Базис интерниста. Руководство по внутренним болезням в двух частях

С. А. Дудин

В издании приведены наиболее часто встречающиеся в современной врачебной практике клинические ситуации, возникающие при неотложных состояниях, травматическом воздействии, обострении висцеральной патологии, изложены основные принципы диагностики и лечения с использованием методики статистического анализа параметров организма жителей Сибири в норме и патологии.

ГЛАВА VIII. Острые отравления

Алкогольное отравление

— это отравление алкоголем. Возникает при чрезмерном употреблении алкоголя. Летальный исход наступает при концентрации алкоголя в крови 0,5—0,8 г/дл, смертельная разовая доза — 4—12 г/кг (около 300 мл 96% этанола), однако у лиц с хроническим алкоголизмом концентрация алкоголя в крови может быть выше.

Клиника

Нарушение координации и снижение рефлексов, отсутствие критики, говорливость, эйфория или сомналентность. Запах алкоголя изо рта, на одежде следы рвотных масс, гиперемия или цианоз лица, кожные покровы холодные, влажные, покрыты липким потом, мышцы атоничны, тахикардия, пульс неудовлетворительных качеств, температура тела и А/Д снижены.

Диагностика

(по В. И. Прозоровскому с соавт. 1967) в соответствии с концентрацией алкоголя в крови в г/л: легкое опьянение — 0,5 — 1,5 ‰ (1‰ в крови соответствует приблизительно приему 0,5 л водки); среднее опьянение — 1,5 — 2,5 ‰; сильное опьянение — 2,5—3 ‰; тяжелое отравление (кома) — 3 — 5 ‰. Свыше 5 ‰ возможен смертельный исход.

Лечение.

В случае если пациент находится в сознании можно дать выпить нашатырный спирт (2—3 капли 10% р-ра NH₃ на 100мл воды). Промывание желудка через зонд (до чистых промывных вод), солевое слабительное (магния сульфат 25—30 г растворить в 1/2 стакана воды), форсированный диурез с ощелачиванием крови. Полость рта освобождают от рвотных масс, отсасывают слизь из полости глотки. Восстановление нарушенного дыхания (использование дыхательных аналептиков не показано!): атропин — 0,1% раствор 1 мл, кордиамин 2 мл, кофеин 10% раствор 2 мл подкожно, лучше внутримышечно или внутривенно. При отсутствии глоточных рефлексов интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. Глюкоза 40% раствор 40 мл с инсулином 15 ЕД. внутривенно. Витамины: В6 5% раствор 2 мл. и В1 5% раствор 5 мл внутримышечно. Ощелачивание крови — гидрокарбонат натрия 4% раствор до 1000 мл внутривенно капельно. Никотинамид 5% раствор 1 мл подкожно повторно. В целях профилактики острой алкогольной энцефалопатии внутримышечно или внутривенно вводят 100 мг вит. В1 (4 мл 2,5% раствора) и 50 мг никотинамида (2 мл 95% раствора), при необходимости проводят коррекцию гипотермии. Госпитализации в лечебные учреждения подлежат лица, находящиеся в состоянии тяжелого или крайне тяжелого отравления (концентрация этанола в крови выше 3 г/л), клинически проявляющейся коматозным состоянием

При коме неясной этиологии

комбинация налоксон + глюкоза + тиамин (В1) оказывает пробуждающий эффект при отравлениях наркотиками, алкоголем и, в меньшей степени, снотворными препаратами, в том числе барбитуратами. Прием активированного угля не эффективен, т.к. он не адсорбирует алкоголь.

Отравления психоактивными веществами

— Стимуляторы ЦНС: фенамин, кокаин, эфедрон, экстази и др.

Форма приёма — ингаляционная интраназальная, перемежающаяся, периоды приёма чередуются с длительным воздержанием (по аналогии с истинными запоями при алкоголизме).

Клиника

эйфория, возбуждение, концентрированная гиперактивность, повышенная агрессивность, зрительные и тактильные галлюцинации, паранояльность (см также возбудимый тип психотических реакций). Объективно: тремор, мидриаз, тахикардия, гипертензия, аритмии, лихорадка, судороги, неприятный запах изо рта и носа, атрофический ринит.

Синдром отмены: возбуждённо-тревожное состояние, повышенная утомляемость, слабость. Нарушение сна. Настойчивые поиски препарата.

Лечение

— Аминазин 25—50 мг в/м или галоперидол 2,5—5 мг в/м

— Диазепам 5—10 мг каждые 3 часа.

— Пропраналол 10—20 мг при тахиаритмиях

— Витамин С 500 мг 4 р/сут. или аммония хлорид по 500 мг каждые 4 часа.

— Каннабис, марихуана, гашиш, анаша, травка, план, дурь и др.

Форма приёма — ингаляционная посредством курения.

Клиника

эйфория, безудержная весёлость, речевое и двигательное возбуждение, расторможенность, ажиотажная жестикуляция. Искажённое восприятия времени и пространства, ощущение необычайной лёгкости тела и свободы движений. При глубокой интоксикации отрешённость от внешнего мира с грёзоподобными фантазиями. Объективно: гиперемия конъюнктивы, тахикардия, гипотермия, повышенный аппетит, сухость во рту, лёгкий седативный эффект.

Синдром отмены не характерен.

Лечение

Симптоматические сердечно-сосудистые, дыхательные средства. В последующем в зависимости от клинической картины абстинентного синдрома диазепам, аминазин, амитриптилин в обычных дозах.

— Галлюциногены, ЛСД, некоторые виды грибов, мескалин

Форма приёма — внутрь (таблетки, капсулы).

Клиника

зрительные галлюцинации, дереализация, деперсонализация, панические реакции, связанные с ощущением, что пациент «сходит с ума» и навсегда останется «сумасшедшим», суицидальные тенденции (см. также возбудимый тип психотических реакций). Объективно: мидриаз, гиперемия конъюнктивы, атаксия, тахикардия, гипертензия, потливость, тремор, нарушение координации движений, нечёткость зрения.

Синдром отмены не характерен

Лечение

— Диазепам 10 мг в/м или через каждые 2 часа, всего 40 мг

— Галоперидол 1—5 мг в/м каждые 6 часов, при необходимости продолжить прием по 1—2 мг/сут.

— Калипсол (кетамин), фенциклидин и др.

Форма приёма — инъекционная в/в/, в/м.

Клиника

галлюцинации, бред, ажитация, разорванность мышления (аналогично шизофрении), кататония, дезориентация. Объективно: мидриаз, нистагм, непроизвольные движения, гипертонус, атаксия, тахикардия, гипертензия, потливость, дизартрия, анальгезия, лихорадка. Возможны угнетение дыхания, некроз скелетных мышц, миоглобинурия, почечная недостаточность

Синдром отмены не характерен

Лечение

Галоперидол 1—4 мг в/м или внутрь каждые 2 часа до успокоения, можно в комбинации с дро-

перидолом. При судорогах — диазепам 5—10 мг (см. также судорожный синдром).

— Угнетающие ЦНС барбитураты, мепробомат, бензодиазепины и др.

Форма приёма — внутрь (таблетки, порошки).

Клиника

сонливость, нарушение внимания, спутанность сознания, гиподинамия. Объективно: миоз, атаксия, гипотензия, профузный пот, конвульсии, делирий, амнезия.

Синдром отмены вегетативные реакции, слабость, дискомфорт, тошнота, рвота, повышенная чувствительность к свету и звуку, крупноразмашистый тремор рук, языка и век, выраженная бессонница, судорожный синдром.

Лечение

— Фенобарбитал 200 мг внутрь, если пациент засыпает, в последующие дни дозу снижают на 10% до полной отмены. При толерантности увеличивают дозу каждые 3—4 часа в течение суток, продолжают давать 2—3 дня 4 р/сут., затем ежедневно снижают на 10%.

— Летучие углероды и нефтепродукты, клей, бензин, аэрозоли и др.

Форма приёма — ингаляционная.

Клиника наркотической интоксикации эйфория, яркие зрительные галлюцинации у половины устрашающего характера, в то же время любопытство (напоминает «фильм ужасов»), помрачение сознания (оглушение или онейроид).

Клиника

атаксия, дизартрия, разнообразные психотические состояния (см. психомоторное возбуждение), нистагм, характерный запах в выдыхаемом воздухе, тахикардия (возможна фибрилляция желудочков), периферическая невропатия, поражение печени, костного мозга, иммунной системы.

Синдром отмены не характерен

Лечение

При ажитации галоперидол 1—5 мг каждые 6 часов до купирования, в дальнейшем в зависимости от клиники. Симптоматические средства (см. фибрилляция желудочков).

— Алкалоиды красавки, атропин, скополамин, гиосциамин

Форма приёма — внутрь

Клиника

нечёткость зрения, слабость, повышенная чувствительность к свету, сухость во рту и горле. Спутанность сознания, возбуждение, жар

Объективно: мидриаз, конвульсии, гипертермия, дисфагия, повышение А/Д, тахикардия задержка мочи, атония кишечника, ступор, кома.

Синдром отмены не характерен

Лечение

Физостигмин салицилат 2 мг в/в медленно. Пропраналол 10—20 мг каждые 4 часа при тахиаритмии.

— Кофеин

Форма приема — внутрь, парентерально

Клиника

усиление интеллектуальной и двигательной активности, появление общительности с чувством максимальных возможностей, гневливость, агрессивность беспокойство, бессонница. Объективно: гиперемия лица, тахикардия, мышечные подёргивания, желудочные, кишечные расстройства

Синдром отмены выражен незначительно, продолжительность до 2-х недель. Интеллектуальная и физическая слабость, адинамия, идеи самообвинения, пульсирующая головная боль, дисфория.

Лечение

Одномоментное отнятие. Диазепам, амитриптилин, поливитамины, биостимуляторы.

— Опий, морфин, героин кодеин, метадон и др.

Форма приёма — постоянная в/в

Клиника

переживание оргазма (эйфория). Объективно: дремота, психомоторная заторможенность (см. тормозной тип психотических реакций), артериальная гипотензия, анорексия, тошнота и рвота, угнетение дыхания, брадикардия, зуд, запор, сужение зрачков (миоз), мидриаз при передозировке. На теле следы от внутривенных инъекций.

Синдром отмены: желудочно-кишечный дискомфорт, миалгии, мидриаз (более 3—3,5 мм),

ринорея, слезотечение, потливость, лихорадка, симптом «гусиной кожи» (пилоэрекция), зевота, бессонница, активный поиск препарата.

Сроки развития

После 6—8 час. Максимум — 2—3 день и продолжается 7—10 суток.

Лечение

— Внутривенно налоксон 0,4—0,8 мг (0,5% — 3—5 мл) — после введения необходимо наблюдение в течение 1 сут.

— Атропин 1—2 мл 0,5%

— При повторных эпизодах угнетения дыхания — кордиамин 5,0—10,0 в/в.

— Клонидин 0,1—0,2 мг каждые 3 часа, но не более 0,8 мг/сут. с постепенным снижением дозы 14 дней.

Вопросы для самоконтроля

— Потеря сознания продолжительностью до 2—3 мин. рассматривается, как

a. коллапс

b. кома

c. крапивница

d. обморок

— Если причина потери сознания пациента неизвестна, то какой препарат необходимо внутривенно ввести

— Аскорбиновая кислота 5%-1 мл

— Унитиол 5%-5,0

— Физиологический раствор

— Глюкоза 40%-50 мл

3. При каком типе обморока требуются экстренная помощь, аналогичная внезапной остановке сердца

a. истерическом

b. гипогликемическом

c. гипоксическом

d. асистолическом (Морганьи-Адамса-Стокса).

4. Судорожный синдром можно купировать парентеральным введением

— Димедрола

— Анальгина

— Сернокислой магнезии

— Диазепама

— Парентеральное введение гипотензивных препаратов при инсульте показано при А/Д

a. 170/90 мм рт. ст.

b. 180/100 мм рт. ст.

c. 190/110 мм рт. ст.

d. 200/110 и выше мм рт. ст.

6.