Спасти Жизнь. Дневник анестезиолога-реаниматолога

Андрей Юрьевич Ивлев, 2022

Путь от военного врач-десантника до детского анестезиолога-реаниматолога в кардиохирургической клинике. Как нарабатывался опыт, получались знания и закалялся характер. Реальные истории из личного опыта, захватывающие, волнительные, пробирающие до слез. Добро пожаловать в мир эмоциональных переживаний. Если хотите хоть на секунду почувствовать то, что ощущает кардиоанестезиолог, спасая детские жизни в экстремальных ситуациях, то вам точно будет интересна эта книга.

Введение

Я врач анестезиолог-реаниматолог! В этих двух словах кроется очень много. Я вызываю сон, я обездвиживаю, я краду ваше время. Я делаю так, что вы не чувствуете даже самой сильной боли, даю возможность хирургам резать и жечь, чтобы забраться внутрь вашего тела и исправить те дефекты которые произошли в организме вследствие болезни или травмы. Или же в моём случае, вследствие сбоя на каком-то этапе эмбриогенеза (развитие органов и тканей), что в итоге приводит к врождённым дефектам. В моей практике это касается в основном врождённых пороков сердца и чаще у детей, причем абсолютно разного возраста.

Моя поддержка и защита не заканчивается на этом, как врач реаниматолог я поддерживаю своих маленьких пациентов и в послеоперационном периоде, когда они просыпаются и выходят из наркоза. В этом периоде они также уязвимы. Системы организма, спящие во время операции, начинают просыпаться и реагировать на произошедшую травму. На контакт крови, протекающей через чужеродные для организма пластиковые трубки аппарата искусственного кровообращения; на последствия остановки сердца, вследствие плегии — когда в коронарные артерии вводят специальный раствор, вызывающий остановку сердца, чтобы обеспечить неподвижность этого важного органа и дать возможность хирургам спокойно работать. Все эти негативные влияния на организм человека в послеоперационном периоде реаниматолог должен предусмотреть и вовремя скорректировать терапию.

Я, как анестезиолог — ухаживаю за пациентами до и во время операции, как реаниматолог, я лечу пациентов после операции. Я всегда работаю за закрытыми дверями операционной и реанимационной палаты. Родители пациентов доверяют мне своих маленьких детей. Но встречаемся мы с ними за несколько часов до операции. А когда она заканчивается, мало кто может вспомнить моё имя. Я как мимолетное видение для большинства пациентов и их родителей.

Каждый раз, общаясь с родителями пациентов или же с самими пациентами, которые уже достаточно взрослые и понимают, что им предстоит, я замечаю, что они не спрашивают у меня, как действует анестезия. Единственный, самый распространённый вопрос, который я слышу за последние 10 лет: «Сколько будет длиться операция?» Но, правда в том, что никто и никогда не даст точного ответа на такой вопрос. Ведь всё зависит от многочисленных факторов, которые просто невозможно предугадать. Как быстро получится заинтубировать пациента, как быстро получится поставить малышу катетер в яремную вену, которая находится в области шеи, под кожей, на глубине до 1см и проходит прямо между ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы. И её не видно, я только из анатомии знаю её местоположение. Насколько быстро и качественно хирурги выполнят доступ к сердцу, как быстро им удастся подключить аппарат искусственного кровообращения. Как быстро они разберутся в анатомии, сориентируются и исправят тот дефект, ради которого они здесь. Как быстро сердце вновь запустится и начнет свою работу после остановки. Как быстро они зашьют рану, после чего анестезиолог сможет доставить пациента в палату реанимации для дальнейшего пробуждения и ухода. И если удастся пройти все эти этапы легко и непринуждённо — это одно время. А если вдруг, что-то пойдет не так?! Ведь на каждом этапе могут подстерегать осложнения, которые невозможно на 100% предусмотреть. Это может быть и дрогнувшая рука хирурга, могут быть проблемы у анестезиолога с венозным доступом, из-за аномалии расположения вен или артерий. Это могут быть и дефекты оборудования, следствие их внезапной поломки. Сколько может быть скрытых факторов, которые просто невозможно предусмотреть. Именно поэтому время операции точно никто и никогда не может назвать.

Но как же действует анестезия? Почему человек не чувствует боли? На этот вопрос у современной науки до сих пор нет точного ответа. Существует много различных теорий на этот счет. Но мне доподлинно известно, что если я введу определённые препараты в вену или добавлю к воздуху, которым дышит пациент специальный газ, я смогу выключить его сознание, если же доступ газа ограничу, сознание вновь вернется к пациенту.

Во время проведения анестезии, на мне лежит огромная ответственность за жизнь моего подопечного, лежащего, под синим медицинским бельем, на операционном столе. И поэтому я отношусь к вопросу очень серьёзно.

Анестезиология — это правое крыло хирургии. Анестезия нужна практически при всех хирургических манипуляциях. Я работаю анестезиологом в НИИ Кардиологии с 2010 года. В нашем отделении выполняется около 350-400 операций в год. На моём личном счету более 2000 наркозов. Которые проводились как новорожденным, весом до 1 кг, с очень тонкой, просвечивающейся под операционной лампой кожей, под которой видно косточки и сосуды толщиной чуть больше человеческого волоса, так и взрослым пациентам весом под 100 кг, у которых кости покрыты обильным слоем жировой клетчатки. Работая в клинике, я давал наркоз и детям и взрослым при обширных и длительных кардиохирургических операциях. Самая длительная операция, на которой я был началась в 9:00 утра и закончилась только в 3:00 ночи. Тогда протезировали практически всю аорту, и грудную, и брюшную, вследствие аневризмы и расслоения. Я давал наркоз при эндоваскулярных вмешательствах на базе ангиоблока, где через бедренные сосуды специальным проводником проходили к сердцу и закрывали дефекты у детей, проводили транскатетерную имплантацию клапана легочной артерии «Melody» у ребёнка. Давал наркоз при многочисленных исследованиях у детей. Это и МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография, МРТ — магнитно-резонансная томография, ультразвуковые исследования. На всех этих многочисленных исследованиях нужно, чтобы малыш просто спокойно и неподвижно лежал. Что бывает довольно-таки сложно добиться от маленьких детей. И основная задача анестезиолога состоит в том, чтобы выключить сознание, убрать боль и обездвижить пациента, обеспечив возможность спокойно работать другим специалистам.

В разных клиниках у анестезиологов разные графики работы, характерные для каждого конкретного места. Если честно, я даже рад, что работаю в плановой кардиохирургии. Здесь жизнь и работа размеренные и спланированные, хотя даже в плановой хирургии случаются экстренные, ургентные ситуации, которые не всегда, к сожалению, заканчиваются благополучно.

Наш рабочий график в течение года таков:

Мы поддерживаем принцип ротации. То есть, каждый анестезиолог-реаниматолог каждый следующий месяц должен менять свое рабочее место. Это выглядит примерно так. Один месяц я работаю анестезиологом в операционной, следующий — работаю реаниматологом в палате реанимации, на третий месяц снова возвращаюсь в операционную, но уже в качестве перфузиолога, отвечающего за проведение искусственного кровообращения. Четвёртый месяц я работаю дежурантом, то есть реаниматологом, который остается один на один с пациентами на всю ночь. Продолжительность одной такой смены, как правило, разная. В выходные и праздничные дни это может быть и 12 часов и 24 часа. В будние дни, как правило, это 16-часовая ночная смена. Начинается в 16:00 и заканчивается утром в 8:00. Работая по такой схеме, специалисты постоянно поддерживают свои знания и навыки в свежем состоянии, тем самым приобретая универсальные качества.

Анестезиология не даёт забыть знания, приобретенные в институте и полученные в период ординатуры. Ни одна другая специальность не охватывает столь широко другие базовые науки (анатомию, физиологию, пат.физиологию, фармакологию), так и все области клинической медицины (внутренние болезни, хирургию, педиатрию, акушерство и гинекологию и даже психиатрию), ни одна специальность не соприкасается с остальными так же часто. Анестезиолог также должен быть и техническим специалистом, особенно это касается российской медицины. Должен знать, уметь и понимать, как решать задачи, связанные с техническими проблемами, которые могут возникнуть на любом этапе анестезии. Например, если в ходе операции паотдаёт сатурация, несмотря на достаточные параметры аппарата искусственной вентиляции лёгких, анестезиолог должен разобраться, в чём дело, понять, почему кислород не поступает к пациенту и как можно быстрее исправить эту ситуацию, либо самостоятельно, либо вызвав технических работников. Наверное, одно из самых важных качеств, которым обладает или должен обладать практически каждый доктор, это умение организовать процесс своей работы.

Узнав в расписании о запланированной на следующий день операции, ты должен пообщаться с пациентом или его родителями, должен выяснить план операции, переговорив с хирургами, узнать группу крови и изучить анализы пациента посмотрев их в истории болезни, переговорить с лечащим доктором, выяснив особенности данного пациента. После чего должен заказать кровь и плазму в лаборатории. Если вдруг планируется новорожденный, необходимо уточнить и выяснить, есть ли необходимость в заказе дополнительных препаратов крови. Например, в тромбоконцентрате. Рассчитать, какие на следующий день тебе понадобятся препараты, расходники, для проведения анестезии, сообщить всю необходимую информацию медицинским сёстрам-анестезисткам, чтобы они собрали всё необходимое и подготовили операционную к следующему дню. Затем передать всю необходимую информацию перфузиологу, чтобы он также подготовился. На следующее утро уточнить у дежурного доктора, не заболел ли пациент, подготовлен ли к операции, уточнить состояние пациента, созвониться с медицинскими сестрами и уточнить у них, все ли идёт по плану.

Бывает так, что возникают какие-то технические трудности в операционной, которые надо решить, и это должен сделать ты. И как можно оперативнее, чтобы операционный план на сегодняшний день был выполнен. И только убедившись, что все в порядке, дать команду, чтобы поднимали пациента. Сам же, параллельно пока медсёстры спускаются за ребёнком, идти в операционную, переодеваться и ждать поступления маленького пациента, уже во всеоружии, готовый к любым неожиданностям.

Конечно, работая 10 лет в одной клинике, понимаешь, что все основные моменты главными действующими лицами исполняются на автопилоте. Ты всего лишь контролируешь точность их исполнения.

Попав в ординатуру, в первые дни учебы, я просто с ужасом смотрел на этот хаос и не мог понять, как это броуновское движение, состоящее из персонала, пациентов, родителей, смежных служб и так далее, можно понять и упорядочить. Позже оказалось, что это вовсе и не хаос, а упорядоченное движение, которое приводит к какому-то конкретному результату, а именно выполнению операции и переводу пациента в реанимацию для дальнейшего наблюдения и лечения.

И, конечно же, хочу подчеркнуть, самая важная черта характера, которой должен обладать каждый анестезиолог-реаниматолог — это умение «держать удар». Это выражение я услышал от своего учителя, наставника и на тот момент заведующего отделением реанимации — Подоксенова Юрия Кирилловича. «Держать удар» — это умение прийти в себя, если что-то не получилось, когда что-то пошло не по плану, если вдруг произошла какая-то трагедия с твоим пациентом. Ты должен собраться, взять себя в руки и продолжить работу несмотря ни на что. Продолжить работать ответственно, качественно и эффективно.

Официальная история развития анестезиологии берёт своё начало около 180 лет назад. Когда 16 марта 1846 г. Уильям Грин Мортон, врач-стоматолог продемонстрировал коллегам действие ингаляционного эфира в качестве анестетика для выключения сознания и отключения болевой чувствительности. Сейчас, спустя более 170 лет, в связи с развитием медицины и анестезиологии, появились новые препараты, новые способы и методики анестезии. Ингаляционный наркоз стал более безопасным и контролируемым, и он по-прежнему используется для достижения необходимого эффекта в виде обезболивания и выключения сознания. В настоящее время для детей я использую комбинированную анестезию. Несколько препаратов одновременно дополняют и усиливают действие друг друга. Это связанно в основном с обширностью и травматичностью кардиохирургических операций. Я выключаю сознание, обездвиживаю, обезболиваю и поддерживаю данные эффекты ингаляционной анестезией до завершения операции. В конце я прекращаю доступ анестезирующего газа, и пациент начинает медленно приходить в себя. Каждый раз, давая наркоз маленькому пациенту с врожденным пороком сердца, я осознаю, что сегодня мы спасём ещё одну жизнь.