Атлас по оперативной хирургии верхней конечности

Цзянин Вэй, 2023

Книга выдающегося китайского хирурга и наставника Вэй Цзянина – результат 40-летнего титанического труда и неимоверных усилий этого талантливого доктора. Достаточно сказать, что в процессе работы над «Атласом» автору пришлось брать уроки рисования, а завершать книгу – преодолевая тяжелый недуг… Это наглядное пособие, вобравшее в себя колоссальный опыт клинической практики и научных исследований, предназначено для широкого круга медицинских работников: действующих хирургов, врачей, студентов-медиков… Простота и лаконичность визуального материала вкупе с научно выверенными комментариями делает «Атлас» востребованным и на профессорской кафедре, и на столе сельского фельдшера.

Глава 7 ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ КИСТИ

В области хирургии кисти проблемы, связанные с повреждениями сухожилий, составляют значительную часть. Восстановление повреждений сухожилий также является сложной и кропотливой работой. Качество восстановления сухожилий напрямую связано со степенью восстановления функций верхней конечности. На сегодняшний день остаётся много нерешённых проблем, связанных с восстановлением сухожилий. Владение знаниями в области функциональной анатомии сухожилий, понимание травматической природы повреждения, а также навыки в области лечения и операционных техник при травмах сухожилий — всё это является основными условиями для получения наилучшего лечебного эффекта после проведения операции по восстановлению сухожилий.

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ Часто используемые способы сшивания сухожилий

Необходимо обеспечить прочный шов культи сухожилия и уменьшить возможность спаечного процесса сухожилий. При проведении операции необходима хорошая анестезия, а также наложение кровоостанавливающего жгута. Идеальный шовный материал — это нити с малой чувствительностью к ткани, хорошей гибкостью, небольшим диаметром; предоставляющие возможность легко завязывать узел. Обычно используется шёлковая нить 3-0 или полипропиленовая нить 4-0. Существует множество методов наложения швов на сухожилия. Поскольку сухожилие в основном состоит из продольных сухожильных волокон, независимо от выбора метода наложения швов на сухожилие, он, насколько это возможно, должен обеспечить, чтобы место вкола в сухожилия выдерживало сравнительно большое натяжение, шовный материал был обнажён как можно меньше, и к тому же это не привело к разволокнению сухожилия. В настоящее время наиболее распространёнными и признанными методами наложения швов, которые являются более прочными и позволяют получить хороший контакт концов сухожилия, являются улучшенные методы наложения шва по Кесслеру в одну или две нити и по Буннеллу (рис. 7–1, 7–2). В случае, когда необходимо использовать одно сухожилие для сшивания нескольких сухожилий или же сшить два сухожилия разного диаметра, можно использовать метод сшивания переплетением сухожилий по Пульвертафту (рис. 7–3).

Рис. 7–1. Улучшенный метод наложения шва по Кесслеру

(1) в одну нить; (2) в две нити; (3) сухожилие после сшивания

Рис. 7–2. Улучшенный метод наложения шва по Буннеллу

(1) что касается сухожилий одинакового диаметра, то сначала в одном из них остроконечным скальпелем проделывается продольный прокол в удобном месте

(2) другое сухожилие пропускается через прокол, регулируется натяжение и пришивается, а затем делается второй продольный прокол под углом 90° от первого разреза

(3) после прохождения сухожилия через прокол сначала накладывают швы, но без завязывания узлов. После удаления излишков сухожилия нить затягивается и завязывается узел, при этом конец погружается внутрь сухожилия

(4) — (7) используется этот же метод и для другого сухожилия (первого из двух — прим. переводчика), а именно: делают продольный прокол, а затем зашивают сухожилие

(8) — (10) что касается сухожилий разной толщины, то сначала на толстом сухожилии, используя остроконечный скальпель, проделывают два продольных прокола, которые расположены друг относительно друга под углом 90°, затем сшиваются сухожилия, а конец толстого сухожилия разрезается в виде «рта рыбы» и удаляется излишняя часть сухожилия. Тонкое сухожилие вставляется в получившееся пространство и зашивается

Рис. 7–3. Метод сшивания переплетением сухожилий

Следует избегать использования толстых игл и крупной нити для узловых швов при сшивании концов сухожилия. Эта низкокачественная техника наложения швов не только затрудняет прилегание концов сухожилия, обнажает большое количество нитей шва, увеличивает ответную реакцию тканей, но и способствует образованию разволокнения концов сухожилий и может привести к несостоятельности шва сухожилия. Шов на сухожилии становится грубым, вызывает серьёзное рубцовое сращение сухожилия и негативно влияет на восстановление функций кисти (рис. 7–4).

Использование толстых игл и крупной нити для узловых швов при сшивании концов сухожилия приводят к тому, что концы сухожилия прилегли неудовлетворительно, произошло расщепление, нити шва слишком выпирают наружу.

Рис. 7–4. «Порочный» шов сухожилия

ЧАСТЬ ВТОРАЯ Восстановление повреждённых сухожилий сгибателей пальцев

1.ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Диагностика повреждений сухожилий сгибателей пальцев не вызовет затруднений только у хирурга-травматолога, обладающего хорошими знаниями в области функции и анатомии кисти, а именно при проверке активных сгибательных движений пальцев и наблюдении за изменениями положения кисти. Но иногда встречаются пациенты, не желающие сотрудничать с врачом (в частности дети), и тогда поставить точный диагноз совсем нелегко, особенно при тяжёлых травмах кисти, когда сильная боль в ране влияет на эффективность осмотра во время обследования. Если сухожилие сгибателя разорвано частично, поражённый палец можно активно сгибать, если же это вовремя не обнаружить и не восстановить, то сухожилие может разорваться в течение нескольких дней после травмы. Поэтому при открытых травмах кисти необходимо исследовать глубокие ткани раны во время её обработки, чтобы определить, есть ли повреждение важных тканей, таких как сухожилия, кровеносные сосуды и нервы. Если изначально при травме кисти рана очень мала и мешает обследованию и восстановлению повреждённого сухожилия во время операции, то рану можно соответствующим образом расширить (рис. 7–5). Следует отметить, что расширение или выполнение других разрезов, если разрезы не спроектированы должным образом, например разрезы, вертикально пересекающие ладонь, или поперечные на пальцах кисти, вызовет рубцовую контрактуру и серьёзную спайку сухожилий, что повлияет на результат операции и даже сможет привести к «провалу» операции (рис. 7–6).

Рис. 7–5. Правильное проектирование разрезов в целях расширения раны

Рис. 7–6. Неправильное проектирование разрезов в целях расширения раны

2.ЗОНЫ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ И РАННЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМЫ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ В ЭТИХ ЗОНАХ

Сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей расположены на ладонной стороне кисти и дистальном конце предплечья. Здесь больше шансов получить травму. Анатомическое строение ладонной стороны сложное. Она не только прилегает к кровеносным сосудам и нервам кисти, наряду с этим получают повреждения сухожилия, расположенные в синовиальных влагалищах пальцев и запястном канале, а после восстановления сухожилия окружающие ткани склонны к рубцовому сращению. Следовательно, при травмах разных сухожилий сгибателей пальцев на разных уровнях имеются разные характеристики травм, что подразумевает различные способы восстановления. Сухожилия сгибателей пальцев и большого пальца разделены на пять зон в соответствии с их структурными особенностями и принципами лечения (рис. 7–7).

Рис. 7–7. Зоны сухожилий сгибателей пальцев и большого пальца

Зона I (находится рядом с конечной точкой сухожилия глубокого сгибателя пальца)

От основания дистальной фаланги до середины средней фаланги и дистальнее точки прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя, хотя сухожилия в этой зоне также заключены в синовиальные влагалища, имеется только одно сухожилие глубокого сгибателя для 2–5 пальцев, или сухожилие длинного сгибателя для большого пальца кисти. После разрыва необходимо добиваться раннего восстановления. Существует два метода восстановления. Если разрыв сухожилия находится в пределах 1 см от точки фиксации, то дистальная часть разорванного сухожилия может быть удалена, а проксимальный конец культи перемещается дистальнее, чтобы зафиксировать сухожилие в точке фиксации и избежать рубцового процесса сухожилий в месте шва (рис. 7–8). Если разрыв сухожилия происходит на расстоянии более чем 1 см от дистальной точки фиксации сухожилия, то не рекомендуется применять метод по перемещению проксимального фрагмента сухожилия дистальнее и фиксированию его на дистальной фаланге. Следует непосредственно выполнить шов сухожилия. В противном случае мышечное брюшко не сможет компенсировать большого натяжения сухожилия, что повлияет на функцию разгибания пальцев. В этом случае следует вскрыть влагалище сухожилия и зашить разорванное сухожилие глубокого сгибателя, а затем зашить рассечённое влагалище сухожилия. Подробный метод восстановления показан в зоне II.

(1) разрыв сухожилия глубокого сгибателя пальца в пределах 1 см от дистальной точки фиксации; (2) дополнительный боковой разрез (расширение раны) для улучшения доступа; (3) удаление дистальной части повреждённого сухожилия

(4) «вытягивание» проксимального конца сухожилия глубокого сгибателя пальца из синовиального влагалища и фиксация его инъекционной иглой, чтобы не допустить обратного «втягивания» сухожилия; (5) использование тонкой мягкой проволоки из нержавеющей стали (прим. редактора) для наложения шва на сухожилие глубокого сгибателя пальца в виде восьмёрки

(6), (7) использование тонкой мягкой проволоки из нержавеющей стали для наложения шва на сухожилие глубокого сгибателя пальца в виде восьмёрки

(8) использование инъекционной иглы для проведения проволоки со стороны ногтя и прохода через торец культи дистальной части повреждённого сухожилия у точки фиксации сухожилия глубокого сгибателя. Оба конца проволоки пропускаются через инъекционные иглы к боковой стороне ногтя с обеих сторон; (9) резиновая подушечка помещается на тыльную сторону ногтя, и затем затягивается проволока. С использованием атравматической нити 5-0 на месте соединения сухожилия накладывается непрерывный шов; (10) зашивают рану, проводят иммобилизацию с помощью гипсовой шины на 4 недели, после этого удаляют стальную проволоку и начинают функциональные упражнения на раннем этапе

Рис. 7–8. Операция по перемещению дистальнее и фиксации сухожилия глубокого сгибателя пальца

Зона II (в волокнах влагалища пальца кисти) От точки фиксации сухожилия поверхностного сгибателя в середине средней фаланги до шейки пястной кости, что эквивалентно месту входа во влагалище сухожилия в области дистальной ладонной борозды, — в этой области сверху и снизу сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей, наслаиваясь друг на друга, проходят через жёсткие и узкие кольцевидные связки. Кроме того, существует ранний и отсроченный периоды восстановления сухожилий. (Всё это относится к самым сложным вопросам в хирургии кисти.) При этом после шва повреждённого сухожилия или после инфекционного процесса рубцовый процесс может привести к спайкам между сухожилиями и (или) сухожилием и стенкой влагалища. Учитывая, что с травмами сухожилий сгибателей в зоне II справиться труднее всего, а результат наиболее низкий, часто возникают разногласия по поводу первичного или отсроченного восстановления повреждений сухожилий сгибателей в этой зоне. Bunnell называл эту зону «ничейная зона» (это означает «опасная зона») и высказывался за то, что, когда два сухожилия сгибателя разрываются во влагалище, их следует оставить для отсроченного периода и провести трансплантацию свободного сухожилия или сшить только сухожилие глубокого сгибателя, при этом удалить сухожилие поверхностного сгибателя. С развитием хирургии кисти, совершенствованием хирургической обработки и неинвазивных методов связано выступление большинства учёных в последние годы «За» первичное восстановление повреждённых сухожилий в этой области, чтобы избежать втягивания разорванных концов, не задействовать мышцы и при этом как можно раньше восстановить функциональность пальцев кисти. Если на ранней стадии не удаётся выполнить шов сухожилия, то на втором/отсроченном этапе может быть проведена операция по освобождению, или трансплантации, сухожилия.

Влагалище пальца (влагалище в понятии комплекса, состоящего из кольцевидных и крестообразных связок пальцев кисти, — прим. редактора) начинается от шейки пястной кости и заканчивается в дистальном межфаланговом суставе. Оно контролирует сухожилия сгибателей, удерживая их близко к костям фаланг пальцев, и действуют как блоки для увеличения силы сгибания. Данное волокно влагалища состоит из 5 толстых кольцевидных (A1 — A5 ) и 3 тонких крестообразных связок (C1 — C3 ) (рис. 7–9). Среди них A2 и A4 являются самыми основными и важными блоками. В случае повреждения волокон влагалища (кольцевидных и крестообразных связок — прим. редактора) при сгибании пальца сухожилие сгибателя отходит от фаланг и выгибается как дуга, влияя на силу сгибания (рис. 7–10). Кровоснабжение сухожилия во влагалище в основном происходит из артерии пальца, которая снабжает сухожилие через боковую ветвь, входящую в винкулу сухожилия (vincula tendinum), за которой следует кровеносный сосуд на месте соединения мышцы, сухожилия и дистального конца сухожилия. Небольшое количество синовиальной жидкости во влагалище обеспечивается сухожильным влагалищем. Синовиальная жидкость увеличивает скольжение и питает сухожилия. Следовательно, при операциях на сухожилиях влагалище должно быть сохранено или восстановлено в максимально возможной степени, что не только помогает усилить эффект сгибания, но и будет способствовать заживлению сухожилий и снижению возможности возникновения спаек.

Кольцевидные связки (А1 — А5 )

Крестообразные связки (С1 — С3 )

Рис. 7–9. Система блоков пальца кисти

(1) хожильное влагалище с кольцевидными связками сгибателя пальца выступает как блок, заставляя сухожилие сгибателя плотно прилегать к костям пальца; (2) случай повреждения влагалища и кольцевидных связок, при сгибании пальца сухожилие сгибателя отходит от фаланг и выгибается как дуга, влияя на силу сгибания

Рис. 7–10. Работа кольцевидных связок сухожилия сгибателя пальца

При повреждении сухожилий внутри зоны II возможны три ситуации:

— на проксимальном конце синовиального влагалища поверхностное сухожилие находится в поверхностном слое. Разрыв сухожилия поверхностного сгибателя мало влияет на функцию сгибания пальца, и его можно не восстанавливать;

— на дистальном конце синовиального влагалища сухожилие глубокого сгибателя находится в поверхностном слое. При изолированном разрыве сухожилия глубокого сгибателя, если позволяют условия, следует зашить и восстановить;

— случаи разрыва сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей. Многие учёные выступали за восстановление как поверхностных, так и глубоких сухожилий, а также как можно более тщательное восстановление повреждённого комплекса сухожильного влагалища и кольцевидных связок. Произошли изменения, в настоящее время восстанавливается только сухожилие глубокого сгибателя, при этом отсекаются проксимальный и дистальный концы сухожилия поверхностного сгибателя.

Метод сшивания сухожилий: сначала иссекают деформированные концы культей сухожилия безопасным лезвием и, используя полипропиленовую нить 4-0, сшивают сухожилия модифицированным методом наложения шва по Кесслеру, поперечная линия шва находится на расстоянии не менее одного сантиметра от края конца сухожилия. При завязывании узел должен быть прочным, а также должен быть скрыт/утоплен в месте наложения шва. Затем, используя нейлоновую нить 6-0 или 7-0, сухожилие зашивают непрерывным петлевым швом, вводя иглу в сухожилие примерно на 1 мм. Использование этого метода для наложения швов на сухожилие может не только сделать его прочным, но и гладким, уменьшая вероятность «слипания» между сухожилием и влагалищем. Повреждённое волокно влагалища можно сшивать полипропиленовыми или нейлоновыми нитями 5-0 или 6-0 узловыми швами, чтобы максимально полностью восстановить влагалище сухожилия (рис. 7–11). После применения вышеупомянутого метода сшивания сухожилий для восстановления сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей, для ранних функциональных упражнений можно использовать динамическую тракционную шину по Кляйнерту. Метод заключается в пропускании нейлоновой нити 2-0 через край ногтя, из лигатуры формируют петлю. На рану пальца накладывают только один тонкий слой перевязочного материала. По тыльной поверхности верхней конечности накладывают гипсовую шину/лангету, в положении сгибания в лучезапястном суставе под углом 35°, сгибания в пястно-фаланговых суставах под углом 60°~70°.

Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы выпрямлены (в положении 0°). Используя эластичную резиновую ленту для тяги, прикрепляют один её конец к нейлоновой петле на краю ногтя, а другой прочно фиксируют на уровне запястья английской булавкой и лейкопластырем. Пальцы держат в согнутом положении, но, позволяя им активно разгибаться до положения в 0°, во время разгибания пальцев сгибатели рефлекторно расслабляются посредством взаимодействия (с резиновой лентой — прим. переводчика). Во время сгибания используется эластичная тяга для пассивного сгибания пальцев, которая тем самым снимает напряжение в местах шва сухожилий и уменьшает возможность отрыва сухожилия при сокращении мышцы сгибателя. Через 2–3 дня после операции можно несколько раз в день заниматься активным разгибанием и пассивным сгибанием пальцев, не прекращая иммобилизации гипсовой шиной. Через четыре недели после операции шина снимается и начинаются активные упражнения на сгибание и разгибание пальцев, но пассивное разгибание пальцев не допускается во избежание разрыва слабо заживающих сухожилий. На время выполнения упражнений необходимо усилить врачебное руководство и наблюдение (рис. 7–12).

(1) расширение раны; (2) вскрытие части сухожильного влагалища сбоку; (3) аккуратное извлечение конца сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя пальцев и выведение их концов в область доступа сухожильного влагалища изогнутыми сосудистыми щипцами

(4), (5) после временной фиксации культей сухожилий поверхностного и глубокого сгибателя пальцев с применением инъекционной иглы сухожилия по отдельности сшивают улучшенным методом наложения шва по Кесслеру с использованием полипропиленовой нити 4-0. Затем для выравнивания области разрыва сухожилия и придания ей гладкости накладывают непрерывный шов с применением нейлоновой нити 6-0 или 7-0

(6) повреждённое влагалище сухожилия зашивают полипропиленовой нитью 5-0 или 6-0; (7) зашивают рану

Рис. 7–11. Восстановление травмы сухожилия сгибателя во влагалище сухожилия пальца в зоне II

Рис. 7–12. Использование динамической тракционной шины по Кляйнерту для выполнения активных упражнений по сгибанию и разгибанию пальцев

Результат восстановления после травмы сухожилия сгибателя во влагалище зависит не только от состояния травмированного пальца, но и от клинического опыта и навыков хирурга, от того, насколько строго выполняются этапы операции, от степени сотрудничества пациента, от эффективности послеоперационного реабилитационного лечения, а также от своевременности и других факторов.

III зона в ладони (от шейки пястной кости до дистального края поперечной связки запястья)

Травмы в этой области могут привести к повреждению сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей, червеобразной мышцы (lumbricales), общей пальцевой артерии (arteria digitalis communis — общая ладонная пальцевая артерия) и общего пальцевого нерва (общих ладонных пальцевых нервов). В этой области простой разрыв сухожилия поверхностного сгибателя мало влияет на функцию сгибателя, поэтому можно не производить сшивания. Если происходит разрыв сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя пальца, то можно зашить сухожилие глубокого сгибателя пальца и одновременно с этим удалить часть длины проксимального и дистального концов сухожилия поверхностного сгибателя пальца. В целях уменьшения вероятности возникновения спайки при сшивании сухожилия глубокого сгибателя используют червеобразную мышцу для оборачивания и накладывают швы. Если при этом разорван общий пальцевой нерв, его также необходимо восстановить.

IV зона (внутри запястного канала)

С ладонной стороны запястного канала — это твёрдая и гибкая поперечная связка запястного канала, а с лучевой, локтевой и дорсальной стороны — это кости запястья. В этом узком протоке находятся сухожилия длинного сгибателя большого пальца, сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей 2–5 пальцев и проходит срединный нерв. Сухожилие покрыто синовиальным влагалищем, и при нормальных обстоятельствах сухожилие скользит беспрепятственно. Однако после травмы из-за отёка сухожилий в узком и твёрдом запястном канале нет места для беспрепятственного скольжения. А если травмированные сухожилия восстановить, то могут возникнуть серьёзные спайки. Следовательно, если в канале запястья происходит разрыв сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей со срединным нервом, сухожилия длинного сгибателя большого пальца, только срединный нерв, сухожилия глубоких сгибателей и длинный сгибатель большого пальца подлежат обязательному сшиванию. Однако необходимо удалить часть сухожилия поверхностных сгибателей с проксимального и дистального концов, чтобы снизить вероятность спайки сухожилия. Рассечённую поперечную/ карпальную связку запястья восстанавливать не нужно.

V зона (на предплечье) (от проксимального края поперечной связки запястья до переходной части сухожилия сгибателя и мышечного брюшка)

Сухожилия сгибателей в этой области имеют большое количество перитендиновых тканей (paratenon), рыхлую кожу и подкожную клетчатку. Все повреждения сухожилий в этой области, включая сухожилие длинной ладонной мышцы, срединный и локтевой нервы, лучевую и локтевую артерии, следует лечить как можно раньше. Эффект восстановления сухожилия в этой области является наиболее идеальным по сравнению с другими областями. Не следует отказываться от возможности раннего лечения, дабы избежать влияния на раннее восстановление функциональности кисти.

Принципы лечения повреждений сухожилия длинного сгибателя большого пальца в зонах с I по V такие же, как при восстановлении повреждений в соответствующих зонах 2–5 пальцев руки. После восстановления любых сухожилий сгибателя или длинного сгибателя большого пальца для иммобилизации используйте гипсовую шину по тыльной стороне от предплечья до конца пальца. Обратите внимание на положение руки для удобного сгибания запястья, пястно-фалангового сустава, вытягивания проксимального и дистального отдела суставов пальца. По прошествии 3–4 недель иммобилизации после операции следует как можно скорее под руководством физиотерапевта начать проводить тренировочные упражнения, направленные на восстановление функциональности кисти.

ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ Лечение повреждений сухожилий разгибателей

Сухожилия разгибателей кисти являются поверхностными, расположенными только под кожей и фасцией. Раннее лечение травмы сухожилия разгибателя сложностей не представляет. В нормальных условиях диапазон скольжения сухожилия разгибателя пальца меньше, чем у сухожилия сгибателя, и большая часть сухожилий находится в подкожных тканях. Даже если после заживления травмы остаются некоторые спайки, они будут оказывать незначительное влияние на сгибание и разгибание пальцев. Поэтому при сшивании разорванных сухожилий разгибателей послеоперационный результат бывает намного лучше.

Сухожилие разгибателя пальца располагается в промежутке от места соединения мышц с сухожилиями тыльной стороны предплечья до конца основания дистальной фаланги пальца. В соответствии со структурными особенностями и различным расположением данный промежуток можно разделить на пять зон.

Зона I: от центрального пучка на тыльных поверхностях оснований средних фаланг до конечной точки кончика сухожилия, где продолжаются боковые пучки и центральный пучок.

Тыльная сторона основания дистальной фаланги, прилегающей к конечной точке фиксации, — участок сухожилия, тонкий и перепончатый, частично срастающийся с тыльной частью суставной капсулы дистальных межфаланговых суставов.

Зона II: сухожилие разгибателя от проксимального конца проксимальной фаланги до тыльной стороны основания средней фаланги.

Это сухожилие разделено на три пучка, а именно центральный пучок и боковые пучки с обеих сторон. Три пучка волокон на тыльной стороне проксимального межфалангового сустава соединяются, образуя тонкую и сложную мембраноподобную структуру. Центральная часть волокон центрального пучка соединяется с тыльной стороной суставной капсулы проксимального межфалангового сустава.

Зона III: от дистального конца поперечной связки тыльной стороны запястья до тыльного центрального пучка пястно-фалангового сустава.

На тыльной стороне пястно-фалангового сустава, рядом с сагиттальным пучком, обычно между сухожилиями есть межсухожильные соединения.

Зона IV: Сухожилия разгибателя, расположенные внутри фиброзного влагалища тыльной стороны запястья, покрыты синовиальной оболочкой.

Сухожилия проходят внутри разных фиброзных влагалищ.

Зона V: от проксимального конца влагалища тыльной стороны запястья до соединения мышц предплечья с сухожилиями.

Кроме сухожилий зоны IV, сухожилия разгибателя располагаются поверхностно, и проводить операцию удобно. Послеоперационные результаты очень хорошие. Независимо от зоны расположения сухожилия, если позволяют условия, следует накладывать первичный шов. Поскольку повреждения для сухожилий разгибателя в зоне I, II и IV имеют определённые особенности, они будут по отдельности описаны ниже.

1.СВИСАЮЩИЙ ПАЛЕЦ (ФОРМА СВИСАЮЩЕГО ПАЛЬЦА)

Сухожилие разгибателя соединяется с тонкой суставной капсулой около точки фиксации на дистальной фаланге. При порезах на тыльной стороне дистального межфалангового сустава или проколах (также при ранении чем-то острым) пальца сухожилие разгибателя в конечной точке легко может разорваться, что не позволит дистальной фаланге пальца руки выполнять разгибательные движения. Сухожилие глубокого сгибателя натянется, и дистальная фаланга будет в согнутом виде, образуя молоткообразный палец, также известный как бейсбольный палец. Иногда у основания дистальной фаланги отрывается небольшой кусок кости. Травма может проявляться в различной степени сгибательной деформации в дистальном межфаланговоговом суставе, дистальная фаланга не может активно разгибаться, но диапазон пассивного разгибания в норме. Иногда также может наблюдаться чрезмерное разгибание проксимальных межфаланговых суставов.

Повреждение «крайней точки» сухожилия разгибателя

Острым предметом был нанесён стандартный порез вблизи «крайней точки» сухожилия разгибателя пальца — разорванное сухожилие следует восстановить как можно раньше. После обработки раны разорванное сухожилие ушивают матрацным швом. После операции используют алюминиевые шины, чтобы зафиксировать проксимальный межфаланговый сустав в положении сгибания и дистальный межфаланговый сустав в положении разгибания (рис. 7–13); также может быть использована тонкая спица Киршнера, чтобы провести её по диагонали сбоку от основания дистальной фаланги через дистальный межфаланговый сустав до шейки головки средней фаланги, тем самым зафиксировать дистальную фалангу в положении разгибания. После операции также необходимо использовать алюминиевые шины для фиксации проксимального сустава в положении сгибания и дистального сустава в положении разгибания на 6 недель (рис. 7–14).

(1) резаная рана «крайней точки» сухожилия разгибателя пальца; (2) для расширения раны по бокам делаются дополнительные разрезы; (3), (4) сшивание разорванного сухожилия матрацным и узловым швами; (5) зашивание раны;(6) послеоперационная фиксация с помощью шины дистальной фаланги пальца в положении разгибания

(7), (8) после восстановления сухожилия разгибателя используют алюминиевую шину для фиксации проксимального межфалангового сустава в положении сгибания и дистального межфалангового сустава в положении разгибания

Рис. 7–13. Операция по сшиванию раны резаного типа на «конечной точке» сухожилия разгибателя

Рис. 7–14. Разрыв «конечной точки» сухожилия разгибателя, применение спиц Киршнера после операции для диагональной фиксации

Отрыв сухожилия разгибателя в «конечной точке» (прим. редактора: точки фиксации)

Часто это происходит из-за ранения чем-то колющим, но есть вероятность разрыва, если выпрямленная дистальная фаланга резко и значительно пассивно сгибается. Некоторые пожилые пациенты страдают артритом дистального межфалангового сустава, гиперостозом вокруг сустава и имеют более слабую тыльную сторону суставной капсулы. Незначительная травма или прокол (ранение чем-то колющим) могут вызвать отрыв сухожилия разгибателя. Из-за закрытого характера отрыва сухожилия этот вид травмы является нестандартным, и раннее наложение швов затруднено. В течение 48 часов после травмы необходимо добиться фиксации проксимальных суставов в положении сгибания и дистальных суставов в положении разгибания с помощью алюминиевых шин или гипсовой лангеты в виде трубки сроком на 6 недель (рис. 7–15). У тех, кто обращается за медицинской помощью через несколько дней после травмы, сухожилие разгибателя находится в расслабленном состоянии из-за разрастания волокнистой соединительной ткани между сухожилием и «конечной точкой». Поэтому даже несмотря на то, что дистальная фаланга пальца зафиксирована в положении разгибания, вероятность успешного исхода очень низкая. Если после 6 недель внешней фиксации дистальная фаланга пальца всё ещё опускается (свисает), сначала можно выполнить упражнения на пассивное разгибание сустава, а после того как пассивная функциональность сустава будет в удовлетворительном состоянии, можно провести отложенную хирургическую операцию по восстановлению.

При изготовлении гипсовой повязки для фиксации молоткообразного пальца хирург не должен давить пальцами на гипсовую повязку на тыльной стороне дистального межфалангового сустава, а необходимо большим пальцем надавливать на гипсовую повязку со стороны подушечки поражённого пальца, чтобы дистальная фаланга была в разогнутом состоянии. При этом данный метод часто приводит к сдавливанию кожи на тыльной стороне дистального межфалангового сустава гипсовой повязкой после её высыхания, тем самым вызывая некроз кожи. Поэтому правильно будет позволить пациенту большим пальцем нажимать на подушечку поражённого пальца и удерживать дистальную фалангу в разогнутом положении до тех пор, пока гипсовая повязка не высохнет (рис. 7–16).

Рис. 7–15. Рана с отрывом сухожилия разгибателя от точки фиксации, фиксация положения при помощи гипсовой повязки в форме трубки

(1) хирург пальцами надавливает на гипсовую лангету, что может вызвать некроз кожи на тыльной стороне; (2) правильный метод — заставить пациента большим пальцем надавливать на повреждённый палец в гипсовой лангете в виде трубки, чтобы дистальная фаланга была разогнута

Рис. 7–16. Лечение молоткообразного пальца методом разгибания дистальной фаланги при наложении гипсовой лангеты в виде трубки («конечная точка» сухожилия разгибателя оторвана)

Отложенное восстановление отрыва «конечной точки» сухожилия разгибателя используется при неудачной фиксации шиной или гипсовой повязкой в виде трубки. Операцию необходимо проводить после образования между дистальным и проксимальным концами или плотной рубцовой ткани и исчезновения травматической реакции, если при этом дистальный межфаланговый сустав имеет хорошее пассивное разгибание. Метод заключается в том, чтобы сделать параллельные надрезы с обеих сторон сухожилия разгибателя и его струпа и тем самым ослабить сухожилие разгибателя. Когда сухожилие разгибателя растягивается, дистальная фаланга может быть полностью выпрямлена, что указывает на полное расслабление. Вырезается и удаляется лишняя рубцовая часть на сухожилиях разгибателя, обычно от 2 до 3 мм. Оба конца сухожилия сшиваются, и дистальный межфаланговый сустав фиксируется спицами Киршнера. После операции следует использовать алюминиевую шину для фиксации проксимального сустава в положении сгибания и дистального сустава в положении разгибания в течение 6 недель (рис. 7–17).

(1) отрыв от точки фиксации сухожилия разгибателя; (2) разрез; (3) параллельные разрезы с двух сторон сухожилия разгибателя; (4) пассивное расслабление сухожилия разгибателя; (5) вытягивание сухожилия разгибателя — дистальная фаланга выпрямляется, что указывает на полное расслабление; (6), (7) срезание и удаление лишней рубцовой части на сухожилиях разгибателя

(8), (9) сшивание сухожилия разгибателя; (10) фиксация спицами Киршнера дистального сустава в положении разгибания на 6 недель; (11) зашивание разреза

Рис. 7–17. Отложенная операция по восстановлению отрыва конечной точки сухожилия разгибателя

Отрывной перелом в точке фиксации сухожилия разгибателя

Например, отломки при переломе занимают менее 1/3 поверхности основания сустава дистальной фаланги и смещены. Смещение отломков должно быть максимально устранено. После восстановления используют алюминиевую шину или гипсовую лангету в виде трубки для фиксации пальца в положении сгибания проксимального межфалангового сустава и разгибания дистального межфалангового сустава. У детей отрывной перелом в конечной точке фиксации сухожилия разгибателя пальца и свисание пальца чаще всего являются показателями травмы в области эпифиза, что может быть восстановлено методом закрытой репозиции, затем зафиксировано гипсом или шиной на 3–4 недели до заживления эпифиза. Если фрагмент перелома превышает 1/3 поверхности сустава и имеет очевидное смещение, его можно зафиксировать с помощью спицы Киршнера или стальной проволоки путём открытой репозиции, после операции алюминиевую шину необходимо зафиксировать в указанном выше положении (рис. 7–18, 19).

(1) отрывной перелом в точке фиксации сухожилия разгибателя

(2) разрез; (3) — (5) на тыльной стороне пальца делают разрез с формированием кожных лоскутов и раскрывают лоскуты в разные стороны, сухожилие на проксимальном конце конечной точки сухожилия разгибателя отрезают и поднимают, чтобы выявить место отрывного перелома

(6) сначала используют тонкую спицу Киршнера, проходят через кончик пальца и пронизывают дистальную фалангу, фиксируют дистальный межфаланговый сустав; (7) затем используют ещё одну тонкую спицу Киршнера для фиксации отломка при отрывном переломе после репозиции; (8) наложение швов на сухожилие разгибателя и разрез

Рис. 7–18. Открытая репозиция и внутренняя фиксация спицами Киршнера при отрывном переломе точки фиксации сухожилия разгибателя

(1) отрывной перелом точки фиксации сухожилия разгибателя; (2), (3) использование иглы для шприца вместо спиц Киршнера для просверливания двух отверстий на тыльной стороне в месте перелома на дистальной фаланге; (4) выполнение соответствующих двух маленьких отверстий, проходящих через поверхность перелома на отломке; (5) — (7) использование стальной проволоки для закрепления, а также применение спиц Киршнера для фиксации сустава пальца на 6–8 недель

Рис. 7–19. Открытая репозиция и внутренняя фиксация стальной проволокой при отрывном переломе точки фиксации сухожилия разгибателя

2.ТРАВМА ЦЕНТРАЛЬНОГО ПУЧКА СУХОЖИЛИЯ И ПЕТЕЛЬНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ СУХОЖИЛИЯ РАЗГИБАТЕЛЯ

(прим. редактора: феномен пуговичной петли, деформация по типу «бутоньерки»)

Травма центрального пучка сухожилия разгибателя не является распространённой травмой. Её можно встретить при открытых порезах или травмах от сдавливания при накатах, а также при закрытых отрывных травмах. Например, сильное пассивное быстрое сгибание проксимального межфалангового сустава из выпрямленного (разогнутого) положения или отрыв центрального пучка сухожилий, вызванный ладонным вывихом проксимального межфалангового сустава, может сопровождаться или не сопровождаться дорсальным отрывным переломом основания средней фаланги. Когда повреждён только центральный пучок сухожилия или повреждён латеральный пучок сухожилия с одной стороны, то латеральный пучок сухожилия с другой стороны всё ещё может разгибать проксимальный межфаланговый сустав, хотя его сила слаба и диапазон разгибания уменьшен. И при такой ситуации часто возможен запоздалый диагноз. Характерная петельная деформация обычно обнаруживается через 10–20 дней после травмы.

Травма центрального пучка сухожилия разгибателя или отрыв конечной точки центрального пучка сухожилия

В случае потери возможности для раннего восстановления, сопровождающейся непрерывным сгибанием и разгибанием травмированного пальца, проксимальный конец центрального пучка сухожилия будет постепенно возвращаться к прежнему состоянию, в то же время латеральные пучки сухожилия с обеих сторон и центральный пучок сухожилия теряют связь, постепенно скатываясь с дорсальной стороны проксимального межфалангового сустава на боковую сторону. Как только оно соскальзывает на ладонную сторону двигательной оси сустава, латеральные пучки больше не играют роли в разгибании пальца. Напротив, всякий раз, когда пальцы значительно разгибаются, смещённые латеральные пучки сухожилий сгибают проксимальные межфаланговые суставы и разгибают дистальные межфаланговые суставы. В это время головка проксимальной фаланги выступает из разорванного центрального пучка сухожилия, как будто выступает из петли для пуговицы, отсюда название «петельная деформация» (прим. редактора: феномен пуговичной петли, деформация по типу «бутоньерки») (рис. 7–20). По прошествии короткого промежутка времени с момента травмы проксимальный межфаланговый сустав на ранней стадии, соответственно, может быть пассивно выпрямлен, при этом латеральные пучки сухожилий с обеих сторон могут также с боковой стороны вернуться в исходное положение. По прошествии же длительного времени скатывающиеся в боковую сторону пучки сухожилия постепенно судорожно сокращаются (возникает контрактура) и не могут быть репозиционированы, более того, потом возникают контрактуры капсулы проксимального межфалангового сустава с ладонной стороны и капсулы дистального межфалангового сустава с тыльной стороны ладони, которые трудно поддаются лечению.

(1) обычное расположение и связи центрального пучка сухожилия с латеральными пучками; (2) после разрыва центрального пучка сухожилия проксимальный конец вернулся в прежнее состояние, произошло расщепление дорсального апоневроза с двух сторон, латеральные пучки с обеих сторон соскользнули в ладонную сторону, и образовалась петельная деформация

Рис. 7–20. Механизм возникновения петельной деформации после разрыва центрального пучка сухожилия разгибателя пальца

Встречаются ситуации, когда на тыльной стороне проксимальной фаланги пальца кисти имеется рваная рана. И не важно, какого размера или глубины рана. В любом случае при её очищении необходимо обследовать центральный пучок сухожилия разгибателя пальца и дорсальный апоневроз. Если имеются разрывы или повреждения, то необходимо наложить первичные швы. После операции палец фиксируют в разогнутом положении на 5–6 недель с помощью гипсовой лангеты (рис. 7–21). При травме закрытого типа, если есть сомнения в повреждении центрального пучка сухожилия, необходимо на 6 недель зафиксировать проксимальный межфаланговый сустав в разогнутом положении или использовать спицы Киршнера для фиксации. После этого следует приступать к функциональным упражнениям. Если после травмы подозревается закрытое повреждение, соседний сустав должен быть зафиксирован в прямом положении на 6 недель при помощи стерильной иглы, а затем — необходимо начать выполнение функциональных упражнений. Если функции центрального пучка сухожилия по-прежнему не восстановились, необходимо на ранней стадии провести восстановительную операцию.

(1) расширение раны; (2) часто встречающаяся травма центрального пучка

(3), (4) зашивание центрального пучка сухожилия разгибателя и дорсального апоневроза

Рис. 7–21. Восстановление разрыва центрального пучка сухожилия разгибателя пальца

Существует множество методов лечения травмы центрального пучка сухожилия или его конечной точки в отдалённом периоде, а именно петельной деформации, однако ключевым моментом является результат самого лечения. Он зависит от хорошего состояния кожных покровов на тыльной стороне пальца и хорошего диапазона пассивных движений межфалангового сустава, а также от самой операции, которая может восстановить (реконструировать) конечную точку центрального пучка сухожилия, ослабить и вернуть обратно, на тыльную сторону пальца, скатившиеся латеральные пучки сухожилия с обеих сторон. И тем самым восстановить его нормальное анатомическое соотношение.

При восстановлении центрального пучка сухожилия возможно три типа ситуаций:

1.Рубцовое сращение центрального пучка сухожилия в удлинении (в расслабленном положении, тонуса нет). В такой ситуации можно полностью ослабить центральный пучок сухожилия разгибателя и латеральные пучки сухожилия с обеих сторон, удалить «избыточный рубец» центрального пучка сухожилия, напрямую сшить два конца, ослабленные латеральные пучки с обеих сторон подтянуть на тыльную сторону пальца. Затем с двух сторон апоневроза сухожилия разгибателя наложить швы (рис. 7–22).

2. Осталась (сохранилась) конечная точка фиксации, но проксимальный конец имеет повреждение и не может быть сшит напрямую. Можно взять сухожилие длинной ладонной мышцы или любые другие, пригодные для пластики, сухожилия, чтобы перекрыть дефект и одновременно с этим переплести и сшить с латеральными пучками. Латеральные пучки помещаются на тыльную сторону пальца

3. Отрыв сухожилия от точки фиксации. В основании средней фаланги пальца можно сформировать отверстие и, используя свободное сухожилие, сшить с фалангой пальца, прочно зафиксировав на вновь сформированной точке фиксации. При этом переплести трансплантируемое сухожилие с повреждёнными участками сухожилия и латеральными пучками сухожилия (рис. 7–23). Также можно разрезать латеральные пучки сухожилия в продольном направлении, пришить одну половину к культе конечной точки центрального пучка, а вторую половину — к влагалищу сухожилия сгибателя пальца (рис. 7–24). Или с каждой из сторон латеральных пучков сухожилия отрезать по половине и сшить крест-накрест (рис. 7–25).

(1) травма центрального пучка сухожилия разгибателя; возникла петельная деформация, также рубцовое соединение двух концов разорванного центрального пучка сухожилия в удлинении, тонуса нет; (2) доступ: делается большой дугообразный разрез на тыльной стороне проксимальной и средней фаланги пальца; (3), (4) разъединение «тупым» способом, ослабление апоневроза разгибателя и латеральных пучков сухожилия разгибателя с обеих сторон

(5) иссечение сросшегося в удлинении центрального пучка сухожилия разгибателя; (7), (8) палец в разогнутом положении. Удаление избыточной части ослабленного центрального пучка сухожилия. Сшивание центрального пучка сухожилия и в то же время натягивание латеральных пучков сухожилия с обеих сторон на тыльную сторону пальца. Наложение перекрывающих швов с двух сторон апоневроза сухожилия разгибателя. После операции палец в разогнутом положении фиксируется гипсовой шиной по ладонной стороне от кончика пальца до предплечья на 6 недель

Рис. 7–22. Отсроченное восстановление центрального пучка сухожилия разгибателя пальца после травмы (рис. (1))

(1), (2) если центральный пучок сухожилия повреждён, а его конечная точка фиксации сухожилия сохранена, проксимальный конец имеет дефект и не может быть сшит «конец в конец», то можно после полного ослабления апоневроза разгибателя и обоих латеральных пучков натянуть латеральные пучки на тыльную сторону пальца и сделать пересадку, используя сухожилие длинной ладонной мышцы или другие свободные сухожилия. Восстановление анатомических связей центрального пучка сухожилия с его латеральными пучками способом, показанным на рисунке (2)

(3), (4), (5) если конечная точка фиксации центрального пучка сухожилия оторвана, а проксимальный конец имеет дефект сухожилия, то необходимо заново восстановить его конечную точку. Это способ, при котором на тыльной стороне части основания средней фаланги пальца формируется большое отверстие, и тонкими спицами Киршнера проделываются два маленьких отверстия, затем после мобилизации латеральные пучки сухожилия с обеих сторон натягиваются на тыльную сторону пальца, и применяется метод свободной пересадки сухожилия. В соответствии со способом, показанным на рисунке (5), наложить швы на конечную точку центрального пучка сухожилия и на оба латеральных пучка

Рис. 7–23. Отсроченное восстановление центрального пучка сухожилия разгибателя пальца после травмы (2)

(1), (2) после травмы центрального пучка сухожилия конечная точка уцелела, латеральные пучки сухожилия рассекаются в продольном направлении, определяют дистальный и проксимальный концы и отрезают соответственно с внутренней и наружной стороны

(3) проксимальный участок половины латерального пучка сухожилия пришивают к культе конечной точки центрального пучка, а второй дистальный участок половины после продевания через боковой поддерживающий туннель (сухожилий сгибателей) проксимальной фаланги пришивают к самому себе

Рис. 7–24. Отсроченное восстановление центрального пучка сухожилия разгибателя (3)

(1) повреждение центрального пучка сухожилия; (2) рассечение латеральных пучков сухожилия в продольном направлении и отсечение краёв с одной стороны в дистальной части; (3) после перекрещивания двух сухожильных полосок на тыльной стороне проксимального межфалангового сустава проксимальные концы пришиваются к соответствующим латеральным пучкам сухожилия, при этом «перекрестие» тоже сшивается

Рис. 7–25. Способ перекрёстного сшивания латеральных пучков сухожилия (по методу Carroll)

3.СМЕЩЕНИЕ (СОСКАЛЬЗЫВАНИЕ) «КАПЮШОНА» (прим. редактора: удерживателя) СУХОЖИЛИЯ РАЗГИБАТЕЛЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Обычно при сгибании пястно-фаланговых суставов среднее кольцо сухожилия разгибателя мизинца слегка отклоняется в локтевую сторону, а сухожилие разгибателя указательного пальца слегка отклоняется в лучевую (радиальную) сторону. «Капюшоны» сухожилий разгибателей расположены на пястно-фаланговых суставах, лучевая сторона, по сравнению с локтевой стороной, ослаблена. Внешняя травма или ревматоидный артрит могут вызвать повреждение лучевой структуры «капюшона» сухожилия разгибателя, в результате чего возникает соскальзывание сухожилия в локтевую сторону. Иногда без очевидной причины, из-за особенностей анатомической структуры «капюшона» сухожилия и отклонения пястно-фалангового сустава в локтевую сторону во время сгибания также может возникать соскальзывание сухожилий разгибателей. В это время при сгибании пальцев сухожилия разгибателей могут соскользнуть в локтевую сторону и попасть в промежуток между головками пястных костей. В тяжёлых случаях могут наблюдаться локальная боль, отёк и нескоординированные сгибательные и разгибательные движения пястно-фаланговых суставов. При соскальзывании сухожилия разгибателя в любом случае следует проводить хирургическое вмешательство. Операция должна восстановить разорванный «капюшон» сухожилия и, благодаря использованию пучка разгибателя пальцев кисти, укрепить его.

Ход операции

1. Делается дугообразный доступ на тыльной стороне пястно-фалангового сустава (лучевая сторона в качестве верхней точки).

2. Зашивается разорванный «капюшон» сухожилия разгибателя.

3. В обратном направлении (ретроградно) берётся 1/2 пучка сухожилия лучевой стороны разгибателя пальца кисти длиной примерно 3–4 см, отсекается коллатеральная связка пястно-фалангового сустава с той же стороны, из отобранного пучка сухожилия формируют кольцо, проводя через коллатеральную связку и латеральный пучок сухожилия, и после возвращения и загиба пришивается на сухожилии разгибателя.

4. После операции гипсовой шиной фиксируют поражённую конечность в состоянии разгибания запястья под углом 20°, а пястно-фаланговые суставы и межфаланговые суставы — в разогнутом состоянии. Через 6 недель гипсовую шину снимают, и пациент начинает выполнять функциональные упражнения (рис. 7–26).

(1), (2) разрыв апоневроза «капюшона» сухожилия разгибателя пальца обычно происходит на лучевой стороне. При сгибании пальцев сухожилие разгибателя соскальзывает в локтевую сторону и попадает в канавку между головками пястных костей; (3) хирургический разрез

(4) сшивание разорванного апоневроза разгибателя; (5) ретроградно отбирается 1/2 пучка сухожилия на разгибателе пальца кисти длиной примерно 3–4 см; (6) отделяется коллатеральная связка пястно-фалангового сустава с той же стороны

(7), (8) взятый пучок разгибателя пальцев проходит через глубокую поверхность коллатеральной связки пястно-фалангового сустава и латерального пучка сухожилия разгибателя, сухожильный пучок после возвращения пришивается на сухожилие разгибателя

(9) ретроградный пучок разгибателя пальцев проходит через глубокую поверхность коллатеральной связки пястно-фалангового сустава и латерального пучка сухожилия разгибателя, сухожильный пучок после возвращения пришивается на сухожилие разгибателя; (10) зашитый хирургический разрез. После операции с ладонной стороны предплечья фиксируют гипсовой шиной на 6 недель поражённую руку в состоянии разгибания запястья под углом 20°, а пястно-фаланговые суставы и межфаланговые суставы — в разогнутом состоянии

Рис. 7–26. Восстановление соскользнувшего капюшона» сухожилия разгибателя пальца кисти

4.ТРАВМА СУХОЖИЛИЯ РАЗГИБАТЕЛЯ ВБЛИЗИ ОБЛАСТИ СИНОВИАЛЬНЫХ ВЛАГАЛИЩ КОСТНО-ФИБРОЗНЫХ КАНАЛОВ

Например, разрывается сухожилие разгибателя на тыльной стороне кисти рядом с влагалищем под удерживателем мышц-разгибателей. Проксимальный конец часто втягивается внутрь влагалища под удерживателем мышц-разгибателей или даже в дистальный отдел предплечья, что нелегко для обнаружения. Во время обработки раны выполняется поиск проксимального конца сухожилия разгибателя в соответствии с анатомическим положением сухожилия разгибателя и осторожное вытягивание проксимального конца разорванного сухожилия с помощью сосудистого зажима или щипцов для сухожилий. Используют инъекционную иглу для временной фиксации проксимального конца сухожилия, чтобы избежать повторного втягивания его во влагалище, а также для удобства наложения швов (рис. 7–27, 28). Если сухожилие не удаётся вытащить, то можно сделать дугообразный разрез на проксимальном конце удерживателя мышц-разгибателей и после обнаружения сухожилия в проксимальном конце удерживателя мышц-разгибателей и протягивания его через влагалище до его дистального конца зашить. Во время операции старайтесь не разрезать удерживатель мышц-разгибателей, иначе легко может произойти слипание сухожилия разгибателя и удерживателя мышц-разгибателей. Если нужно рассечь удерживатель мышц-разгибателей для восстановления разорванного сухожилия разгибателя пальцев кисти, то после восстановления сухожилия необходимо повторно сшить рассечённый удерживатель мышц-разгибателей, используя нейлоновые или полипропиленовые нити 5-0, чтобы после операции избежать дугообразного выпячивания сухожилия разгибателя пальцев кисти на тыльной стороне лучезапястного сустава во время выпрямления и разгибания пальцев кисти (рис. 7–29). После восстановления других сухожилий нет необходимости зашивать удерживатель мышц-разгибателей тыльной стороны запястья, чтобы снизить вероятность срастания сухожилий.

Рис. 7–26. Анатомическое положение шести влагалищ под удерживателем мышц-разгибателей, тыльная сторона запястья

(3) в соответствии с положением повреждённого сухожилия во влагалище под удерживателем мышц-разгибателей проксимальный конец сухожилия вытягивается из-под удерживателя мышц-разгибателей с помощью тонкого сосудистого зажима (4) с использованием инъекционной иглы проксимальный конец повреждённого сухожилия разгибателя пронизывается насквозь, чтобы избежать втягивания сухожилия, а затем повреждённое сухожилие зашивается

Рис. 7–28. Восстановление повреждённого сухожилия разгибателя около удерживателя мышц-разгибателей на тыльной стороне кисти

После восстановления повреждённого сухожилия разгибателя необходимо использовать гипсовую шину от предплечья до пальцев кисти по ладонной поверхности для фиксации повреждённой кисти на 3–4 недели в положении разгибания в лучезапястном суставе под углом 30°~40° и с выпрямленными пальцами. После снятия гипсовой шины необходимо начинать ранние функциональные упражнения для кисти.

Рис.7–29. Если не сшит рассечённый удерживатель мышц-разгибателей после проведения восстановления сухожилия разгибателя пальцев кисти, то после операции возникает дугообразное выпячивание сухожилий разгибателей

ЧАСТЬ ЧЕТВЁРТАЯ Свободная пересадка сухожилия и искусственное сухожилие

Свободная трансплантация сухожилия подходит для восстановления дефектов сухожилий в различных областях руки. Трансплантация сухожилия также требуется, когда при разрыве сухожилия нет возможности наложить первичные швы, и возникает ситуация, при которой оно не может быть сшито напрямую из-за ретракции. Требования к пересадке сухожилия — отсутствие явного рубца на месте дефекта сухожилия, хорошее пассивное сгибание и разгибание суставов пальцев кисти. Если на коже в области планируемой операции есть шрамы, то сначала следует использовать местные или дистальные кожные лоскуты для восстановления. Чтобы получить хорошую костную основу и функциональность суставов, дефекты суставов должны быть, в первую очередь, исправлены. Для пациентов, у которых имеются также повреждения нервов, восстановление их должно проводиться одновременно с операциями на сухожилиях.

1.ДОНОРСКОЕ СВОБОДНОЕ СУХОЖИЛИЕ И МЕТОД ЕГО ЗАБОРА

Сухожилия, которые можно использовать для трансплантации, включают в себя сухожилие длинной ладонной мышцы, сухожилие длинного разгибателя пальцев, сухожилие подошвенной мышцы, собственное сухожилие разгибателя указательного пальца и сухожилие поверхностного сгибателя пальца. Первые два используются наиболее часто.

Сухожилие длинной ладонной мышцы

Сухожилие длинной ладонной мышцы плоское, богато паратеноновой тканью и имеет небольшую окружность. Максимальной длины можно забрать около 15 см. Легко разрезается, и после забора не будет нарушений функциональности руки. Это наиболее идеальное сухожилие для свободной пластики. Однако у 85 % людей, имеющих сухожилие длинной ладонной мышцы с одной стороны, в 70 % случаев имеется сухожилие и на другой стороне, примерно у 15 % — сухожилие длинной ладонной мышцы отсутствует.

Кроме того, бывают ситуации, когда длина сухожилия недостаточна или оно тонкое и не подходит для трансплантации. Следовательно, необходимо до операции определить, существует ли сухожилие, и проверить, подходит ли длина и толщина сухожилия длинной ладонной мышцы для трансплантации. Сухожилие длинной ладонной мышцы можно проверить, сжав кулак, согнув запястье и увеличив сопротивление в руке. Или сделав пальцы полностью вытянутыми, одновременно сгибая запястье и проверяя движениями большого пальца и мизинца к ладони.

Метод забора сухожилия длинной ладонной мышцы заключается в том, чтобы сделать небольшой поперечный разрез на уровне поперечных складок лучезапястного сустава, обнажить и отделить сухожилие длинной ладонной мышцы под кожей в центре большой и малой тенарных линий и отсечь его. Сухожилие длинной ладонной мышцы в запястье имеет сравнительно плотные волокнистые соединения, их нужно отделить и рассечь маленькими ножницами. Внутри доступа отслоить, затем последовательно извлекать сухожилие из небольшого поперечного разреза на предплечье и отрезать соответствующей необходимой длины. Максимально забор можно производить до области вблизи мышечного брюшка. Во время операции его следует тщательно идентифицировать, стараясь не перерезать по ошибке срединный нерв. Во время отслоения и забора паратенон должен быть сохранён (рис. 7–30).

(2) отсечение сухожилия длинной ладонной мышцы на запястье и выделение его из волокнистых соединений между сухожилием и окружающей фасцией

(3), (4) постепенно с проксимального конца из разреза находится и достаётся сухожилие длинной ладонной мышцы и на границе сухожилия и брюшка отсекается

Рис. 7–30. Операция по забору сухожилия длинной ладонной мышцы

Сухожилие длинного разгибателя пальцев стопы

Когда сухожилие длинной ладонной мышцы отсутствует или необходимо более двух свободных пересадок сухожилий, можно забрать в качестве трансплантата сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы. Данное сухожилие длинное и плоское, паратеноновой ткани сравнительно мало, соединений между сухожилиями много. Следовательно, нет необходимости забирать сухожилие из небольшого разреза, чтобы защитить целостность паратенона и самого сухожилия. Поэтому разрез кожи на тыльной поверхности стопы может быть сделан исходя из необходимых и обязательных параметров для забора сухожилия. После того, как сухожилие длинного разгибателя пальцев отобрано, дистальный конец сухожилия нужно связать с сухожилием короткого разгибателя пальцев, чтобы избежать молоткообразной деформации пальцев. Тем не менее иногда может наблюдаться слабость разгибания вплоть до провисания пальца. Поскольку у мизинца есть только сухожилие длинного разгибателя пальцев, а функция разгибания пальцев стопы важна, сухожилия двух пальцев не следует забирать.

Метод забора сухожилия длинного разгибателя пальцев заключается в выполнении S-образного разреза на тыльной поверхности стопы вдоль оси сухожилия длинного разгибателя пальцев. Будьте осторожны и не делайте слишком много подкожных расслоений, чтобы избежать некроза тканей. Затем под естественным натяжением сначала пришейте дистальный конец сухожилия длинного разгибателя пальцев к сухожилию короткого разгибателя пальцев, чтобы пальцы не провисали и не получить молоткообразную деформацию. Отсеките дистальный конец сухожилия и отделите его от проксимального, стараясь сохранить паратенон. Если вам нужно отобрать сухожилие длинного разгибателя пальцев длиной 15–20 см, то можно отсечь проксимальный конец с помощью приспособления для взятия сухожилия (стриппер) (рис. 7–31).

(1), (2), (3) сухожилие длинного разгибателя пальцев можно отобрать на тыльной стороне стопы, а дистальную культю следует пришить к сухожилию короткого разгибателя пальцев, чтобы предотвратить послеоперационную молоткообразную деформацию и провисание пальцев стопы

(4), (5), (6) если необходимо отобрать сухожилие длинного разгибателя пальцев длиной 15–20 см, можно использовать стриппер для забора сухожилия

Рис. 7–31. Операция по забору сухожилия длинного разгибателя пальцев

2.ОПЕРАЦИЯ ПО ПЕРЕСАДКЕ СУХОЖИЛИЯ СГИБАТЕЛЯ ВНУТРИ ВЛАГАЛИЩА

Свободная пересадка сухожилия при травме сухожилия сгибателя во влагалище

При повреждении сухожилия сгибателя во влагалище следует обратить внимание на следующие проблемы:

— место наложения шва выбирается на дистальном конце. Если культя сухожилия глубокого сгибателя превышает 1 см, пересаженное сухожилие можно зашить непосредственно «конец в конец» или пересаженное сухожилие можно зашить между расщеплёнными сухожилиями. Если короче 1 см, тогда проводят восстановление конечной точки фиксации. Проксимальный конец пересаженного сухожилия зашивают на ладони. При этом, когда палец полностью вытянут, точка шва не вклинивается внутрь проксимального блока (прим. редактора: кольцевидных связок), влияя на его разгибание;

— при обработке влагалища необходимо постараться сохранить его целостность, особенно блок А₂ на основании проксимальной фаланги и блок А₄ на теле средней фаланги, и при необходимости — восстановить блок;

— регулировка натяжения шовного материала. Регулировка натяжения осуществляется исходя из ориентира на положение соседних пальцев в состоянии покоя и в соответствии с реальной ситуацией;

1) если проксимальный конец сухожилия приклеился рядом с исходным разрезом или времени после травмы прошло немного, к тому же мышечное брюшко не имеет явных повреждений, а напряжение самих мышц пока ещё не явно изменяется, то угол сгибания поражённого пальца должен соответствовать углу других пальцев в положении покоя;

2) если после травмы прошло достаточно долгое время или сами мышцы повреждены, мышцы имеют вторичную контрактуру, при тяге за проксимальный конец чувствуется относительно большой мышечный тонус, то пересадка сухожилия должна соответствующим образом уменьшить напряжение. То есть после наложения швов на сухожилие поражённый палец оказывается немного более прямым, чем соседние пальцы в положении покоя, чтобы избежать послеоперационного влияния на выпрямление пальца;

3) если имеется атрофия мышцы от бездействия, при тяге за проксимальный конец можно почувствовать, как мышца расслаблена, натяжение пересаженного сухожилия может быть соответствующим образом увеличено, чтобы избежать слабого сгибания пальца после операции.

Ход операции

Для примера возьмём указательный палец.

1.Сделайте срединный доступ на лучевой стороне указательного пальца и продлите его до ладони вдоль поперечной ладонной и тенарной складок.

2.Освободите и отделите нервно-сосудистый пучок лучевой стороны пальца и с помощью резиновой полоски отведите его.

3.Освободите полностью влагалище и сухожилие сгибателя с ладонной стороны и постарайтесь сохранить блоки A₂ и A₄.

4.Извлеките соответственно с дистальной и проксимальной сторон разорванное сухожилие из блоков и разделите дистальный конец сухожилия в коронарной плоскости (прим. редактора: по типу «рыбьего рта») (когда фрагмент сухожилия у точки фиксации больше 1 см).

5.С использованием тонкой мягкой проволоки при направлении посредством инъекционной иглы в одном конце свободного сухожилия делается перекрёстная фиксация.

6.С использованием двух инъекционных игл по обеим сторонам от средней части ногтя проведите подкожно между разъединёнными двумя сухожильными лепестками до конечной точки фиксации сухожилия сгибателя. При этом зафиксированную проволоку свободного пересаживаемого сухожилия проведите через иглы до боковых сторон ногтя и зафиксируйте. Затяните проволоку так, чтобы пересаживаемое сухожилие плотно вошло между двумя сухожильными лепестками. Затем используйте половину резиновой трубки и марлю, чтобы сделать подкладку для ногтя. Надёжно закрепите стальную проволоку на задней части ногтя, коротко обрежьте два сухожильных лепестка на дистальном конце сухожилия сгибателя и пришейте культи к пересаженному сухожилию.

7. Пропустите свободное сухожилие по очереди через два блока. Выберите одно из сухожилий поверхностного и глубокого сгибателя в качестве силового и отсеките другое. Потяните пересаженное сухожилие и посмотрите, можно ли полностью согнуть палец.

8. Ослабьте проксимальное динамическое сухожилие и зафиксируйте его инъекционной иглой, чтобы предотвратить втягивание и облегчить операцию. Проденьте пересаженное сухожилие в проксимальное сухожилие, отрегулируйте натяжение и сначала прошейте шов, а затем уберите иглу, чтобы наблюдать за натяжением сухожилия.

Убедившись в правильности натяжения сухожилия, снова вставьте иглу в проксимальное динамическое сухожилие, чтобы завершить сшивание и наложение швов на пересаженное и динамическое сухожилия. Затем пассивно распрямите пальцы и посмотрите, вклинивается ли шов в проксимальный блок, тем самым влияя на разгибание пальцев.

Послеоперационное ведение

После операции, используя гипсовую шину до предплечья, фиксируют на 4 недели поражённую руку в положении сгибания запястья, разгибания пястно-фалангового сустава и пальцев. Через 2 дня после операции удаляют дренажную полоску. Через 2 недели после операции снимают швы. А через 4 недели после снятия гипсовой шины функции активного сгибания и разгибания пальцев используются для физической реабилитации. Через 6 недель после операции удаляется проволока на дистальном конце пальца (рис. 7–32).

(1) доступ; (2) освобождение и отделение сосудисто-нервного пучка лучевой стороны пальца; (3) выделение латерального сосудисто-нервного пучка, освобождение полностью влагалища и сухожилия сгибателя с ладонной стороны пальца

(4) сохранение блоков А2 и А4, удаление остатков сухожильного влагалища, ослабление и извлечение дистального конца разорванного сухожилия из блока; (5) ослабление и извлечение проксимального конца разорванного сухожилия из блока; (6) разделение дистального конца сухожилия на две половины в коронарной плоскости

(7) ~ (12) используя тонкую мягкую проволоку с помощью инъекционной иглы в одном конце свободного сухожилия (трансплантируемого сухожилия) делается перекрёстная фиксация

(13) с использованием инъекционных игл по обеим сторонам от средней части ногтя проводится проволока через точку фиксации сухожилия сгибателя до боковых сторон ногтя; (14) затягивание проволоки до такой степени, чтобы пересаженное сухожилие прочно вошло между двумя лепестками сухожилия; (15) из резиновой трубки и марлевого тампона делают подушечку, закрепляют проволоку. Подрезают дистальный конец сухожилия сгибателя и пришивают его к пересаживаемому сухожилию

(16) постепенно свободное сухожилие пропускается через два блока. Выбирается одно из сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей в качестве динамического сухожилия, а другое иссекается; (17) потягивание пересаженного сухожилия и проверка, полностью ли согнут палец; (18) подготовка конца динамического сухожилия

(19) использование инъекционной иглы для пронизывания проксимального конца сухожилия, чтобы предотвратить его втягивание. Трансплантируемое сухожилие вставляется в проксимальный конец сухожилия. После регулировки натяжения сначала фиксируют одним швом, а затем после удаления иглы проверяют, достаточен ли тонус восстановленного сухожилия

(20) — (22) снова вставляют инъекционную иглу в проксимальный конец динамического сухожилия, завершают переплетение и сшивание пересаживаемого и динамического сухожилий, удаляют иглу

(23) после завершения наложения швов при трансплантации свободного сухожилия пассивно распрямляют палец и проверяют, не слишком ли близко расположен шов проксимального конца к дистальному концу и не входит ли он в проксимальный блок, влияя на разгибание пальца

(24) после операции, используя гипсовую шину, с тыльной стороны предплечья фиксируют поражённую кисть в положении сгибания запястья, сгибания пястно-фалангового сустава и разгибания пальцев

Рис. 7–32. Свободная трансплантация сухожилия при повреждении сухожилия сгибателя во влагалище

Основной метод свободной пересадки сухожилия сгибателя во влагалище нескольких пальцев аналогичен описанному выше. Для разрезов на пальцах применяется латеральный срединный разрез, на ладонной стороне кисти, рядом с пястно-фаланговыми суставами, — разрез и продление его до проксимального конца. Необходимо обратить внимание на регулировку натяжения, чтобы не оказывалось влияние на функциональность после операции (рис. 7–33).

(1) разрез; (2) метод свободной трансплантации сухожилия нескольких пальцев такой же, как и метод, описанный выше; (3) при операции натяжение шва пересаженного сухожилия должно быть в положении покоя для каждого пальца (прим. редактора: среднее физиологическое положение)

Рис. 7–33. Свободная трансплантация сухожилий при повреждении сухожилий сгибателей во влагалищах нескольких пальцев

Свободная пересадка сухожилия при повреждении сухожилия длинного сгибателя большого пальца во влагалище

Ход операции

1. Делается срединный разрез на лучевой стороне большого пальца и продляется он до проксимального конца через пястно-фаланговый сустав и тенар, а затем делается дугообразный доступ от проксимального конца поперечных складок запястья.

2. Разрезается кожа и подкожная ткань, чтобы обнажить и отделить сосудисто-нервные пучки на лучевой стороне большого пальца, они подтягиваются и защищаются. Освобождается сухожилие длинного сгибателя большого пальца из влагалища.

3. Ослабляется и освобождается проксимальный конец сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти, а затем к проксимальной культе пришивается длинная тонкая нить.

4. Вытаскивается проксимальный конец сухожилия, к которому на культе была пришита нить, из разреза на предплечье, затем проксимальный конец этого сухожилия пришивается к одному концу свободного сухожилия. Дистальный конец подтягивается, заставляя трансплантированное сухожилие, проходя через брахиальный канал, дойти до доступа на пальце.

5. Дистальный конец пересаженного сухожилия пришивается к дистальному концу сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти и фиксируется к ногтю с помощью тонкой мягкой проволоки (подробности см. в разделе «Операция по свободной пересадке сухожилия при повреждении сухожилия сгибателя пальца внутри влагалища»).

6. Проксимальный конец пересаженного сухожилия и проксимальный конец сухожилия длинного сгибателя большого пальца помещаются в запястном суставе в среднем физиологическом положении и в положении лёгкого сгибания дистальной части большого пальца переплетаются и сшиваются.

Послеоперационное лечение

После операции производят фиксацию на 4 недели в положении сгибания запястья на 30°~40° и разгибания большого пальца. Через 4 недели снимают гипс и проводят активные сгибательно-разгибательные функциональные упражнения для большого пальца, вспомогательную физическую реабилитацию (физиотерапию). Через 6 недель после операции удаляют проволоку (рис. 7–34).

(1) разрез; (2) поиск сосудисто-нервного пучка, подтягивание и его защита. Отчётливое выявление дистального конца сухожилия длинного сгибателя большого пальца

(3) освобождение и ослабление проксимального конца сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти; (4) к проксимальному концу сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти пришивается длинная тонкая нить

(5) вытягивание проксимального конца сухожилия длинного сгибателя большого пальца руки с пришитой нитью на культе из разреза на предплечье со стороны проксимального конца; (6) проксимальный конец сухожилия с пришитой нитью пришивается к одному концу свободного сухожилия, а его другой конец с нитью вытягивается до пальца

(7) дистальный конец пересаженного сухожилия пришивается к дистальной культе сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти и фиксируется к ногтю с помощью тонкой мягкой проволоки; (8) в положении лёгкого сгибания дистальной части большого пальца переплетение и сшивание проксимального конца пересаженного сухожилия с проксимальным концом сухожилия длинного сгибателя большого пальца

(9) в положении лёгкого сгибания дистальной части большого пальца переплетение и сшивание проксимального конца пересаженного сухожилия с проксимальным концом сухожилия длинного сгибателя большого пальца; (10) после операции производят фиксацию в положении сгибания запястья на 30°~40° и разгибания большого пальца на 4 недели

Рис. 7–34. Пересадка сухожилия при повреждении сухожилия длинного сгибателя большого пальца во влагалище

3.ПЕРЕСАДКА СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ И РАЗГИБАТЕЛЕЙ ВНЕ ВЛАГАЛИЩ

Трансплантация сухожилия при повреждении сухожилия сгибателя вне влагалища (операция по пересадке сухожилий при повреждении сухожилий сгибателей пальцев вне влагалищ)

Восстановление повреждения сухожилия сгибателя вне влагалища трансплантацией может быть проведено в различных частях в зависимости от места повреждения/дефекта. Если сухожилия глубоких и поверхностных сгибателей ладони повреждены и дефектов сухожилий немного, то проксимальные или дистальные сухожилия поверхностных сгибателей можно использовать в качестве трансплантационных для восстановления сухожилий глубоких сгибателей. Принцип регулирования натяжения сухожилий тот же самый, что и при «операции по свободной пересадке сухожилий сгибателей при повреждении внутри влагалища». Если имеются значительные повреждения сухожилия сгибателя, то можно использовать свободную трансплантацию сухожилия для восстановления сухожилия глубокого сгибателя.

Если повреждение сухожилия сгибателя находится на уровне запястья и ладони, следует избегать наложения шва на сухожилия в запястном канале. Тогда следует удалить проксимальный и дистальный участки культей сухожилий поверхностных сгибателей пальцев и, используя метод свободной пересадки сухожилия, восстановить функции сухожилий глубоких сгибателей пальцев.

Если повреждение сухожилий поверхностного и глубокого сгибателя происходит на дистальном конце предплечья, то часть сухожилия поверхностного сгибателя на дистальном конце пальца может быть удалена, а функция сухожилия глубокого сгибателя может быть восстановлена с использованием метода свободной пересадки сухожилия. А для проксимального конца динамического сухожилия в зависимости от конкретной ситуации могут быть одинаково использованы как глубокие, так и поверхностные сухожилия (рис. 7–35).

(1), (2) если сухожилия глубоких и поверхностных сгибателей повреждены в ладонной части и дефектов сухожилий немного, то проксимальные или дистальные сухожилия поверхностных сгибателей можно использовать в качестве трансплантационных для восстановления сухожилий глубоких сгибателей. Натяжение шва на сухожилии должно осуществляться при нахождении пальца в среднем физиологическом положении

(3), (4) если повреждения сухожилия сгибателя возникли в запястье и ладони, следует избегать наложения шва на сухожилия в запястном канале. Тогда следует удалить проксимальный и дистальный участки культей сухожилий поверхностных сгибателей пальцев и, используя метод свободной пересадки сухожилия, восстановить функции сухожилий глубоких сгибателей пальцев. Натяжение шва на сухожилии должно осуществляться при нахождении пальца в среднем физиологическом положении

(5), (6) если повреждение сухожилий поверхностного и глубокого сгибателя возникает на дистальном конце предплечья, то часть сухожилия поверхностного сгибателя на дистальном конце пальца может быть удалена, а функция сухожилия глубокого сгибателя может быть восстановлена с использованием метода свободной пересадки сухожилия. А для динамического сухожилия этого проксимального конца в зависимости от конкретной ситуации могут быть одинаково использованы как глубокие, так и поверхностные сухожилия

Рис. 7–35. Операция по пересадке сухожилий при повреждении сухожилий сгибателей пальцев вне влагалищ

Операция по свободной пересадке сухожилий при повреждении сухожилий разгибателей пальцев вне влагалищ

При повреждении разгибателей пальцев на тыльной стороне кисти можно применить свободную пересадку сухожилий, сшить напрямую конец в конец и исправить дефект. Натяжение следует регулировать при нейтральном положении лучезапястного сустава и нахождении пальцев и пястно-фаланговых суставов в выпрямленном положении.

Если травма сухожилия разгибателя возникает рядом с удерживателем мышц разгибателя запястья, следует избегать наложения шва на сухожилие под удерживателем. Дистальный и проксимальный концы сухожилий разгибателей удаляются, а затем свободные сухожилия пропускаются через соответствующие влагалища, и сухожилия разгибателей сшиваются соответственно на дистальном и проксимальном концах удерживателя. Следует обратить особое внимание на то, чтобы шов сухожилия не входил в проксимальный и дистальный концы влагалища при сгибании и разгибании пальцев. Натяжение сухожильного шва должно быть при разгибании запястья под углом 20° и вытянутых (разогнутых) пястно-фаланговых суставах и пальцах. После операции зафиксировать с применением гипсовой шины в указанном положении на 4 недели.

Если повреждение сухожилий разгибателей возникает на тыльной стороне кисти и запястье, и к тому же на тыльной стороне кисти и запястье было восстановление кожи с применением кожных лоскутов, то (если лоскут не слишком толстый) можно провести свободную трансплантацию сухожилия через разрез на дорсальной стороне пястно-фалангового сустава и разрез на дистальной части предплечья. Сосудистый зажим можно использовать для проделывания подкожного туннеля и помещения трансплантируемого сухожилия в подкожно-жировой слой, чтобы снизить вероятность спайки сухожилий. Если же лоскут слишком толстый, его можно исправить и одновременно выполнить трансплантацию сухожилия (рис. 7–36).

(1), (2) повреждение разгибателей пальцев на тыльной стороне кисти, можно применить свободную пересадку сухожилий для восстановления, натяжение сшитого «конец в конец» сухожилия следует регулировать при нахождении пальцев и пястно-фаланговых суставов в выпрямленном положении

(3) делают дугообразный доступ на тыльной стороне запястья, находят дистальную культю сухожилия, затем вытягивают проксимальную культю сухожилия из проксимального конца удерживателя на тыльной стороне запястья и отрезают культю в соответствующем месте

(4) используя сосудистый зажим, протаскивают свободное сухожилие в соответствующее влагалище

(5) сшивают свободное сухожилие с дистальными и проксимальными культями сухожилия при нахождении запястья в разогнутом положении под углом 20° и при выпрямленных пальцах и пястно-фаланговых суставах

(6) через разрезы на тыльной стороне пястно-фалангового сустава и на дистальном конце предплечья находят дистальную и проксимальную культю разорванного сухожилия

(7), (8) с помощью сосудистого зажима проделывают подкожный туннель и помещают трансплантируемое сухожилие в подкожно-жировой слой

(9) сшивают свободное сухожилие с дистальными и проксимальными культями сухожилия при нахождении запястья в разогнутом положении под углом 20° и при выпрямленных пальцах и пястно-фаланговых суставах

Конец ознакомительного фрагмента.