Вирусные гепатиты у больных, подвергающихся диализу

Марина Команденко, 2011

Монография посвящена проблемам эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики вирусных гепатитов с гемоконтактным механизмом заражения у больных, подвергающихся диализу. В книге обобщены научные и практические материалы, а также литературные данные о вирусных гепатитах различной этиологии как заболеваниях, наиболее часто сопутствующих диализу, которые нередко возникают в результате внутрибольничных заражений. Описаны внутрибольничные вспышки вирусных гепатитов В и С. Значительная часть книги посвящена диагностике, лечению вирусных гепатитов у больных, профилактическим и противоэпидемическим мероприятиям при их возникновении в отделениях диализа. В специальной главе рассмотрены вопросы организации нефрологической помощи больным с хронической болезнью почек и подготовке к заместительной почечной терапии. Монография предназначена прежде всего для врачей и среднего медицинского персонала, обслуживающих больных на гемодиализе и перитонеальном диализе, организаторов здравоохранения, преподавателей медицинских вузов страны и студентов, интересующихся современными проблемами борьбы с инфекционными заболеваниями.

Глава 1

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В

1.1. Распространенность вирусного гепатита В в отделениях диализа

С момента выявления австралийского «s» — поверхностного антигена вируса гепатита В (HВsAg) — маркера вируса гепатита В прошло более 40 лет. Уже с конца 1960-х гг. стало известно, что в отделениях хронического диализа существует повышенный риск заражения пациентов гепатитом В. Пациенты и персонал отделений хронического диализа относятся к группам с высоким риском заражения вирусом гепатита В (Васильева В. И. [и др.], 1986; Нечаев В. В. [и др.], 1989; 1990; 2003а; Ивашкин И. Т. [и др.], 1993; Зубкин М. Л. [и др.], 2000; London W. T. [et al.], 1977; Alter M. J., 1986).

По мнению ряда отечественных и зарубежных исследователей, эпидемический процесс ВГВ в центрах хронического гемодиализа развивается интенсивно, проявляется преимущественно в виде безжелтушных форм, носительства вируса, реже — с клиническими симптомами заболевания, сопровождающегося желтухой.

По результатам скрининга отсутствие маркеров ВГВ и ВГС отмечается у 90 — 95 % больных, поступающих на программный гемодиализ. В процессе лечения и обследования 125 пациентов НВsAg обнаружен у 29 чел. (23,2 %), в том числе у 19,2 % — е-антиген вируса гепатита В (НВеАg) и у 40,8 % — антитела к поверхностному антигену (анти-НВs) (Акимкин В. Г. [и др.], 2000).

Серологический контроль за пациентами отделений гемодиализа показывает, что в среднем ежегодно в центрах хронического гемодиализа США инфицируется 1,0 % больных и 2,0 % персонала (Alter M. J. [et al.], 1983). Описаны многочисленные вспышки ВГВ с вовлечением в эпидемический процесс от 18,0 до 41,0 % больных и от 2,0 до 11,0 % персонала центра (Collste L. G., 1971; [et al.]). Однако весьма редко встречаются описание и анализ вспышек в условиях внедрения правил противоэпидемического режима и проведения профилактических прививок пациентам. Чаще всего речь идет о спорадической заболеваемости, развивающейся на фоне скрыто протекающего эпидемического процесса гепатита В, выявляемого обнаружением у пациентов основного маркера вируса — НВsAg или антител к различным антигенам вируса.

Частота выявления НВsАg у больных центров гемодиализа колеблется от 2,5 (Machida J. [et al.], 1992) до 33,0 % (Andrassy K. [еt al.], 1970) (табл. 1). Можно сделать вывод о различных уровнях инфицирования больных отделений и центров хронического диализа. Чаще всего такие случаи регистрировались в СССР, ГДР и Швеции. Распространенность инфекции определялась чувствительностью методов выявления, кратностью обследования пациентов и активностью действия факторов риска в пределах центра.

Таблица 1

Частота выявления НВsАg у пациентов центров гемодиализа по данным различных авторов

1.2. Клинические формы гепатита В у больных и персонала отделений гемодиализа

Клинические проявления ВГВ у пациентов, находящихся на гемодиализе, оказались весьма разнообразными. M. Leski [et al.] (1970) обследовали 67 человек, перенесших пересадку почек, 88 больных, получающих гемодиализ, и выявили 20,8 и 22,7 % носителей НВsAg. Клиническое течение варьировало: у носителей, переживших пересадку почек (71,4 %), инфекционный процесс протекал преимущественно без симптомов, у 55 % пациентов, получавших гемодиализ, наблюдались безжелтушные формы инфекции.

Так, при обследовании 65 больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) у 12 пациентов (18,4 %) обнаружены проявления гепатотропной инфекции, причем у половины из них отмечена желтушная форма, а у остальных — стертые и субклинические формы (Тареев Е. М. [и др.], 1972). Авторы считают, что стертые и субклинические формы связаны с низкой иммунологической реактивностью. Они склонны к затяжному, волнообразному течению вследствие иммунологических нарушений и персистирования вируса.

S. Polakoff [et al.] (1972), D. P. Sengar [et al.] (1975) показали, что лишь в 38,0 — 23,5 % случаев заболевания вирусным гепатитом у пациентов протекали в клинически выраженной форме, подтвердив данные M. Leski [et al.] (1970).

B. Löfgren [et al.] (1982) выявили 50 носителей HВsAg среди 196 больных отделения гемодиализа, в том числе 40 человек с хроническим и 10 — со здоровым носительством, причем у 77,5 % хронических и 21,3 % транзиторных носителей была повышена активность аланинаминотрансферазы (АлАТ).

M. Wiese [et al.] (1986) также подтвердили, что заболевания гепатитом В у пациентов, получающих гемодиализ, протекали преимущественно в безжелтушной форме и имели склонность к хронизации.

О. В. Соколова [и др.] (2001) провели углубленное исследование возникновения вирусных гепатитов у больных, подвергавшихся гемо — и перитонеальному диализу и установили, что соотношение острых и хронических форм гепатита В у больных отделения гемодиализа составляет1:4, причем хронический гепатит имел волнообразное течение, сопровождающееся периодическими подъемами АлАТ.

Пациенты с заболеванием почек в конечной стадии, подвергавшиеся диализу, имеют тяжелые повреждения печени и клеточного иммунитета, которые увеличивают риск развития хронической инфекции (Fabrizi F. [et al.], 2000). Примерно 20 % пациентов спонтанно избавляются от НВsAg, другие остаются хроническими носителями.

В настоящее время установлено восемь генотипов (А — Н) инфекции ВГВ. Распространение генотипов варьирует в зависимости от географической зоны. В США встречаются все известные генотипы, их частота оценивается следующим образом: А — 35 %,В — 22 %, С — 31 %, D — 10 %, Е — G — 2 %. В России преобладает генотип D. Последние исследования свидетельствуют о связи различных генотипов ВГВ с прогрессированием процесса и эффективностью терапии интерфероном. В то же время, несмотря на существенную необходимость, не представляется возможным широко внедрить генотипирование ВГВ в клиническую практику.

Взаимодействие вируса и иммунной системы позволило выделить четыре стадии течения хронической инфекции ВГВ: иммунная толерантность, иммунный клиренс, иммунный контроль и реактивация (Fattovich G. [et al.], 2007). Существует три основных клинико-серологических варианта заболевания: хронический НBеАg-позитивный гепатит, хронический НBeAg-негативный гепатит и неактивное носительство НВsАg. Следует отметить, что угнетение иммунной защиты у больных c ХПН накладывает свой отпечаток на клинические проявления ВГВ и способствует развитию хронического вирусного гепатита после острой фазы инфекции.

Клинические проявления инфекции ВГВ у больных с ХПН, получающих гемодиализ, имеют свои особенности. В диализных центрах около 50 % инфицированных больных становятся бессимптомными носителями вируса, у них не выявляются биохимические сдвиги, характерные для острого и хронического поражения печени. Мужчины более склонны к развитию носительства, это связано с их генетической предрасположенностью (гены, ответственные за образование антител, локализуются в Х-хромосоме, следовательно, у женщин имеется больше возможностей для образования антител). По мнению О. В. Соколовой [и др.] (2001), соотношение острых и хронических форм гепатита В у больных, получающих гемодиализ, составляет1:4.

Классическое течение острого ВГВ с желтухой, болями в конечностях, желудочно-кишечными расстройствами редко бывает у больных, находящихся на гемодиализе. Течение заболевания характеризуется малым числом желтушных форм и низкой активностью трансаминаз. Характерно преобладание легких безжелтушных форм. В классическом варианте заболевание постепенно начинается с преджелтушного (продромального) периода, его длительность — 2 — 4 нед. У рассматриваемой категории больных продромальный период прослеживается лишь в половине случаев и характеризуется усугублением слабости, усилением кожного зуда, снижением аппетита. Желтуха нарастает постепенно, однако тяжесть заболевания часто не соответствует ее выраженности. Длительность желтушного периода составляет от 2 — 4 нед. до 2 мес. Жалобы, свойственные этим пациентам в большей или меньшей степени, отсутствуют. Период разгара продолжается от 3 до 40 дней и сопровождается диспепсией, склонностью к кровоточивости, гипотонии. Печень увеличена у 50 % больных, активность аминотрансфераз не превышает 2 — 3 норм. Сравнительно нечасто желтушные варианты могут протекать тяжело, с развитием печеночной недостаточности и энцефалопатии. Из внепеченочных проявлений острого вирусного гепатита (ОВГ) чаще встречаются перикардит, миокардит, плеврит, асцит, полинейропатия и острый миелополирадикулоневрит (синдром Гийена — Барре). В период выздоровления желтуха постепенно регрессирует, размеры печени и селезенки нормализуются, кал и моча приобретают нормальную окраску (последнее соответствует состоянию кризиса болезни). Выздоровление может затянуться и иметь волнообразный характер.

По мнению Д. Е. Телегина [и др.] (2004), у больных, находящихся на гемодиализе, ОВГ имеет стертое, бессимптомное течение вследствие того, что инфекционный процесс развивается на фоне уже существующих субъективных и объективных проявлений ХПН. Доминирующим симптомом манифестных форм является холестатический синдром, который наблюдается у 71,4 % пациентов. Особенностью холестаза является проявление скорее субъективных признаков, чем степени нарушения пигментного обмена. Определяющим лабораторным тестом синдрома является увеличение активности гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП) и щелочной фосфатазы (ЩФ), наблюдается минимальная активность АлАТ. Белковосинтетическая функция печени, синтез факторов свертывания крови существенно нарушены. В целом, биохимическое исследование обнаруживает умеренное повышение аминотрансфераз и близкое к верхней границе нормы содержание билирубина. У больных, находящихся на гемодиализе, острый гепатит часто не распознается клинически. Нарушения иммунного статуса не позволяют элиминировать НВsАg и/или НBеАg из сыворотки многим пациентам отделений гемодиализа. Свойственные больным уремией нарушения иммунитета усугубляются на фоне инфекции ВГВ, приводят к отсроченной эволюции серологических маркеров. Так, временной интервал в 6 мес., которого обычно достаточно для констатации выздоровления или хронизации заболевания, увеличивается до 12 мес. и более у диализных больных. Лишь после истечения указанного срока можно говорить об исходе ОВГ.

Риск хронического носительства определяется у 1,5 — 2,0 % инфицированных, это объясняется влиянием уремических токсинов на общий метаболизм у больных с ХПН в терминальной стадии. Фактически 50,0 % инфицированных в диализных центрах становятся носителями НВеАg без проявления симптомов и биохимических сдвигов. У 10,0 — 15,0 % больных с персистирующей инфекцией ВГВ в общей популяции происходит спонтанная сероконверсия с первоначальным исчезновением из циркуляции дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) ВГВ, HBеAg и появлением антител к HBeAg (антител к HBe-антигену вируса гепатита В (анти-НВе)).

Приблизительно у 19,4 — 29,0 % пациентов, перенесших острый гепатит В (ОГВ), развивается хроническое течение заболевания. Хронический процесс имеет волнообразный характер, проявляющийся периодическим повышением активности АлАТ, отличается редкостью желтушных форм и низким уровнем трансаминаз. Е. М. Тареев [и др.] (1972) считают, что стертые и субклинические формы заболевания связаны с низкой иммунореактивностью. Это объясняется влиянием уремических токсинов на общий метаболизм у больных с ХПН в терминальной стадии. Изменения иммунного статуса у больных, находящихся на гемодиализе, являются фактором риска носительства хронического вирусного гепатита В (ХВГВ). По нашим данным, у этих больных наблюдаются более частые и тяжело протекающие инфекции, септические состояния. Манифестные формы ВГВ нередко характеризуются отсутствием продромального периода, выраженными проявлениями холестатического синдрома, диспепсическими проявлениями, гепатоспленомегалией.

Таким образом, особенностью клинического течения инфекционного процесса инфекции ВГВ у больных с ХПН — пациентов отделений диализа являются:

— легкое, безжелтушное или субклиническое течение у подавляющего числа больных, требующее активного выявления как специфическими, так и неспецифическими методами (маркеры вируса гепатита В, активность АлАТ);

— склонность к хроническому носительству, вернее к хроническому течению инфекции, у уремических больных. Частота хронического носительства в 5 — 8 раз выше, чем у неуремических больных. Примерно у 60 % диализных пациентов с инфекцией ВГВ развивается хронический гепатит с длительной персистенцией вируса и инфективностью. Эти два обстоятельства имеют важное эпидемиологическое значение, поскольку обеспечивают длительное нахождение вируса в отделении, поддерживая высокую напряженность эпидемической ситуации среди пациентов;

— отсутствие влияния носительства ВГВ на смертность от печеночной недостаточности и на отдаленную выживаемость.

Что касается клинического течения вирусного гепатита у персонала отделений диализа, то все исследователи отмечают, с одной стороны, невысокую частоту выявления носителей среди них, а с другой — более частое манифестирование инфекционного процесса и тяжелое клиническое течение заболеваний (Leski M. [et al.], 1970; Polakoff S. [et al.], 1972; Sengar D. P. [et al.], 1975). Например, D. P. Sengar [et al.] (1975) установили, что носительство НВsAg у персонала было кратковременным и не превышало 6 мес. Как правило, у медицинских работников заболевание ВГВ завершается полным выздоровлением.

По материалам А. В. Сычева [и др.] (1993), об интенсивности скрыто протекающего эпидемического процесса у медицинского персонала можно судить по суммарному уровню маркеров инфекции ВГВ, равному 69,6 %, причем 46,4 % обеспечены анти-НВс и лишь 1,45 % — НВsAg.

1.3. Механизм, пути и факторы риска заражения инфекцией ВГВ у больных и персонала центров гемодиализа

Центры гемодиализа являются объектами высокого риска заражения больных и персонала ВГВ. Так, в 52 из 65 (80 %) центров гемодиализа в США зарегистрированы случаи гепатита В. Вирусный гепатит выявлен у 101 больного из 1008 (10 %) и у 32 из 1070 медицинских работников (3 %) этих центров (Marmion B. P. [et al.], 1972). Однако, по данным М. Л. Зубкина [и др.] (2000), около 1/3 пациентов, поступивших в центры, уже имеют антитела к НВs — и (или) НВс-антигенам вируса. Следовательно, по их мнению, роль отделений гемодиализа в распространении гепатита В может считаться в определенной степени преувеличенной. M. Toma [et al.] (2001) показали, что 23 % детей, принятых в отделения гемодиализа в США, уже обладают иммунитетом в отношении вируса гепатита В.

Вместе с тем многие авторы отмечают высокий риск заражения пациентов вирусом гепатита В в результате действия многочисленных факторов риска. M. Leski [et al.] (1970) провели динамическое, каждые 2 мес., обследование 67 больных, перенесших пересадку почек, и 88 пациентов, получающих регулярный гемодиализ. Частота выявления основного маркера гепатита В составила 20,8 и 22,7 % соответственно.

B. D. Myers [et al.] (1972) выявили 8 больных гепатитом В (14,3 %) после ежемесячного тестирования 56 пациентов центра хронического гемодиализа. У шести пациентов имела место типичная клиническая картина гепатита В, у одного — длительная персистенция НВsАg с последующим формированием хронического гепатита.

W. Szmuness [et al.] (1974) провели анализ заболеваемости вирусными гепатитами в центрах гемодиализа и показали, что риск заражения ими составил 10,0 % для больных и 3,0 % для персонала. Специальное исследование сывороток крови 583 больных позволило оценить риск как более значительный (до 12,2 %). Суммарная частота выявления маркеров в группе больных составила 50,6 %. Причинами широкого распространения гепатита В являются гемотрансфузии, после которых частота выявления НBsAg составляет 18,6 %. Авторы считают, что заражение больных может происходить и при контакте с контаминированными кровью поверхностями в диализном центре. НBsAg обнаружен в пробах смывов (21 %) с таких поверхностей, а также с дверных ручек, перчаток персонала и др.

Sh. Polakoff (1976) провела динамическое изучение случаев гепатита B у больных и персонала 33 центров гемодиализа и установила, что среди больных инцидентность колебалась от 24,0 до 7,5 %, а среди персонала — от 0,1 до 1,5 %. В динамике по годам отмечено снижение частоты выявления НBsAg-позитивного гепатита с 4,9 до 0,3 % у больных и с 1,3 до 0,1 % у персонала на фоне увеличения заболеваемости неверифицированными формами. Автор отмечает высокий риск заражения пациентов при проведении гемодиализа дома по сравнению с таковым в центрах (3,5 и 0,2 %) и большой риск заражения больных, подвергавшихся трансплантации почек (5,8 %).

D. R. Snydman [et al.] (1977) установили инфицированность гепатитом В у 6,2 % пациентов и 5,2 % персонала по результатам анализа информации о 15 382 больных из 312 центров гемодиализа в США. Статистически достоверные различия по частоте инфицирования выявлены в центрах, имеющих отдельные комнаты для диализа зараженных (7,7 %), по сравнению с центрами, где не нашлось таких помещений.

G. M. Gahl [et al.] (1980) обследовали пациентов, получающих гемодиализ в центрах (144 человека) и на дому (95 человек), на наличие маркеров инфекции ВГВ: НВsAg выявлен у 12,5 и 16,7 % пациентов соответственно. Из 34 больных с НВsAg у 26 (76,4 %) выявлен НВеАgиу19(56 %) — ДНКвируса. Материалы исследования свидетельствуют о высокой степени эпидемиологической опасности, которая грозит больным, получающим гемодиализ в центрах и особенно на дому.

B. Löfgren [et al.] (1982) в течение 10 лет наблюдали за 265 пациентами гемодиализа, 196 из них были обследованы в целях обнаружения маркеров инфекции ВГВ. HВsAg выявлен у 50 больных (25,5 %), анти-НВс в сочетании с анти-НВs — еще у 21 больного (10,7 %). Среди 40 хронических носителей 35 человек (87,5 %) имели НBеAg, то есть активную репликацию вируса.

P. Сoursaget [et al.] (1984) провели обследование 88 пациентов 4 центров гемодиализа, расположенных в гиперэндемичной области Туниса на наличие маркеров инфекции ВГВ, в контрольную группу вошли военнослужащие и заключенные. Частота серологических маркеров ВГВ составила 83 %, НВsAg выявлен у 19,5 % больных и у 6,5 % лиц из контрольной группы.

M. Wiese [et al.] (1986) выявили случаи вирусного гепатита у 14 — 20 % больных, получающих хронический гемодиализ. Доказана прямая связь этих случаев с заболеваниями у персонала.

P. Dentico [et al.] (1987) выявили HВsAg у 13,8 % больных, находящихся на гемодиализе, и у 3,9 % медицинских работников этого отделения. НВeАg обнаружен у 57,7 % больных и у 13,3 % персонала. Авторы сделали вывод о том, что НВsАg-позитивные больные, получающие гемодиализ, являются высоко контагиозными источниками инфекции.

В более поздних работах Т. В. Антоновой [и др.] (1988), В. Г. Акимкина [и др.] (2000), М. Л. Зубкина [и др.] (2000), О. В. Соколовой [и др.] (2001) показано, что частота выявления НВsAg у пациентов, находящихся на гемодиализе, остается высокой. Т. В. Антонова [и др.] (1988) нашли их у 62,8 %, причем за последние 5 лет частота их выявления практически не изменилась.

По данным М. Л. Зубкина [и др.] (2000), изучивших 140 пациентов, которые получили лечение гемодиализом, 48 % обследованных перенесли ОГВ с полным разрешением заболевания. У 6 % пациентов в процессе наблюдения выявлен ОГВ, еще у6 % — хронический гепатит В (ХГВ), а сочетание хронического гепатитаВиСустановленоу2%больных.

В исследовании О. В. Соколовой [и др.] (2001) основной маркер гепатита В выявлен у 14,3 % больных и еще у 13,5 % — всочетании с инфекцией ВГВ. Работа, проведенная В. М. Стахановой [и др.] (2001), показала, что заражение больных, страдающих ХПН, вирусом гепатита В происходит весьма интенсивно и после лечения гемодиализом, через 1 год, 1 — 2 года и позже составляет 45, 60, 95 % соответственно. Авторы подчеркивают, что в 76 % случаев инфицирование гепатитом В происходило на первом году лечения, причем особенно интенсивно в первые 3 — 4 мес.

В материалах зарубежных исследователей также отмечается подобная тенденция. Биологическая динамика НВsAg при ВГВ сопровождается уменьшением вирусной нагрузки (Fabrizi F. [et al.], 2003b). E. Ippolito [et al.] (1992), P. Pauri [et al.] (1992) подчеркивают, что у больных в центрах гемодиализа в Италии сероконверсия в отношении вируса гепатита В колеблется от 10,0 до 13,1 % в год.

Эти многочисленные факты свидетельствуют о том, что в центрах гемодиализа действует гемоконтактный механизм передачи вируса гепатита В. Он реализуется различными путями, в частности при проведении пациентам гемотрансфузий, инвазивных медицинских манипуляций и других процедур (шунтирования, катетеризации, инъекций и др.). Учитывая, что многие части диализаторов, поверхностей в диализных залах загрязняются кровью, которая содержит вирус гепатита В, они опосредованно могут быть факторами передачи инфекции. По данным M. S. Favero [et al.] (1974), 21 % проб смывов с поверхностей был позитивен на HВsAg. B более поздних исследованиях N. Fioro [et al.] (2003) частота контаминации поверхностей была существенно ниже и составила лишь 1,6 %. Тем не менее эпидемиологические материалы свидетельствуют о том, что по-прежнему регистрируются случаи внутрибольничных заражений, и стала очевидной необходимость раздельного проведения диализа HВsAg-позитивным и негативным больным. Кроме того, во время диализа кровь инфицированных пациентов может загрязнять многие инструменты, посуду, пипетки и другие предметы. Например, W. Szmuness [et al.] (1974) установили, что 21 % смывов с перчаток, ручек дверей и поверхностей диализаторов содержали НВsАg. J. Dankert [et al.] (1976) обнаружили НВsАg в 7 из 163 проб (4,3 %) смывов с перчаток медсестер, дверных ручек, столов и рефрижераторов. Опасность пациентов центров гемодиализа как источников инфекции определяется наличием у инфицированных НBеАg (Dentico P. [et al.], 1987; Fioro N [et al.], 2003) и высокой концентрацией вируса ГВ, достигающей 3 × 10⁶

Конец ознакомительного фрагмента.