Медицинская психология с элементами общей психологии

Надежда Михайлова, 2009

Учебник соответствует принятым государственным образовательным стандартам и программе обучения. Он состоит из 12 глав, отражающих различные аспекты медицинской психологии. Основной задачей учебника является ознакомление студентов с психологией больного человека: его отношением к болезни и к окружающему. Подробно рассмотрена психология лечебного взаимодействия. Описаны и проанализированы психологические механизмы возникновения болезней. С этой целью введена глава о психосоматических состояниях, содержащая сведения по возрастной и семейной психологии. Заключительные главы посвящены психокоррекции и психотерапии, в частности восстановлению адекватного отношения к болезни и восприятию окружающего. Учебник снабжен рядом таблиц, схем и рисунков, способствующих лучшему усвоению материала. Издание предназначено для студентов медицинских колледжей, училищ и продолжающих обучение на курсах усовершенствования медицинских работников. Во 2-м издании учебника исправлены некоторые неточности. Кроме того, логически объединены разделы, касающиеся терминальных состояний и ситуаций траура.

Глава 2

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ШКОЛЫ

2.1. Основные исторические вехи развития медицинской психологии

В ряде литературных источников, в том числе отечественных, основателем медицинской психологии называется выдающийся немецкий ученый Эрнст Кречмер, разработавший стройную систему классификации типологии личности. Он же указал на закономерности перехода определенного типа личности в определенные же аномалии (см. гл. 1) и болезни. Другой, может быть, еще большей, заслугой Эрнста Кречмера было установление взаимосвязи между типами личности и типами телосложения⁸. Ученым в 1922 г. была впервые опубликована монография «Медицинская психология», из-за чего частично Э. Кречмер и считается первооткрывателем данного предмета.

На самом деле медицинская психология не могла возникнуть на пустом месте, вдруг. И здесь обращаемся к именам, составляющим гордость российской науки. В 1885 г. в Казани Владимир Михайлович Бехтерев (будущий санкт-петербургский ученый) открыл первую лабораторию экспериментальной психологии и среди ее задач выделил «изучение ненормальных проявлений психической сферы, поскольку они освещают задачи психологии нормальных лиц» (рис. 2.1).

В 1896-м г. выдающийся отечественный психиатр Сергей Сергеевич Корсаков открывает аналогичную лабораторию в Москве. Оба они стоят у истоков одной из ветвей нашей дисциплины — «Патопсихологии», изучающей изменения отдельных психических процессов в разных условиях и при различных заболеваниях.

Рис 2.2. Герман Эббингауз

Рис 2.1. Владимир Михайлович Бехтерев

Было бы неправильным отнести экспериментально-психологические исследования только к российским достижениям. Несколько раньше в Лейпциге первую психологическую лабораторию основал Вильгельм Вундт.

Другой немецкий ученый — Герман Эббингауз провел капитальные исследования по психологии памяти, процессу забывания (рис. 2.2). Эти ученые относительно мало занимались патологическими изменениями психических процессов, однако их методические приемы используются до сих пор.

Примерно в те же годы французский ученый Жан Рибо предложил изучать закономерности психической деятельности не только у здоровых, но и у душевнобольных, обогатив таким образом направления работ немецких исследователей.

Говоря о родоначальниках «личностного подхода» к изучению психической деятельности, следует упомянуть известного русского ученого Григория Ивановича Россолимо, его работу «Психологические профили. Метод количественного исследования психологических процессов в нормальном и патологическом состоянии» (1910). Им впервые употреблялись для исследования психометрические шкалы с оценкой результатов по 10-балльной системе.

Высказывания, касающиеся деонтологии и этики — неотъемлемой части медицинской психологии, известны с древнейших времен.

Так, в древнеиндийском трактате «Аюверда» (в переводе — «Книга жизни», или «Наука жизни») излагается концепция медицинской этики и приводятся наставления врачу. Такие учения развивались и в Древней Греции, например в трудах знаменитого Гиппократа, что нашло отражение в «Клятве» его имени, которую непременно дают выпускники медицинских учебных заведений. «Клятва» во времена Гиппократа была направлена против шарлатанов, вымогателей и стяжателей от медицины. Оказывается, как давно они появились!

Вопросам деонтологии уделяла немалое внимание в своих трудах английская медсестра Флоренс Найтингейл, основатель учения о сестринском процессе. Ее именем названа медаль, присуждаемая как высшая награда за качественный уход за больными.

Отметим один небезынтересный исторический казус. Еще в IV — V вв. н. э. Блаженный Августин в своей книге «Исповедь» признавал существование в человеке скрытых мотиваций, не воспринимаемых сознанием, а также отстаивал изначальную порочность человеческой природы, особенно яростно возражая против представления о «невинности младенцев». Его книга предвосхитила появление психоаналитического учения Зигмунда Фрейда.

В ХХ в. пути отечественной и зарубежной психологической науки заметно разошлись. В СССР происходила постепенная подмена психологии (в частности, медицинской) физиологией, и рассмотрение отдельных психических процессов, без подробных описаний их материального субстрата, грозило обвинениями в субъективном идеализме. В то же время на Западе было выдвинуто немало новых, зачастую противоречащих друг другу психологических концепций (Фрейда, Юнга, Адлера, Скиннера и др.). Большинство из них в целом спорны, однако предложенные методики в медицинской психологии, особенно в неврозологии и при изучении психосоматических состояний, используются до сих пор.

Рис . 2.3. Владимир Николаевич Мясищев

С 1960-х гг. позиции отечественных и зарубежных психологов постепенно сближались. Однако и за истекшие до этого годы достижения отечественных ученых нельзя рассматривать как нулевые. Так, в период Великой Отечественной войны появилась замечательная работа Александра Романовича Лурия «Внутренняя картина болезней и иатрогенные⁹ заболевания» с четким анализом реакций пациентов на собственное болезненное состояние. Термин «внутренняя картина болезни» в ходу до сих пор.

Возрождению отечественной психологии больше всего способствовали исследования ученых Ленинградского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева — в первую очередь его ученика Владимира Николаевича Мясищева (рис. 2.3). Он еще в 1952-м г. провозгласил, что вопросы психологии в медицине не являются достоянием «психопатологии», а касаются всей медицины. В ходе каждой болезни необходимо учитывать и иметь в виду личность больного.

В. Н. Мясищевым был опубликован ряд работ по медицинской психологии, в которых отстаивался индивидуально-личностный подход к болезни. В числе работ — учебник для медицинских училищ «Основы общей и медицинской психологии» (1968).

И после кончины В. Н. Мясищева (1973) развитию медицинской психологии способствовали работы ряда ученых института им. В. М. Бехтерева: Модеста Михайловича Кабанова, Михаила Дмитриевича Карвасарского, Андрея Евгеньевича Личко (создателя вышеупомянутых методик ЛОБИ и ПДО) и ряда других.

Нельзя, конечно, утверждать, что развитию медицинской психологии способствовали работы лишь ленинградских (санкт-петербургских) ученых. Весомый вклад в развитие медицинской психологии и психотерапии был сделан Констан-тином Константиновичем Платоновым, также сторонником «личностного» подхода к пациенту, утверждавшим в 1977 г., что «предметом медицинской психологии является личность больного, а также внешние и внутренние влияния, которые могут отразиться на психическом здоровье». Большое количество замечательных работ (правда, под названием «Патопсихология») было опубликовано московскими учеными Сергеем Леонидовичем Рубинштейном, Блюмой Вульфовной Зейгарник, Вадимом Моисеевичем Блейхером и др. На них мы будем неоднократно ссылаться.

Из зарубежных работ, посвященных конкретно медицинской психологии, заслуживает особого внимания монография¹⁰ чешских ученых Роберта Конечного и Милана Боухала (1983). Хотя в ее теоретической части заметен перекос в физиологию, в практической части приводится, может быть, самый подробный анализ психологии больного, медицинского работника и взаимоотношения больного и медицинской среды.

2.2. Психологические школы

Необходимость ознакомить студентов средних медицинских учебных заведений с концепциями некоторых психологических школ (распространяющихся и на сферу интересов медицинской психологии) объясняется увеличивающимися контактами студентов разных стран, а также отечественных и зарубежных медсестер и фельдшеров, что позволит им говорить «на одном языке».

Отметим при этом, что для зарубежных медсестер (считающихся специалистами по уходу с высшим образованием) теоретические взгляды различных школ излагаются широко. Так, в учебнике для медсестер США предлагаются концепции семи школ. Кроме того, там же приводятся примеры контактов специалистов, исповедующих различные взгляды, с пациентами, в частности при психотерапии. Среди отечественных пособий для студентов средних медицинских учебных заведений разбор воззрений различных школ широко представлен в монографии Д. А. Шкуренко (2002).

Рис . 2.4. Зигмунд Фрейд

В настоящем учебнике представлены самые распространенные концепции и, в первую очередь, психоанализ Зигмунда Фрейда, чьи труды, несмотря на 100-летнюю давность, не потеряли теоретической и практической значимости (рис. 2.4). В определенное время в нашей стране труды Фрейда переводили и изучали; в дальнейшем последовало полное его отрицание с обвинениями в субъективном идеализме, волюнтаризме, пансексуализме и во многом другом. В настоящее время к его трудам вернулись

Основные положения психоаналитической теории. Практическое применение

Зигмунд Фрейд, ученик знаменитого французского психоневролога Жана Мартена Шарко, начал свою деятельность с нового подхода к терапии гипнозом и лечения истерии, а пришел в конце концов к глобальной теории, объясняющей психическую жизнь человека, природу наук и искусств, политических эксцессов и, что наиболее для нас важно, — происхождение ряда невротических и психосоматических расстройств (к объяснению «чисто» психических расстройств относился осторожно). С конца ХIХ в. и до 20-х гг. ХХ в. он изменял и усовершенствовал свои взгляды и концепции, что говорит о его постоянной упорной работе. В окончательном виде его взгляды можно (кратко!) обобщить следующим образом.

1. Психический аппарат человека возможно разделить на три большие области: «Оно» («Ид») — чисто подсознательная инстинктивная область потребностей и влечений; «Я» («Эго») — частично сознательная, частично подсознательная область контроля над «Оно», своего рода — цензура. «Эго» пропускает инстинкты и влечения в сознание либо подвергает их разнообразным изменениям; «Над-Я» («Супер-Эго») — скорее область сознания, чем подсознания, однозначна с понятием «Совести». Ее функция — привести «Эго» (включая переработанные им влечения) в соответствие с моральными принципами общества.

Фрейд никогда не говорил о материальном субстрате определяемых им трех психических сфер, что и повлекло за собой обвинения в идеализме.

2. Человеком движут подсознательные инстинкты, которые Фрейд обозначал как «Эрос» и «Танатос». Последнее — это стремление к агрессии и разрушению (ранние взгляды Фрейда) и стремление к смерти (окончательные взгляды). «Эрос» — сексуальные влечения с мощной энергией «либидо» и основными принципами: удовольствия, постоянства и сопоставления с реальностью. В своем развитии сексуальный инстинкт ребенка проходит ряд стадий. Первая — аутоэротическая стадия развития (направленная на себя) с этапами — оральной, анальной и генитальной эротик. Далее возникает «эдипов комплекс» — страстная любовь мальчика к матери (реже девочки к отцу) с враждебным отношением к отцусопернику. Далее возникает «комплекс кастрации» — жажда подавления другого. Затем следует латентный период с колебаниями форм нравственности, стыда и отвращения. Далее — истинная сексуальность, сначала направленная на сладострастие, затем на репродуктивную функцию.

Такая подробная трактовка детского «эроса» и обусловила обвинения Фрейда в «пансексуализме».

Все проявления «эроса» с мощной энергией «либидо» могут вступать в противоречие с требованиями общества, в частности в лице родителей, и тогда в действие вступает «эго», вытесняя инстинкты в подсознание. Но они прорываются сквозь цензуру «эго» другими путями — в сновидениях (их Фрейд называл «королевской дорогой подсознания»), в ошибках и оговорках или, наконец, обусловливая появление неврозов, расстройств поведения или психосоматических состояний.

Так, например, подавление средой аутоэротических стимулов приводит к возникновению «нарциссизма» (постоянного самолюбования).

По Фрейду каждый человек в большей или меньшей степени страдает неврозом.

3. «Эго» («Я») может вытеснять и преобразовывать нежелательные для реальности влечения и инстинкты различными способами (здесь приведены не все):

а) подавлением (что не приводит к решению проблемы);

б) отрицанием (неприятие инстинктов как реальности приводит в конце концов к бегству в фантазию или к абсурдным действиям);

в) изоляцией — отделением от остальной сферы души (это приводит к появлению идеала, как будто не соприкасающегося с собственными чувствами);

г) проекцией — предписыванием другому человеку, животному или объекту собственных чувств, качеств и намеренний (это перенесение рассматривается как одно из проявлений так называемого «трансферта» и используется в лечебном процессе, обусловливая способ общения с пациентом. Как изоляция, так и проекция представляют перемещение аспектов личности изнутри вовне);

д) сублимацией — нахождением для вытесненной энергии способа использования в виде полезной деятельности, наприммер общественной (в этом процессе участвует и «Супер-Эго»);

е) рационализацией — приведением неприемлемых свойств и мотивов в соответствие с требованиями общества ппутем самоанализа причин и следствий (этот способ осуществляется благодаря давлению «Супер-Эго»).

4. Задача терапевта-психоаналитика — выявить и оценить вытесненные детские комплексы и, главное, поставить их под контроль сознания. Осознавание их пациентом — путь к быстрому излечению, очищению (катарзису). В начале своей работы Фрейд стремился к выявлению подавленных инстинктов и достижению катарзиса в гипнозе. В дальнейшем он отказался от лечебного использования гипнотического сна и перешел к методу «свободных ассоциаций»: клиенту предлагалось говорить все, что он хочет в данный момент, и при этом переживания детства возникали неизменно. Кроме того, Фрейд непременно использовал анализ сновидений своих пациентов и их ошибочных действий (описок, оговорок).

В процессе общения с пациентом психоаналитик большей частью ведет себя нейтрально — слушает, но не говорит (кроме заключительных, обобщающих результаты беседы слов). Этим он вызывает агрессивную реакцию пациента, переносящего на врача собственные переживания, т. е. возникает одно из проявлений упомянутого нами «трансферта».

Положения Фрейда не могут быть объективно доказуемыми, принимаются на веру (он сам называл свое учение — мифом). Тем не менее они удивительно легко воспринимаются даже без чтения его книг. Но бездоказательность всегда следует иметь в виду, изучая данные этой главы или увлекшись психоанализом. Заслугой Фрейда, безусловно, является попытка объяснения закономерностей субъективной жизни человека вместо одной лишь оценки результата психического акта. Фрейд впервые подчеркнул значение подсознательных инстинктов и действий, огромное значение ранних детских впечатлений; предпринял весьма небезынтересную попытку объяснения механизма неврозов и психосоматических состояний.

Приводим пример излечения невроза при использовании метода «свободных ассоциаций» [Свядощ, 1959].

У студентки 19 лет возникали дрожание, страх и рвота, когда ее обнимал молодой человек. Возникла угроза замужеству. Применение классического метода рациональной терапии, убеждения, что все явления возникают по механизму условного рефлекса, не помогло; три беседы были безрезультатны. Во время четвертой беседы пациентке было предложено, сидя в кресле, вспоминать и говорить все, что придет в голову, без всякого отбора. Она говорила долго, но вдруг замолчала и осеклась. При настойчивой просьбе рассказать, о чем она только что подумала, сообщила, что в возрасте 8 лет — в период перехода от аутоэротических влечений к истинному сладострастию (курсив наш. — Авт.) увидела отвратительную сексуальную сцену между своей сестрой и ее женихом. «Теперь я понимаю, — сказала пациентка, — что когда мой жених целует меня, это, видимо (!), напоминает мне о тех событиях и вызывает рвоту».

У больной наступило быстрое и полное выздоровление.

Другие психологические школы

Двое из учеников Зигмунда Фрейда — Альфред Адлер и Карл-Густав Юнг — разошлись во взглядах со своим учителем и основали собственные психологические школы.

Учение Альфреда Адлера получило название «Индивидуальная психология». В основе учения лежало представление, что характер человека формируется на основании врожденного чувства неполноценности. В результате на протяжении всей жизни в порядке компенсации человек стремится к превосходству над другим, подавлению его.

Понятие о неполноценности органов может распространяться на соматическую и психические сферы (физическая слабость, заикание, горб и пр.). Человек может реагировать на заикание избеганием, но особенно часто — «перекомпенсацией», гипертрофической функцией пораженного органа, возводя своего рода мост между несовершенством своего настоящего и представляемым ему могущественным будущим.

Так, рвота ребенка при нежелании идти в школу, где он ощущает бессилие, — пример избегания, облегчающего решение.

Демосфен, страдающий дефектом речи, путем непрерывной тренировки с камнями во рту превратился в выдающегося оратора. Заставил других слушать себя, таким образом возвышаясь над ними. Это — пример гиперфункции пораженного органа.

Мы часто употребляем выражение: «комплекс мужчины маленького роста» и замечаем, что они, как правило, стремятся к карьере или иным способам подавления других. Мы часто говорим о гиперсексуальности горбунов. Все эти феномены далеко не стопроцентны, но имеют место и тоже объясняются механизмом «перекомпенсации».

«…Почти у всех выдающихся людей, — писал Адлер, — мы находим какие-то несовершенства органов, тяжелые болезни, особенно в детские годы. Создается впечатление, что они встретили значительные трудности, но боролись и преодолели себя…»

Аналитическая психология Карла-Густава Юнга имеет и до настоящего времени немало сторонников.

К. — Г. Юнг — профессор психологии Базельского и Цюрихского университетов. Его выдающейся заслугой было введение понятий: «экстраверт» и «интроверт» — двух типов личности, первые из которых обращены вовне, в среду; вторые в себя, в мир собственных переживаний.

Признавая в общем учение Фрейда о личных функциях «Я», он придавал большее значение «коллективному бессознательному» — психическому фонду, передающемуся из поколения в поколение. «Коллективное бессознательное» выступает в форме так называемых «архитепов»; они определяют для человека образы его героев, формы нравственности, развитие научной, художественной и религиозной мысли.

Учение об «архитепах» эксплуатируется в художественной литературе. Так, в романе Джона Стейнбека (классика американской литературы) «Зима тревоги нашей» герой у постели умирающего родственника переживает, помимо жалости, злобность и агрессивные устремления к нему. Он находит объяснения в аналогии с агрессивностью волчьей стаи по отношению к ослабевшему ее члену.

К. — Г. Юнг ввел основные именования архитепов: «anima» — символ женского естества в коллективном подсознании мужчин; «animus» — естество мужчин в коллективном подсознании женщин; «самость» — коллективный символ порядка и цельности личности; «тень» — аналогична фрейдовскому «Я»; «персона» — стиль выражения эмоций и образ социальной роли.

Бихевиоризм как направление психологии (behаviour от англ. — поведение) возникло в начале прошлого века и, несмотря на некоторую модификацию концепции, имеет немало сторонников до сих пор, особенно в США. Бихевиоризм абсолютно противоположен психоаналитическому учению.

Вдохновителем бихевиоризма был Джон Уотсон. Среди его последователей заслуживает упоминания Б. Скиннер. Многие из их положений были перенесены, исходя из опытов на животных, на человека.

Джон Уотсон провозгласил, что психолог должен ограничиваться описанием стимула и ответной реакции (S — R), не обращаясь к фазе осознания, что абсолютно бесполезно для исследователя.

Можно описывать слезы и дрожь ребенка («ответ») при приближении собаки («стимул»), но не утверждать, что ребенок боится собаки.

Некоторые бихевиористы (например, Скиннер) отождествляли свою концепцию с учением Ивана Петровича Павлова об условных рефлексах, однако знаменитый отечественный физиолог вовсе не отрицал необходимости изучения промежуточных стадий между стимулом и ответом.

Согласно взглядам бихевиористов, научение может быть результатом проб и ошибок при решении проблем. Если результат благоприятен, человек (как и животное в эксперименте) его повторяет; в других случаях избегает или игнорирует. Сексуальные и социальные связи людей основываются на результатах наблюдения за моделями поведения родителей, учителей, товарищей по играм, героев романов и т. п., а также на подражании или избегании. В результате таких взаимодействий со средой, на основании опыта и формируется личность. В дальнейшем человек может прогнозировать, предсказывать результаты собственного поведения; регулировать и управлять им.

Бихевиористы утверждали, что человека формирует исключительно внешняя среда.

«Дайте мне дюжину здоровых детей, — писал Дж. Уотсон, — имой собственный специфический мир, в котором я бы их воспитывал, ияпри случайном выборе одного из них воспитал бы для определенной профессии (будь то судья, артист, торговец…), невзирая на его талант, склонности, способности, расу…»

Таким образом, внутренняя жизнь, индивидуальные особенности, подсознание бихевиористами категорически игнорируются. Мышление сводится к речевым и двигательным навыкам; эмоции — к соматическим и эндокринным изменениям.

Учение бихевиористов есть психология без психики.

Работа сторонников бихевиоризма с пациентами весьма проста — научение и тренинг.

Весьма популярным направлением как в Европе, так и в США является гештальтпсихология (от нем. гештальт — целостная структура). Ее видными представителями были К. Левин, К. Коффка, Ф. Перлс и др. Все они старались соединить теоретические воззрения с практической работой (гештальттерапией). Личность человека рассматривалась как способная перейти от опоры на среду к опоре на себя и саморегуляции; к осознанию жизни в настоящем («здесь и теперь») и своих поступков («как и почему»). Такие осознания, по Ф. Перлсу, отличают здорового гармоничного человека от невротика. Любая «незаконченная ситуация» (проблема) с точки зрения гештальтпсихологии проявится, как только человек осознает собственный опыт и себя.

В отечественной психологии также сформировались определенные школы, однако между ними не было контрастирующих противоречий в понимании основ психической жизни человека, факторов, способствующих психическому развитию индивидуумов и пр. Различия отечественных школ заключались в преимущественной направленности исследований. Так, представители ленинградской — санкт-петербургской школы (В. Н. Мясищев, А. Е. Личко, Л. И. Вассерман и др.) разрабатывали теорию отношений личности; сферой интересов школы А. Н. Леонтьева были мотивации, их иерархия и деятельность человека; у школы К. К. Платонова — соотношения биологического и социального в подструктурах личности. Как уже отмечалось в гл. 1, представители московской школы (Б. В. Зейгарник и др.) занимались изучением изменений отдельных психических процессов у душевнобольных, т. е. патопсихологией и психодиагностикой.

Наконец, весьма важным направлением исследований была и остается физиогномика (не претендующая на именование самостоятельной психологической школы, но весьма полезная для наблюдательных людей и особенно — для медработников). Пристальное внимание лицу пациента уделяли еще врачи древности (вспомните «Facies Hyppocratica» — лицо умирающего больного). В классификации Гиппократа есть и описания холерного, лихорадочного, аденоидного, абдоминального, сердечного лиц. Чарльз Дарвин отмечал, что игра мимических мышц отражает психическое состояние субъекта красноречивее слов. Наблюдательный медицинский работник по выражению лица пациента способен оценить тяжесть состояния и даже характер заболевания. Русский терапевт Г. А. Захарьин умел безошибочно ставить диагноз, наблюдая лишь за внешностью больных (рис. 2.5, 2.6).

Медсестры, тем более самостоятельно осуществляющие сестринский процесс, должны непрерывно совершенствовать свою наблюдательность.

ис 2.5. «Страдание». Фрагмент скульптуры Лаокоона

Рис 2.6. «Уход в вечность»

Темы для рефератов и дискуссий по материалам главы 2

Реферат (с использованием дополнительной литературы) «Флоренс Найтингейл: жизнь-подвиг и творчество».

Дискуссии:

1. Показались ли кому-либо из вас взгляды каких-то психологических школ интересными, практически и житейски полезными?

2. Что, по-вашему, в большей степени определяет психическое формирование человека — врожденные свойства или научение, как утверждают бихевиористы?

Примечания

8

Разработкам Эрнста Кречмера посвящен целый раздел в гл. 4.

9

Отметим, что под иатрогениями (или ятрогениями) подразумеваются болезненные состояния, вызванные неосторожным словом или действием медработника (см. гл. 11).

10

Эта монография приводится в списке рекомендованной литературы.