Медицинская психология с элементами общей психологии

Надежда Михайлова, 2009

Учебник соответствует принятым государственным образовательным стандартам и программе обучения. Он состоит из 12 глав, отражающих различные аспекты медицинской психологии. Основной задачей учебника является ознакомление студентов с психологией больного человека: его отношением к болезни и к окружающему. Подробно рассмотрена психология лечебного взаимодействия. Описаны и проанализированы психологические механизмы возникновения болезней. С этой целью введена глава о психосоматических состояниях, содержащая сведения по возрастной и семейной психологии. Заключительные главы посвящены психокоррекции и психотерапии, в частности восстановлению адекватного отношения к болезни и восприятию окружающего. Учебник снабжен рядом таблиц, схем и рисунков, способствующих лучшему усвоению материала. Издание предназначено для студентов медицинских колледжей, училищ и продолжающих обучение на курсах усовершенствования медицинских работников. Во 2-м издании учебника исправлены некоторые неточности. Кроме того, логически объединены разделы, касающиеся терминальных состояний и ситуаций траура.

Глава 1

ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ. СВЯЗЬ С ДРУГИМИ ОТРАСЛЯМИ ПСИХОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.1. Определение предмета. Задачи медицинской психологии

Медицинская психология является одним из ответвлений общей психологии: науки, изучающей нормальные психические процессы и личностные свойства человека.

В то же время однозначного определения медицинской психологии не существует. Практически в каждой известной монографии или учебнике приводятся то более, то менее отличающиеся определения (Блейхер, 1976; Конечный, Боухал, 1983; Кабанов [и др.], 1983; Матвеев, 1989; Волков [и др.], 1995; Левченко, 2000; Шкуренко, 2002; Менделевич, 2002; [и др.]). Более того, оспаривается и правомерность определения предмета как «медицинской психологии». Предлагается заменить его названием «клиническая психология» (хотя некоторые авторы считают их синонимами). В некоторых из приведенных выше литературных источников то же содержание объединяется термином «патопсихология». Мы не собираемся анализировать правомерность или неправомерность тех или иных названий предмета; для нас главным является то, что этот предмет именно под названием «медицинская психология» значится в плане учебных процессов в медицинских училищах или колледжах.

Определения медицинской психологии представлены в разных источниках то слишком узко, то неправомерно широко. Наиболее общие определения: «новая область знаний, являющаяся соединением психологии и медицины» (Кабанов [и др.], 1983); «переплетение вопросов психологии и основных задач медицины» [Матвеев, 1989].

Авторы, проанализировав многообразные литературные источники, избрали следующее определение.

В проблемы и задачи медицинской психологии входит исследование личности пациента в болезни, как соматической так и психической; изучение психических факторов, влияющих на развитие болезней, их профилактику и лечение; изучение влияния тех или иных болезней на психику; изучение отношений больного человека с окружающей его микросредой.

В психологии различают теоретические направления и ответвления; медицинскую психологию подразделяют на общую и частную.

Теоретические направления включают историю, философские основы и методологию предмета. Медицинскую психологию рассматривают как одно из «ответвлений», однако в нашем учебнике не раз придется касаться теоретических основ психологии. Общая часть включает изучение основных закономерностей психологии больного человека, учение о личности больных, о психологии медработников, их оптимальных взаимоотношениях как с пациентом, так и между собой; вопросы этики, деонтологии; изучение соматопсихических и психосоматических отношений, а также вопросы психокоррекции и психотерапии.

Частная медицинская психология включает изучение тех же вопросов, но относительно отдельных заболеваний и состояний. Особенно при этом выделяется важность исследования состояния больных на этапе подготовки к хирургическим операциям, психологии больных с дефектами отдельных органов и систем (слепота, тугоухость и т. п.), а также регистрацию пограничных невропсихических нарушений при отдельных заболеваниях.

(!) Недооценка значимости медицинской психологии в лечебном процессе ведет к обезличиванию пациента и в конечном счете к безразличию к нему.

Ниже перечислены задачи медицинской психологии, определяющие названия отдельных ее разделов:

1. Изучение изменения отдельных психических функций при соматических и психических заболеваниях.

2. Исследование типов личности пациентов (включая акцентуации и аномалии)¹, определяющих реакцию пациента на болезнь. Определение и обобщение типов реакции на болезнь.

3. Изучение психологии медработников, их взаимоотношений (врача, медсестры, младшего медперсонала).

4. Изучения психологии лечебного взаимодействия, в том числе психологии общения с пациентом; медицинской этики и деонтологии.

5. Изучение соматопсихических взаимоотношений и психосоматических состояний как существенных при происхождении, течении и терапии болезни.

6. Исследование психологического профиля больных при различных заболеваниях.

7. Изучение так называемого «девиантного» (отклоняющегося) поведения, во многом определяющего реакции пациента на окружение.

Рис. 1.1. Круг лиц, оказывающих медико-психологическую помощь пациенту (Менделевич В. Д., 2002)

8. Исследование возрастной клинической психологии; возраст также во многом определяет психологию больного, возможность возникновения при разных ситуациях психосоматических и невротических состояний.

9. Изучение психологии семейных отношений, также имеющих немалое значение при возникновении болезни, влияющих на течение болезни и эффективность терапии.

10. Психокоррекция, психотерапия, психологическое консультирование (последнее является исключительной прерогативой специалиста-психолога) (рис. 1.1).

1.2. Связь медицинской психологии с другими ответвлениями общей психологии и клиническими дисциплинами

Роль психологии в общественной жизни неуклонно возрастает, и специалист, вооруженный знанием психологии, становится все более востребованным. Помимо медицинской психологии, от общей психологии ответвляется еще целый ряд отраслей.

1. Психология труда.

2. Инженерная психология (изучает вопросы, связанные с деятельностью человека, стоящего у пульта управления автоматизированными системами).

3. Психология торговли (в современных условиях, скорее, бизнеса).

4. Социальная психология (психология взаимодействия социальных групп).

5. Педагогическая психология.

6. Юридическая психология (в свою очередь имеющая ответвления — криминальная психология и др.).

7. Психология искусств (творчества).

8. Военная психология (авиационная, космическая и др.).

9. Спортивная психология.

10. Сравнительная психология (использующая филогенетический подход — в том числе зоопсихологию).

11. Возрастная психология (использующая онтогенетический подход).

12. Психология аномального развития (разделяется, наверное, на наибольшее число отраслей: олигофренопсихологию; сурдопсихологию — слабослышащих; тифлопсихологию — слабовидящих и незрячих; и др.)².

Нетрудно заметить, что провести строгие границы между сферами исследования отдельных отраслей психологии совершенно невозможно. В том числе и медицинская психология связана практически с каждой из них. Основная задача медицинской психологии — изучение психологии больного — касается и лиц с аномальным развитием, это в доказательствах не нуждается. Точно так же медицинская психология немыслима без привлечения данных возрастной психологии, изучающей разные группы — от младенцев до глубоких стариков.

Социальная психология включает конфликтологию, а неразрешимый межличностный конфликт (в так называемой «деструктивной» фазе) — прямой путь к возникновению невротических и психосоматических состояний. Такие же последствия, помимо медицинской психологии, изучает психология труда, военная, спортивная психология (вспомните, какой трагедией для человека являются поражение, конец карьеры, невостребованность). Все это, по сути дела, касается и психологии искусств. И, несмотря на кажущуюся большую «низменность» занятий, это касается и психологии бизнеса (может быть, в наше неустойчивое время — в большей степени). Частые невротические заболевания детей, вызванные той же неустойчивостью, ситуацией насилия в семьях и рядом других причин, обусловливают переплетение интересов медицинской и педагогической психологии. Наконец, криминальная психология, как и медицинская (как и педагогическая), изучает лиц с так называемым девиантным (отклоняющимся) поведением, например со злоупотреблением психоактивными веществами (так называемым «аддиктивным» поведением), с асоциальным расстройством личности и др. На стыке криминалистики и медицины родилась, например, теория о «врожденном преступнике» Ч. Ломброзо.

Что же касается связи медицинской психологии с клиническими дисциплинами, то суть этого кратко и точно выражена в монографии В. Т. Волкова [и др.] (1995).

«…Правомерно говорить, что медицинская психология является пропедевтикой ко всем клиническим дисциплинам».

«Пропедевтика» в переводе с древнегреческого означает «предварительное обучение». Следовательно, будущий специалист-медик должен вступать в клиническое отделение любого профиля, уже вооруженным знанием медицинской психологии, и это становится ясным, если еще раз просмотреть перечень ее задач.

1.3. О парапсихологии, экстрасенсорике и более низменном

Безусловно, что одной из задач выпускников медицинских училищ и колледжей, так же как и уже работающих специалистов среднего звена, должно быть увеличение медицинской культуры населения, предостережение людей от увлечения модными, но бездоказательными явлениями, особенно если они предлагаются в качестве основы методов лечения.

Встречается мнение, что одним из разделов медицинской психологии является «парапсихология». Несмотря на семантическое сходство терминов, теоретические основы подхода к пациенту в медицинской психологии и парапсихологии являются совершенно противоположными. Парапсихология к нашему предмету не имеет ни малейшего отношения. Парапсихология в практическом аспекте ее применения является не методом лечения, а целительством; феномены, которые она провозглашает, пока не реальностью, а верованием.

Парапсихология исходит из веры в существование сверхъестественных, сверхсознательных (то есть не поддающихся пониманию) явлений. Среди них особенное значение придается «экстрасенсорике», т. е. в буквальном переводе — «сверхвосприятию», способности чувствовать без участия органов восприятия какие-то изменения в теле другого человека либо его душевные проблемы. На основе этой веры предлагается «экстрасенсорное целительство». Оно, как и другие пропагандируемые феномены, основано на вере в существование особого «поля», которое называется «биоэнергетическим» или «биогравитационным», исходящим и от клиента, но, особенно, от самого целителя, то есть способностью к биоэнергетике обладают не все.

Биоэнергетикой объясняются и другие парапсихологические феномены — телепатия (способность к передаче мыслей на расстоянии); телекинез (способность к передвижению предметов без участия органов движения) и другие пропагандируемые «экстрасенсорные явления».

Скажем лишь, что многолетние дебаты и даже экперименты существования «биоэнергетического поля» так же, как и прочих парапсихологических явлений³, пока не подтвердили. В настоящее время страницы газет, особенно рекламных, пестрят предложениями об излечении с помощью эксрасенсорики самых разных болезней и облегчении человеческих проблем. На тех же страницах можно найти объявления о снятии «порчи», «сглаза» и т. п., и это не случайно, так как экстрасенсорика и ворожба одинаково основаны на вере в сверхъестественное. Среди сторонников экстрасенсорики мелькают лица с учеными степенями. Зачастую трудно определить, являются ли упорные сторонники парапсихологии лицами с чертами характера фанатиков либо речь идет о мошенничестве. Особенно настораживает то, что экстрасенсорное целительство предлагается зачастую как «панацея» — средство от всех болезней, и этим в круг клиентов парапсихологов вовлекается большое число людей. Между тем изучение клинических дисциплин, этиологии и патогенеза болезней должно убедить специалиста-медика среднего звена (не говоря о высшем), что панацея в терапии любых патологических состояний не возможна.

Увлечение сверхъестественными явлениями всегда возникало в переходные периоды истории (в начале ХХ в. — при разочаровании в революционном движении; в «оттепель» — после развенчания «культа личности»; наконец, в «перестройку» и послеперестроечный сегодняшний период). Общая причина взлета сегодняшних верований — неуверенность в завтрашнем дне, в возможность добиться благополучия и удовлетворительного качества жизни. Частная причина верования в «экстрасенсорное целительство» — бессилие современной медицины перед лицом большого количества болезней.

Весьма детально различия в психотерапевтическом подходе и экстрасенсорном целительстве анализирует В. Д. Менделевич (2002).

Экстрасенса не интересует диагностический процесс, он не учитывает противопоказаний к применению своего метода, он не требует активного участия пациента в лечебном процессе. Ответственности за собственные результаты он не несет, а сами результаты лечения — субъективны.

Многолетние попытки применения экстрасенсорного целительства обозначились четким нулевым эффектом (вспомните канувшие в Лету имена Кашпировского или Чумака). Единственным исключением могут быть истерические расстройства, при которых ярко представлены явления повышенной внушаемости и самовнушения. Однако то же излечение истерических расстройств наблюдалось после применения гипноза, пустых пилюль (так называемого «плацебо») и даже «святой воды» в средние века. Так что и к излечению истерии парапсихология ничего не прибавила.

В то же время, обращение к целителю вместо специалиста-медика, в том числе специалиста-психолога, может иметь самые печальные последствия: запоздалую диагностику и отсюда неэффективность лечения целого ряда болезней (назовем хотя бы злокачественные новообразования или нервно-психические болезни). Да и при другой патологии ряд болезней, излечимых в острой фазе, при запоздалом обращении к настоящему специалисту после целителя могут принять более тяжелое хроническое течение (приведем в качестве примера неврозы).

Грамотный медицинский работник среднего звена должен предостерегать своих пациентов и членов их семей (особенно при внедрении «семейной медицины») от веры в панацею, приводя доказательные примеры; должен внедрять в их сознание преимущество «доказательной медицины» перед неимеющим никакой теоретической основы бездумным целительством.

1.4. Современные методы исследования в медицинской психологии

Методы общей и медицинской психологии во многом пересекаются, и это естественно, поскольку методы, например, исследования памяти, внимания, мышления, темперамента, применимы как в «здоровой» группе, так и для больных; более того, «здоровая группа» используется как эталон сравнения.

В то же время некоторые разработанные методы учитывали потребности именно медицинской психологии. Они разрабатывались преимущественно в Санкт-Петербургском (ранее Ленинградском) психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева. Это ЛОБИ — «личностный опросник бехтеревского института», с помощью которого исследуются самочувствие пациентов, их отношение к болезни, лечению, медперсоналу, семье, будущему и многое другое. Это ПДО — «патохарактерологический диагностический опросник», с помощью которого определяются: тип личности подростков, акцентуации и аномалии, наклонность к уже упомянутому нами девиантному поведению⁴.

Большое практическое значение имеет разделение методик на пригодные к использованию в сестринском процессе, т. е. медработниками среднего звена, и пригодные лишь для использования специалистами-психологами либо лицами, прошедшими соответствующую специализацию.

Для медработников среднего звена вполне доступны большинство методов исследования состояния отдельных психических функций, некоторых свойств личности (например, темперамента, самооценки, степени тревожности). Это методы с несложной, нетрудоемкой процедурой проведения, а главное с однозначной интерпретацией результатов и простой их обработкой. В то же время, методы исследования свойств личности, типов акцентуаций и аномалий, интеллекта доступны лишь для специалиста-психолога. Их процедура трудоемка, неприменима в рутинной работе медсестры; обработка и интерпретация результатов сложна и неоднозначна.

Ниже приводим классификацию методов психологических исследований (за исключением психоаналитических подходов).

В. Д. Менделевич подразделяет методы, применимые в медицинской психологии, на три основные группы:

1. Клиническое интервьюирование.

2. Экспериментально-психологические методы исследования (психологический эксперимент).

3. Методы оценки эффективности психокоррекционного и психотерапевтического воздействия⁵.

Клиническое интервьюирование. В некоторых учебниках и монографиях «клиническое интервьюирование» раньше именовалось методом «беседы». Кроме того, иногда отдельно выделялся метод «наблюдения», который, впрочем, неотделим от беседы (Конечный Р., Боухал М., 1983).

Существенно, что интервьюированием обозначается и первая стадия сестринского процесса см., например (А. М. Спринц [и др.], 2002). И при проведении сестринского процесса интервьюирование включает определение отношения пациента к болезни, медицинскому и семейному окружению и многое другое, совпадающее с целями клинико-психологического интервьюирования.

Целями клинического интервьюирования в медицинской психологии является выявление жалоб (проблем) пациента, отношения пациента к болезни, «внутренней картины болезни», помощь пациенту в формулировании собственных проблем и осознании скрытых мотивов его поведения, психотерапевтическая помощь пациенту (при первом интервью — предварительная). Важнейшая задача первого интервью — оценка так называемой «фрустрационной толерантности» пациента, что в дальнейшем подкрепляется проведением соответствующих психологических тестов.

Под «фрустрацией» (хотя определения и несколько разнятся) понимаются особенности переживаний и поведения человека, вызванные объективно непреодолимыми или субъективно воспринимаемыми трудностями, возникающими на пути к достижению реальных целей и задач (cм. раздел 7.2).

«Фрустрационная толерантность»⁶ — способность переносить фрустрацию, без нарушения психологической и социальной адаптации.

Условиями успешного клинического интервьюирования являются достижение максимальной доверительности и применение адекватных невербальных и вербальных методов общения: правильная социальная дистанция между собой и пациентом — около 1,5 м; мягкий тембр голоса и жесты, избегание вопросов «в лоб» («А не бывает ли у вас галлюцинаций? Вы ведь плохо спите?»), правильная последовательность вопросов (желательно после предварительного ознакомления с медицинскими данными составить рабочую схему), частые одобрения пациента при детальных ответах на вопросы и успешности проведения беседы. Если клиническое интервьюирование и экспериментальное исследование проводятся в один день, желательно разделить беседу на два этапа: до и после эксперимента. При предварительной беседе следует составить впечатление о самооценке пациента, его отношении к интервью, эксперименту и лицу, их производящему. После эксперимента следует еще раз пациента одобрить и выяснить у него, получил ли он и в какой степени помощь в результате беседы. Естественно, во время интервью необходимо наблюдать за мимикой, интонациями голоса пациента, его реакциями при удачных и неудачных ответах. Следует максимально возможно воздерживаться от замечаний.

Количество экспериментально-психологических методов исследования весьма велико. В общем их классификации и перечни, приводимые в разных литературных источниках, совпадают. Представляется возможным привести два рода классификаций.

А. По форме:

1) тестовые задания;

2) вопросники (в некоторых литературных источниках — «опросники»);

3) проективные методики.

Б. По назначению:

1) простые методы исследования состояния отдельных психических функций;

2) психометрические шкалы исследования интеллекта;

3) методы исследования индивидуальных различий;

4) методы исследования основных личностных свойств.

Тесты представляют собой специальные наборы и материалы, с которыми работает испытуемый. Процедура теста должна быть максимально ограждена от случайных влияний. Результаты их применения должны быть четко обозначены: норма, пограничные результаты, патология.

Приводим в качестве примера пробу с запоминанием 10 не связанных по смыслу двусложных слов, произносимых с интервалом в 2 с. Здоровые испытуемые воспроизводят их полностью после 5 — 7 повторений, не больше; более низкие результаты рассматриваются как патология.

В отдельных вопросниках может содержаться от полутора десятков до двух сотен вопросов, в зависимости от их назначения. Вопросники делятся на открытые и закрытые. В вопросниках открытого типа ответы могут даваться в свободной форме; в вопросниках закрытого типа предусмотрены ответы типа «да — нет», либо выбор одной из градаций ответа: обычно в цифрах от 1 до 4.

Примеры. При исследовании уровня притязаний (см. гл. 4) по Б. И. Бежанишвили испытуемого просят воспроизвести названия определенного количества имен, городов, названий цветов и т. д. Выбор свободный, тест — открытый. Противоположный пример: при проведении теста Леонгарда — Шмишека для исследования акцентуаций (см. радел 1.1.) испытуемому задают ряд вопросов; в ответ на каждый из них он должен выбрать один из 4 вариантов ответа. Вопрос: «Вы чувствительны к оскорблениям?» Варианты ответов: «Нет, это совсем не так» — 1 балл; «Пожалуй, так» — 2 балла; «Верно» — 3 балла; «Совершенно верно» — 4 балла. Это вопросник закрытого типа. В исследовании темперамента и некоторых других свойств личности по методу Айзенка предусмотрены ответы «да» или «нет». Например: «Верно ли, что вас легко задеть?» или «Вы любите часто бывать в компаниях?» Это также вопросник закрытого типа.

При проведении проективных методик испытуемому предлагается неопределенный стимульный материал, который он должен дополнить, развить или интерпретировать.

Например, в одном из вариантов метода незаконченных предложений испытуемому предлагаются первые части предложений: «Хотелось бы мне перестать бояться…» или «Больше всего я люблю людей…».

Приводим общее описание экспериментально-психологических методов по их назначению⁷.

1. Методы исследования состояния отдельных психических функций — внимания, памяти, мышления, эмоций, сенсомоторных реакций и др. В этих случаях используются тестовые задания; большинство из них пригодно для использования в сестринском процессе.

2. Психометрические методы исследования интеллекта. Все предлагаемые для этого методы сложны и трудоемки и в рутинной работе медработников среднего звена непригодны. Предлагается выполнение ряда субтестов; некоторые представлены вопросниками, обычно открытого типа (например, на общую осведомленность или на определение значения слов); некоторые представляют стандартизированные тестовые задания (например, нахождение недостающих деталей в картине). Достаточно сложна и процедура обработки результатов. Таким образом, эти методы предназначены для использования только специалистом-психологом.

3. Методы для исследования индивидуальных различий (или особенностей). Имеются в виду методы исследования темперамента, уровня самооценки, уровня притязаний, степени тревожности, наконец — типов личности, в том числе акцентуаций и аномалий. Как правило, для этого используются вопросники, более или менее объемные. Некоторые из них доступны к использованию в сестринском процессе (например, исследование ситуационной и личностной тревожности по шкале Спилбергера — Ханина, где обработка результатов несложна). Некоторые трудоемкие методы предназначаются только для работы лиц со специальной психологической подготовкой.

4. Проективные методы исследования личности. При их использовании дается обобщенная оценка ряда личностных свойств (например, неосознаваемых побуждений), внутриличностных конфликтов, идентификации испытуемого с его «героем», степени давления среды и способов защиты. Определяется и степени фрустрации, и направленность реакции на фрустрационную ситуацию («экстрапунктивная» — направленная на окружение; «интрапунктивная» — на самого себя; «импунктивная» — признание ситуации малозначащей). Проективные методы сложны, и скорее не трудоемкостью, а сложностью и неоднозначностью интерпретации результатов. Их проведение доступно лишь психологу с определенным опытом и высокой квалификацией.

Методы оценки эффективности психокоррекционного и психотерапевтического воздействия. Для этого предлагается использовать специальные шкалы, разработанные М. Д. Карвасарским (1985).

Исследуются следующие показатели:

1) степень симптоматического улучшения;

2) степень осознания психологических механизмов болезни;

3) степень изменения нарушенных отношений личности;

4) степень улучшения социального функционирования.

Работа должна проводиться опытным специалистом-психологом.

Как правило, для контроля эффективности проводимой терапии может использоваться большая группа тестов, например приводимые нами методы исследования памяти либо шкалы для исследования тревожности.

Темы для рефератов и дискуссий по материалам главы 1

Рефераты:

1. Чем меня привлекает изучение психологии (практической пользой, возможностью самопознания, другим)?

2. Какие разделы (ответвления) психологии мне кажутся наиболее интересными и почему?

3. Какие из задач и разделов медицинской психологии мне кажутся наиболее интересными и полезными практически и почему?

4. Пример больного, которого вы наблюдали в клинике (писали сестринскую историю болезни). Как правильно построить интервьюирование?

Дискуссия:

Мое отношение к парапсихологическим феноменам — отрицание, вера, другое; на чем оно основано?

Примечания

1

Предваряя данные гл. 4, где акцентуации и аномалии будут описаны подробно, даем для понимания текущего материала их краткие определения. Акцентуация — чрезмерная выраженность отдельных черт характера без нарушения социальной адаптации индивидуума. Аномалии — грубые и постоянные расстройства личности с невозможностью полной социальной адаптации.

2

Здесь перечислены не все отрасли.

3

Хотя попытки их познания предпринимались в ряде авторитетных научных учреждений, и они до сих пор продолжаются.

4

На данные методы ссылаться будем неоднократно.

5

Для оценки эффективности терапии могут в принципе применяться методы всех трех групп.

6

Представим себе пациента, впадающего в панику даже при нетяжелых первых признаках болезни, мгновенно забывающего о своих общественных и семейных обязанностях; либо пациента с действительно серьезным заболеванием, проводящего дни в «прослушивании» места тела, где, по его мнению, сосредоточена болезнь. Это — примеры низкой фрустрационной толерантности. С другой стороны, вспомним А. П. Чехова, неизлечимо (по тем временам) больного туберкулезом легких, написавшего в последние годы жизни самые замечательные пьесы, поддерживающего контакты с друзьями — писателями, актерами.

7

В последующих главах методики, доступные для использования в сестринском процессе, будем описывать подробно; предназначенные для специалиста-психолога — только в части их назначения, самого общего описания процедуры и возможных интерпретаций.