Жить – хочется! Часть третья

Андрей Сергеевич Логинов, 2022

Продолжение популярной серии об устройстве нашего организма, его болезнях и средствах борьбы с ними. Автор – врач с тридцатилетним стажем, двадцать из которых – в области клинических исследований. Наука, чёрный юмор и взгляд на медицину изнутри.

Что так сердце растревожено?

И какие приборы помогут ответить на этот вопрос

На этот раз — «сердечная» фраза из такого же фильма «Верные друзья». Крайне рекомендую, кто упустил по молодости лет. Смешное, душевное, как сейчас бы сказали, «олдскульное роуд(точнее, ривер)-муви».

Сегодня поговорим о старых, проверенных инструментальных исследованиях в кардиологии. Сейчас доступных практически в любой клинике, а то и «амбуланции» говоря ненашим языком.

В прошлой статье остановились мы на «прослушке» сердца — аускультации. Человеческое ухо — конечно, прекрасный инструмент, но со своими минусами — у каждого сво и пределы частот и громкости. К тому же, результаты «к делу не пришьёшь» — только впечатления и мысли «аускультатора», с разными красивыми эпитетами. Тут у него «грубый», там — «скребущий», а сям — «нежный и дующий». Субъективизм и лирика, непорядок.

Другое дело — пристроить к тем же точкам прослушивания чувствительный микрофон, полученные звуки усилить, «пропустить» через фильтры и корректоры, и записать такую симфонию на плёнку. Это и есть принцип фонокардиографии, сокращённо ФКГ. И тут обнаружится, что тонов уже не два (желудочковые), а целых четыре — третий (10-70 Гц) и четвёртый (предсердный, 16-35 Гц) иногда и в здоровом сердце могут возникнуть. А если микрофонов уже 6, и одновременно снимается ЭКГ? Совсем другое долби сюрраунд выходит — по такой «комбинированной» записи видно, на каком этапе сокращения-расслабления миокарда какой шум возникает.

И всё это за вполне приемлемые деньги, даже если добавить в эту студию звукозаписи простенький компьютер. Посмотрел цены на такие приборы (причём, наши, отечественные) — 35-50 тысяч рублей (мелочь даже для поликлиники). Одновременная запись ЭКГ, ФКГ и сфигмограммы (регистрация пульсовой волны), плюс цифровая обработка, в одном флаконе.

Конечно, есть и свои минусы — у полного человека даже микрофон не все звуки уловит, на больную и повреждённую кожу (дерматит, ожоги, раны) не очень-то датчики и приложишь. А других противопоказаний и нет — сердце мы ничем « не облучаем» — ни рентгеном, ни ультразвуком, ни позитронными магнетронами с лазерной накачкой. Только «слушаем». Хотя, полностью, конечно, прибор человеческое ухо пока не заменяет (тем более, по цене приличных наушников), а скорее, дополняет.

В отличие от другого прибора — «чисто электрического». Электропотенциалы и их разницу (что и называется напряжением) мы «чувствуем» только в «промышленных» масштабах (в десятках вольт), и то в виде сокращений мышц. А вот расшифровывать мозгом всякие милливольты и такие же амперы — природой не дано. Со всем уважением к шарлатанской «Битве экстрасенсов».

Многие наши органы генерируют электрические сигналы, вся нейромышечная проводимость на том стоит. О чём нам ещё И.М. Сеченов рассказал в труде «О животном электричестве» (1862).

И сердце тут — в лидерах, имеет свой личный генератор, называемый водителем ритма (об этом позже, когда до аритмий дойдём).

Записать электрические сигналы впервые удалось голландскому профессору Виллему Эйнтховену более ста лет назад. Аппарат «для экагэшечки» тот весил 270 кг и требовал 5 человек «обслуги».

За пару десятилетий до великого (без преувеличений) голландца англичанин Уоллер предположил, что сердце — это огромный диполь с двумя полюсами. С тех пор мы и используем термин «электрическая ось сердца», от сердечного «плюса» к «минусу». По её направлению можно и истинную оценить, и размеры камер «на глазок» прикинуть.

А раз есть направление, то одной точки для его «замеров» недостаточно. Именно поэтому один датчик, будь он хоть в ультрасовременном браслете, хоть в скафандре звездолётчика вам полноценную кардиограмму не выдаст. Их должно быть минимум два, расположенных на линии, пересекающей сердце. Вот вам классический треугольник Эйнтховена, показывающий, где такие электроды должны располагаться.

Эти три датчика позволяют записать ЭКГ в 6 отведениях — трёх стандартных (I, II, III) и трёх усиленных (aVR, aVL, aVF). Кардиограмму наверняка каждый в жизни делал, знает, что есть ещё «присоска» (или липучка) на область сердца. Этим «блуждающим» датчиком можно снять 6 дополнительных показаний (V1-V6) в грудных отведениях. Кривые с каждого будут разные, отвечающие за свой отдел миокарда. Итого — 12, лучше записанные со скоростью 50-100 мм/сек.

Хотя маленькие переносные кардиографы для экстренных случаев «выдают» и 3-6 отведений с «черепашьими 25 мм. Увидеть инфаркт или «мерцалку» — более, чем. Вон, умные «яблочные» часики и одно выдают (на корпусе есть датчик для пальца другой руки) — а приложение уже расшифровывает. Не бог весть, конечно, но уже прорыв в мобильной электрокардиографии.

Иногда и двенадцати отведений маловато будет — тогда снимают данные и с дополнительных точек (V7-V9), а также сверху, справа и даже через пищевод. И то, бывает, инфаркт миокарда на ЭКГ не виден (плёночки посмотрим уже в соответствующем разделе).

А ещё бывают непостоянные изменения активности сердца, которые «поймать» за пару минут записи ЭКГ не получается. Термобумага дорога нынче — за сутки такого «лампового» мониторинга уйдёт аж 2,16 км плёнки(не поленился — 25 мм умножил на 86400 секунд)! Никто и просматривать такое эпическое полотно не будет. А умная электроника — вполне себе справится.

Маленький прибор, названный по автору холтеровским монитором (или просто холтером), пишет себе в память кардиограмму, полученную с пяти датчиков, прикрепленных пластырем к грудной клетке. Параллельно пациент заносит в дневник, какая и когда нагрузка была, какие лекарства принял, где заболело или закружилось.

Что этот умный приборчик нам покажет? По факту — не так уж и много. Прежде всего, частоту сердечных сокращений в течение дня и их связь с событиями из дневника. Какие и как часто случались перебои в работе сердца — желудочковые и/или предсердные аритмии.

А вот для полноценного определения ишемической болезни, стенокардии, «кислородного голодания миокарда», если совсем по-простому — холтеровское мониторирование не дотягивает. Диагностическая ценность его в пределах 10-50%, по данным авторов разной степени «ангажированности». Тут нужны уже другие тесты — с нагрузками и сердечными препаратами. Поэтому и проводят их в госпитальных условиях, в отличие от «амбулаторного» холтера. А то мало ли что. Там же есть и приборы для телеметрии — то есть оценки сердечных параметров «онлайн» и длительно.

Вернёмся к холтеру. Артериальное давление этот прибор не измеряет — просто нечем. Если врач с задумчивым видом смотрит на результаты вашего холтеровского мониторирования (прибор затем подключается к компьютеру, где все результаты и показываются) и на их основании ставит вам гипертоническую болезнь (артериальную гипертензию, если правильно) — клинику и врача лучше сменить.

Для суточного отслеживания профиля вашего давления нужен другой прибор — СМАД (аббревиатура суточного мониторинга АД). В нужные моменты такое устройство само манжету надует-сдует, а данные запомнит. Самостоятельно сниматься и прятаться в шкаф пока не может, оно и к лучшему. Ещё инфарктов со страху не хватает.

Перечисленные способы относятся к функциональным и неинвазивным. То есть, бескровным и показывающим работу сердца, а не его структуру. Чтобы сердце не только «понять», но и увидеть его анатомическое состояние, понадобится другая парочка исследований (пока тоже не больных) — рентген и ультразвук. И отдельная глава для их разбора, со своей сердечной песней.