Руководство по реабилитации аддиктов. 4-е издание

Сергей Кулаков

В руководстве излагаются основы реабилитации химических и нехимических зависимостей, обобщающие многолетний опыт ее проведения автором. Читателю предлагают ознакомиться с основными приёмами, вмешательствами био-психо-социо-духовной модели, применяемыми в условиях клиники. Книга иллюстрирована многочисленными примерами из практики. Учебник предназначен для врачей, психологов, социальных работников, оказывающих помощь аддиктам и пациентам с расстройствами личности.

Профессиональное психотерапевтическое сопровождение в позднем постабстинентном периоде и начальном этапе формирования ремиссии (отделение основного этапа реабилитации — стационар)

На отделении основного этапа реабилитации пациент поступает только после прохождения полного курса программы Начального этапа реабилитации, ознакомившись с правилами и сроками лечения. На отделении Основного этапа реабилитации пациента курирует врач психиатр-психотерапевт, также за пациентом закрепляется индивидуальный психолог.

Минимальный предположительный срок стационарного лечения на отделении Основного этапа реабилитации от 45 до 90 суток. В течение первых двух недель пребывания пациент находится в условиях «карантина», предполагающих отсутствие посещений родственников и прогулок.

Пациент, переходя на реабилитацию, получает новую тетрадь «Анонс для новичка» (Приложение 6). Пациент включен в индивидуальную психотерапевтическую работу с психологом. В реабилитации последовательно решаются вопросы лечения зависимостей на биологическом, психологическом, социальном и духовном уровнях.

Биологические аспекты зависимости

Большинство пациентов имеют инфекционные и иные заболевания, прямо или косвенно являющихся следствием применения ПАВ. Поэтому повышение уровня знаний зависимых в отношении ВИЧ, вирусных гепатитов, ЗППП и пр., формирование установки на выполнение рекомендаций и назначений лечащего врача, осознание и принятие процесса физического оздоровления как неотъемлемой части лечения наркомании (алкоголизма) являются важными задачами реабилитации.

Помимо серьезного отношения к лечению приобретенных заболеваний, задача пациента — в преимуществе постоянного контроля над своим здоровьем. Это связано с тем, что некоторые нарушения в организме, связанные с неправильным образом жизни зависимого, проявляются позднее в период отказа от ПАВ: зубные и головные боли, нарушения органов пищеварительной, кровеносной, выделительной систем и пр. Поэтому реабилитантам необходимо обращать внимание на симптомы и своевременно проходить осмотр, диагностику, сдавать анализы.

Другим направлением в профилактике заболеваний наркозависимых служит формирование и закрепление правильного пищевого поведения. Период наркотизации обычно характеризуется отсутствием регулярного питания. В то же время с началом реабилитации пациенты начинают питаться по режиму.

Следующей задачей профилактики заболеваний является тренировка тела. В распорядке дня пациентов обязательно присутствует физзарядка. Существенным преимуществом реабилитационной программы является наличие таких занятий, как лечебная физкультура (ЛФК), йога или гимнастика, включающие упражнения на дыхание, растяжку и другие методы.

Зависимый, отказываясь от ПАВ, лишается привычного способа эмоциональной разрядки. Поэтому перспективным направлением профилактики психосоматических и психических заболеваний является обучение использовать свое тело в качестве «системы раннего оповещения».

Удовлетворительный результат усиления этого ресурса отражается через восприятие пациентом своего тела как важной части Я, нуждающейся в заботе, внимании и развитии.

Задача — научиться относиться к своему телу как к живой системе, нуждающейся в заботе и развитии. Соответственно, под развитием потенциала тела подразумевается комплекс действий пациента, направленных как на лечение и профилактику соматических заболеваний, так и на улучшение физической формы

Лозунг! Сейчас, когда наркотик больше не диктует твою эмоциональную деятельность, у твоего тела есть время привести себя в порядок. Ты можешь испытывать взрывы эмоций, часто в неподходящее время. У тебя могут быть трудности в преодолении стрессовых ситуаций.

Понимая, что это может случиться с тобой, тебе не следует этого бояться. Ты можешь поделиться своими эмоциональными переживаниями с психологом или на группе. Нужно помнить, что твое тело восстанавливается, и это одно из следствий возвращения в нормальное состояние.

Медикаментозное сопровождение проходит на протяжении всего периода реабилитации и определяется индивидуально с учетом сопутствующих заболеваний, перенесенного психоза и т. д.

На утренних пятиминутках врачу надо согласовывать свои действия с психологом и внимательно анализировать полученную информацию от дежурного психолога, чтобы вовремя заметить манипуляции реабилитанта.

Следующей трудной задачей данного этапа является преодоление анозогнозии, осознание необходимости продолжения психотерапевтического лечения, принятия помощи.

Тяжело преодолимым симптомом у наркомана или алкоголика является отрицание или непризнание своего заболевания. Аддикцию часто называют болезнью отрицания — самого примитивного и деструктивного сопротивления.

Сопротивление к выздоровлению

Реактивное сопротивление. Нормальной реакций психики человека на любые усилия является сопротивление. Такое реактивное сопротивление проявляется в некотором нежелании что-то делать, небольшой лени ит. д. Выздоровление не является исключением, поэтому сопротивление выздоровлению — это нормальная реакция, показывающая только, что выздоровление действительно идет (что человек действительно что-то делает, преодолевая себя). Надо лишь держать это под контролем и не давать реактивному сопротивлению развиться. Полное отсутствие сопротивления показывает, что человек на самом деле не занимается выздоровлением. Если не контролировать уровень своего сопротивления, оно может начать развиваться, и из нормального реактивного сопротивления может перерасти в саботирующее выздоровление. Не дать сопротивлению развиться может сбалансированный режим работы/отдыха, планирование выздоровления, дисциплинированное выполнение плана. Развитию сопротивления могут способствовать внутренние психологические факторы (низкая самооценка, сложное психологическое состояние, неуверенность в своих силах, малый тонус и т.д.) и внешние социальные факторы (нехватка времени, саботирующая выздоровление среда, социальные стрессы, напряженная работа, сложные личные отношения и т.д.).

Игра в выздоровление. Если нарушается дисциплинированность в выздоровлении, то сопротивление может перейти на первую деструктивную стадию — игру в выздоровление. В этом случае человек начинает не столько серьезно заниматься выздоровлением, сколько играть в него перед собой либо перед другими. Игра в выздоровление может заключаться в излишней демонстрации своих усилий по выздоровлению, разговорчивости по поводу выздоровлению; запрашивании обратной связи для похвалы; соглашательстве с рекомендациями (без особых действий); театральности; незавершенности обещаний (присутствует «но…»: «я согласен, но только…»).

Честность перед собой и другими и предпринимаемые реальные действия по выздоровлению — вот что нужно применять на этой стадии развития сопротивления. Если же ничего не предпринимать, то сопротивление может развиваться дальше.

Претенциозность (сверхуверенность в своих силах). Чрезмерная уверенность в своих силах является закономерным следствием игры в выздоровление и отсутствия реальных действий — человек мало что реально делает, ничего плохого не происходит, значит все нормально. Претенциозность может проявляться в игнорировании рекомендации программы; в пренебрежительном отношении к ограничениям в трезвости; в надежде научиться контролировать употребление; в поучении выздоровлению других; в выборе из программы только того, что нравится; в создании атмосферы загадочности, «нагнетании тумана»; в жалости к себе; в игре в профессионального пациента («я все и так знаю»).

Знания (полученные из книг, из опыта других выздоравливающих, из собственного опыта, из обратной связи) и анализ своих действий — вот, то может нейтрализовать претенциозность.

Игнорирование. Если ничего не делать с претенциозностью, она может перерасти в игнорирование большинства рекомендаций и ограничений программы. Сопротивление игнорирования может проявляться в: избегании разговоров о выздоровлении; разговорах об употреблении (гонять тягу); игра в наивность (корчить ничего не понимающего «дурачка»); противостояние сотрудникам реабилитации или другим, «представляющим выздоровление» людям; отрытый саботаж выздоровления (см ниже); агрессивное отношение к другим выздоравливающим или консультантам. Помогает на этой стадии сопротивления самоанализ и мотивировка. Следует серьезно пересмотреть свой план выздоровления, обязательно проконсультироваться с индивидуальным психологом-консультантом, провести подробный внутренний анализ, вернуться к прошлым заданиям и максимально честно перед самим собой выполнить их заново.

Регрессия (неповиновение). Начало этого этапа выражается в уверенности в том, что «полностью выздоровел». Потом химически зависимый человек начинает вести себя полностью как обычный человек, как будто никакой болезни и не было (единственно что, пока не употребляет). Все рекомендации и ограничения забыты. От употребления в этом случае отделяют только время и «запас трезвости», который он наработал своим прошлым выздоровлением. Проявляется это сопротивление в: полном прекращении работы по программе выздоровления; в общении с употребляющими людьми; в полном игнорировании ограничений; в избегании людей, которые могут напомнить о выздоровлении и болезни; в агрессивном отношении к программе и самой идее выздоровления. На этой стадии следует вспомнить, к чему может привести такое поведение и вернуться к выздоровлению, начать его как будто с нуля. Можно составить новый план выздоровления, включающий новые виды деятельности, пересмотреть круг общения.

Отрицание, когда человек пытается избежать какой-либо новой информации, которая несовместима с положительным представлением о себе, которое уже сложилось. Защита проявляется в том, что происходит игнорирование тревожной информации, человек как бы уклоняется от нее. Информация, которая противоречит установкам личности, не принимается вообще.

Отрицание проявляется в самых разных формах.

Простое отрицание — пациент утверждает, что этой проблемы у него нет и последствия не связаны с алкоголем или наркотиками, несмотря на очевидные доказательства того, что это так. «У меня никогда не бывает похмелья (ломки)" — распространенный пример простого отрицания.

Минимизация или «преуменьшение вреда» — это признание проблемы, связанной с аддикцией в какой-то степени, но таким образом, что она кажется, менее серьезной или значительной, чем есть на самом деле. «Я был не так уж плох», «Я принял чуть-чуть, но я был в порядке, чтобы вести машину» или «у меня была только пара рюмок» — типичные примеры минимизации.

Рационализация—это предложение алиби, оправданий и объяснений, отличающих от поведения других употребляющих людей. «Я ничего не ел и не привык к такому коктейлю — поэтому не заметил как опьянел», «Я обычно не пью за рулем, но мне надо было отвезти друга домой, нельзя же друзей бросать в беде». Вот некоторые примеры рационализации. Поведение не отрицается, но объяснение его причины «защитное».

Интеллектуализация-это избегание эмоционального, личностного осознания проблемы, связанной с ПАВ. В этом случае мы имеем с уровнем обобщения, интеллектуального анализа или теоретизирования. «Люди пьют вино во время еды, они что, алкоголики?» Я не справился с управлением, так как в этом месте ухабистая дорога — там всегда много несчастных случаев. Когда уже губернатор займется дорогами» — это все примеры интеллектуализации.

Обвинения — проекция. Пациент утверждает, что ответственность за поведение лежит на ком-то другом. «Ты бы тоже пил, если бы был женат на ней!» «Менты прятались за деревьями, чтобы отловить меня». Поведение не отрицается, но его причина находится «снаружи», а не «внутри» человека, который совершает какое-то действие.

Отвлекающий маневр (диссоциация, переключение) — это смена темы разговора, чтобы избежать чего-то, что кажется угрожающим. Отвечать на запросы с шуткой-Это распространенный пример отвлечения внимания, например, «Вы же не ожидали, что я могу быть в таком состоянии, да?». Отвлечение внимания похоже на интеллектуализацию. Чтобы избежать обсуждения поведения после употребления ПАВ, аддикт может направить дискуссию в сторону достоинства ПАВ для снятия стресса или на ту категорию людей, которая, по его мнению, действительно имеет проблемы с ПАВ.

Враждебность возникает, когда аддикт становится злым или раздражительным, когда предмет его употребления попадает под обсуждение. Классическим примером является ситуация, когда пациент утверждает, что его жена не упоминает, что он слишком много употребляет ПАВ. На самом деле, она часто упоминала об этом в течение многих лет (здесь может быть и вариант вытеснения). Каждый раз, когда она упоминала об этом в прошлом, он сердился, и они ссорились. Вот почему, она перестала упоминать об этом.

Отрицание аддиктивных пациентов не ограничивается только отрицанием их зависимости от психоактивного вещества, это также отрицание помощи от других людей, признании, что они (пациенты) являются уязвимыми человеческими существами.

Отрицание — система заблуждений или иллюзий. Именно из-за сохранения системы отрицания болезни (работы психологических защит которые продолжают держать зависимого человека в неведении) гибнет 99 процентов наркоманов и алкоголиков.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №5

Так пациент З.,33 лет, с генерализованным тревожным расстройством, с зависимостью от антидепрессантов и сопутствующим пограничным расстройством личности (после 10 лет приема антидепрессантов) испытывал сильные боли во всем теле. Несмотря на разъяснение врачей и психологов, что абстинентный прием может длиться больше 2 недель, пациент стал изыскивать возможность наличия у него ревматического заболевания (при идеальных анализах), убеждал в этом родственников с целью выписаться и не продолжать реабилитацию, хотя изначально лег в клинику, чтобы прекратить прием антидепрессантов.

Сопротивление или выздоровление — это две полярности, которые будут постоянно сопровождать Зависимого (табл.4)

Таблица 4. Сопротивление или выздоровление

Сопротивление — Выздоровление

Болтливость, разговоры — Реальные действия

Обещания — Выполнение рекомендаций

Притворство, театральность — Честность, прямота

Жалость к себе — Уверенность в себе

Поучение других — Перенимание опыта у других

Надежда на возможность употребления — Надежда на нормальную жизнь без употребления

Агрессивное отношение к другим — Уважение

Саботаж выздоровления — Выполнение активностей выздоровления

Регрессия, полное прекращение выздоровления — Возврат к выздоровлению

Агрессивное отношение к программе выздоровления — Непредвзятость, поиск альтернативных путей выздоровления, создание нового плана

Психологические компоненты сопротивления

сопротивление со стороны «Сверх Я» (внутренний критик, вина, наказание, сопротивление успеху)

сопротивление психологу, его критика или отношение по типу: «Ну, попробуй меня излечи!»

сопротивление от первичной выгоды (снятие эмоционального напряжения)

сопротивление от вторичной выгоды

сопротивление со стороны Оно (зависимой части)»: своеволие, «хочу»

Сопротивления могут отражать защиты «уязвимого», рассерженного или «импульсивного» ребенка (рис.5).В этом случае проблема прорабатывается в индивидуальной терапии. Подробнее об этом см. в книге ДиФранческо и Редигера и Стивенса

Рисунок 5.Схема-терапия режимов и защит

Как осуществляются сопротивления?

1.Реакции бегства: опоздания, невыход на зарядку, размышление о сроках лечения, забывание тетрадки с планом и анализом дня, «гоняние» (вместо гонения!) тяги, подготовка «индивидуалки» вперед, молчание.

2.Реакции нападения: упорное доказательство своих аргументов, пикировка с психологом

3.Согласие во всем с психологом (чаще у алкоголиков)

Что делать, когда появляется сопротивление?

Терапевтический процесс — напряженный труд между принципом удовольствия и принципом реальности. Когда появляется сопротивление, необходим его анализ.

Описать начало.

Относительно чего направлено.

Индивидуальные механизмы защиты.

Конкретный план: вместо «мне 40 лет… зачем реабилитация? — мне надо больше, чем другим заниматься»

Определить последствия за отход от лечения

Саботаж — это разновидность отрицания болезни, проявляющаяся активным, сознательным сопротивлением лечебному процессу.

Пациент на занятиях говорит о чём угодно, только не о злоупотреблении ПАВ (психоактивными веществами) и не о своем заболевании. Например, об обеде, погоде, об личностных особенностях сотрудников клиники, пациентов и т. д.

Пациент выбирает из программы только то, что ему нравится. Например: « Мне нравится только групповая терапия, а самоанализ мне не нужен» и т. д.

Пассивное сопротивление — соглашательство «говорите, а я знаю лучше вас».

Отказ от какой-либо ответственности, игра в наивность, непонимание о чём идет речь.

Противопоставление себя другим пациентам «Геннадия бросила жена, а моя жена со мной не разводится».

Жалость к себе «Я больной человек, а вы меня на КГТ заставляете ходить».

«Профессиональный пациент» — лечившийся много раз и утверждающий, что знает всё о выздоровлении.

Пациент настраивает свою семью против специалистов программы. Семья начинает защищать и оправдывать больного, тем самым, снимая с него ответственность.

Пациент пытается создать вокруг себя атмосферу загадочности: «Это не относится к употреблению…», «Есть вещи, о которых я не могу вам рассказать…», «Это не моя тайна…» и т. д.

Пациент пытается организовать неформальные группы, противостоящие сотрудникам клиники.

Пациент активно мешает проводить занятия, пытается «сбить» с темы, перевести разговор на другую тему.

Пациент пытается завязать «дружеские» отношения с сотрудниками программы (желательно с руководителем), обещая всяческую помощь в решении проблем личного характера.

Пациент пытается «стравить» между собой различных сотрудников клиники, например, с помощью лести выделяет кого-либо из специалистов, или в жалобах искажает реальные действия и слова «обидевшего» сотрудника.

Пациенты оправдывают деструктивные действия других пациентов.

Пациенты злобно-иронично высказывают свое мнение о занятиях (специалистах).

Целеполагание. Планирование. Режим

Важным направлением реабилитации является обучение пациентов целеполаганию. Критериями правильной постановки цели могут быть следующие характеристики:

формулировка цели только в положительных (позитивных) терминах (чего я хочу, а не чего я не хочу);

точное знание достигнутого результата на уровне ощущений (как я узнаю, что достиг цели? Что увижу, услышу, почувствую в этот момент?);

ориентация на свои возможности (ставится цель не для окружающих, только для себя);

улучшение или сохранение положительного опыта нынешнего состояния (достижение цели не должно ухудшать сегодняшнее состояние);

обусловленность цели настоящим контекстом (в каких условиях цель желанна, а в каких нет);

реализация цели не должна наносить вред окружающим или самому человеку.

Кроме того, цель должна быть возможной (достижимой) для человека; практичной (глобальные цели следует разбивать на конкретно выполнимые шаги); ценной, т.е. необходимой тебе как таковая и в ее последствиях.

Планирование

С целью повышения показателей динамики поведения и успеваемости пациенты учатся планированию. Важно, чтобы планы были направлены на достижение предварительно определенных целей. Обучение планированию целесообразно проводить на практике. Так, пациентам полезно ежедневно к утреннему собранию составлять план на день, т.е. список дел, которые нужно выполнить в течение дня. Составив список, необходимо выделить приоритетные задачи. Пока Участник находится в Реабилитационном центре (отделении), его дела, обычно, заключаются в участии в программных мероприятиях: посещение занятий, консультация со специалистом, проведение хозяйственных работ, прогулка, завершение аналитического задания и пр. Но все же, остаются и личные дела, такие, как звонок домой, встреча с родными, разговор с кем-то из участников по какому-то важному поводу (разрешение спора, получение совета или обратной связи и т.д.). Впоследствии добавляются и социальные дела, такие, как домашний отпуск, собеседование для трудоустройства, восстановление документов, отметка в милиции и др. Мы рекомендуем тщательно планировать каждую социальную командировку. Например, собравшись в домашний отпуск, следует наметить для себя такие действия как просмотр телевизора, прогулка с кем-то из родных и т. д. Планировать нужно не только важные дела, но и досуг! Это позволит более интересно и насыщенно проводить время. На Итоговом собрании участники Программы отмечают, что из запланированных мероприятий было выполнено. Особо требуется уяснить, были ли выполнены приоритетные задачи, непосредственно связанные с целями реабилитанта.

Планирование и анализ результатов осуществляется на различных собраниях, на которых принимаются все важные решения.

План дня

Очень важная часть реабилитационного процесса — это научение правильному распределению времени, грамотной постановки целей и задач. Для того что бы эффективно работать над своим выздоровлением, необходимо учитывать каждую минутку своего времени и наполнять ее смыслом. Помощником в этом нелёгком деле послужит ПЛАН ДНЯ. Чёткое планирование позволит направить силы на полезные для твоего выздоровления действия. Кроме того, когда пациент постоянно занят, не остаётся времени на скуку и лень, которые могут привести к появлению тяги.

Итак, каждый вечер после подведения итогов минувшего дня, находясь в спокойной обстановке, подумай, что бы ты хотел получить от завтрашнего дня, над какой проблемой ты хотел поработать, какого изменения хотел бы достигнуть. Сформулируй чётко и запиши в тетради — это и будет твоей Целью на завтра. Дальше определи, что тебе необходимо для достижения своей цели, какие действия ты можешь предпринять сам, к кому обратиться за помощью. Как только ты запишешь их ниже, они станут задачами дня.

Следующий этап — это написание распорядка дня, в котором пациент должен учесть все детали, не должно остаться ни единой неучтённой минуты, когда бы мог позволить себе полениться. Здесь на реабилитации это сделать легче, так как существует распорядок отделения, но даже при этом реабилитант должен описать своё участие, свою активность в каждом мероприятии.

Первое время у тебя могут возникать трудности с написанием плана дня, но не пугайся этого, ведь ты всегда можешь обратиться за помощью к психологам и постепенно научиться самостоятельно, эффективно планировать свою работу. Это пригодиться тебе потом в любой деятельности.

Утреннее собрание

День для пациента начинается с Утреннего собрания, которое проводит суточный психолог и руководитель отделения.

Задача утреннего собрания (УС) — сплочение группы и формирование активного рабочего настроя на день. Форма проведения собрания может быть различной, в зависимости от задач, которые ставят перед собой специалисты реабилитационной программы. Мы приводим сценарий собрания, который используем в своей работе:

1.План на день. Распорядок действий участников группы на день, который они сами себе составляют. Путем составления плана на день пациенты обучаются планировать свои цели и задачи, определять приоритеты, анализировать проблемы, мешающие достижению поставленных задач, завершать начатые дела и пр. Таким образом, несмотря на достаточное однообразие распорядка дня пациентов отделения и, соответственно, их планов на день, незаметно происходит процесс обучения и закрепления навыков самоорганизации.

2.Дневник чувств. Пациенты вслух зачитывают отрывок из своего дневника чувств. Согласно рекомендации дневники пишутся в течение всего дня: запись осуществляется, как только случается более-менее значимое событие, на которое реабилитант обращает внимание. Основная задача дневника чувств — научить участника отслеживать взаимосвязь своего эмоционального состояния и своих действий от событий во внешнем и внутреннем мире. Отслеживая и устанавливая такие взаимосвязи в настоящем, пациент учится управлять собой в рискованных и стрессовых ситуациях в будущем. В зависимости от количества участников, ведущий на Утреннем собрании может выбирать тех, кто прочтет свой дневник полностью (чаще всего новички программы и те, кто имеет проблемы с анализом и формулированием чувств), а кто ограничится только наиболее важными событиями.

Пример: Ведущий: «Кристина, прочти из дневника о двух негативных и двух позитивных событиях». Кристина: «В „курилке“ один из пациентов плюнул и случайно попал мне на ногу. Испытала возмущение, негодование. Сжались кулаки, покраснело лицо. Неприятно. Подумала: „Все козлы!“. Быстро потушила сигарету и ушла».

3.Фокус дня. Зачитывается ежедневник Анонимных наркоманов, который содержит много духовно-ориентированных рекомендаций. На основании содержания формируется фокус дня. Фокус не всегда совпадает с содержанием дневника на день. Акцент делается на экзистенциальной составляющей зависимости. Пример: Ведущий зачитывает тему ежедневника на текущий день и дает задание: «Сегодня фокус дня — что такое воля и своеволие». «Фокус дня» помогает реабилитантам концентрировать свое внимание на наиболее важной задаче сегодняшнего дня в частности, и на главной задаче ближайшего будущего — выздоровлении, в целом.

4. Напутствие. Напутствие демонстрирует своеобразное отношение к миру и к себе. Текст читает один из реабилитантов (назначается ведущим или вызывается добровольно). Концентрация на тексте Напутствия позволяет участникам увидеть свою ситуацию в более глобальном масштабе и осознать процесс реабилитации как фундамент для своей дальнейшей трезвой жизни. Приводим его текст.

Напутствие

Иди спокойно среди шума и суеты, помни, о том, какая благодать снисходит в тишине. Двигайся так далеко, насколько это возможно; не отрекаясь от самого себя, поддерживай добрые отношения с людьми. Правду свою говори спокойно и ясно; слушай, что тебе говорят другие: ведь даже у дураков и невежд есть, что сказать. Остерегайся людей крикливых и агрессивных: они травмируют твою душу. Если станешь сравнивать себя с другими, можешь стать тщеславным или озлобленным, поскольку всегда найдутся люди лучше или хуже тебя. Радуйся своим, успехам и планам. Вкладывай душу в свою работу, какой бы скромной она ни была. Она является вечной ценностью в изменчивых перипетиях судьбы. Будь осторожен в своих намерениях — мир полон обмана. Но пусть это не заслоняет от тебя понятия истинной чести: многие стремятся к возвышенным идеалам, и всюду жизнь полна героизма; не будь циничным с любовью, ибо только она перед лицом всеобщей черствости и горечи остаётся вечной, как жизнь. Относись спокойно к тому, что несут тебе годы, без сожалений отказываясь от утех молодости. Развивай силу духа, чтобы при неожиданном несчастье она стала тебе опорой. Но не терзай себя муками воображения. Много страхов родится от усталости и одиночества. Не забывая о дисциплине, будь добрым к самому себе. Ты — дитя космоса и поэтому имеешь не меньше прав, чем звёзды и деревья, находиться здесь; ясно тебе или нет, но не сомневайся в том, что мир таков, каков он есть. Живи в мире с Богом, чтобы ты ни думал о Его существовании, и чем бы ты ни занимался, и к чему бы ни стремился; в шуме улиц и хаосе жизни сохраняй душевный покой. Несмотря на весь обман, тяжкий труд и рухнувшие надежды — всё же этот мир прекрасен. Будь внимательным и постарайся быть счастливым.

5. Заявки, проблемы сообщества. Данная часть собрания посвящена обсуждению бытовых, хозяйственных и организационных вопросов, таких как, дежурства, прогулка, заявки на консультацию со специалистами, внеочередные встречи с родственниками, телефонные звонки, нарушения режима, конфликты и пр. Пример: Психолог: «Ваши заявки?». Вася: «У меня заявка на прогулку и звонки вечером».

После окончания утреннего собрания дежурный психолог вместе со старшим психологом принимают решения по поводу принятых заявок и произошедших нарушений.

В качестве трудотерапии староста группы распределяет участников на уборку. Проверка хозяйственных работ осуществляется старостой совместно с дежурным психологом.

Итоги дня (ИД)

Просто написать план дня еще не достаточно, необходимо четко выполнять задачи для достижения цели и следовать распорядку дня. К сожалению, не всегда все будет удаваться так, как запланировано заранее — и в конце дня необходимо проанализировать причины, по которым произошло отклонение от плана, определить свою роль в этом, что ты мог сделать, но не сделал, и что послужило причиной твоему бездействию.

Итоговое собрание призвано помочь подытожить свои результаты за прошедший день. На этом собрании пациенты учатся анализировать свои достижения и неудачи, принимать благодарность и критику, давать обратную связь. Итоги дня может проводить социальный работник-консультант. Собрание проводится по стандартной схеме:

Приветствие, замечания. Участники группы делают друг другу и себе замечания (для этой цели обычно используются записи из дневника чувств). Пример: «У меня замечание Васе, за то, что он ругался матом. Это вызвало у меня раздражение и возмущение». «У меня замечание себе за то, что спал днем, это мне навредило тем, что я проспал группу домашних заданий».

Благодарности. Участники группы благодарят друг друга. Пример: «Коля, я тебе благодарен за то, что ты меня сегодня разбудил вовремя». Если участники не выражают благодарности, то ведущий показывает пример: «Зависимый благодарен, пока он трезвый. Поэтому я благодарю Васю за то, что он веселый, а Колю за то, что он добрый».

Анализ плана на день. Участники зачитывают, что удалось сделать, а что нет и почему. Пример: «Сегодня я не позвонила маме, из-за полученного последствия за нарушение (пропустила терапевтическую группу, потому что спала и не слышала, как позвали на занятие). Итого: пять плюсов (завершенных дел) и один минус (незавершенное дело)».

Анализ дня должен быть наполнен чувствами, отмечен, за что может себя похвалить пациент, какими своими действиями он недоволен, что хотел бы сделать иначе. Если цель дня не достигнута или достигнута не в полной мере, необходимо перенести ее на завтра, проанализировав факторы, которые тебе помешали сегодня.

«День прошел не зря». Данный пункт собрания направлен на формирование позитивного мышления, так как каждый участник отмечает свои достижения за прошедший день. Пример: «Я сегодня выспалась, получила новое домашнее задание, беседовала с психологом, ко мне приходила мама. Сегодня я чистая, трезвая и благодарная!».

Чувства «здесь и сейчас». Если по ходу Итогового собрания у кого-то из участников возникло и осталось негативное чувство, то предлагается его отреагировать.

Ежедневное подведение итогов необходимо для обучения реабилитантов анализировать совершенные действия, определять значимость и влияние различных событий на свое поведение, и, в целом, структурировать собственную жизнь. Представим примерную схему ИД:

Произвести анализ реализации планов прошедшего дня (что было выполнено, что — нет и по какой причине)

Перечислить наиболее значимые эмоциональные переживания в течение дня из Дневника чувств;

Озвучить благодарности и замечания себе и другим, опираясь на события прошедшего дня.

Выборочно зачитать фокус дня

Дневник чувств

Это методика повышает уровень осознания пациентами своих переживаний, развивает навыки узнавания и дифференцирования эмоций, позволяет выявлять причинно-следственную связь между эмоциями, мыслями и действиями пациента.

Дневник чувств, используемый на протяжении всей реабилитации, позволяет эффективно анализировать актуальное эмоциональное состояние (табл. 5). Рекомендуется отталкиваться от эмоции, испытываемой в настоящий момент, для установления причинно-следственной связи с какой-либо ситуацией. Следует отметить, что эмоция не обязательно может быть связана с событием из внешнего мира, но и, например, может быть результатом воспоминания, фантазии, — того, что можно назвать «внутренним» событием:

Таблица 5. Дневник чувств

Дневник чувств работает с переживаниями «здесь и сейчас» и способствует повышению уровня осознания. По сути, работа с Дневником чувств является способом конструктивного отреагирования эмоций, эффективно используемой паузой между стимулом (событием) и реакцией пациента.

Дневник чувств целесообразно вести в течение дня для повышения уровня осознания.

Систематическая работа с чувствами формирует материал для работы с эмоциональной сферой: развитие эмоционального интеллекта пациентов и формирование эффективного способа совладания со стрессом.

Тема взаимоотношений с собственными чувствами важна для всех. Как известно, психо-эмоциональное развитие больных химической и нехимической зависимостями останавливается в тот момент, когда начинается употребление. При этом интеллект и социальные связи пока не страдают. Это значит, что зависимый может продолжать деятельность, занимать значимое положение в обществе, до какой-то степени быть успешным, но чувства — это то, с чем он не справляется.

Пытаться бороться, не замечать свои собственные эмоции и переживания — это верный способ умножить свои страдания, запутаться в проблемах и потерять душевный покой. Сделав свою жизнь невыносимой, человеку пытающемуся выздоравливать от алкоголизма или наркомании, не остается ничего иного как снова возобновить употребление. И поэтому работа с собственными чувствами, их распознавание, отслеживание и, наконец, сообщение о них окружающим являются важными задачами реабилитации. Дневник чувств поможет: научиться различать собственные чувства и с их помощью глубже познать самого себя; осознать свои реакции и поступки, а значит, получить возможность изменить поведение, которое мешает наладить взаимоотношения с другими людьми. Так как у пациентов на начальном этапе бывают проблемы с формулированием эмоций и чувств, специалисты им выдают своеобразную «шпаргалку» со списком чувств, такой же плакат висит на стене (табл.6).

Таблица 6. Эмоции и чувства

Рекомендации по написанию дневника чувств

Для того чтобы писать дневник нужно:

1. Ручка, тетрадка

2. Таблица чувств

3 Желание выздоравливать

Для облегчения выражения чувств и реакции тела пациентам предлагаются следующие памятки (табл.7, 8)

Таблица 8.Возможные реакции тела

Самоанализ может быть предложен в качестве альтернативы домашним заданиям.

Мой ежедневный самоанализ

Помните, что это программа развития выздоровления, и если вы обошлись сегодня без алкоголя и наркотиков, значит, что-то вы сделали правильно.

Опиши подробно эти ситуации.

1. Удалось ли мне сегодня обойтись без алкоголя и наркотиков?

2. Замечал ли я сегодня у себя…?

Негативное мышление и разрушительные чувства (отрицание, недоверие, злость, злорадство, ненависть, зависть, страх, отчаяние, жалость к себе…);

Навязчивые желания и мысли, одержимость;

Заранее настраивался на результат;

Беспокойство о будущем, прошлом;

3. Какие отрицательные черты проявлялись в моих сегодняшних поступках, наносил ли я вред себе и окружающим?

Своеволие

Лень

Нечестность

Жадность

Эгоизм

Эгоцентризм

Осуждение

Оскорбления

Неуважение

Манипуляции

Праздность

4. Обвинял ли я кого-нибудь в моих сегодняшних действиях?

5. Кто те люди в моей жизни, которым я доверял сегодня?

6. Признал ли я перед кем-нибудь свои ошибки сегодня?

7. Важно ли для меня было сегодня обойтись без алкоголя и наркотиков?

8. Что я сделал сегодня против своего желания?

9. За что я могу себя похвалить?

Новые привычки (вовремя вставать, холодный душ, зарядка, приготовление себе еды, выполнение домашних обязанностей и т.д.)

Бескорыстные поступки

Добросовестная работа

Ответственность

Самообразование

10. Что принесло радость, удовольствие?

Интересное общение

Активный отдых

Интересные открытия, книги, информация

Спорт

Подарки себе и другим

11. Какие хорошие качества ты сегодня в себе видишь?

12. Кому и за что я могу сегодня быть благодарен?

Люди

Высшая Сила

Судьба

13. Замечал ли я сегодня у себя позитивное мышление.

14. Что меня сегодня отдаляло от употребления, а что приближало?

P.S. Не умолчал ли я о каком-то событии, о котором непременно должен был посоветоваться с психологом?

Итоги недели (ИН)

Итоги недели предназначены для формирования тех же навыков у пациентов, что и Итоги дня. Благодаря ИН реабилитанты отслеживают динамику своего эмоционального состояния и поведения в течение более длительного времени, чем 1 день. Для зависимых, в большинстве своем живущих одним днем, неделя — это достаточно серьезный временной интервал. Подведение итогов за такой период позволяет пациентам структурировать и стабилизировать свою жизнь. Схема проведения ИН может быть аналогична ИД или, по желанию специалистов Реабилитационного центра, включать дополнительные пункты. Например, если Итоги недели проводятся в пятницу, то на собрании можно уделять время для разбора планов пациентов, собирающихся в домашний отпуск на выходные дни.

Необходимо описать состояния, наблюдения; сделать выводы и осмыслить произошедшие с тобой события, полученные знания, информацию, отследить привычки.

Попросту — «включи голову»!

Форма проведения:

1. Пять негативов (за неделю)

В форме экспресс-анализа с выводами:

описание ситуации (Когда я…)

три чувства.

что подумал?

что готов был сделать?

что сделал?

что было предпочтительнее?

Вывод:…

2. Пять позитивов (за неделю)

описание ситуации (Когда я…)

три чувства — преобладающее чувство (1)

что для меня это значит…

3. Что делал в реабилитационном центре по программе?

4. Что нового и хорошего узнал за неделю?

5. Конфликт: Когда я… (три чувства)

я подумал…

я хотел сделать…

что сделал…

чего хотел добиться…

чего добился… (три чувства)

вывод…

6. Хит-парад чувств (не менее 5 чувств)

7. Замечание: Кому, за что (событие), три чувства.

Чем навредило мне или группе?

8. Цели и планы на неделю (не менее пяти конкретных целей)

9. Благодарности за неделю: Людям, Себе, Высшей Силе (конкретно).

Психообразовательный подход

У зависимых отсутствуют знания о жизни, навыки коммуникации, поэтому психообразовательный подход, коммуникативные тренинги используется на протяжении всех этапов реабилитации.

Лекции

Лекции о выздоровлении, проводимые врачами и психологами, содержат информационный блок о принципах реабилитации, о симптомах психической зависимости и способах их преодоления, о действиях, направленных на профилактику рецидива, о семейных аспектах наркомании, сопутствующих инфекционных заболеваниях и пр. В зависимости от специалистов и их интересов, содержание лекций может варьироваться, поэтому мы решили не приводить текстов, а ограничились лишь темами.

Темы лекций врачей, психологов, социальных работников-консультантов

Зависимость как био-психо-социо-духовное расстройство

Этапы реабилитации. Этапы выздоровления

Биохимия зависимости

Признаки психического здоровья

Неуправляемость и бессилие

Выздоровление как стиль жизни

Установка на лечение

Созависимость

Сопротивление лечению

Понимание гнева

Ревность

Здравомыслие

Дефекты характера

Дисфункциональная семья

Честность и как это помогает в выздоровлении

Саботаж лечения

Напряжение и стресс

Своеволие и воля

Любовь к себе и принятие себя

Самооценка

Сопротивление и отрицание

Срыв как часть выздоровления

Защитные механизмы личности

Экзистенциальные аспекты выздоровления

Ресурсы выздоровления

Любовь или зависимость

Мой внутренний ребенок

Кризисы и триггеры

В Приложении 7 приведены примерные конспекты некоторых лекций

Примеры медитаций описаны в Приложении 8

Методы стимуляции творческой активности

Важным условием развития креативности является участие пациентов в принятии решений по вопросам жизни терапевтической группы: организация досуга и праздников, решение проблемных и конфликтных ситуаций, определение взысканий и поощрений, планирование и подведение итогов, знакомство с новыми участниками и проводы выпускников Программы, и т. д. Совместные собрания и обсуждения приучают реабилитантов брать на себя ответственность за результат дела и стимулируют творческий подход в разрешении различных ситуаций.

Арт-анализ и арт-терапия

В ситуации с пограничными пациентами, как показывает опыт, свободные ассоциации, интерпретации примитивных форм психологической защиты у них не всегда дают позитивного эффекта, а, иногда, ухудшают состояние.

Одним из альтернативных методов работы является арт-терапия. Методики арт-терапии базируются на том, что внутреннее Я человека отражается в зрительных образах, когда он рисует, не задумываясь о своих произведениях, т. е. спонтанно. Выражение своих переживаний на языке образов и символов является наиболее адекватным для пациентов с психологическими нарушениями, сформированными в самых ранних довербальных периодах индивидуального развития. Когда неосознаваемые психические переживания невозможно объяснить словами, их можно выразить с помощью зрительных образов, минуя цензуру сознания. При этом эмоциональная безопасность обеспечивается тем, что процесс рисования создает условия для социально приемлемого выражения негативных и агрессивных эмоций (периодически переполняющих этих пациентов) посредством механизмов так называемого графического отреагирования. Техника свободных ассоциаций с помощью визуализации является идеальным инструментом для получения материала о вытесненном или приобретенном на очень ранних стадиях развития опыте, так же как и механизм переноса является прекрасным способом адаптивной реконструкции такого опыта. Она дает возможность получить от пациента первичный символический материал в достаточно безопасной форме.

В этом случае, ее лучше называть арт-анализом, так как она представляет собой синтез психоаналитических и арт-терапевтических техник диагностики и психотерапии.

В отличие от аналитической техники свободных ассоциаций, арт-анализ позволяет проводить методику свободных ассоциаций без разделения образных представлений вербальными интерпретациями. В результате оказывается возможным, минуя когнитивный контроль (что особенно важно для пациентов), «выйти» на фокусную проблему пациента (ядерную конфликтную тему отношений), удержать его в рамках этой проблемы и безопасно выявить все возникающие ассоциации, а не только те, которые пациент решил вербализовать для психотерапевта. В процессе арт-анализа структурируется изначально диффузное представление пациента о проблеме и собственном Я, его выхолощенные когнитивные схемы обогащаются более эмоционально окрашенными символами. Проработка травматических ситуаций происходит одновременно с включением механизмов ранних объектных отношений, а эмоциональное отреагирование — в безопасных границах переноса на объект рисования, а не на психотерапевта. Таким образом, удается осуществить большую часть этапов аналитической процедуры, избегая опасности активизировать незрелые механизмы психологической защиты. По сравнению с другими арт-терапевтическими техниками, арт-анализ позволяет более точно и менее спекулятивно идентифицировать и невротические проблемы, затрачивая при этом минимальное время на проведение психотерапии.

В процессе арт-анализа возникают ситуации психологического сопротивления проводимой терапии, которые проявляются следующим образом:

в отказе рисовать потому, что пациент:

не умеет рисовать;

не знает, что рисовать;

устал;

не понимает, зачем все это надо;

в нарочито стереотипном повторении сюжета рисунка;

в рисовании «штампов» (например, элементов плакатов и рекламы);

в циркуляции сюжетов нескольких рисунков.

В такой ситуации пациенту необходимо объяснить, что качество рисунка не имеет значения, и даже лучше то, что он не умеет хорошо рисовать, так как это способствует более четкому изображению проблемы (еще лучше сделать это с самого начала, чтобы по возможности избежать ситуации отказа, мотивированного неумением рисовать). Можно также предложить пациенту сделать рисунок на тему любой свободной ассоциации, которая приходит ему в голову, либо уточнить некоторые детали предыдущего рисунка, либо нарисовать, что он хочет в данный момент, или изобразить, что происходит с ним сейчас. Необходимым условием является невмешательство специалиста в процесс рисования, если пациент продолжает уточнять свои рисунки сам.

С содержательной или, лучше сказать, с психодинамической стороны можно выделить следующие этапы арт-аналитической процедуры:

экстернализация интроецированного объекта;

перенос на «экстернализированный» объект;

серия переносов в манере свободных ассоциаций на последующие экстернализируемые объекты;

неосознанная проработка динамики анализируемой ситуации;

достижение эго-дистонности пациента во время терапии: появление терапевтического расщепления между наблюдающей и ощущающей частями «Я», проявляющееся в отношениях между индивидуумом и ситуацией на рисунке (появление рисунков с социальной динамикой);

изменение эмоционального отношения к значимым символическим объектам.

В работе с аддиктами арт-анализ облегчает диагностику проблем у пациентов, обладающих слабой вербализацией. В российской психотерапевтической практике эту методику нередко именовали как проективный рисунок, используемый в «фазе ориентации» групповой психотерапии.

Так, пациентка А. (рис.6) в задании нарисовать или представить свою зависимую часть (портрет, фигуру, схему-как угодно) изобразила её в виде мандалы, (которую подобрала из книги антистрессовых раскрасок),где сверху нарисованы глаза (маски), а в центре «костер гнева» (ярко-красным цветом),который символизировал её повышенную агрессивность. (Если приглядеться картина напоминает краба). В поведении на отделении она цеплялась к любому слову, реплике, которые, как её казалось, угрожали её самоуважению. В последующей психодраме она заявила тему «боюсь быть слабой женщиной». Началась глубинная работа над нарушенными объектными отношениями. К концу срока пребывания на реабилитации стала значительно спокойнее, легче выдерживала критику, повысилось самоуважение.

Рисунок 6.Зависимая часть в виде мандалы

Арт-терапия позволяет пациентам самовыражаться, анализировать и отреагировать чувства с опорой на символы. Методики арт-терапии широко освещены в литературе, и мы не останавливаемся на них в данном учебнике.

Подробнее об арт-анализе можно прочитать в книге

С. А. Кулаков «Практикум по психотерапии психосоматических расстройств» и «Психосоматика» (Ридеро,2019)

Мозговой штурм

Мозговой штурм — оперативный метод решения проблемы на основе стимулирования творческой активности, при котором участникам обсуждения предлагают высказывать как можно большее количество вариантов решения, в том числе самых фантастичных. Затем из общего числа высказанных идей отбирают наиболее удачные, которые могут быть использованы на практике. Так, например, его можно использовать при работе с негативными автоматическими мыслями.

Негативные и ПОЗИТИВНЫЕ автоматические мысли

Совместно с психотерапевтом пациент учится определять мысли, которые усиливают тягу к употреблению наркотиков, а также те мысли, которые поддерживают состояние тонуса в моменты употребления психоактивного вещества. Отследив влияние этих мыслей на состояние и изменив их, пациент начинает предвосхищать проблемные реакции в определенных условиях. Однако при выявлении иррациональных убеждений, пациентов с зависимостью от ПАВ, стоит учитывать следующие характеристики мышления: мысли возникают очень быстро; мысли жесткие, негибкие; дихотомический тип мышления («все или ничего»); сверхобобщение. Выделяют следующие иррациональные убеждения пациентов употребляющих ПАВ: мысли об отказе «наркотики не являются проблемой»; наркотики лучший и единственный способ решить эмоциональные проблемы; низкая толерантность к фрустрации; дискомфорт / беспокойство: все негативные эмоции, которых следует избегать любой ценой; преодолеть зависимость слишком сложно, сделать это одному невозможно, я буду беспомощным и следовательно ничего не стоит делать; чувство вины, и стыд за то, что я — наркоман. При работе с иррациональными убеждениями можно использовать целый спектр техник, описанных в учебниках по когнитивно-поведенческой терапии, основной техникой является — дискуссия. Позитивные автоматические мысли — это мысли о безопасности разового употребления или пропуске группы взаимопомощи.

Приводим примеры иррациональных убеждений и рациональных альтернатив после диспута

Употребление наркотиков никогда не было для меня проблемой, даже если я мог потерять контроль

Потеря контроля может быть первым признаком проблемы. И если не замечать ранние признаки, это приведет к срыву.

Я могу прекратить употребление в любой момент, просто не хочу.

Употребление ПАВ происходит не зависимо от желаний, поэтому прекратить употребление без сторонней помощи и собственных усилий практически невозможно

Мне нужно употреблять наркотики, чтобы расслабиться

Есть много способов для снятия напряжения без помощи наркотиков. Я не хочу употреблять наркотики для расслабления.

Люди обречены на разочарование и несчастья, поэтому я употребляю наркотики.

Приведи доказательства, что все люди обречены на разочарование и несчастья и из-за этого употребляют наркотики

Если я перестану употреблять наркотики, я увижу, что моя жизнь ничего не стоит. Я приду туда, откуда все началось, и пойму, что я наркоман и всегда буду наркоманом.

Неудачи и срывы бывают у каждого, но мы можем восстанавливаться. Срыв может показать мне, в каком направлении мне нужно идти и что делать теперь. Это мой выбор.

Кинотерапия

Смысл кинотерапии состоит в использовании фильма с целью выражения и отреагирования чувств, мыслей и желаний зрителей (пациентов). Поэтому истинным объектом анализа является не сам фильм, а то, что его содержание вызывает в пациенте, отчего рождается другой фильм — фильм зрителя. Насколько человек эмоционально захвачен фильмом, настолько он обладает инструментом сравнения, позволяющим раскрыть себя самому себе. Пациент получает возможность увидеть и понять собственные конфликты через идентификацию с образом героя картины и проекцию сюжетной линии на собственную жизнь. Очень важно проводить обсуждение фильма. Подборка фильмов осуществляется заранее и согласуется с командой специалистов.

Сопровождение семей пациентов в стационаре

Первую семейную встречу рекомендуется проводить перед включением пациента в мотивационную группу. При этом психолог преследует две цели:

диагностическую — исследование семейной ситуации пациента: отношение членов семьи к пациенту; тип воспитания; степень информированности родственников о проблеме зависимости; отношение близких к проблеме; степень готовности к активному участию в реабилитационном процессе и к соблюдению рекомендаций специалистов. Результаты диагностической беседы используются при составлении индивидуального плана лечения.

информационную — ознакомление родственников с условиями, этапами и длительностью реабилитационной программы, расписанием занятий и распорядком дня в отделении.

На семейной встрече реализуются следующие задачи:

вовлечение ближайшего окружения пациента в лечебный процесс;

разделение ответственности за результат лечения между лечебной командой и родственниками;

помощь родственникам в формировании эффективной позиции по отношению к пациенту, пресечении манипулятивного и шантажного поведения пациента.

Вторая семейная встреча — итоговая — назначается, когда пациент сдает все задания основного списка мотивационных заданий. Итоговую встречу обычно проводит психолог, но если у пациента на первом этапе возникали нарушения и проблемы, препятствующие его переводу на следующий этап, то на встрече присутствуют и другие специалисты.

Организационные собрания

Максимальное вовлечение реабилитантов в организационный процесс в рамках терапевтического сообщества позволяет повысить их ответственность за собственное выздоровление

Философия

терапевтического сообщества

Мы пришли сюда, потому что нам некуда больше бежать от самих себя.

Я убегаю, пока не увижу себя в глазах и сердцах других.

Пока я, превозмогая боль, не открою им мои секреты, мне не скрыться от них.

Пока я боюсь открыться, я не могу познать ни себя, ни другого.

Пока я боюсь открыться, — я одинок.

Где, кроме того как среди таких, как я смогу ли найти свое отражение?

Здесь я, наконец, могу увидеть себя таким, какой я есть:

Не как великана, каким я мечтаю быть,

Не как карлика, каким делает меня мой страх,

Но как личность, как часть целого, имеющую свое предназначение.

Здесь я могу найти благодатную почву для роста.

Я больше не смотрю в глаза смерти в полном одиночестве —

Я живу для себя и для других.

Мы больше не смотрим в глаза отчаяния в полном одиночестве, — мы живем для себя и для других.

Поэтому регулярные организационные собрания проводятся не только со специалистами, но и с участниками программы. Различаются лишь цели и форма проведения собраний.

Организационное собрание пациентов

Проводится 1 раз в неделю по понедельникам. Имеет следующие цели:

Вовлечение пациентов в процесс организации терапевтической среды.

Разделение ответственности за результат.

На этом собрании принимают участие пациенты как мотивационной, так и основной групп. Собрание ведет психолог или волонтер, имеющий подготовку.

Начинается с пожеланий пациентов и предложений, связанных с изменением бытовых условий (переселение в другую палату, индивидуальный режим и др.), режима дня (время и частота прогулок, посещения родителей) и занятиями реабилитационной программы (просьбы перевода с одного этапа на другой, выполнение ответственных ролей, вопросы, связанные с успеваемостью). Если пожелания и вопросы разрешаются на месте, то решение принимается на собрании, а в случае необходимости привлечения других специалистов в решении данного вопроса или для удовлетворения пожелания, решение откладывается до следующего организационного собрания.

Следующим пунктом организационного собрания является обсуждение проблемных ситуаций, возникших в течение недели (нарушение пациентом режима: нахождение в «курилке» после отбоя). Выясняется мнение пациентов, они дают обратную эмоциональную связь по данному событию. Пример: «Я испытываю недовольство и раздражение, когда кто-то из пациентов идет курить после отбоя. У меня тоже возникает желание иногда курить после отбоя, но я с ним борюсь. Когда я вижу, что другие потакают своим желаниям, я чувствую, что для меня это небезопасно, потому что провоцирует меня».

После обсуждения проблемной ситуации ведущий озвучивает решение в отношении нарушителя — даются предписания, помогающие пациенту справиться с проблемной ситуации (например, в течение недели пациент, куривший после отбоя ложиться в кровать на 15 минут раньше, чем остальные и др.).

Новости — ведущий информирует пациентов о тех изменениях, которые затронут терапевтическую группу на предстоящей неделе (изменение режима, расписания, бытовых условий и пр.).

Выслушиваются предложения пациентов по чтению лекций, тренингов, просмотру терапевтических фильмов.

Награждаются лучшая палата и лучший дежурный.

Дается оценка работе старосте и физоргу, проводятся перевыборы или они оставляются еще на один срок (формирование ответственных ролей).

Организационное собрание специалистов

Работа с персоналом помимо супервизии включает в себя регулярное проведение организационных собраний. Так как реабилитационная программа реализуется в формате терапевтического сообщества, то пациенты играют существенную роль в организации терапевтической среды.

Собрание проводит старший психолог отделения в групповой форме, один раз в две недели и преследует две цели.

Организационная — усовершенствование взаимодействия между специалистами реабилитации, взаимодействия с пациентами, с родственниками и с другим медицинским персоналом отделения.

Коммуникационная — сплочение коллектива, разрешение конфликтных ситуаций между специалистами реабилитационной программы, распределение и перераспределение ответственности, улучшение условий труда и эмоционального климата коллектива.

Типичные темы и повестки дня:

Обсуждение результатов за предыдущий период — позитивные изменения, эффективные методы работы, положительные примеры разрешения трудных ситуаций, организационных и коммуникационных вопросов

Анализ сложных ситуаций за прошедший период, обсуждение влияния этих проблем на коллектив реабилитационной программы в частности, и на организацию работы отделения в целом.

Поиск решения проблемной ситуации. При обсуждении сложных вопросов учитывается мнение каждого члена коллектива, который прямо или косвенно задействован в проблемной ситуации, а также тех специалистов, которые не были в нее вовлечены и способны дать более адекватную оценку данной ситуации. При этом надо различать проблемные ситуации по способу их решения: внутренние и внешние. Внутренние проблемные ситуации разрешаются с помощью ресурсов самого коллектива реабилитационной программы. Внешние проблемные ситуации требуют вмешательства других сотрудников отделения или даже больницы (медицинский персонал, руководитель отделения). Поэтому задача старшего психолога при обсуждении конфликтных ситуаций — сориентировать в выборе способа решения.

Конец ознакомительного фрагмента.