Диспансеризация 2.0: Перезагрузка

Сергей Яшин, 2021

Сергей Михайлович Яшин – доктор медицинских наук, профессор, кардиолог, заведующий кафедрой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова. В своей книге автор рассказывает о современных целях и возможностях диспансеризации (скрининга), четко характеризуя все применяемые ныне методы так называемого обследования «под ключ» – увы, зачастую не имеющие никакого значения для раннего выявления патологии. Никто не отменял принцип «легче предупредить, чем лечить». Именно в этом плане книга окажется чрезвычайно полезной самому широкому круге читателей. В формате PDF A4 сохранён издательский дизайн.

Часть 1. Скрининг в онкологии

Счастливым, здоровым человеком вошел я в эту читальню, а вышел из нее разбитым инвалидом.

Джером К. Джером. Трое в лодке, не считая собаки

Немного биологии

Многие люди боятся рака. При этом большинство ничего не предпринимает для того, чтобы снизить риск его развития. На прием к врачу часто приходят мыслящие и образованные люди, не обязательно в медицинских вопросах, но обладающие широким кругозором. Им уже не скажешь, что надо делать так и не иначе. Свободный доступ к медицинской информации требует партнерского диалога между врачом и пациентом. При этом важно говорить «на одном языке», то есть понимать значение и смысл понятий и терминов.

Рак — это общее название онкологических заболеваний, при которых клетки организма начинают видоизменяться, бесконтрольно делиться и рассеиваться из одного очага по всему организму. При этом надо понимать, что и в нормальной здоровой клетке постоянно происходят «поломки»: например, ошибки копирования в процессе удвоения ДНК (репликации) или дефекты расщепления хромосом во время деления клетки (митоза). Эти «поломки» начинаются с момента образования эмбриона. Мутации накапливаются в процессе жизни в результате внутренних «проблем» и воздействий внешней среды. Здесь уместно сравнение генетического аппарата организма с процессором компьютера. До поры до времени мелкие поломки, происходящие в процессоре, не мешают пользователю. Программы «ремонтируют» и устраняют возникшую проблему, человек не замечает этой работы. Но рано или поздно количество ошибок превышает возможности «ремонтных программ» и тут на помощь приходит программист, специалист по компьютерам, и «чистит» процессор, увеличивая срок его службы. Но рано или поздно возможности ремонта исчерпываются и возникает необходимость замены устройства. Так и в геноме человека постепенно накапливаются мутации, чаще всего так называемые точечные, связанные с заменой одного азотистого основания на другое в структуре аминокислоты (например, аденина на цитозин).

К 15 годам жизни каждая из ~ 3,5 × 1013 клеток человека накапливает 100–1 000 «точечных» мутаций. И это только в так называемых кодирующих, определяющих синтез белков генах, составляющих 1–2 % генома. Кроме этого, в процессе деления клетки возможны потери участка хромосомы (делеции, от лат. deletio — «уничтожение»), вставка в ДНК «другого блока» (инсерции, от англ. insertion — вставка), в том числе фрагмента вирусной ДНК, или изменение структуры хромосом (хромосомные аберрации). Эти мутации вносят существенный вклад в канцерогенез. Чем больше пул мутировавших клеток, тем выше шанс, что среди них появится раковая — с неконтролируемым делением и ростом, стремящаяся «вырваться» из «области зарождения». Для самоуспокоения стоит понимать, что в организме около 10–20 триллионов клеток и все они содержат различные мутации, но лишь у части людей возникает опухоль. В организме каждого здорового новорожденного существует хотя бы один клон клеток с онкогенной мутацией. Разовьется ли опухоль в процессе жизни — зависит от клеточного окружения и внешних воздействий.

Известно, что некоторые инфекционные агенты могут вызывать мутации. Например, вирус папилломы человека (Human papillomavirus, HPV), вирус Эпштейна — Барра (Epstein — Barr virus), вирусы гепатита В и С, вирус герпеса 8-го типа, бактерия Helicobacter pylori. Вакцинация девочек до начала половой жизни от папиллома-вирусной инфекции предупреждает развитие рака шейки матки. Вакцинация от гепатита В, эффективная противовирусная терапия при гепатите С — значительно уменьшают риск развития рака печени. Лечение Helicobacter pylori является одной из мер профилактики рака желудка.

Канцерогенным действием обладают многие химические вещества, применяемые в быту, на производстве, в медицине и сельском хозяйстве (нитрозамины, соединения никеля, хрома, ртути, кадмия, свинца, мышьяка, кобальта, обезболивающие лекарства с фенацетином, эстроген-содержащие препараты); вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курение и другие). Газификация угля, производство фуксина, аурамина, изопропилового спирта являются факторами риска возникновения онкологических заболеваний. Канцерогеном является ионизирующее и ультрафиолетовое излучение.

Между воздействием канцерогена и проявлением болезни нередко проходит довольно значительное время. Например, длительность латентного («скрытого») периода в случае развития лимфом (злокачественных опухолей лимфатической системы) составляет 2–5 лет, рака мочевого пузыря (после контакта с ароматическими аминами) — 18 лет; а рак легких и мезотелиома плевры развиваются через 20–40 лет после вдыхания асбестовой пыли, так же как и опухоли кожи после воздействия мышьяка. Длительность скрытого периода во многом определяется продолжительностью и интенсивностью воздействия канцерогена, а также «способностями сопротивления» организма. Функция защиты может широко варьироваться в зависимости от половых и генетических особенностей организма, а также от иммунного и гормонального статуса.

Устранение неблагоприятных факторов способно замедлить канцерогенез и изменить сроки развития опухоли.

Однако внешние факторы являются лишь «стимулом» ускоренного накопления мутаций. Основным элементом канцерогенеза являются внутренние процессы в организме.

Скрининг в онкологии: базис и надстройка

Скрининг онкологической патологии направлен на выявление ранней стадии рака или предраковых состояний до появления симптомов и в тот момент траектории болезни, когда назначенная терапия, вероятно, приведет к излечению. Эта концепция проста, но массовая практика эффективного скрининга является сложной задачей.

Конец ознакомительного фрагмента.