 3 «Дефекты кожи на тыльной стороне кисти и предплечье»).

Отрыв кожи ладони очень часто происходит в обратном направлении — от проксимального до дистального участка, обнажая ладонный апоневроз. Кровообращение в кожном покрове при ретроградном отрыве кожи очень плохое. И если оторванную кожу пришить на первоначальное место, то может развиться некроз лоскута. Следовательно, при таком типе травмы необходимо удалить дистальную часть ретроградно оторванного лоскута кожи с плохим кровообращением.

Во время очистки раны удаляют обнажённый ладонный апоневроз и создают хорошее ложе из мягких тканей на принимающем свободную пересадку кожи участке. Если обнажается небольшой участок нерва или мышцы, то можно мобилизовать периферические мягкие ткани и при ушивании раны закрыть обнажённые анатомические образования. Остальную повреждённую поверхность покрывают кожным трансплантатом средней толщины или полнослойным кожным лоскутом. Если обнажена большая площадь поверхности глубоких тканей и участок не может принять свободную пересадку кожи, то для восстановления можно производить трансплантацию полнослойного кожного лоскута. Типы и методы пересадки кожных лоскутов такие же, как и при отрыве кожи на тыльной стороне кисти (рис. 4–7).

(1) ретроградные отрывные повреждения ладонной поверхности кисти; (2) в соответствии с ситуацией, с учётом нарушения дистального кровотока лоскута, по причине ретроградного характера повреждения удаляется нежизнеспособная часть лоскута

(3), (4) резекция ладонного апоневроза, создание ложа из мягких тканей для свободной кожной пластики, предотвращение контрактуры, обусловленной рубцовым сращением ладонного апоневроза после кожной пластики. Одновременно край раны обрезается зубчатообразной формой и формируется треугольная кожная складка между первым и вторым пальцем, чтобы предотвратить рубцовую контрактуру после кожной пластики

(5), (6) на поражённую поверхность ладони и кожной складки между первым и вторым пальцем пересаживают толстый расщеплённый кожный трансплантат, оставляют длинные концы нитей, после пересадки кожи накладывают давящую повязку и фиксируют гипсовой шиной

Рис. 4–7. Восстановление повреждённого участка оторванной кожи ладони методом свободной кожной пластики

ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ Отрыв кожи на всей кисти

Отрыв кожи на всей кисти по типу перчатки — одна из самых серьёзных травм кисти. Чаще всего такие травмы встречаются при работе с бумагоделательными машинами, для окраски ткани или герметизации швов горячим воздухом. Рука попадает в зазор между двумя роликами. Работник получает травму, когда резко отдёргивает руку. В случае отрыва кожи на всей кисти по типу перчатки, что часто не сопровождается повреждением костей, суставов, мышц и сухожилий, исходно оторванная кожа не может быть пришита на прежнее место. Даже если рана была восстановлена с помощью свободной кожной пластики, полностью вся область трудно приживается. А в случае некроза кожи это может привести к серьёзным инфекциям, вплоть до ампутации. Более безопасный и эффективный метод лечения подобных травм — вживление повреждённой кисти в область брюшной стенки — карманный лоскут. Цель состоит в том, чтобы спрятать травмированную кисть под кожу брюшной стенки. После того, как через несколько недель на поверхности повреждённой кисти начнёт формироваться гранулирующая ткань, кисть извлекают из области брюшной стенки и проводят свободную трансплантацию кожи. Несмотря на то, что после операции видны явные дефекты и есть дисфункция, это лучше, чем ампутация и установка протезов, и легче принимается пациентами.

Отрыв кожи на всей кисти руки в виде перчатки порою сопровождается травмами костей и суставов. Это сложнее исправить, чем простое отрывное повреждение кожи всей кисти. Из-за серьёзных переломов и обширных повреждений мягких тканей часто рассматривается вариант необходимости сохранения только определённой длины большого и других пальцев, чтобы сохранить определённые хватательные функции поражённой кисти. Если перелом несерьёзный и имеется большой объём соединённых мягких тканей с кровоснабжением, то следует провести надёжную внутрикостную фиксацию перелома.

Этапы операции при отрыве кожи на всей кисти методом карманного лоскута

1. Оторванная кожа и все повреждённые ткани руки должны быть тщательно обработаны и выполнен тщательный гемостаз. В случае наличия переломов костные осколки, не имеющие прикрепления к мягким тканям, должны быть полностью удалены во время обработки раны. При неполной санации раны и некачественном гемостазе, в случае возникновения инфекционных осложнений возникают трудности дренирования гнойного отделяемого повреждённой кисти, вживлённой в область брюшной стенки.

2. Определите длину пальцев, которую возможно сохранить, в соответствии с состоянием кровообращения на их дистальных участках. Если дистальные концы пальцев не повреждены и имеют хорошее кровообращение, необходимо сохранить всю длину пальцев. При вживлении в область брюшной стенки дистальные концы пальцев с кровоснабжением могут быть выведены наружу через сделанные в подходящих местах отверстия, а рана может быть зашита круговым швом. Если на дистальных участках пальцев отсутствует кровообращение, то оставляют только 1–1,5 длины проксимальной фаланги пальца (прим. редактора: рекомендации автора). Кровообращение на дистальных участках слишком длинных пальцев трудно восстанавливается, а свободный кожный трансплантат также приживается нелегко. В то же время у слишком длинных пальцев может сформироваться анкилоз, что после операции будет влиять на хватательную функцию большого и других пальцев. В это время необходимо поместить всю кисть под кожу — в область брюшной стенки.

3. Если необходимо полностью поместить травмированную кисть под кожей в области брюшной стенки, стоит обратить особое внимание на раздельное размещение повреждённых пальцев, чтобы не допустить их сжатия в кулак или их сращения по типу синдактилии под кожей брюшной стенки. И тем самым не допустить усложнения последующей операции по кожной пластике каждого из пальцев, по возможности сохранить их внешний вид и функциональность после извлечения кисти из под кожи в области брюшной стенки. Поэтому при проектировании места для вживления травмированной кисти в область брюшной стенки, в соответствии с расположением и ориентацией пальцев повреждённой кисти пациента, хирург может с помощью пальца или большого сосудистого зажима проделать раздельные подкожные туннели так, чтобы можно было вставить туда повреждённые пальцы и сохранить их расположение.

4. Если травма кисти сопровождается повреждениями сухожилий или костей и суставов, то наряду с этим проводят репозицию отломков, фиксацию и восстановление сухожилий, затем травмированную кисть можно вживлять под кожу в области живота.

5. При пришивании краёв раны повреждённой кисти в месте ввода и пальцев в местах выхода в области брюшной стенки особое внимание стоит обратить на возможную необходимость иссечения краёв кожи для создания хорошего контакта кисти с кожей брюшной стенки, в противном случае рана может разойтись по шву после снятия швов. 6. После операции в рану помещают резиновую дренажную полоску и фиксируют конечность, через 2 недели снимают швы. Через

6 недель после операции можно проводить операцию по извлечению повреждённой кисти из области брюшной стенки.

7. Если пациент сравнительно худой и кожа брюшной стенки тонкая, её можно оставить на тыльной стороне кисти, а повреждённую поверхность кожи ладони и брюшной стенки можно восстановить с помощью расщеплённых кожных трансплантатов средней толщины. Если

пациент тучный и кожа на брюшной стенке очень толстая, то травмированная кисть отделяется от брюшной стенки. Вся повреждённая поверхность кисти восстанавливается с помощью расщеплённого кожного трансплантата средней толщины, а также, по мере возможности, с проведением операций по разделению пальцев (рис. 4–8).

(1), (2) отрыв кожи кисти в виде перчатки; (3), (4) после обработки; с учётом того, что дистальные участки пальцев руки без повреждений и имеют хорошее кровоснабжение

(5) проектирование отверстий карманного кожного лоскута в области живота для ввода кисти и вывода каждого пальца руки с учётом условий повреждений кожи кисти; (6) формирование с помощью большого сосудистого зажима подкожных туннелей для отделения каждого пальца кисти и карманного кожного лоскута

(7) помещаем повреждённую кисть в карманный кожный лоскут в области живота, неповреждённые дистальные участки пальцев с нормальным кровообращением выводим наружу, каждый в свой разрез, накладываем швы на каждую рану

(8), (9) через 6 недель после операции извлекаем травмированную кисть из карманного кожного лоскута в области брюшной стенки, если кожа брюшной стенки тонкая, то, насколько это возможно, её можно оставить на тыльной стороне ладони, а прилипшие ткани на ладони выравнивают соответствующим образом и полностью останавливают кровотечение; (10) восстановление повреждённой поверхности кожи ладони и брюшной стенки с помощью расщеплённых кожных трансплантатов средней толщины; (11) через 2–3 месяца производят разделение пересаженной кожи между средним и безымянным пальцами

(12) по прошествии ещё 2–3 месяцев производят разделение пересаженной кожи между указательным и средним пальцами, безымянным и мизинцем (13) при отрыве кожи кисти в виде перчатки, в случае если на дистальных участках пальцев отсутствует кровообращение, оставляют только 1–1,5 фаланги пальца (прим. редактора: рекомендации автора)

(14), (15) через 6 недель после вживления травмированной кисти в карманный кожный лоскут в области живота на брюшной стенке делают Т-образный надрез и извлекают повреждённую кисть, во время операции необходимо обратить особое внимание на сохранение как можно большего количества прижившихся тканей на кисти, чтобы после извлечения можно было применить свободную кожную пластику

(16) с помощью дерматома Пэджетта или электрического срезают кожный трансплантат средней толщины с области бедра, при этом на соответствующих участках вырезают места для выхода пальцев руки (17) кожный трансплантат средней толщины цельным куском помещают на повреждённую кисть, части пальцев кисти просовывают через отверстия на кожном лоскуте (рис. (14)–(17))

(18) подбор подходящей формы по размеру пальцев кисти и формирование кожных «чехлов» для пальцев на формах

(19) ушивание кожного лоскута на кисти и наложение хорошо подготовленных кожных чехлов на культи каждого из пальцев; (20) ушивание мест соединения кожных чехлов на пальцах, кожных лоскутов на ладони и тыльной стороне ладони. После операции накладывается давящая повязка и проводится иммобилизация с применением соответствующих гипсовых шин

Рис. 4–8. Лечение повреждения всей кисти при отрыве кожи в виде перчатки методом карманного лоскута в области живота

ЧАСТЬ ЧЕТВЁРТАЯ Повреждения при отрыве обширных участков кожи конечностей

1.ПРИЧИНЫ

Такие повреждения, связанные с отрывом обширных участков кожи конечностей, чаще всего встречаются при ДТП и несчастных случаях при работе на производственных машинах (станках). При ДТП, как правило, когда пострадавшего сбивают, его конечности попадают под колеса, и в момент торможения автомобиля при движении вперёд или назад под воздействием давления конечности проволакиваются и проворачиваются, получая подобные травмы. Такие повреждения верхних конечностей при работе с большими производственными машинами происходят по причине закатывания (попадания) их в ленточные конвейеры, ролики или миксеры данных станков, в результате чего при проворотах происходит отделение и повреждение кожи конечностей. Также подобные травмы кожи происходят при стремительном извлечении конечностей пострадавших из станков производственных машин.

2.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Подкожная ткань конечностей относительно рыхлая, и есть определённая подвижность, поэтому при травмах во время скручивания и разрыва легко может произойти отрыв кожи. Масштаб и объём повреждения кожи при отрыве зависит от размера раны, механизма, нанесшего её, площади соприкосновения с кожей и величины силы воздействия на неё. Внешний вид данной травмы тоже бывает различным: простая отслойка кожи, отрыв кожи конечности в виде чулка вместе с её подкожными тканями вдоль большой оси в прямом или ретроградном направлении. В некоторых же случаях на коже конечности имеются только разрозненно расположенные рваные раны или кровоподтёки и ссадины, а внешняя поверхность конечности бледная, холодная, вялая и с пониженной чувствительностью, но между подкожной тканью и глубокой фасцией возникает обширное незаметное отслоение. Также бывает, что помимо повреждений самой кожи такие травмы сопровождаются повреждениями глубоких тканей, таких как мышцы, нервы, кровеносные сосуды, а также костей и суставов, или сочетаются с повреждениями других жизненно важных органов, например в области головы, грудной клетки и живота (рис. 4–9).

(1) простой отрыв кожи

(2) на поверхности конечности нет разрывов кожи, но в подкожных тканях уже возникло отслоение; (3) отрезание отслоившейся кожи (4), (5), (6) полное отслоение кожи бедра, подкожных и глубоких тканей

(7), (8) повреждения и рваные раны в области локтевого сустава, фактический отрыв кожи предплечья в виде чулка

Рис. 4–9. Часто встречающиеся обширные отрывы кожи конечностей

3.ЛЕЧЕНИЕ

При лечении обширных отрывных повреждений кожи конечностей ключевым вопросом является оценка состояния кровообращения оторванной кожи и кожного покрова повреждённых конечностей. При некоторых антеградных отрывах кожи кровоснабжение дистального участка оторванной кожи недостаточное, он бледный и бескровный. В такой ситуации нетрудно решить: оставлять данный участок кожи или нет. Однако при некоторых ретроградных отрывах кожи дистальный участок оторванной кожи не только имеет недостаточное артериальное кровоснабжение, но также имеет обструкцию венозного оттока. Во время обследования из-за обструкции венозного оттока и застоя крови при ретроградном отрыве кожи во время надавливания кожа меняет цвет с бледного на багровый. Легко ошибочно предположить, что кровообращение в этой части кожи хорошее. И после обработки ран простое сшивание повреждённых участков кожи конечности неизбежно приведёт к обширному некрозу кожи после операции (рис. 4–10). В большинстве случаев данную оторванную кожу можно использовать для изготовления расщеплённого кожного лоскута и заново пересадить на исходную поражённую поверхность. После некроза кожи возможность этого метода восстановления будет потеряна. Что не только создаст сложности для второго этапа восстановления и источника предоставления кожного материала, но и в то же время принесёт большие проблемы пациенту.

Рис. 4–10. Отрыв кожи предплечья по типу чулка. Пример недостаточного осмотра и изучения патологии травмы, ошибочного простого сшивания рваных ран, которые в будущем приведут к обширному некрозу кожи

При лечении повреждений кожи конечностей при её отрыве на больших площадях особое внимание необходимо уделить тщательной обработке раны. Если обработка раны не проведена должным образом, возникает серьёзная инфекция и эмпиема подкожного участка пересаженной области, что приводит к обширному некрозу кожного трансплантата и оказывает влияние на восстановление функций конечностей. Перед обработкой раны хирург должен надеть стерильные перчатки, с применением стерильной мягкой щётки и мыльного раствора промыть и очистить травмированную конечность. Потом с травмированной конечности и оторванной кожи удалить грязь, машинное масло, траву, железные или деревянные опилки и другие загрязнения, а также очистить от части других патогенных микробов. В случае сложностей с удалением загрязнений от машинного масла или битума можно использовать бензин (прим. автора) или другие растворители для очищения раны. Если есть возможность, то лучше всего осуществить трёхразовую промывку раны с двойной сменой перчаток и тройной сменой щёток. Затем травмированную конечность промывают большим количеством водопроводной воды и стерилизованного физиологического раствора, вытирают насухо дезинфицирующим полотенцем, потом выполняют обычную дезинфекцию кожи и раскладывают её отдельно.

Во время обработки раны большая часть или вся оторванная кожа должна быть отрезана исходя из ситуации с её кровоснабжением. Если затронутые суставы или участки с обнажёнными глубокими тканями располагаются в части ножки оторванной кожи и имеется хорошее кровоснабжение, то эта часть кожи при должной обработке соответственно может быть сохранена с целью дальнейшего её использования для закрытия суставов и обнажённых участков глубоких тканей, чтобы уменьшить влияние на функциональность конечностей после операции. Следует полностью удалить повреждённые жировые ткани и фасции, а также утратившие жизнеспособность мышцы глубокой части оторванной кожи.

После обработки поражённую поверхность промывают стерильным физиологическим раствором, 3 % раствором перекиси водорода и раствором йода соответственно 1–2 раза и полностью останавливают кровотечение. Если отрезанная оторванная кожа сама по себе не перекручена и не теряет свою жизнеспособность, то после надлежащей обработки из неё можно вырезать кожный трансплантат средней толщины с использованием дерматома Пэджетта. Промытый вышеуказанным стерильным физиологическим раствором кожный лоскут можно использовать для реплантации обратно на повреждённую поверхность конечности в виде свободного кожного трансплантата.

При сшивании кожного лоскута следует избегать перпендикулярного пересечения линии шва лоскута со сторонами сгибателя или разгибателя сустава, в противном случае после приживления лоскута здесь образуется линейная рубцовая контрактура, которая будет влиять на движение сустава. Если часть оторванной кожи будет удалена из-за потери жизнеспособности или её часть будет повреждена при отделении расщеплённого кожного лоскута и получившийся кожный трансплантат недостаточно будет покрывать исходную повреждённую поверхность, то в соответствии с размером отсутствующей части повреждённой кожи такое же количество кожных трансплантатов может быть вырезано из других донорских участков кожи и свободно трансплантировано на оставшуюся повреждённую поверхность. Если отрыв кожи конечности имеет округлую форму и нелегко наложить и удержать давящую повязку на длинном шве, то после пересадки кожи ещё раз следует наложить давящую повязку на длинный шов, чтобы повысить приживаемость кожного трансплантата. В конце трансплантат кожного лоскута покрывают слоем «вазелиновой марли» (прим. редактора: рекомендация автора), затем несколькими слоями марли и надлежащим образом накладывают давящую повязку, затем снова используют хлопковую подкладку и забинтовывают конечность, проводят иммобилизацию с применение гипсовых шин (рис. 4–11).

(1), (2) расщепление нескрученной и неповреждённой кожи с использованием дерматома Пэджетта для получения кожного трансплантата средней толщины

(3), (4) пересадка полученного из оторванной кожи кожного трансплантата средней толщины обратно, на исходную повреждённую поверхность

Рис. 4–10. Операция по реплантации оторванной кожи с применением расщеплённого кожного лоскута

Если отрыв кожи на большой площади конечности сопровождается повреждением глубоких тканей, например мышц и нервов, то их можно восстанавливать одновременно. Если имеются переломы, то можно обнажить место перелома и выполнить прочную внутреннюю фиксацию (металлической пластиной с винтами или интрамедуллярным фиксатором). А если при отрыве большой области кожи конечности некоторые части глубоких тканей обнажаются после проведения очистки раны (например, сухожилия, кровеносные сосуды и нервы запястья) и они не могут принимать свободные кожные трансплантаты, так как впоследствии это может вызвать сильное сращение сухожилий и повлиять на восстановление функциональности кисти, то повреждённая поверхность должна быть покрыта комбинированным способом с применением методов свободной пересадки кожи и кожного лоскута. В области мышечного брюшка плеча и предплечья следует применять метод свободной пересадки кожи, а при поражении поверхности запястья следует использовать метод пересадки полнослойного кожного лоскута. В случае если травма затрагивает стопу, необходимо принять меры по сохранению кожи пяточной части и соединённой с ней области, которая обладает большой жизнеспособностью. В противном случае, если будет выполняться пересадка кожи на пятке методом свободной трансплантации, кожа будет довольно трудно приживаться или на поздней стадии после приживления сможет легко разорваться из-за нагрузок при ходьбе. Это поспособствует образованию язв/ран, которые заживают в течение длительного времени, что может вызывать сильную боль в пятке.

После операции следует обратить внимание на кровообращение в дистальных отделах конечностей и использовать антибиотики широкого спектра действия для предотвращения инфекции. Швы снимают через две недели после операции. После того, как кожный лоскут приживется, следует как можно раньше начать выполнять функциональные упражнения для повреждённой конечности совместно с дополнительными физиотерапевтическими процедурами, чтобы функциональность травмированной конечности получила удовлетворительный результат при её восстановлении.