Чем запить таблетку? Фармацевт о том, почему нельзя делить таблетки на части, хранить их на кухне и запивать всем подряд

Кристин Гиттер, 2019

Лекарства проникают в нашу кровь – а кроме этого, что еще мы знаем о них? Что происходит с таблеткой, как только она оказывается во рту? А если это обезболивающее, то откуда оно знает, что болит именно голова? Время приема и дозировка – большинство людей думает только об этом, но это далеко не вся информация, которую нужно знать. Не важно, было ли лекарственное средство назначено врачом или самостоятельно куплено в аптеке – успех лечения зависит только от вас. Где хранить, чем запить, когда принимать, как избежать побочных эффектов – об этом и многом другом вам расскажет автор книги, фармацевт с 20-летним опытом работы. Внимание! Информация, содержащаяся в книге, не может служить заменой консультации врача. Необходимо проконсультироваться со специалистом перед применением любых рекомендуемых действий.

2. Как действуют лекарственные препараты, и если действуют, то почему?

Таблетка отправляется. Пожалуйста, пройдите внутрь!

Щепотка лекарства способна облегчить боль, понизить давление или даже уничтожить бактерии. Пара щепоток сверху уже может вызвать серьезное побочное действие. Неверная пропорция двух или более веществ и вовсе станет угрозой для жизни.

Почему это происходит и как устроены лекарственные препараты?

Как таблетка узнает, что должна подействовать именно на головную боль?

Чтобы лекарство подействовало, для начала ему следует попасть в организм человека. Но что значит «в организм»? В желудок? В кишечник? Когда можно сказать, что лекарственное вещество уже в нашем теле? Сразу, как мы его проглотили?

Хоть это и покажется странным, но пока лекарство находится в пищеварительном тракте, фактически его прием «не засчитан» — вещество еще не попало в организм.

Длинная трубка, что протягивается от губ к анальному отверстию, условно говоря, находится «вне» тела.

Представьте себе: вы случайно проглотили вишневую косточку. Уверенно прокатившись по пищеводу, она плюхается в желудок, а затем, преодолев длинный путь через кишечник, при нормальном развитии событий в конце концов покидает вас. Как и была, ни капельки не изменившись. Организм ее не усвоил. То, что мы проглотили, попадает в организм только после того, как полностью растворится в желудке и проникнет кровь.

Столько путей ведут таблетку к цели, но среди них почти не найти такого, где не встретится препятствий.

Пищевод, желудок и кишечник можно сравнить с очень длинным, слабо освещенным коридором с бесчисленным количеством дверей, открыть которые удастся не каждому. За дверьми скрываются комнаты, в которых происходит самое важное, а потому именно туда старательно пытается попасть каждое лекарственное вещество. Благодаря этому, как только вещество окажется в крови, можно начать говорить о системном действии препарата. «Системный» в медицинской терминологии означает «затрагивающий весь организм».

Но какие же пути ведут к системному действию?

Вторжение молекулы

Слово, прославившееся благодаря научно-фантастическому фильму^[21], на самом деле является ключевым понятием, характеризующим действие препаратов в организме человека. Процесс, описывающий движение вещества от места применения лекарства к месту его действия, называется инвазией (вторжением). Лишь в том случае, когда в точке, на которую нацелен препарат, окажется достаточное количество активного вещества, можно будет сказать, что лекарство действует.

Таблетки и капсулы, предназначенные для глотания, неизменно остаются самыми популярными формами лекарственных препаратов. Дело в том, что технология производства таблеток в сравнении с другими лекарственными формами проста, к тому же глотание для большинства пациентов является наиболее комфортным способом приема.

Однако глотание — способ, при котором необходимо учитывать большое количество дополнительных факторов. Как мы уже видели, проглотить таблетку — значит запустить очень длительный процесс, который закончится только спустя долгий срок. Дорога из желудка в кишечник напоминает черный ящик. Опустив в ящик предмет, нам остается только ждать, что же появится из него в конце, иными словами, какой эффект окажет проглоченное лекарство.

Организм печется о нашем благополучии и потому не подпускает к нам ничего без тщательной проверки. Ведь навредить нам может что угодно. Бесчисленные препятствия мешают (но не предотвращают, иначе не случались бы отравления) проникновению в систему кровообращения потенциально опасных веществ.

Жизнь была бы проще, да и рассчитывать дозировку было бы легче, направляй мы лекарство прямо в кровь, избегая всех препятствий! Но, вне всяких сомнений, подавляющее большинство из нас охотнее проглотит таблетку (как привыкли), чем воткнет себе иглу в вену или будет бродить с капельницей в руке.

На пути по пищеварительному тракту многое может случиться. Большое количество факторов должно совпасть, чтобы мы могли рассчитывать на желаемый эффект от препарата.

Прежде всего необходимо, чтобы высвобождение действующего вещества из таблетки прошло успешно. Другими словами, таблетка должна достаточно быстро распасться в желудке, чтобы действующее вещество могло раствориться. Если частички лекарственного вещества окажутся недостаточно маленькими, они не смогут пройти сквозь слизистую оболочку кишечника, чтобы затем попасть в кровь.

Теперь путь веществу преграждает химическая атака. В желудке успешно проглоченная таблетка сталкивается с кислотной средой, водородный показатель которой колеблется от 0 до 4. Это считается высокой кислотностью. Некоторые лекарственные вещества плохо переносят желудочный сок. Поэтому им требуется особый защитный костюм — покрытие, устойчивое к его воздействию. В специальной оболочке они, беспрепятственно минуя желудок, попадают в тонкую кишку, где и происходит настоящий «прием лекарства».

Из желудка мало что попадает непосредственно в кровь. Благодаря этому при отравлениях зачастую помогает своевременное промывание желудка (пока вещество не успело в достаточном количестве проникнуть в кишечник).

Но в любом случае, пожалуйста, не полагайтесь на одно только промывание. При отравлении нужны дополнительные меры.

Как только лекарственное вещество оказалось в тонкой кишке, оно начинает всасываться в кровь через стенки слизистой оболочки. Такой процесс называется резорбцией. Это важнейший этап. Ведь то, что не попало в кровь, не окажет никакого эффекта!

Лекарственные вещества всасываются в значительной степени в верхней части тонкой кишки. Благодаря огромной площади поверхности кишечник отлично приспособлен для этого процесса. Циркулярные складки, ворсинки, крипты (железы) и микроворсинки составляют вместе порядка 2 км². Правда, стоит отметить, что в последние годы наш кишечник заметно исхудал и, можно сказать, иссох. По крайней мере, по мнению составителей учебников анатомии. Долгое время ученые были убеждены, что в развернутом виде суммарная площадь кишечника может достигать 200 м², современные технологии позволили установить, что она составляет всего от 30 до 40 м². Так, из целого теннисного корта кишечник превратился в девять скромных столов для настольного тенниса.

И именно там, в кишечнике, как на вокзальной платформе, выстроились в очередь молекулы лекарственного вещества. Они хотят сесть на поезд, следующий прямиком в систему кровообращения. Но не все молекулы попадут в вагон. Ведь здесь их поджидают новые препятствия.

Перед вами (весьма упрощенная) схема кишечника. Сквозь него частицы лекарственного вещества движутся в направлении кровеносных сосудов. Маленькие головки, обращенные к стенкам слизистой оболочки, — это липофильная часть кишечника. Липофильный — значит «жирорастворимый». Такие «головки» обожают все, что растворяется в жирах. От всего водорастворимого они, наоборот, стараются держаться подальше, следуя девизу: «Похожести притягиваются!» Итак, если у лекарственного вещества есть при себе липофильные частицы, тогда двери в кровеносные сосуды им охотно откроют — они успешно сядут на поезд.

Для препаратов работает еще одно важное условие: только мельчайшие частицы смогут пройти сквозь «двери». Поэтому в тонком кишечнике активному веществу придется хорошенько себя измельчить. Тем временем «обстановка» в самом кишечнике довольно влажная, и потому лекарству нужно запастись еще и водорастворимыми компонентами (гидрофильными) — в дополнение к липофильным. Иначе оно не сможет раствориться. Итак, прежде всего нам нужно вещество, которое обладает обоими свойствами!

Обобщим все вышесказанное: у нас есть лекарственное вещество, имеющее как гидрофильные, так и липофильные компоненты, а еще у нас есть сама таблетка, которая должна раствориться либо прямо в желудке, либо, если ее действующее вещество чувствительно к желудочному соку, — в кишечнике. Только совокупность всех этих условий обеспечит ожидаемый от препарата эффект.

Вселенское равновесие: пассивная диффузия

Теперь мы хотим, чтобы действующее вещество просочилось сквозь слизистую оболочку тонкой кишки. Это случится — если, конечно, в таблетке припасено достаточно липофильных компонентов — на удивление просто: при помощи так называемой пассивной диффузии. Как же она происходит? Внутри кишечника много лекарственного вещества, а по другую сторону его стенок, в крови, — мало. Пассивная диффузия означает, что вещество из места его высокой концентрации перемещается в место низкой. Само по себе. Можно сказать, что так достигается вселенское равновесие. Этот закон физики часто срабатывает в природе. На нашу удачу, молекулы кислорода, например, тоже равномерно «замешиваются» в воздух. Иначе страшно и подумать, что бы было, скапливайся они только в одном углу комнаты.

Обычно частицы пищи или лекарственные препараты задерживаются в тонкой кишке от одного до трех часов. Если этот «транзит» веществ вдруг сокращается — например, из-за диареи или действия слабительного, — количество лекарства, подвергшегося резорбции, может значительно уменьшиться.

Некоторые заболевания сопровождаются частыми сокращениями желудка, или перистальтикой. Это может привести к внезапным поочередным замедлениям и ускорениям деятельности кишечника. А значит, к чередованию запоров и диареи. Такой беспорядок в работе кишечника может оказать критичное влияние на коэффициент всасывания.

Ты не пройдешь! Печеночный швейцар

Как только лекарственное вещество попадет в кровь, система тонких вен понесет его по организму. Такие вены распределены по всей длине кишечника и соединяются в одну большую, которая называется воротной веной печени. Она-то и сопроводит вещества прямиком в печень. К швейцару на воротах в тело человека — так можно было бы ее назвать. Ими пользуются не только лекарственные вещества. Части пищи тоже проходят контроль на «воротах». Ах, если бы только швейцар знал, что такое калории!

Зачем нашему телу отправлять в печень все, что попадает в кишечник? Печень работает как наша личная химическая лаборатория и одновременно как очистные сооружения. Все проходящие сквозь нее вещества подвергаются тщательному анализу, и, при необходимости, в меру своих способностей печень делает их безобидными. Жаль, что на лекарственные вещества нельзя наклеить этикетку: «Пусти меня, пожалуйста, я тебе еще пригожусь!» Большое количество лекарств в гостях у печеночного «швейцара» подвергается сильному преобразованию. Все из-за того, что печень принимает их за чужеродные соединения — или как минимум за подлежащие обработке.

Это преобразование назвали «метаболизм первого прохождения», так как он протекает во время первого прохождения всего съеденного через печень. Она трансформирует бóльшую или меньшую часть лекарственного вещества и отправляет остаток прочь из организма. Сколько ей удастся преобразовать, зависит от химических свойств этого вещества. Итак, проглоченное нами лекарство преодолевает еще одно препятствие, и, конечно, — вы угадали! — без потерь здесь опять не обошлось.

Правда, в некоторых случаях все выходит иначе. Лекарство может содержать компоненты, не обладающие лечебными свойствами. Преобразования, которые происходят с ними в печени, приводят препарат в активную форму. Такие вещества называются пролекарствами. Им как раз необходимо пройти через печень, чтобы активировать действующее вещество.

После того как печень выполнила свою работу, никакие таможенные посты, расставленные нашим телом, на пути лекарства больше не встретятся. Через полую вену оно попадет в правую половину сердца, откуда проследует в легкие, а затем окажется в левой половине сердца. И уже здесь действующее вещество — наконец-то! — будет транспортировано к месту действия — таинственным рецепторам. Об этом подробнее.

Биодоступность: каждый процент важен

Наше лекарственное вещество уже понесло большие потери. Не так ли?

Для той части, что все-таки достигла места действия, существует специальный термин, который вы, возможно, слышали — биодоступность.

Если действующий компонент достиг своей цели в том же количестве, в каком он содержался в изначальной лекарственной форме, значит, его биодоступность равна 100 %. Для таблеток это практически невозможно, но при внутривенных инъекциях — удается всегда. Вены — это объездной путь, на нем не нужно преодолевать метаболизм первого прохождения или резорбцию.

Для тех, кто лучше понимает математическими формулами:

биодоступность в процентах = количество действующего вещества, попавшее в кровь / количество действующего вещества, изначально содержавшееся в лекарственном препарате, * 100 %.

Этой формулой можно рассчитать абсолютную биодоступность.

В то же время нам интересна и относительная биодоступность. Она позволяет сравнить биодоступность одного активного вещества в различных формах выпуска.

При внутривенном введении парацетамола его биодоступность составляет 100 %. Воздействие на организм окажет все действующее вещество, содержащееся в ампуле для инъекции.

Проглотив таблетку парацетамола, мы обеспечим только 90 % биодоступности. Если ввести свечу парацетамола, биодоступность упадет до 70 %.

В то же время относительная биодоступность может различаться даже при совпадении количества действующего вещества и одинаковой форме выпуска препарата. Такое происходит в случаях, когда у одного лекарства разные производители. Все дело в разных вспомогательных веществах, которые они используют. Вспомогательные вещества необходимы для того, чтобы облачить действующее вещество в подходящую для приема форму. Вспомогательные вещества, в отличие от активного компонента, не имеют фармакологического действия. Однако они влияют на то, как быстро и в каком количестве действующее вещество будет усвоено организмом, а значит, какой эффект оно окажет на нас. Поэтому один и тот же препарат, изготовленный несколькими производителями, может обладать различной биодоступностью. Для примера можно сравнить парацетамол в форме таблеток от фирмы А и от фирмы Б. Если сила действия у них одинаковая, значит, у них одинаковая относительная биодоступность. Такие препараты можно назвать биоэквивалентами.

Все пути ведут к цели

Не все лекарства следует глотать. Действующие вещества могут попадать в кровь через слизистую оболочку рта, прямую кишку, кожу и вводиться прямо в вену. Некоторые лекарства проникают в организм через нос (спреи для носа) или через легкие (ингаляторы для больных астмой). Наиболее редкий способ имеет отношение к костям. Эта методика называется внутрикостным доступом и применятся исключительно в реанимации.

Ротоглотка как место приема и резорбции лекарств

Некоторые препараты хорошо всасываются через слизистую оболочку рта. «Пропускная способность» ротовой полости, однако, ниже, чем у слизистой оболочки кишечника, но при этом в 10–4000 раз выше, чем у кожи (хотя это зависит от принимаемого лекарства). Чем больше слюны в полости рта, тем лучше будет проходить резорбция, так как слюна помогает растворять вещество.

Примером послужат жевательные конфеты от укачивания или для тех, кто пытается бросить курить. Чтобы добиться желаемого эффекта, взаимодействие такой конфетки со слизистой нашего рта должно длиться как можно дольше. Поэтому препараты в подобной форме необходимо тщательно и долго разжевывать!

Другая форма лекарств, попадающих в организм через слизистую рта, называется сублингвальной («под язык») — такие препараты должны долго таять под языком. Также существуют капсулы, которые необходимо раскусывать — при этом содержащуюся в них жидкость не следует сразу проглатывать!

Неважно, что вы приняли: жевательные конфеты, сублингвальные таблетки или капсулы для раскусывания. Непосредственно перед и сразу после приема вы не должны есть или пить. Некоторая пища или кислые напитки способны мгновенно изменить pH-показатель полости рта, что плохо отразится на лекарственном веществе. Кроме этого, из-за активного процесса пищеварения слизистая оболочка рта окажется как бы «в осаде». Это не позволит частицам лекарства свободно через нее проходить.

Всасывание через ротовую полость отлично подходит веществам, которые вряд ли смогут преодолеть метаболизм первого прохождения. Через слизистую рта они попадут прямиком в кровь, минуя воротную вену и печень.

С другого конца: ректальный прием

Лекарства, которые вводятся через прямую кишку, отчасти избегают метаболизма первого прохождения. Прямая кишка не по всей своей длине соприкасается с воротной веной печени, поэтому в последнюю попадает лишь часть действующего вещества. Кроме этого, поверхность кишки, где происходит резорбция, тоже незначительна по площади.

Свечи не входят у пациентов в рейтинг наиболее популярных форм выпуска. Но порой этот способ приема лекарств оказывается самым разумным. Если пациент испытывает слабость или тошноту, свечи подойдут гораздо лучше таблеток. К тому же свечи против сильной боли действуют быстрее тех же самых таблеток, так как путь в кровь у препарата для них гораздо короче.

Свечи: инструкция по применению

Самое неприятное в использовании свечей — это ощущение, возникающее сразу после ввода: острое желание немедленно сходить в туалет.

Используя следующую уловку, вы без труда избежите сопутствующего дискомфорта. Введите свечу тупой стороной вперед! Зауженный конец свечи, оказавшись в сфинктере ануса, вызовет гораздо меньше неприятных ощущений, чем оказывающийся там обычно тупой конец. Теперь сомкнуть анус станет легче. Осталось только слегка сжать ягодицы, и «все встанет на свои места».

Можно и через кожу: наружное применение

Определенные лекарственные вещества могут проникать в организм через кожу. Такой способ хорошо работает с гормонами, при этом действующее вещество содержится в геле или в специальном пластыре.

В обоих случаях лекарству не приходится встречаться со швейцаром в печени, то есть тем самым оно минует метаболизм первого прохождения. Несмотря на это, биодоступность такой формы препарата не будет составлять 100 %, как, например, при инъекции в вену.

Для веществ разного вида естественным барьером является уже сама кожа. Все-таки основная ее функция — защищать нас от негативного влияния окружающей среды. Защитным барьером выступает роговой слой. Поэтому наносить лечебную мазь на ступни — самое неразумное решение пациента. Лучше всего подходит — однако редко используется на практике (да и не у всех имеется) — мошонка.

Также хорошей пропускной способностью отличается кожа за ушами, хотя в сравнении, например, с предплечьем, на нее можно нанести в 40 раз меньше вещества.

Очень небольшое количество известных на сегодня действующих веществ способны преодолеть кожный барьер. В настоящий момент во всем мире их найдется около 20. Еще 30 веществ обладают высоким потенциалом прохождения.

Большинство кремов и мазей разработаны для местного применения. Вам не стоит бояться, что слишком много активного вещества может попасть в кровь и привести к побочному эффекту.

Зачем вводить лекарство с помощью пластыря?

Изначально идея заключалась в поддержании стабильного уровня плазмы в крови, как это происходит при длительных внутривенных вливаниях. Для части медикаментов, таких как гормональные препараты при менопаузе или лекарства для лечения хронических болей, пластырь — это отличное решение. Как и для курильщиков, пытающихся отказаться от сигарет. Приклеивать пластырь раз в два дня для таких пациентов куда комфортнее, чем принимать таблетки несколько раз в день.

Такие пластыри в научной терминологии называют трансдермальной терапевтической системой (ТТС). Они позволяют на протяжении длительного времени равномерно высвобождать действующее вещество препарата и не просто упрощают жизнь забывчивым пациентам, но и дают возможность избежать метаболизма первого прохождения.

Так выглядит пластырь с лекарством. Резервуар с лекарством, соприкасающийся с кожей, защищен сверху мембранным слоем. Это придумано для того, чтобы активное вещество не проступило сквозь пластырь наружу.

Молекулы действующего компонента медленно следуют друг за другом сквозь верхний слой кожи и попадают таким образом в кровь.

Так неужели у трансдермальных пластырей одни только преимущества?

Вы, должно быть, уже догадались, что нет.

Самым большим недостатком, вне всяких сомнений, является то, что не каждый препарат можно применять в форме пластыря.

Вот список требований к веществу, которое сможет преодолеть кожный барьер. Требования весьма жесткие:

• Оно должно быть «микроскопическим». Молекулам придется просачиваться через узкие «дверцы» в коже.

• Оно должно быть как жиро-, так и водорастворимым.

• Оно должно быть по-настоящему мощным! Ацетилсалициловой кислоте (аспирину) потребовалось бы, например, порядка 17 м² кожного покрова, чтобы оказать необходимое воздействие. Столько кожи найдется только у единиц на целой планете.

К тому же простой, на первый взгляд, способ применения в действительности скрывает множество подводных камней.

How to: используем трансдермальные терапевтические системы правильно

• Выберите удобное место. Подойдут живот, спина, предплечье или бедро. Ни в коем случае не приклеивайте гормональный пластырь на грудь. На выбранном участке кожи не должно быть влаги, ран, большого количества волос или татуировок.

• Срежьте длинные волосы! Внимание, волосы нельзя сбривать, так как на коже могут остаться небольшие ранки. Ножниц будет вполне достаточно.

• Участок кожи, на который вы наклеите пластырь, следует предварительно вымыть. При этом нельзя использовать мыло — промойте кожу водой. Не применяйте никакие кремы.

• Достаньте пластырь из упаковки и немедленно избавьтесь от мысли разрезать его на полоски. Это может привести к резкому увеличению концентрации препарата, так как резервуар с действующим веществом будет нарушен.

• Не касайтесь клеящейся стороны пальцами, иначе пластырь будет плохо держаться на коже.

• Наклейте пластырь. Чтобы он хорошо зафиксировался, надавливайте на него рукой в течение 30 секунд.

Вы можете принимать душ, ванну или плавать. Температура воды при этом не должна превышать 37°С. Старайтесь не загорать и избегайте тепловых воздействий. Ускоренный ток крови может доставить в организм слишком много активного вещества, что приведет к передозировке препаратом. Высокая температура также может вызвать побочное действие лекарства.

Весьма полезным для вас может оказаться календарик, в который вы будете вносить даты смены пластыря. Еще я хочу отметить, хоть эта информация может показаться вам излишней: прежде чем наклеить новый пластырь, отклейте старый! Иначе произойдет передозировка.

И пожалуйста, регулярно меняйте место на теле, где вы применяете пластырь.

Склейте использованный пластырь, согнув его пополам, и выкиньте его в мусор.

Инъекции заставляют пациентов нервничать

Инъекции можно сравнить с полетом на самолете. Лекарственное средство, попавшее сразу в вену, существенно быстрее и не растеряв ничего по пути добирается к своей цели. Это вам не поездка на поезде — никакой проверки документов в кишечнике, и вас не остановит таможенник, спрятавшийся в печени. Пункт отправления — вены, по которым вы движетесь в правую половину сердца — в легкие — в левую половину сердца. Настоящий бизнес-класс. Лекарственное вещество, путешествующее «авиалиниями», не попадет в ловушку в желудке и не столкнется с большими потерями в слизистой оболочке кишечника. Печень не ослабит его, ведь вещество не заглянет в нее по пути. Преимущество: биодоступность — полные 100 %! Недостаток: не очень подходит для самостоятельного применения.

Цель достигнута: что теперь делать?

Как действуют лекарственные вещества, попав в пункт назначения?

Комплекс «рецептор — лиганд»

Гип-гип-ура! Мы сделали это! Наконец мы внутри.

Ну и что дальше? Как будет действовать лекарственное средство? Чтобы в этом разобраться, давайте-ка используем нашу воображаемую лупу. Это будет выглядеть примерно как на Google-картах: сначала мы издалека посмотрим на земной шар, приблизимся, к континенту — городу — улице, к интересующему нас дому с дверью определенного цвета. Именно в эту дверь мы хотим позвонить и проверить, что же произойдет.

Пауль Эрлих — лауреат Нобелевской премии в области медицины^[22] — изобрел лекарство против дифтерии. Ему же принадлежит одно очень умное (написанное на латыни) выражение, которое можно перевести примерно как «Вещества не действуют, не будучи связанными». Сегодня можно выразить его мысль другими словами: If it fits, it sits^[23]. Во времена, когда возможности провести анализ были весьма ограничены, сделать подобное заявление — очень смелый ход. Однако дальнейшие исследования подтвердили верность высказывания ученого.

Итак, чтобы оказать воздействие на наш организм, лекарственные вещества должны с чем-то соединиться. Места этих соединений называются рецепторами — и вот мы уже на пороге дома! Если представить, что наше тело — это планета, на которой находится множество домов (условно — клеток нашего организма), то рецепторы будут замком на двери каждого домика. Именно так! Принцип ключа и замка! Думаю, вы не раз о нем слышали.

Лекарственному веществу необходим «ключ» (на языке науки — лиганд), с помощью которого он сможет открыть «дверь». И, как в реальной жизни, ключ подойдет не каждому замку.

Необходимо учесть два важных обстоятельства: рецептору придется отыскать среди большого количества «ключей» тот самый, что подойдет ему. Должна сработать распознавательная функция лиганда. В свою очередь «ключу» нужно суметь отпереть «замок», то есть оказать воздействие. Если рецептор и лиганд могут действовать сообща, это называется функция рецептора-эффектора.

Ключ и замок: действующему веществу и рецептору придется работать сообща

Существует множество ключей: прямые, с зазубринами, от старых домов, от потайных дверей и даже радиоключи от машины. Так же и у лиганд. Есть «ключи», вырабатываемые телом, а есть появившиеся в организме извне. Первые называются эндогенными лигандами. К ним относятся гормоны и нейромедиаторы. Вторые именуются экзогенными лигандами, и среди них нас будут интересовать лекарства.

«Ключ» к действию препарата — это и есть ключ! Рассмотрим его внимательнее. Недостаточно подобрать подходящий замок, важно чтобы аффинность^[24] и внутренняя агонистическая активность^[25] совпали. Нет-нет! Постойте! Не надо убегать. Сейчас я объясню, что все это значит.

Итак, аффинность. Если вы решили завтра ранним утром отправиться бегать, от вашей аффинности зависит, натянете ли вы, только открыв глаза, стоящие у кровати кроссовки и отправитесь сразу в путь. Или же решите для начала немного перекусить, почитаете газету… а потом, конечно, будет уже слишком поздно. Если уровень вашей аффинности высок, вы побежите!

Уровень аффинности не расскажет, как долго вы сможете бегать, насколько вспотеете и сколько калорий сумеете сжечь. Ваши беговые достижения отразит внутренняя агонистическая активность.

В фармакологии это выглядит так: лекарственному средству сначала понадобится аффинность к рецептору. Это первостепенное условие. Когда лекарство соединится с рецептором, в дело вступит внутренняя агонистическая активность.

Давайте представим еще одну ситуацию: вы не очень хороший попутчик, ведь вас тошнит от каждой кочки. Тело не выдерживает постоянную качку, и чувствуете вы себя действительно скверно. Эта слабость возникает из-за действия нейромедиатора — гистамина. Укачивание увеличивает выработку гистамина, а кровь доставляет его к рецепторам, где он начинает «стыковку». Если ключ (гистамин) подходит к замку (рецептору), в рвотный центр направляется сигнал: «Пожалуйста, немедленно сверните к обочине!»

Если взаимодействие лекарства с рецептором способно создать такой же сигнал, это лекарственное вещество называют агонистом. Таким образом, агонист копирует действие нейромедиатора, вырабатываемого организмом, и усиливает эффект. В этом случае его внутреннюю активность можно считать высокой.

К счастью, для людей, страдающих от укачивания, существуют специализированные препараты. Например, дименгидринат^[26] или дифенгидрамин^[27]. Оба лекарственных вещества обладают высокой афинностью к рецепторам гистамина и без труда стыкуются с ними. После этого не возникает рвотный рефлекс — ведь лекарственное вещество препятствует передаче сигнала в рвотный центр. Рецептор оказывается заблокирован, а значит, нет внутренней агонистической активности.

Вещества, которые блокируют передачу сигнала (то есть внутреннюю активность), называются антагонистами.

Итак, лекарственное вещество может либо претвориться медиатором, вырабатываемым в организме, и направить сигнал, либо, наоборот, заблокировать уже возникший сигнал.

Не бывает эффекта без побочного действия

Страдаете ли вы временами от нарушения обмена веществ? А ведь эта проблема мучает людей еще с каменного века.

Если вы испытали стресс — неважно, физический он или психологический, — ваши надпочечники уже приготовили экстрапорцию адреналина. Адреналин помогает нам быстрее добраться до скрытых в обычное время резервов энергии. Благодаря этому у нас появляется невероятная сила, чтобы победить обидчика или же убежать от саблезубого тигра. Давление и пульс подскакивают до небес. Бронхи расширяются, чтобы мы вдохнули кислород до последней свободной молекулы. Уровень сахара в крови повышается, чтобы мы выжали максимум из мышц. И, так как у нас не очень много времени забежать в туалет, пищеварение практически прекращается.

Вас не преследует саблезубый тигр? Причина не так важна для вашего организма. Эти процессы происходят в организме при любой стрессовой ситуации. Тут есть одна проблема: вам не нужны ни высокий уровень сахара в крови, ни учащенный пульс, если вы нервничаете из-за босса, партнера или тещи. Убежать или пнуть их каждого поочередно и со всей силы? На сегодняшний день это некорректное социальное поведение.

Наш обмен веществ иногда испытывает стресс (еще с каменного века)

К такому за все годы наш организм привыкнуть не смог и в любой стрессовой ситуации все равно начинает готовить тело к битве или бегству. Стресс может закончиться, но уровень адреналина и норадреналина останется таким же высоким. Спустя какое-то время мы начинаем чувствовать дискомфорт и усталость. Страдает система кровообращения и развиваются различные фобии.

Поэтому спорт считается хорошим средством от стресса. Вы словно убегаете от своего личного саблезубого тигра и снижаете уровень адреналина.

При чем же здесь побочные эффекты?

Вы, должно быть, слышали о бета-адреноблокаторах. Бета-блокаторы блокируют бета-рецепторы и частично останавливают действие гормонов стресса — адреналина и норадреналина. Адреналин является агонистом для бета-рецепторов, так как его стыковка с рецептором вызывает ответное действие организма. Бета-блокатор является антагонистом: стыкуясь с рецептором, он блокирует реакцию, которая бы возникла при обычных условиях.

Бета-рецепторы являются частью нашей вегетативной нервной системы, и нам известны их подтипы. Рассмотрим β1-рецепторы. Основная их масса располагается в сердце, где они влияют на частоту сердцебиения. Если адреналин стыкуется с ними, сердце начинает биться быстрее. Но стоит нам запустить бета-блокатор, он сам взаимодействует с рецепторами. Адреналин больше не может найти себе место, и сердце бьется медленнее.

То же самое происходит в почках. В них также содержатся β1-рецепторы. Когда адреналин поступает в почки, выплескивается «гормон» ренин. Ренин сужает сосуды и повышает тем самым давление. Если бета-блокатор успевает состыковаться с β1-рецептором в почках, адреналину не на что воздействовать, и давление понижается.

Вне зависимости от того, испытываете ли вы стресс или нет, бета-блокаторы применяются при тахикардии (очень высокий пульс) или различных фобиях.

Мы уже упомянули, что для быстрого убегания от тигра понадобится больше кислорода. Как удачно, что в легких тоже есть свои бета-рецепторы, не правда ли? Они устроены немного иначе и поэтому называются β2-рецепторами. Если адреналин поступает в легкие и стыкуется с этими рецепторами, бронхи получают сигнал расшириться, чтобы в организм поступало больше кислорода. И что же случится, когда в игру вступит бета-блокатор? Совершенно верно! Бронхи сузятся.

Людям с астмой и другими заболеваниями дыхательных путей, характеризующимися сужением легких (хроническая обструктивная болезнь легких — ХОБЛ) нельзя принимать бета-блокаторы. Иначе высок риск, что воздух просто перестанет поступать в организм.

В таких случаях не стоит забывать о бета-блокаторах, нацеленных на сердце и почки (селективные β1-блокаторы). Они оказывают меньше воздействия (но полностью влияние не исключено) на легкие. Не стоит путать их с теми блокаторами, действие которых нельзя точно направить и проконтролировать (неселективные адреноблокаторы).

Таким путем и возникают побочные эффекты.

Чтобы разобраться, давайте вспомним «ключи» и «замок». Бета-адренорецепторы находятся в разных частях организма и делятся на разные типы. Можно считать их уникальными «ключами», предназначенными конкретной мишени. Однако лекарственные препараты в подавляющем большинстве — это универсальные «ключи», которые теоретически способны открыть любой «замок». Дело в том, что (пока) редко удается создать «ключ», подходящий к одному конкретному «замку». Если такие «ключи» и создаются, то открывают они «замки», отпирать которые нужно нечасто, или «двери», которые лучше держать закрытыми. Фармацевт Густав Кушинский выразил это явление в следующих словах: «Если вещество не оказывает никакого вторичного эффекта, возникает сомнение, что оно способно оказать хоть какое-то воздействие»^[28].

Как действуют болеутоляющие?

Стоит включить телевизор, как очередная мазь в тюбике обязательно пообещает вам моментальное избавление от боли: «Уже через несколько минут вы сможете кататься с горки вместе с внуками!» Боль утихнет: каждый год в немецких аптеках покупают более 150 миллионов упаковок обезболивающих. Только 35 миллионов из них по рецепту.

Обезболивающие — вне всяких сомнений, изобретение отличное, вот только безобидным его никак не назовешь. К приему таких препаратов нужно относиться ответственно, но одного ответственного подхода недостаточно, если вы ничего не знаете об этих лекарствах.

Боль — это лишь тревожный сигнал, а вовсе не само заболевание. Стучит, тянет, колет, тюкает, давит… Когда на поверхности или внутри нашего тела появляется рана, начинается воспаление, и поврежденный орган должен сообщить, что нам следует что-нибудь предпринять. Резкий и внезапный приступ боли, скорее всего, кричит что-то вроде: «Убери руку с горячей плиты!» или «Дружище, у тебя из бедра кусок кости торчит!»

Когда что-то болит, наше тело производит медиатор простагландин. За этот процесс отвечает энзим циклооксигеназа-1 (сокращенно: ЦОГ-1^[29]), который активируется в поврежденной ткани и производит частички простагландина. И вот мы снова столкнулись с комплексом «рецептор — лиганд»! Простагландин — это «гонец» боли, он ищет подходящий «замок» и соединяется с рецепторами, отвечающими за болевые ощущения. Вместе они рождают сигнал, который по нервным окончаниям отправляется в спинной мозг, а оттуда — прямо в головной.

Обезболивающие способны воздействовать двумя разными способами. Либо они останавливают выработку простагландина, не давая «гонцу» даже сесть на лошадь. В таком случае сигнал о боли не направляется в мозг. Либо лекарство воздействует непосредственно на нервную систему, блокируя опиоидные рецепторы в головном и спинном мозге. Сигнал о боли поступает в мозг, но ничего не происходит. Гонец приехал, но не может передать послание. Таким образом, различают опиоидные и неопиоидные обезболивающие.

К неопиоидам относятся, например, ацетилсалициловая кислота (аспирин), ибупрофен и диклофенак. Уверена, что-то из этого вы принимали хотя бы раз в жизни.

Лекарственное вещество блокирует энзим ЦОГ-1. Заблокированный фермент больше не может производить простагландин, медиатор, отвечающий за передачу сигнала боли через нервную систему. Нет гонца — нет и вести. Импульс не поступает в мозг.

Прием таких обезболивающих с высокой вероятностью приведет к проблемам со слизистой оболочкой желудка. И знаете, что интересно? Большинство лекарственных веществ — это универсальный «ключ» к различным уникальным «замкам» в нашем организме. Ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и Ко прекращают производство простагландина не только в поврежденной ткани, но и во всем теле. Сам простагландин, помимо передачи сигнала о боли, выполняет еще одну важную функцию: он следит за тем, чтобы желудочный сок не начал переваривать желудок, и стимулирует производство защитного слизистого слоя. Длительный прием обезболивающего мешает выполнению этой функции и вызывает повреждение желудка. При худшем развитии событий может возникнуть опасное для жизни внутреннее кровотечение. Если есть действие, есть и побочный эффект.

Может ли опиум убить?

Говоря поэтическим языком: счастливый мозг не чувствует боли. Но это только половина правды, когда речь идет о действии опиоидов. Опиоды получили такое название из-за того, что с химической точки зрения по своему действию они близки опиуму. Их относят к сильнодействующим обезболивающим и применяют, только если все другие средства (больше) не помогают. Опиум — это наркотик опьяняющего и оглушающего действия. Зачем нашему телу рецепторы для стыковки с опиумом? Все потому, что при необходимости тело вырабатывает свой собственный «наркотик» — эндорфин. Он действует так же, как опиум, и в народе получил название «гормон счастья». Эндорфин, конечно, не вырабатывается в состоянии «тихой радости», но активно производится в стрессовых ситуациях. Например, во время банджи-джампинга^[30].

Эндорфины успокаивают боль и подавляют чувство страха. Но зачем же нашему организму игнорировать вспышки боли, сигнализирующие об опасности для жизни?

Давайте опять обратимся к обмену веществ каменного века: вот вас по пятам преследует саблезубый тигр, а вы вдруг падаете и разбиваете колено — кажется, у вас нет времени, чтобы сюсюкать и причитать! Вам нужно срочно на дерево, и уже там вы спланируете свой следующий шаг. Согласитесь, без ощущения резкой боли и чувства страха в этой ситуации вы справитесь гораздо лучше. Какое умное у нас тело!

К опиодам относятся такие вещества, как морфин, фентанил или тилидин (этиловый эфир)^[31]. Эти лекарства прописывают только при сильной боли. Опиоиды стыкуются в организме с подходящими рецепторами так, как это обычно делают эндорфины — только их действие оказывается примерно в сто раз сильнее. При неверной дозировке может возникнуть чувство опьянения и развиться зависимость.

Как же обстоит дело с побочными эффектами? К чему еще подойдет универсальный ключ? Опиоидные рецепторы есть в кишечнике. Для чего они там? Представьте себе саблезубого тигра и внезапную потребность сходить в туалет. Не вовремя, не правда ли? Поэтому необходимо заблокировать рецепторы кишечника. Пациенты, имеющие дело с опиоидами, часто жалуются на мучительные запоры. Опираясь на этот побочный эффект, ученые придумали препарат лоперамид. Это лекарство против диареи, оно тоже является опиоидом. Специалисты изменили молекулу препарата таким образом, что ее вещество подходит только «замку» кишечника, не успокаивает боль и не вызывает опьяняющего эффекта.

Разбираемся в инструкции: побочное действие

Эффект никогда не приходит один

Если лекарственное средство обещает, что после него не будет никаких побочных действий, можете быть уверены, что он вообще никаким действием не обладает.

Почему лекарства вызывают побочные эффекты? Просто они немного «глупы» и слишком прямолинейны. Для них имеет значение только место «стыковки» — рецептор. Если он подходит — можно стыковаться. Не беря в расчет возможные потери. Полезно или не очень? О таких вещах лекарства не «задумываются».

В большинстве случаев побочное действие проявляется в зависимости от дозировки препарата. Чем больше лекарства будет принято, тем больше вероятность наступления побочного эффекта.

Конец ознакомительного фрагмента.

Примечания

21

Речь о фильме 2007 года The Invasion Оливера Хиршбигеля, известном в российском прокате под названием «Вторжение».

22

Нобелевская премия была присуждена Паулю Эрлиху в 1908 году за достижения в области иммунологии.

23

Если подходит, надо садиться.

24

Сила взаимодействия лекарственного препарата с его биологической «мишенью» (рецептором, ферментом, транспортной системой и т. д.).

25

Способность лекарственных веществ стимулировать рецепторы, определяемая по величине фармакологического эффекта.

26

Является активным компонентом таких противорвотных и антигистаминных препаратов, как «Авиамарин, «Драмина», «Сиэль-Тэва».

27

Действующее вещество в широком спектре препаратов (антигистаминных, противоаллергических, местноанестезирующих, противорвотных и др.). Входит в состав таких средств, как: «Димедрол», «Корвалол Нео», «Валемидин», «Окуметил», «Офтальмоферон», «Полинадим», «Псило-бальзам» и др.

28

В оригинале: «Ein Arzneimittel, von dem behauptet wird, daß es keine Nebenwirkungen habe, steht im dringenden Verdacht, auch keine Hauptwirkung zu besitzen». Это выражение Кушинского было использовано в качестве эпиграфа к 17-му изданию учебника по фармакологии (Heinz Lüllmann und Klaus Mohr «Pharmakologie und Toxikologie»), опубликованного в 1999 году.

29

ЦОГ в целом — это группа ферментов. Скорее всего, здесь имеется в виду именно ЦОГ-1 (простагландин-эндопероксид-синтаза-1 (PTGS1)), который является основным энзимом в процессе биосинтеза простагландина.

30

Экстремальный вид спорта/аттракцион, при котором участники, привязанные с помощью длинного резинового каната, совершают прыжки с большой высоты.

31

Перечисленные препараты в настоящее время используются исключительно в медицинских учреждениях и отнесены к списку наркотических и психотропных веществ, оборот которых на территории РФ подлежит строгому контролю.