Базис интерниста. Руководство по внутренним болезням в двух частях

С. А. Дудин

В издании приведены наиболее часто встречающиеся в современной врачебной практике клинические ситуации, возникающие при неотложных состояниях, травматическом воздействии, обострении висцеральной патологии, изложены основные принципы диагностики и лечения с использованием методики статистического анализа параметров организма жителей Сибири в норме и патологии.

ГЛАВА VI. Синдром острой почечной недостаточности

— это остро возникшая несостоятельность почек с нарушением фильтрационной, реабсорбционной, концентрационной и секреторной функций. Она сопровождается повышением мочевой субстанции в плазме крови (азотемией), нарушением электролитного баланса и кислотно-основного состояния.

Классификация

по стадиям: I. Начальная (1—3 сут.) по типу шока. II. Олигурии-анурии (1—2 нед.). III. Восстановления диуреза. IV. Полиурии (cуточное количество мочи более 1800 мл и до 3—5 л/сут.). 5).Стадия выздоровления. Полное восстановление функций почек происходит в течение 1 года. По степени тяжести: тяжелая (креатинин крови 5,5 мг% или 500 мкмоль/л) — требует немедленного проведения гемодиализа; средняя степень (креатинин крови 2,5 — 5,5 мг% или 200 — 500 мкмоль/л) — показан гемодиализ; легкая (креатинин крови 2 — 2,5 мг% или 170 — 200 мкмоль/л) — гемодиализ не показан. По течению: циклическое, рецидивирующее, прогрессирующее (необратимое).

Этиопатогенез

Обусловлен повышением мочевой субстанции в плазме крови. Основные механизмы:

1). Преренальный (сосудистый)

— реализуется при снижении ОЦК, гиповолемии (шок).

Возникает т. н. «порочный круг»:

— ишемия, гипоксия почечных структур

— некроз канальцев

— нарушение фильтрации и реабсорбции

— задержка ионов натрия

— повышенная выработка ренина юкстагломерулярным аппаратом

— спазм сосудистого русла (включая почки)

— усиление ишемии почечных структур

2). Ренальный (паренхиматозный)

— реализуется при повреждении паренхимы почек вследствие локальной травмы или интоксикации, включая миоренальный синдром.

3). Постренальный (обтурационный)

— реализуется при возникновении механического препятствия в мочевых путях вследствие развившейся гематомы, аденомы у мужчин и пр.

4). Аренальный

Полное разрушение почечных структур, включая нефрэктомию

Клиника

Характеризуется резким снижением диуреза (менее 500 мл в сутки), нарастающей слабостью, головной болью, тошнотой, рвотой, диарей с кровью, отёчностью мягких тканей (может развиваться рецидивирующий отёк лёгких, перикардит, артериальная гипертензия). В стадии полиурии количество мочи может возрастать до 1800 мл и более в сут., иногда может сопровождаться гипокалиемией (калия в плазме менее 3 ммоль-экв/л). На ЭКГ появляется низкий зубец Т (на изолинии или отрицательный), интервал QT удлинён, интервал ST ниже изолинии, высокий зубец U. В этом случае повышается риск развития летальных аритмий (см. аритмии).

Диагностика

— Количество мочи менее 500 мл в сутки

— Креатинин плазмы выше 1,7 мг%, (N=0,088 — 0,177 ммоль/л или 1—2 мг% у мужчин и 0,044 — 0,141 ммоль/л или 0,5—1,6 мг% у женщин.)

— Азот мочевины — выше 25—40 мг% (N=3,3—6,6 ммоль/л)

— ЭКГ — пикоообразный высокий зубец Т, интервал PQ — удлинён более 0,2;

— Калий в плазме крови повышен (гиперкалиемия выше 6,5 ммоль-экв/л может привести к фибрилляции желудочков).

— В периферической крови — анемия (вследствие угнетения костного мозга из-за дефицита эритропоэтического фактора, вырабатываемого почками)

— УЗИ, КТ, МРТ, биопсия почек.

Лечение

Осуществляется в зависимости от основного механизма и включает в себя следующие мероприятия:

1). Поддержание гемодинамики (противошоковая терапия)

2). Ограничение поваренной соли до 2—4 г/сут., белка 0,8 г/кг/сут.

3). Гемодиализ по показаниям (см. выше)

4). Петлевые диуретики — фуросемид до 180 — 600 мг/сут., в/в, в/м.

5) При гиперкалиемии препараты кальция, глюкозо-инсулиновая смесь в/в.

Противопоказаны нефротоксичные антибиотики: амногликозиды (стрептомицин, мономицин, неомицин и др.).