Зачем нужны хирурги?

Назим Низамович Шихвердиев, 2022

Книга написана хирургом о хирургах, их взаимоотношениях с пациентами и коллегами. Предназначена для широкого круга читателей. В ней повествуется о самых разных сторонах жизни хирургов и не только. Главная идея – хирургия – это не профессия, а образ жизни. Основная мотивация – позитив. Мы все имеем свои сильные стороны и свои слабости, у каждого две руки, две ноги, одна голова. И живем мы все на одной земле. Давайте лучше понимать друг друга и с большим пониманием относиться к окружающим.

Глава 4. Жизненные ситуации

В нашей жизни проблемы никогда не кончаются. Решаешь одну, тут же возникает новая. Главное, чтобы они решались. Какие-то исчезают сами собой. Есть такое армейское правило: «Если поступило какое-то указание от начальства, не торопись его выполнять. Через некоторое время все изменится». Во всяком случае половина проблем в нашей жизни мнимая. Но только половина. Вторую половину надо все же будет решать. В медицине хирурги представляют, на мой взгляд, наиболее решительную часть коллегиального сообщества. Подчас принять решение сложнее, чем его выполнить. Правильное решение принять еще сложнее. А в современных условиях, когда все до крайности заформализовано и, на американский лад, требует юридического обоснования, становится еще и рискованным. Приведу одну историю из собственной жизни, которую сам отношу к категории «Крамольные мысли».

В начале ХХ века появилось учение о группах крови, и кровь стали переливать массово. Могу точно сказать, что это реально спасло многие тысячи жизней. Потом оказалось, что групп крови не четыре, а намного больше. Появилась целая наука трансфузиология. В науке надо выдвигать «научные» идеи. В 80-х годах, если не ошибаюсь, возникла идея, что переливать цельную кровь вредно — слишком много осложнений (на взгляд ученых-теоретиков). Идея внешне привлекательная. Одному пациенту нужно устранить анемию («малокровие») — переливаем взвесь красных кровяных телец эритроцитов, другому требуется восполнить объем циркулирующей крови (ОЦК) — переливаем плазму, есть дефицит тромбоцитов — льём тромбовзвесь и т.д. Воздействуем точечно и получаем меньше побочных эффектов. Например, уменьшается аллергизация пациентов.

Однако никто не задумался, чем цельная кровь от одного донора хуже в плане риска аллергизации, чем эритроциты, перелитые от одного, плазма от другого, а тромбовзвесь от третьего? Кроме того, переливая компоненты крови, а не цельную, мы получаем и значительно меньше положительных эффектов. Нас ведь учили, что кровь — это живая ткань, выработанная тысячелетней эволюцией, а не смесь неких компонентов. Нас учили и тому, что простое сложение — это сумма, а взаимодействие составляющих даёт совершенно другой интегрирующий и потенциирующий эффект. Возьмите детские сказки — это, конечно, не научный аргумент, но здравый смысл в них присутствует всегда, в отличие от «научных» исследований в виде диссертаций. Каждый прутик легко сломать поодиночке, но пучок уже не так просто переломить.

В кардиохирургии проблема кровотечений была, есть и остается. Они, грубо говоря, бывают «хирургическими», когда есть явный источник кровотечения из сосуда или из шва на сердце, а есть т.н. «биохимические», когда явного источника нет, но по разным причинам остановить кровотечение не удается. Кровь сочится из всей поверхности раны, в первую очередь из-за отсутствия необходимых факторов свертывания. Моё личное глубокое убеждение: в такой ситуации слабо помогает и переливание эритровзвеси, и переливание тромбовзвеси и даже реинфузия, т.е. возврат излившейся крови. Ничего лучше свежей крови нет.

Частные примеры — недостаточный аргумент, но иногда они бывают настолько яркими, что меняют в голове все установки. Однажды я оперировал пациента по поводу инфекционного поражения одного из клапанов сердца. Показания были абсолютно жизненные, но в анамнезе у пациента было заболевание крови, хотя и с длительным периодом без проявлений болезни.

После выполнения основного этапа и отключения аппарата искусственного кровообращения, никак не могли закрыть рану из-за диффузной кровоточивости. Текло отовсюду, хотя никаких конкретных источников кровотечения не было. За 5 минут набиралась поллитровая банка крови, которая сразу же возвращалась в организм больного. Запасов донорской крови уже не было. Время — заполночь.

В возвращаемой крови никаких факторов свертывания уже просто не было. Я понимал, что единственным вариантом спасения пациента было переливание свежей донорской крови. Тогда такое решение вопроса еще не было криминалом. Спустя несколько лет переливание свежей крови запретили категорически. К сожалению, возобладали псевдонаучные идеи трансфузиологов-теоретиков.

Вернусь к своей частной ситуации. Где найти доноров среди ночи? Мы работаем в Военно-медицинской академии, где эти вопросы нередко решались за счет курсантов. Молодые здоровые ребята были готовы сдать кровь, тем более, что за это довольно прилично платили. Клиника наша находилась на Фонтанке, а общежития курсантов — за разведенными через Неву мостами у Финляндского вокзала. Добраться невозможно физически. Тогда я принял нестандартное решение. Рану зашили, а продолжающую вытекать из организма кровь собирали через оставленную в плевральной полости дренажную трубку в банки для реинфузии и тут же возвращали пациенту. Делала это медсестра-анестезистка, находившаяся с пациентом в операционной. К счастью, гемодинамику (давление крови) удавалось поддерживать на хорошем уровне.

Проблема была одна: за 5 минут наполнялась поллитровая банка. Всё закончилось удивительно благополучно. Как только свели мосты, приехали четверо курсантов. Появилось 4 дозы свежей крови (2 литра). После определения групповой и индивидуальной совместимости я распорядился одномоментно быстро (струйно) перелить все четыре дозы, а вытекавшую по дренажу кровь больше в организм не вводить, а просто выбросить. Кровотечение остановилось за несколько минут. А я получил серьезный практический урок на всю жизнь. Пациент был перевезен в отделение реанимации и через несколько недель выписан из стационара.

Учитывая нестандартность ситуации, я попросил медсестру-анестезистку подсчитать объем возвращенной за ночь крови (все строго фиксировалось в карте анестезии). Запомнилась цифра — за ночь мы вернули (реинфузировали) ровно 100 поллитровых банок крови.

Этот случай тоже произвел маленькую революцию в моем врачебном мозгу. На сегодняшний день это — абсолютная юридическая «крамола». Поэтому никого не призываю делать так же — можно запросто оказаться за решеткой. Но то, что польза от переливания именно цельной крови — колоссальная, я убежден абсолютно. Вне зависимости от количества диссертаций, защищенных с целью убеждения врачей в обратном.

Со временем меняются многие жизненные установки и правила. В большинстве случаев это идет на пользу. В некоторых смена установок является данью моде, но определенный период времени доминирует в обществе сначала пока в силе находятся их авторы, а затем — по инерции. Ввести какие-то новые правила всегда проще, чем их отменить. При отмене же надо признать, что мы ошиблись, а это психологически непросто. Сейчас происходит процесс осмысления разумности современных ограничений. Перед началом пандемии появилась информация о проведении конференции, которая так и называлась «Возврат к цельной крови». Информация непроверенная, взятая со слов наших академиков, но для меня позитивная. Значит, не все бесперспективно в нашей хирургической жизни.

Здоровье, деньги и менталитет

Проблема денег в медицине была есть и будет. Профессор Г.А. Захарьин, живший в 1829-1897 г.г., брал большие гонорары, но лечил он известных и богатых людей, включая членов императорской семьи. Сам Григорий Антонович был известен во всем мире. Он тратил большие суммы на благотворительность, в т.ч. и на стипендии студентам, но разговор пойдет не о нем.

Конец ознакомительного фрагмента.