Зачем нужны хирурги?

Назим Низамович Шихвердиев, 2022

Книга написана хирургом о хирургах, их взаимоотношениях с пациентами и коллегами. Предназначена для широкого круга читателей. В ней повествуется о самых разных сторонах жизни хирургов и не только. Главная идея – хирургия – это не профессия, а образ жизни. Основная мотивация – позитив. Мы все имеем свои сильные стороны и свои слабости, у каждого две руки, две ноги, одна голова. И живем мы все на одной земле. Давайте лучше понимать друг друга и с большим пониманием относиться к окружающим.

Глава 3. Все ли достойны? (как относиться к наркоманам)

Кроме всего прочего, хирурги нужны и для того, чтобы остальные люди тоже поняли цену человеческой жизни. Проблема отбора пациентов на операцию — не самая простая. Хирург не должен брать на себя функцию бога. Он должен просто работать и бороться за жизнь пациента до последнего. И отказывать по социальным причинам, наверное, можно, но скорее всего не нужно. Одно время я нередко писал какие-то очерки (или посты) в фейсбуке. Писал и о наркоманах. Удивила реакция некоторых молодых кардиохирургов. Они категорично заявляли, что незачем тратить силы и немалые материальные средства на этих «уродов». Так и писали. У меня мнение другое, но это сейчас. Когда-то я тоже был довольно категоричен по отношению к наркоманам.

Мы занялись этой проблемой одними из первых в нашей стране. Я имею ввиду проблему хирургического лечения инфекционного поражения сердца вообще, и у наркоманов, в частности. За прошедшие сорок лет мои взгляды существенно поменялись. Просто я имел возможность наблюдать за ними на протяжении довольно долгих лет. И я сейчас могу сказать — не все так однозначно и бесперспективно. А молодые пока не могут. Не потому, что они хуже оперируют или меньше знают. Просто они еще не имеют личного опыта наблюдений за пациентами в течение десятков лет. Вот несколько житейских историй о наркоманах. Мне достаточно много пришлось сталкиваться с наркоманами на профессиональной почве. У них нередко инфекция разрушает клапаны сердца, в связи с чем эти пациенты и попадают к кардиохирургам.

Можно ли избавиться от наркозависимости? Двадцать лет назад, я бы ответил отрицательно. Сейчас моя позиция изменилась. Хочу рассказать о нескольких достоверно известных мне случаях. Все они стародавние, и я лично знаком со всеми персонажами.

Случай первый. У одного успешного коммерсанта единственный сын, что называется «подсел» на наркотики. Никакие аргументы, лечение или угрозы не помогали. Жили они втроём в загородном доме, не зная экономических проблем, но парень быстро катился вниз. Однажды вечером терпение отца лопнуло. Когда сын пришел домой в очередной раз"под кайфом", отец взял пистолет и повел сына в заднюю часть двора. Там дал ему лопату и коротко сказал:"Копай себе могилу. Мне сын наркоман не нужен. Искать тебя не будут". Видимо решимость отца была настолько велика, что до сына что-то дошло. Вся в слезах прибежала мать.

В итоге решение было принято более гуманное. На следующий день мать отвезла сына к бабушке в глухую деревню. Условие одно: парень живёт и работает в деревне минимум год. Жену предупредил, чтобы не посылала ему ни копейки ("Иначе пристрелю обоих"). Через полтора года сын был возвращен в родительский дом совершенно другим человеком. В дальнейшем он окончил институт, отказался продолжать отцовский бизнес, но занялся своим. Женился, пошли собственные дети. Больше проблем с наркотиками не было.

Случай второй. Парень после школы попал в компанию и тоже стал зависим от наркотиков. Родители сначала свозили его в монастырь, а затем с его собственного согласия отправили туда трудником. Это люди, добровольно живущие и работающие в монастыре за еду и кров, строго соблюдая все режимные монастырские порядки. Выдерживают далеко не все. Этот парень выдержал, но, когда спустя несколько месяцев инкогнито вернулся домой, в тот же вечер получил звонки от бывших"друзей". Родители продолжили парню монастырскую тему, а сами продали квартиру и переехали в другой район.

В итоге он вернулся к светской жизни с совершенно другими устоями. Мне запомнилась его привычка шутливо говорить отцу в состоянии раздражения:"Смиряйся, брат". И тот сразу смирялся. Сейчас парень женат, имеет двоих детей, которые уже учатся в школе. В обоих случаях избавлению от наркозависимости способствовало то, что удалось парней вырвать из этой среды.

Третья житейская история о наркоманах.

Однажды пришлось оперировать молодую девушку, дочь морского офицера. Я ей заменил клапан на искусственный протез. Все прошло гладко. В разговоре при выписке я предупредил, что если она вернётся к наркотикам и снова возникнет очаг инфекции в сердце, то ко мне пусть не приходит. То же самое сказал и отцу. Однако, спустя пару лет, встречаю в коридоре клиники убитого горем отца. Ситуация повторилась. Я ему напомнил наш разговор, но его аргумент был убийственным:"Это же моя единственная дочь!"Отказать я не мог.

Вторая операция была намного сложнее из-за выраженного спаечного процесса (для наркоманов характерно возникновение участков инфаркт-пневмоний). После нее девушка действительно бросила дурить и даже стала активисткой движения по борьбе с наркоманией. Однако ничто не проходит бесследно: у нее возник тромбоз протеза, снова потребовавший его замены. К тому времени пациентка успела выйти замуж и родить ребенка. Третья операция была из категории хирургических кошмаров. Перешивал я ей протез, не останавливая сердце (так тоже можно в некоторых случаях). Зато таким образом удалось избежать блокады при наложении швов и не пришлось дополнительно ставить стимулятор. Спустя несколько лет, правда, это тоже потребовалось. Сейчас мы изредка встречаемся, т.к. вопросов и проблем у неоднократно оперированных пациентов всегда достаточно. Что заставило ее бросить наркотики, честно говоря, не уточнял. Но факт есть факт.

В последнее время стало интересно отслеживать судьбы пациентов, оперированных достаточно давно. Чаще всего это бывает непросто. По разным причинам. Вот пример.

Больной Н., в 22 года поступил в клинику с развернутой картиной септического эндокардита трехстворчатого клапана и двусторонним воспалением легких. Инъекционный наркоман со стажем. В основном использовал героин, но также и самопальные варианты, которые покупал у цыган и других распространителей, найти которых в Питере проблем нет. Первоначально привлек его к этому делу родной дядя, бывший старше него на 12 лет. Сам парень нигде не работал, но деньги на наркотики находил: брал у матери или подворовывал, за что дважды привлекался к ответственности. Однажды обокрал соседей. Потом залихорадил и попал в больницу с пневмонией.

При обследовании выявили инфекционный эндокардит правых камер сердца и перевели к нам в Военно-медицинскую академию для хирургического лечения. Несмотря на продолжающуюся лихорадку, пациент был взят в операционную. При осмотре трехстворчатого клапана во время операции обнаружены массивные микробные вегетации (разрастания) на передней и задней створках. Объем поражения — половина передней и часть задней створки трехстворчатого клапана.

Я произвёл экономное удаление инфицированных тканей и оборванных хорд. С помощью заплаты из собственного перикарда, выкроенной в соответствии с формой образовавшегося дефекта створок, восстановил их целостность и для предотвращения провисания заплаты к ее свободному краю подшил одну сохранившуюся хорду от передней створки и пересадил одну хорду от задней створки. Для надежности всей новой конструкции дополнительно подшил опорное кольцо из обшитой тканью титановой проволоки. Остаточный обратный ток крови оценен как 1 степень. Послеоперационное течение гладкое. Переведен на самостоятельное дыхание через 3 часа. На вторые сутки переведен на послеоперационное отделение.

Попытки отследить результат долгое время не удавались, хотя мы знали, что пациент жив. Приезжавший по адресу его проживания доктор даже разговаривал с ним, но сам пациент был «не в форме» (проще говоря, не совсем вменяем) и отказывался появляться в клинике для проведения контрольного УЗИ. Впервые осмотрен через 12 лет после операции. Лично у меня веры к словам этой категории пациентов нет, но сейчас человек звонит и приезжает на контрольные осмотры сам. Последний осмотр — спустя 14 лет и 3 месяца после операции. Чувствует себя хорошо. Проживает в Санкт-Петербурге, не женат. Перебивался временными заработками, но в последние годы работает стабильно охранником.

С собственных слов пациента наркотики не употребляет лет семь — восемь, а последние пять лет ведет и абсолютно трезвый образ жизни. Называет даже точную дату перехода на праведный образ жизни — 22 июня 2016 г. Основная жалоба — страх, что с его сердцем может снова что-то случиться. Лекарственных препаратов не принимает. При контрольной эхокардиографии замыкательная функция трехстворчатого клапана сердца восстановлена полностью. Косвенно это подтверждается тем, что за последние два с половиной года размеры камер сердца не увеличиваются. Состояние реконструированной передней створки и функциональный результат операции приятно удивили. Удивило и другое. Парень, видимо, реально образумился. Читает книги, что сейчас встречается нечасто. Мечтает о семье и о сыне. А был, между прочим, одним из самых «безголовых». Задумаешься.

Фаталист по-цыгански

У Лермонтова есть замечательный рассказ «Фаталист», где русский офицер Вулич, выстрелив себе в висок из выбранного наугад револьвера, не погиб, т.к. пистолет дал осечку, но следующим выстрелом из этого же оружия офицер пробил висевшую на стене фуражку. Однако судьба есть судьба, и в тот же вечер Вулич был зарублен пьяным казаком. Спор между офицерами о предначертанности нашей судьбы так и остался неразрешенным.

У меня в жизни был не столь удивительный и красочно описанный Лермонтовым, но тоже довольно интересный случай. Перед майскими праздниками в клинику поступает пациент 37 лет с тотальным разрушением аортального клапана, небольшим (врожденным) дефектом межжелудочковой перегородки, вегетациями на трехстворчатом клапане и отломившимся фрагментом венозного катетера в правых камерах сердца.

Все выглядит классически — ежедневные подъемы температуры до 40 градусов с ознобами, тяжелая сердечная недостаточность. По моим представлениям, вряд ли человек сможет «протянуть» на этом свете хотя бы месяц. Сам по себе пациент — человек замкнутый, настроенный довольно агрессивно, с явными психопатическими чертами характера. Татуирован с головы до ног. Из своих 37 лет пятнадцать провел в местах не столь отдаленных. К тому же цыган. Не декоративно-артистический, а самый натуральный. Не знаю, насколько еще существует у них своя иерархия, но приходившие с ним сородичи относились к нему с почтением, и кто-то из женщин сказал, что он у них барон.

Так это или нет, мне неведомо до сих пор, но вел он себя со всеми окружающими людьми высокомерно. Единственным исключением был я, потому что простыми словами обрисовал ему перспективы и предложил самому выбрать вариант действий. Более того, я его должен был и оперировать. Операция состоялась и прошла успешно. Инфекционный очаг в сердце устранили, вшили механический клапанный протез, ушили «дырку» (дефект) в перегородке, убрали инфицированный фрагмент катетера и сделали пластику трехстворчатого клапана.

Пациент на второй день встал на ноги, а я уехал на три дня в командировку в Новосибирск. Возвращаюсь теплым майским днем и из аэропорта прямиком в клинику. Иду по внутреннему парку на территории нашего академического городка и вижу впереди идет мой оперированный цыган.

Догоняю, приветствую. Спрашиваю, что он делает на улице на четвертый день после операции? Отвечает, что ходил за сигаретами к Витебскому вокзалу. Аккуратно объясняю, что не надо форсировать процесс выздоровления, но понимаю, что это не тот случай. Надо сказать, что цыгане просачивались к нему постоянно, хотя посещения для обычных людей ограничивались. Более того, в двухместной палате, где наш пациент лежал один, постоянно присутствовала молодая цыганка, которую он представил своей сестрой.

Через неделю он стал требовать выписки, хотя по всем канонам должен был хотя бы еще неделю получать внутривенные инъекции антибиотиков и прочих препаратов. «Требовать выписки» — сказано очень мягко. Он орал матом на персонал так, что слышали все на четырех этажах здания дореволюционной постройки. Мне удалось его успокоить и отговорить от идеи покинуть клинику. Однако на следующий день история повторилась. Я не стал препятствовать. Да это было просто невозможно из-за полной неадекватности пациента.

Его соотечественники уже заранее подогнали ему машину, на которой он и уехал самостоятельно, оставив расписку о своей полной информированности о возможных негативных последствиях. Вечером, однако появился вновь, потому что через прокол для дренажа в грудной стенке вытекла жидкость, что его немного напугало. Однако после пункции и удаления жидкости, он снова прыгнул в машину и уехал восвояси.

Еще через сутки меня встречает санитар из нашего морга и говорит, что к ним поступил наш пациент. На мой удивленный взгляд поясняет, что это цыган, умерший дома от передозировки наркотиков. Оказалось, что это у него была третья госпитализация в реанимацию из-за передозировок. Два раза откачали, на третий не удалось. Вот тебе и судьба. Пережил тяжелейшую инфекцию, хирургическое вмешательство, но покинул этот свет по собственной дури.

Хочу сказать, что более полное понимание ситуации пришло ко мне позже. Думаю, что такое психопатическое поведение было во-многом обусловлено и абстиненцией. Это мудреное слово на языке наркоманов и алкоголиков называется «ломки». В этот момент они чувствуют себя очень плохо и готовы на все ради получения своей «дозы». Мы, хирурги мыслим своими категориями — хирургическими, а о том, что несмотря на отсутствие видимой патологии, человек может себя чувствовать ужасно из-за отмены наркотиков, забываем. В связи с этим мне вспоминается еще один случай. Он не связан с наркоманией, но в чем-то перекликается с этим.

Как-тоне звонит мне один дальний родственник, живущий в Дагестане, но приехавший на подработку в Питер. Подработка простая — водитель маршрутки. Виделись мы редко: у каждого — свой режим работы, и пересекаться часто возможности нет. И вот однажды он звонит и спрашивает, будем ли мы собираться в воскресенье в бане? У нас есть такая традиция — по воскресеньям ходить в баню, где есть еще и тренажерный зал и даже небольшой бильярд. Но главное — это банная компания, общение и чай. Этот родственник никогда не был завсегдатаем наших сборищ, но пару раз бывал там.

Я его в воскресенье пообещал подхватить по дороге. Остановился, сижу в машине, жду. Подходит с тяжелой одышкой, останавливаясь через 20-30 метров, чтобы отдышаться. Садится в машину и начинает сразу говорить о своих проблемах и сует мне под нос свои медицинские справки. Ехать нам минут пятнадцать. Объясняю, что во время движения смотреть бумаги не буду. Приехали. Пока прошли сто метров до входа в баню человек трижды остановился из-за одышки. Я уже понял, что баня сегодня мне не светит. Он что-то говорит о консультациях у гастроэнтеролога, но я понимаю, что здесь ситуация другая. Что называется — мой профиль.

Везу его в Покровскую больницу, на базе которой мы тогда работали. Уложил, прокапали необходимые лекарства. На следующий день сделали коронарографию, т.е. посмотрели сосуды сердца. Живого места нет, как только человек жил? Предлагаю операцию, т.к. другого варианта не вижу. Человек ни в какую. Объясняю все на пальцах. Жить тебе осталось — чуть. Надо бросить курить (выкуривал по три пачки в день) и оперироваться. Операция не дает гарантий, но дает реальный шанс пожить еще, причем полноценной жизнью. Люди стоят в очереди, выбивают «квоты» или платят деньги, а от тебя надо только твое согласие. Не хочешь оперироваться, это твое право и твое дело. Тогда не морочь мне мозги и иди живи, как заблагорассудится. Подумал-подумал и согласился.

Операция прошла стандартно. В себя пришел быстро. Наутро спрашиваю:

— Как дела?

— Плохо.

— В чем проблема?

— Просто плохо. Да и воздуха не очень хватает.

Объективные данные не вызывают тревоги. Гемоглобин хороший, сатурация (теперь все знают это слово) под 100%, газообмен не нарушен. На второй день то же самое. Родственник этот вообще-то по характеру меланхолик, у которых все и всегда плохо. Но тут до меня доходит, что это не главное. Главное — синдром отмены сигарет. Тоже своего рода наркомания. Говорю ему, что в целом у него все хорошо, а самочувствие плохое из-за того, что бросил курить. Есть два варианта — либо снова закурить, либо не возвращаться к сигаретам, а мы ему поможем медикаментозно.

Так и сделали. В итоге выписался, прошел санаторную реабилитацию и уехал домой. Кстати, приехав в санаторий «Черная речка», где выхаживают оперированных на сердце пациентов, он снова звонит мне. Спрашиваю о самочувствии. Ответ стандартный — плохо. Так я и не дождался, когда же станет хорошо.

Прошло два года. Живет-здравствует, к сигаретам не вернулся. Однако жаловаться хотя бы на самочувствие перестал. Остались только жалобы на жизнь в целом. Но это хирургами не лечится.

Чтобы вернуться в оптимистическое русло, расскажу забавную историю о наркоманах. В их среде тоже бывают свои «приколы». Во Владикавказе лет пятьдесят назад жил молодой человек, известный всем как Ворона. Он использовал весь имеющийся арсенал наркоты, начиная от курения анаши и кончая инъекциями морфия. Не брезговал и таблетками. Называли их «колёсами» или просто «каликами». В те времена довольно свободно можно было приобрести в аптеке таблетки от кашля, содержащие кодеин. Нужен был только самый обычный рецепт. Как-то бог послал Вороне вместо кусочка сыра чистый рецептурный бланк. Тот подошел к живущему по соседству студенту мединститута и попросил выписать ему таблетки с кодеином. Студент взял бланк и написал по латыни название препарата, дозировку, а в сигнатуре (где пишут, как принимать таблетки) по-русски добавил: «Дайте Вороне каликов». Из аптеки Ворону со скандалом прогнали, но все в районе над ним долго потешались.