Каждый глубокий вдох. Опасная сторона реанимации, о которой никто не говорит

Уэс Эли, 2021

Может ли спасение жизней причинять вред? Врач-реаниматолог Уэс Эли уверен, что может. Покинув реанимацию, когда, казалось бы, все самое страшное уже позади, его пациенты сталкивались с последствиями агрессивного лечения и в конце концов осознавали, что их жизнь уже совсем не та, что была прежде. Примерно у каждого пятого выжившего в отделении интенсивной терапии развивалось ПТСР, а у каждого третьего – депрессия и тревога. Доктор Эли решился пойти против системы и предложил важные нововведения, которые изменили губительное лечение в реанимации: минимизировал седацию, обеспечил максимальную подвижность больных и поддерживающий послеоперационный уход. Эта история о том, как один врач привнес человечность в отделение интенсивной терапии и помог нескольким тысячам пациентов вернуть себе ту жизнь, которая была у них вне стен больницы. В формате PDF A4 сохранен издательский макет книги.

Пролог

Временами жизнь принимает форму искусства, и остатки мгновений — это то, что мы понимаем под самой жизнью… Наши определенные, давно прошедшие трагедии, а также наши весенние песни и лимерики составляют большую часть того, кто мы есть.

Норман Маклин, «Молодые люди и огонь»

Уже почти рассвело, и моя смена подходила к концу: оставалось только вправить перелом ноги одному молодому человеку, и дежурство закончилось бы. Я потянулся и посмотрел вверх — там, в травматологическом отделении, была Рути, Леди-утка, хозяйка грязно-белой утки, которая крякала в коробке из-под обуви, а шейка торчала из дыры потертой картонной крышки. Рути была местной легендой, достопримечательностью, и я много раз видел ее и ее утку во Французском квартале, но впервые познакомились мы здесь, в больнице. Из рассеченной брови Рути сочилась кровь. Ее избили хулиганы, и она, как и многие другие в Новом Орлеане, когда у них возникают проблемы со здоровьем, пришла в нашу Благотворительную больницу на прием. Я сразу же приступил к работе: промыл ее раны и задал миллион дежурных вопросов, пока зашивал; мой голос звучал громче, чем кряканье утки.

Когда мы закончили, она вручила мне коробку с уткой и станцевала бешеную джигу в знак благодарности всем сотрудникам отделения неотложной помощи; ее ноги двигались как у казака, исполняющего гопак, и я поспешил присоединиться к ней. Я танцевал этот танец еще во времена учебы в колледже, хотя никогда раньше не делал это с уткой в руках. Мы все вместе смеялись. Такое бывало только в нашей больнице. У нас не было и мысли о бумажной волоките.

За годы, проведенные в Благотворительной больнице, я ни разу не видел, чтобы кому-то отказали в помощи из-за страхового статуса или финансовых возможностей. Некоторые платежи поступали к нам в виде банок с раками и вареными крабами или андуя с каджунскими специями в холодильниках из пенопласта.

Когда Рути ушла, первые лучи солнца нового дня проскользнули сквозь раздвижные стеклянные двери и внутрь хлынуло еще больше больных.

В 1985-м, за пару лет до вышерассказанного случая, я, будучи студентом-медиком, приехал в Новый Орлеан из Тулана. Благотворительная больница, 250-летнее убежище на жарком Юге, оказывала медицинскую помощь беднейшим из бедных. Воздух был насыщен тяжелыми историями пациентов. Элтон Окснер, Майкл Де Бейки и Рудольф Мэйтас, известные специалисты в области медицины и хирургии, обучались там десятилетия назад и оставили следы своих достижений. В течение многих лет наша больница была крупнейшей в стране, и по ночам мы, студенты-медики, пробирались на крышу центральной двадцатиэтажной башни и смотрели сверху на здание, рассчитанное на 2680 коек, размышляя о великой пропасти между тем, где мы были, и тем, где нам нужно было оказаться, чтобы стать врачами. Это было головокружительное чувство. Все больные люди, находившиеся внизу и нуждавшиеся в уходе, доверяли нам. В одну из таких ночей мы с моим соседом по комнате, Дарином Портным, заключили пакт, что будем применять наши медицинские знания и помогать тем, кто больше всего в нас нуждается, людям без права голоса. Возможно, всем Рути этого мира.

В 1980-х годах Благотворительная больница функционировала в основном за счет федеральных и государственных средств, выплачиваемых медицинским учреждениям, оказывающим помощь незастрахованному населению; недостаток денег в больнице был очевиден. У нас постоянно заканчивались бинты и марля, и мы складывали рентгеновские снимки под матрасы пациентов на хранение. Не имея бюджета на флеботомистов и транспортировку пациентов, студенты-медики и врачи-стажеры сами брали кровь и возили пациентов на процедуры. Иногда у нас отключалось электричество, в коридорах без окон становилось темно, а лабораториям приходилось приостанавливать работу. Но мы продолжали трудиться.

Однажды ночью мне пришлось держать фонарик во рту, чтобы принять роды; я постоянно направлял луч вверх, чтобы увидеть лицо матери, затем на монитор артериального давления и снова вниз, чтобы следить за ребенком.

Отделение неотложной помощи всегда было переполнено: иногда было так много народа, что нам приходилось ходить зигзагами, взад и вперед, просто чтобы пробраться сквозь толпу людей, ожидающих помощи. Оно являлось одновременно местной клиникой и травматологическим центром для тех, у кого грипп, запущенный рак, огнестрельные ранения и все, что между. Люди кричали от боли, умоляя об облегчении страданий, — постоянный шум был саундтреком к нашей работе, побуждая нас не останавливаться. Человечность в Благотворительной больнице была такой же густой, как приготовленный на медленном огне коричневый ру^[5] из реки Миссисипи. Я не мог насытиться этим.

* * *

В течение пяти лет до поступления в колледж я батрачил на огромных полях к югу от моего родного города Шривпорта, штат Луизиана, наполняя деревянные корзины фиолетовым горошком, зеленой фасолью Кентукки, болгарским перцем, помидорами, бамией и земляным картофелем, выкопанным вручную. Денег в нашей семье было мало. Мой отец уехал много лет назад, жил отдельно от нас, а работа моей матери — она была учительницей английского языка в местной средней школе иезуитов — приносила мало дохода, поэтому заработная плата, которую я получал за работу под безжалостным южным солнцем, помогала.

Люди, с которыми я работал бок о бок, — черные, коричневые и белые, с формальным образованием и без, молодые и старые, — приветствовали меня каждый год. Когда мы разговаривали в предрассветном полумраке, забрасывая тюки сена на пыльные стропила старого сарая, я чувствовал свою принадлежность к этому месту. Но на самом деле это было не так. Когда я стал старше, я осознал пропасть, которая отделяла жизнь сборщиков от моей. Первое и самое очевидное: я хотел уехать, увидеть другой мир, а они, как бы ни хотели этого, были обречены провести всю жизнь на этих полях. Как бы они ни трудились, как бы ни мечтали — они ничего не могли изменить. Все перемены были к худшему: гнилые зубы превращались в огромные дыры в их улыбках, ушибленная нога так и не заживала, порезы и царапины, на которые не наложили необходимые швы, сочились, привлекая мух. Незначительный недуг, от которого они могли отмахиваться месяц, год или два, посмеиваясь над ним, возможно, превратился бы в нечто более серьезное. Возможно, этот недуг даже помешал бы им зарабатывать на жизнь. Я начал понимать, что сборщики просто не могли позволить себе перестать работать даже на время, чтобы залечить свои раны, даже если бы от этого зависела их жизнь. У них не было такой системы безопасности, как у меня. Я видел, как меня поддерживали окружающие люди: они направляли меня и подбадривали. Если бы я оступился, это было бы не фатально.

Летом, перед тем как я начал работать на ферме, моя мама организовала книжный клуб для меня и моих пятерых друзей из команды по плаванию. Два раза в день мы плавали примерно по пятнадцать тысяч ярдов, а в кружке до заката читали и обсуждали книги, которые предложила моя мама. Например, произведение Джона Стейнбека «О мышах и людях», «Сепаратный мир» Джона Ноулза, «Аутсайдеры» С. Э. Хинтон. Я был очарован книгой «Я знаю, отчего птица поет в клетке» Майи Энджелоу, ее воспоминаниями о детстве в Стэмпсе, штат Арканзас, и я представлял ее там, на севере. Я никогда раньше не читал ничего подобного и не мог перестать думать о травме и несправедливости в ее жизни, о тяжелом грузе ее молчания. Работая бок о бок со сборщиками, я часто думал о юной Майе. Повествование о ее молчании перекликалось с историями жизни сборщиков. Хотя я знал, что она обрела свой голос во всем его великолепии позже, я боялся, что это не произойдет с Марсело, Маркосом, Чарли и Жерменом — нашими основными сборщиками. У меня было чувство, что, даже если бы они закричали, их бы никто не услышал.

* * *

Мое желание стать врачом выросло на этих плодородных полях, это была юношеская мечта помогать другим; и я всегда вспоминаю близкую моему сердцу цитату из книги «О мышах и людях». Когда Джордж говорит: «У нас есть будущее…» — Ленни добавляет: «А почему? Потому что… потому что ты присматриваешь за мной, а я присматриваю за тобой, вот почему».

Мне нравилась идея быть рядом с людьми, которые нуждаются во мне. Когда я пришел в Благотворительную больницу, я почувствовал, что действительно нашел свое призвание.

На третьем курсе медицинской школы моей первой пациенткой стала Сара Боллич. Сара выросла в обшитом вагонкой доме на улице Дизайер в Девятом округе Восточного Нового Орлеана. Ей было двадцать три года, у нее имелся ребенок всего одной недели от роду, и она должна была находиться дома, общаясь со своим новорожденным. Вместо этого она находилась в большой открытой палате интенсивной терапии в глубоком шоке, завернувшись в коричневое одеяло. У Сары была околородовая кардиомиопатия — редкое и смертельное заболевание сердечной мышцы, которое встречается у небольшого числа беременных или только что родивших женщин. Когда я впервые встретил Сару, она смотрела на меня глазами, полными страха, как будто молила о помощи, но не могла вымолвить ни слова. Она была в ужасе оттого, что вот-вот умрет. Мы были одного возраста.

Будучи студентом, я должен был присматривать за ней, часами оставаясь у ее покрашенной металлической кровати. Я осмотрел Сару, используя проверенную временем последовательность шагов: осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Она изо всех сил старалась дышать, напрягая мышцы шеи и груди, чтобы набрать побольше воздуха. Я следил за ее артериальным давлением и начинал беспокоиться каждый раз, когда оно опускалось до пятидесяти — значительно ниже семидесяти миллиметров ртутного столба, которые мне было велено поддерживать. В Благотворительной больнице не было электронных насосов, поэтому я измерял дофамин самостоятельно, считая капли в минуту, пока лекарство перетекало из капельницы по трубке в вену Сары. Еще немного, и ее артериальное давление упадет. Затем я увеличивал количество капель, подкрутив колесико на капельнице, чтобы подобрать дозу и поднять ее давление. Это была утомительная работа, но я проводил много времени с Сарой в надежде, что ее сердцу станет лучше. В палате были плотно задернуты шторы, а вокруг ее кровати царил оживленный мир отделения интенсивной терапии: он пульсировал и пищал, там были постоянный шум и движение. Все мое внимание было сосредоточено на Саре. Я держал ее правую руку, и она сжимала в ответ мою, ее ладонь вспотела от страха.

«Что со мной происходит, доктор Уэс?» — спрашивала она снова и снова. Или «Почему я не могу быть дома со своим ребенком?». Неуверенный в себе и своих знаниях, я пытался оперировать некоторыми известными фактами. Ее артериальное давление было слишком низким. Ее сердце отказывало. Мы надеялись, что ей станет лучше. Мы оба знали, что она, скорее всего, умрет. Я видел это в ее глазах, и я уверен, что она видела это в моих. Но она продолжала доверять моим методам лечения и мне.

Однажды вечером артериальное давление Сары снова резко упало: оно стало ниже сорока. Я крутил колесико капельницы и наблюдал, как показатели ухудшались. На этот раз ей понадобится много жидкости и дофамина. Я повернулся, чтобы еще раз успокоить ее, и увидел ужас на лице. Она схватила меня за руку, и я замер, крепко держась за ее пальцы. Ритм на мониторе изменился, у нее была желудочковая тахикардия — ее сердце опасно колотилось, зазвучал сигнал аппарата. Я почувствовал, как ее хватка ослабла. Медсестры и ординаторы бросились к нам, чтобы начать действовать по продуманному алгоритму. Они вставили трубку ей в горло и начали делать искусственное дыхание, пытаясь восстановить сердечный ритм Сары. Затем настала моя очередь. Я никогда раньше не делал наружный массаж сердца, и я надавливал, отпускал, снова надавливал, мои ладони сильно нажимали на ее грудь, отчаянно пытаясь направить кровь в ее мозг, чтобы сохранить жизнь. Ничего не помогало. Ее тело подалось, и все, что я мог сделать, — это смотреть на ровную линию на мониторе. Мы не смогли вылечить ее сердце — у нас просто не было инструментов.

Возможно, мне следовало принять смерть Сары как неизбежный исход ужасной болезни, но я не мог. Я чувствовал себя уязвленным. Мне, студенту-врачу, это казалось совершенно неправильным. Она была такой молодой и здоровой, у нее была вся жизнь впереди. Она выросла, наблюдая, как танкеры и гребные лодки спускаются по реке Миссисипи, задавалась вопросами, куда они направляются и сможет ли она отправиться в такое же путешествие. Теперь уже не сможет. Она умерла. Я не мог вынести мысли о том, что это повторится снова.

Я понял, что хочу делать гораздо больше, чем просто помогать людям. Эта идея внезапно показалась бессмысленной как несформированные размышления подростка. Я хотел бороться со смертью.

В тот день я понял, что посвятить себя работе в отделении интенсивной терапии, спасать жизни в экстремальных ситуациях — это мое призвание. Я был взволнован этим решением и пообещал себе лучше учиться и использовать новейшие технологии, чтобы спасти следующую Сару. И всех Сар после нее.

* * *

В 1989 году я окончил медицинскую школу и проходил стажировку в медицинском центре Уэйк-Форест (бывший Боуман Грей). Во время моей первой ротации в отделении интенсивной терапии меня определили к пациентке по имени Тереза Мартин. Когда я впервые увидел Терезу, она была на аппаратах жизнеобеспечения — парализованная и находящаяся под седативными препаратами, она была подключена к аппарату искусственной вентиляции легких при помощи пластиковой трубки в горле. Ее руки и ноги были бледными, пепельными и покрыты пятнами. Она прибыла в отделение интенсивной терапии за тридцать минут до этого, ее доставили на скорой помощи после попытки самоубийства. Она приняла целую горсть таблеток, потеряла сознание и вдохнула собственную рвоту. Теперь ее легкие, сердце и почки отказывали. Когда парамедики нашли ее, она рыдала и бормотала, что совершила глупую ошибку, что на самом деле она не хотела умирать, а затем снова потеряла сознание. Ей было двадцать восемь лет. Будучи стажером на цикле по внутренним болезням, я поклялся сделать все, что в моих силах, чтобы сохранить ей жизнь. На этот раз, в отличие от Благотворительной больницы, у меня был целый арсенал оборудования для интенсивной терапии.

Во-первых, Терезе нужен был центральный катетер, введенный в вену в непосредственной близости к сердцу, чтобы измерить центральное венозное давление и доставить ей антибиотики, жидкости и лекарства. Мы, стажеры, боролись за то, чтобы провести эту сложную процедуру (ведь нам надо было учиться), и я немедленно начал готовить пациентку, протирая ей шею и туловище бетадином, покрывая тело небесно-голубой стерильной тканью и вводя иглы и расширители через кожу, чтобы направить катетер через внутреннюю яремную вену на шее в полую вену к сердцу. Сделав это, я выиграл немного времени, чтобы тело начало восстанавливаться. Теперь моя работа состояла в том, чтобы следить за аппаратом ИВЛ, лекарствами и седативными препаратами, которые мы вводили ей внутривенно, а также проверять мониторы, чтобы понимать, становится ли ей лучше.

Три дня спустя ее почки начали отказывать — шаг в неправильном направлении, — но я знал, как это исправить. Еще один катетер в паховую зону, больше игл, забор крови и начало диализа — фильтрации крови с помощью пластиковой почки, которая стояла в нескольких футах от ее головы.

Я остановился, чтобы посмотреть на Терезу, маленькую и одинокую на больничной койке, без сознания и в окружении пищащих машин, которые поддерживали ее жизнь. Она была пациенткой без голоса, и я хотел сделать для нее все, что было в моих силах.

Тереза находилась под моим присмотром несколько недель и за это время стала похожа на подушечку для булавок. Ее тело было все в синяках и отеках от забора анализов. Ее легкие, «окоченевшие» от пневмонии, разрывались шесть раз, разрушаясь снова и снова, и каждый раз мне удавалось спасти ее, протыкая грудную клетку и вставляя пластиковые трубки между ребрами. Количество способов, которыми мы пытались отсрочить ее смерть, казалось невероятным.

Во время всех этих бесконечных процедур мы держали Терезу в состоянии медикаментозной седации с помощью капельницы с бензодиазепином и давали ей морфин от боли. Мы делали это для всех наших пациентов, надеясь избавить их от беспокойства из-за пребывания в отделении интенсивной терапии: мы хотели, чтобы они не чувствовали страха. Родители Терезы приходили в специально отведенные для посещения часы; осунувшиеся, они смотрели на свою дочь, которая лежала без сознания. Я не мог сказать им ничего определенного; мы делали все возможное, используя новейшие технологии, чтобы спасти жизнь их дочери. Ее мать часто плакала, стоя в изножье кровати Терезы. «Я не могу понять, почему она это сделала. Она казалась такой счастливой», — говорила ее мать. Я никогда не знал, что ответить.

Наконец шок Терезы прошел, и артериальное давление стабилизировалось. Я смог снять ее с аппарата искусственной вентиляции легких. Это было похоже на медленное возвращение к жизни, к самой себе, орган за органом. Однако оставались проблемы с почками, и мы продолжали диализ. С момента поступления прошли недели. Ее родители были измучены, молчаливы, они не смели больше надеяться, но и боялись потерять веру. Затем постепенно в течение следующих нескольких дней ее почки снова заработали. Я буквально испустил вздох облегчения, как будто задержал дыхание с момента, когда к нам поступила Тереза. Понаблюдав за всеми этими машинами, повернув все переключатели и отключив все звуковые сигналы, я с гордостью сказал ее родителям, что с ней все будет в порядке. Несмотря ни на что, она выжила.

* * *

После выздоровления Тереза отправилась домой. Шесть недель спустя она пришла на повторный осмотр ран на груди. Я надеялся, что они хорошо заживают. Она медленно заехала в комнату в инвалидном кресле, ей помогали ассистенты, а ее мать стояла рядом с ней.

Тереза смотрела прямо перед собой, под глазами у нее были мешки: от молодой женщины будто бы осталась одна оболочка. Ни приветствия, ни улыбки. Она повернулась ко мне с пустым взглядом, и я не был уверен, помнит ли она меня вообще.

Почти сразу же мама Терезы спросила: «Почему она не может согнуть руки в локтях или пошевелить плечами?» Миссис Мартин выглядела опустошенной, даже более усталой, чем когда навещала дочь в больнице. Мы обсудили и другие проблемы, с которыми столкнулась Тереза. Она не могла нормально глотать и спать или ходить в туалет одна. Она была не способна ни принять душ, ни одеться самостоятельно. Она могла пройти всего несколько шагов за раз, а подъем по лестнице был невозможен. Мысль о возвращении на старую работу в качестве помощника по административным вопросам казалась нереальной. Список проблем был головокружительным. У меня не было немедленных решений ни для одной из них; не было также и понимания причин всех этих недугов, поэтому я сделал то, в чем был уверен: я заказал анализ крови и рентген.

Анализы не показали ничего тревожного, но рентгеновские снимки ее рук и ног выявили большие отложения кальция в локтях, плечах и коленях. У Терезы была гетеротопическая оссификация, состояние, при котором костная ткань формируется в неположенном месте из-за сильного воспаления и длительной неподвижности. Как будто у нее в суставах росли камни. Я никогда раньше не видел ничего подобного и не знал, что и думать.

Тереза никак не отреагировала, когда я показал ей тревожные снимки, но ее мать кивнула, как будто теперь у нее появилось разрешение говорить о других проблемах. Она сказала мне, что мозг Терезы плохо работал: она забывала вещи, имена людей, начала испытывать страх. Миссис Мартин остановилась и поерзала на стуле. «Теперь это совершенно другой человек». Она взглянула на свою дочь, сидящую рядом с ней в инвалидном кресле, и вздохнула.

После того как Тереза и ее мать ушли, я остался в комнате один, закрывшись в кабинете от всего мира. Обычно, когда я заканчивал прием с одним пациентом, я сразу же звал следующего. Но не в этот раз. Когда в то утро я увидел имя Терезы Мартин в списке пациентов, я представил себе триумфальное воссоединение. Жизнерадостное «Ты подарил мне совершенно новую жизнь!». Или хотя бы улыбку. Я думал, что она уже вернулась на работу, смеялась со своими друзьями, наслаждалась жизнью после близкого знакомства со смертью. Вместо этого она предстала сломленной молодой женщиной в инвалидном кресле, чья жизнь сейчас была намного хуже той, которой она жила всего несколько месяцев назад, прежде чем попала ко мне. Что, если она больше никогда не будет ходить? Что, если ее мозг поврежден навсегда? Нутром я понимал, что причиной состояния Терезы был уход, который она получала в отделении интенсивной терапии. Она поступила с отказавшими органами, и мы восстановили их работу, но каким-то образом у нее появились совершенно другие заболевания. Осложнения, сказавшиеся и на теле, и на мозге.

Я думал, что нашел свое призвание — вытаскивать пациентов из пасти смерти, но теперь я не был так уверен. Я начал задаваться вопросом, не причиняет ли спасение жизней вред.

* * *

Мой путь в мире современной медицины лег в основу этой книги. После лечения Терезы Мартин я решил разобраться, почему в интенсивной терапии больше не придерживаются базовых основ и когда мы сбились с пути. Я решил узнать, как передовые технологии могут экспоненциально повысить показатели выживаемости людей с тяжелыми заболеваниями или непреднамеренно снизить качество жизни многих из тех, кто выжил. И должно ли сохранение жизни быть единственной целью врачей отделения интенсивной терапии. Попутно я обнаружил, что потеря человечности, произошедшая в медицине за последние пятьдесят лет, является важным аспектом этой истории.

Крайне важно изменить существующую культуру интенсивной терапии, какой бы укоренившейся она ни была, и улучшить подход к оказанию медицинской помощи в данном отделении. От этого зависят жизни наших пациентов.

Благодаря их рассказам вы узнаете, каково это — быть спасенным, «хорошим исходом» для врачей, но вернуться домой к жизни настолько ограниченной, что можно пожалеть о том, что остался жив. Вы поймете, почему следует отказаться от классического стандарта «дать седативные препараты и лишить возможности двигаться» в отделении интенсивной терапии для пациентов, находящихся на аппаратах искусственной вентиляции легких. И вы узнаете об удивительном опыте тысяч отделений интенсивной терапии, включая мое собственное, где врачи и медсестры лечат самых больных пациентов в мире с помощью комплексного подхода — технологии и прикосновение. Это возврат к человечности, сложный и основанный на фактических данных подход, который дает надежду тяжелобольным пациентам и их семьям. Пришло время сделать его доступным каждому.

Только в Соединенных Штатах среднестатистический человек за свою жизнь хотя бы один раз попадет в отделение интенсивной терапии, а более шести миллионов пациентов будут оказываться там ежегодно. Одним из них можете быть вы — или ваш близкий человек, — и уход, который вы получите, напрямую повлияет на качество вашей жизни после того, как вы вернетесь домой. Эта книга даст вам возможность выступить за лучшее лечение, за уход, который ставит пациента на первое место и фокусируется на жизни за пределами отделения интенсивной терапии. Или, возможно, вы пережили тяжелую болезнь — или знаете кого-то, кто пережил ее, — и вы узнаете себя в следующих историях и поймете, что вы не одиноки и есть ресурсы, которые могут вам помочь. Я надеюсь, что это так.

Очевидно, что последствия серьезного заболевания не исчезают, когда пациент покидает отделение интенсивной терапии: они распространяются далеко за пределы больницы — на дом, семью и общество. И ответственность за будущее пациентов лежит на врачах интенсивной терапии вроде меня. Мы спасли жизнь, и наша роль этим не ограничивается. Мы должны дать каждому пациенту возможность высказаться и обязаны прислушаться к тому, что он скажет.

Примечания

5

Ру — смесь равных количеств муки и жира, которую обжаривают на сковороде и применяют в классической французской кулинарии для загущения соусов, супов и рагу. — Прим. пер.