Клиническая супервизия. Учебное пособие для супервизоров и супервизантов

Сергей Александрович Кулаков

Данное издание представляет дополненную и исправленную версию книги «Супервизия в психотерапии» (Ридеро, 2022). Автор с позиции клинической супервизии рассматривает трудности и ошибки проведения психотерапии в каждом фокусе терапевтической и супервизорской систем. Обилие иллюстраций из практики автора облегчает понимание процесса супервизии как «особого вмешательства». Учебное пособие адресовано как супервизорам, так и супервизируемым, поскольку оба несут ответственность за качество супервизии.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №2

Роман, 32 года проживает в США

Поступил на лечение в частную наркологическую клинику.

Приехал с матерью.

Холостой, детей нет, образование среднее, работает про — граммистом. Религиозен. Очень стеснительный в общении, на данный момент отношений нет. Живет в одном доме с матерью.

Диагноз: Наркотическая зависимость от психостимуляторов.

Стаж 10 лет.

Во время употребления психоактивными веществами становился агрессивным, неуправляемым. Так же у него несколько лет присутствовали постоянные головные боли, несколько лет, врачи по месту жительства выписывали ему различные препараты, лучше всего подошёл феназепам, который он пьет постоянно (коллеги, назначая транквилизаторы, не собирают анамнез по зависимости!). С зависимостью пытался бороться самостоятельно, несколько раз смывал купленные наркотики в унитаз, заработанные деньги отдавал матери, но потом не справлялся со стрессами, и любой ценой доставал наркотики снова. На данный момент лечится по поводу головной боли в США, в России. На лечение в данную клинику он поступил впервые, до этого от наркотической зависимости не лечился.

Воспитывался мамой, бабушкой, отчимом. Эмигрировали из России в США, когда он был совсем маленьким ребенком.

Мама вышла второй раз замуж, добилась успешного положения в Штатах. Роман сам не хочет уезжать из родительской семьи. Его кабинет в том же здании, где работает его мама и отчим.

При этом он испытывает большую гордость, когда рассказывает о том, что он живет с родительской семьей и даже работает в том же здании.

Во время острого периода лечения (первые две недели пребывания в клинике) его консультировала другая психолог клиники. Но молодому человеку она показалось очень молодой и неопытной, и он не захотел с ней работать. После чего мать начала настаивать на том, чтобы его посмотрел другой психолог.

Так же по настоянию матери Романа осмотрел психиатр, чтобы исключить наличие эндогении, более тяжелой патологии.

Психиатр не поставил никакого диагноза, со слов лечащего доктора, формально провел осмотр, во время консультации он де — лал акцент на том, чтобы Роман перестал манипулировать состо янием головной боли в своих отношениях с окружающими (а это одно из частых проявлений пограничных расстройств — вторичная выгода симптома! Одним директивным указанием специалиста пациент не избавиться от этого феномена-С.А.).

Супервизируемый проводил с ним консультацию в середине лечения по просьбе его лечащего доктора. Это было завершение острого периода лечения, затем должен был начаться психотерапевтический этап. В том момент Роман жаловался на плохой сон и на то, что его эмоциональное состояние ему не нравилось. В этот момент у него обострилась тяга к наркотикам. Мужчина не рассказывал об это прямо, но говорил о том, что видит сновидения на тему употребления наркотиков.

Сессии в основном были по поводу его эмоционального состояния, которым он интересовался на тот момент. Психолог давал ему «обратную связь» на основании результатов обследования при поступлении и на момент осмотра. По результатам проективных методик, используемых при обследовании было видно, что у него сохраняется высокий уровень тревоги и напряжения. Эмоциональная лабильность. Скрытая агрессия. Самооценка оставалась завышенной, так же как на момент первого обследования. Но мотивация к лечению у него сохранялась. По завершению сессии Роман наметил для себя пути снятия эмоционального напряжения, один из которых он видел в том, что нужно как-то расслаблять свое собственно тело. («Вместо осознания проявлений между „трезвой и зависимой“ частями — мой комментарий»).

Трудности супервизируемого: «мне с ним было сложно в плане того, что в тот момент консультации он соглашался на все, был готов на все, но лишь бы показать какой он молодец и как хорошо он проходит лечение. Это было похоже на своеобразную игру. В личностном плане меняться он не хотел, так как ему было достаточно удобно в данной ситуации. Его лечащий доктор также говорил о том, что контакт с Романом был поверхностным. Была подключена групповая работа.

Пациент ходил на другие занятия, как требует программа реабилитации в клинике, со слов инструктора делал все как просили, и как будто все время пытался получить одобрение от инструктора, участников группы, его лечащего доктора.

По завершению лечения мы дали ему рекомендации о том, что ему необходимо проходить длительную терапию либо по скайпу с одним из специалистов клиники, либо если ему сложно выстраивать коммуникацию в интернет—пространстве, найти специалиста в Штатах, чтобы ходить лично. Специалиста рекомендовали искать не по страховке, а, чтобы он нашел того специалиста, которому он будет платить самостоятельно за консультации. Так как его предыдущие походы к специалисту по страховке (работа проводилась в рамках когнитивно-бихевиорального подхода) приводили к тому, что ему просто было скучно, и не хотелось говорить, он посещал 2—3 занятия и — прерывал терапию. Каждый раз обесценивал работу и сообщал, что они не профессионалы. И это было похоже на ситуацию, когда он сказал, что первый психолог, которая его смотрела «неопытная, и ему не о чем с ней разговаривать».

На данный момент они завершили лечение в клинике.

С доктором он сам на связь не выходит. Недавно было получено сообщение от матери: «Роман поддерживает выработанный режим, принимает медикаменты, соблюдает рекомендации».

Диагноз: невротический уровень организации личности Присутствуют черты истерической, антисоциальной личности Сопутствующий диагноз: наркотическая зависимость, астено-депрессивный синдром.

Цели терапии:

Показать пути возможного совладания со своим эмоциональным состоянием, но без стратегии аддиктивной реализации Улучшение коммуникативных навыков с использованием разных типов поведения, а не только манипуляций

Вопросы на супервизию:

Какому типу личности соответствует? Невротический или

пограничный уровень организации личности?

В каком направлении двигаться в индивидуальной психотерапии по мимо указанных выше? (у Романа зависимость от стимуляторов, есть специфика в отличие от опийной наркомании).

Супервизорский разбор. Во — первых, наличие 10 — летней зависимости от психоактивных веществ, а также других симптомов уже указывает на то, что уровень организации личности не может быть невротическим. У пациента пограничный уровень организации личности и сопутствующее пограничное и нарциссическое расстройство (диффузная идентичность, сепарационная тревога, обесценивание, вторичная выгода симптома и ряд других проявлений). Признаки антисоциальной личности сомнительны (пациент работает, нет криминальных проявлений по анамнезу). Супервизируемая, по понятным причинам, испытывает напряжение с таким пациентом, так как её опыт работы 3 года, а также отсутствует достаточная психодинамическая подготовка, которая не может обеспечить необходимый уровень терапии.

Без понимания сущности пограничного расстройства личности, специфики межличностных паттернов, сферы потребностей и особенностей эмоциональной регуляции весьма затруднительно строить работу с такими пациентами (учитывая интенсивные контрпереносные реакции). Стоило бы рекомендовать супервизанту подумать над непротиворечивой полноценной концептуализацией случая, из которой естественным образом появятся ясные указания на мишени психотерапии, те механизмы функционирования личности клиента, которые приводят к проблеме. А также определиться с собственными задачами по отношению к проблемам молодого чкловека.

Отсутствие четкого плана лечения может привести к тому, что у данного пациента при очередном рецидиве может значительно пострадать здоровье вплоть до летального исхода. Наличие 12-шаговой модели для такого пациента недостаточно. Мы порекомендовали супервизанту, чтобы он написал пациенту обратиться в институт личностных расстройств в Нью-Йорке и прошел сфокусированную на переносе терапию (18 месяцев как минимум) у одного из специалистов. В данном случае все специалисты обращали внимание на симптомы, а не на структуру личности. Матери также никто не предложил пройти личную терапию или участвовать в группе для «созависимых». Пациент каждый раз, возвращаясь в прежнюю дисфункциональную систему, не достигал ремиссии.

В клинической иллюстрации №23 (см. ниже) психотерапевт за 10 лет ни разу не была на супервизии, ее подход мог привести к ухудшению самочувствия юноши.

Супервизор смотрит глазами клиента/пациента! Супервизия — это «особое вмешательство».