Другая невидимая рука. Предоставление общественных услуг на основе выбора и конкуренции

Джулиан Ле Гранд (2007)

Как обеспечить высокое качество общественных услуг вроде образования и здравоохранения? Государство тратит огромные бюджетные средства на оказание медицинских, образовательных и социальных услуг, но качество услуг все равно остается низким, само их обеспечение — неэффективным, а доступ к ним — неравным. В этой книге Джулиан Ле Гранд утверждает, что лучшим решением является предоставление выбора потребителям и поощрение конкуренции между поставщиками услуг. Он рассматривает четыре способа обеспечения государственных услуг: доверие; управление посредством постановки целей и оценки результатов; голос; выбор и конкуренция. Основываясь на своем опыте работы в качестве консультанта британского правительства, Ле Гранд утверждает, что, хотя все эти способы имеют свои достоинства, в большинстве ситуаций политика, которая ориентируется на расширение выбора и конкуренции между поставщиками услуг, имеет самый большой потенциал для обеспечения высококачественных, эффективных, учитывающих интересы потребителей и равных услуг. Однако важно, чтобы соответствующая политика была разработана верно, и данная книга предлагает подробное рассмотрение основных черт, которые должна иметь такая политика в контексте здравоохранения и образования. В формате PDF A4 сохранён издательский дизайн.

Введение

Если спросить людей, чего они хотят от государственных средств, которые тратятся на здравоохранение и образование, ответ будет простым — хороших услуг. Еще они могут сказать, что хотели бы, чтобы все услуги были в шаговой доступности, то есть им нужны хорошие местные услуги — качественная местная школа, заботливый, отзывчивый семейный доктор, высококлассная районная больница.

Эта небольшая книга посвящена тому, как лучше всего достичь данных целей. В ней рассматриваются четыре средства: доверие — когда профессионалам, менеджерам и другим сотрудникам, занимающимся оказанием общественных услуг, доверяют задачу предоставления высококачественных услуг; управление посредством постановки целей и оценки результатов — вариант того, что часто называют административным управлением, при котором сотрудники инструктируются или как-то иначе направляются высшим руководством, заставляющим их предоставлять хорошие услуги; голос — когда потребители общественных услуг непосредственно доносят свои взгляды до их поставщиков; и наконец, «невидимая рука» выбора и конкуренции — когда потребители выбирают нужную им услугу из числа предлагаемых конкурирующими поставщиками.

Я не утверждаю в этой книге, что нужно использовать какое-то одно из вышеперечисленных средств, полностью исключив все остальные. Напротив, моя идея сводится к тому, что у каждого есть свои плюсы и, следовательно, все они должны применяться при оказании общественных услуг. Но также я показываю недостатки системы. Соединяя факты и теорию, я стремлюсь показать, что в большинстве ситуаций системы оказания услуг, включающие значительные элементы выбора и конкуренции, имеют больше шансов на обеспечение общества качественными местными услугами. Такие системы, если они правильно выстроены, будут предоставлять услуги высокого качества, услуги, более отвечающие нуждам потребителей и более эффективные, нежели те, что опираются преимущественно на доверие, административное управление или голос. Кроме того, вопреки распространенным в обществе и среди ученых предубеждениям, они и распределяться будут более беспристрастно, то есть окажутся более справедливыми в социальном отношении.

В этой книге развиваются некоторые из тезисов, изложенных в моей ранней работе «Мотивация, действие и публичная политика» (Le Grand 2003), естественным продолжением которой она в некотором смысле является. Также используется опыт, который я приобрел за два года службы старшим советником премьер-министра британского правительства.

Мое назначение в правительство, по словам одного из рецензентов моей предыдущей книги, означало, что теперь я должен был делать то, о чем раньше только говорил. Правительство Тони Блэра проводило как раз те реформы общественного сектора, которые я долго отстаивал. Я попал в такое положение, когда должен был защищать данные идеи на политической и бюрократической арене. Я также должен был помогать проводить их в жизнь, работая с техническими и политическими проблемами, связанными с внедрением разрабатываемых политических курсов и программ. Я уже не мог скрыться за маской академической беспристрастности, не мог скинуть сложные вопросы на других; если возникала какая-то политическая или техническая проблема, я не мог просто игнорировать ее, а обязан был найти способ решения.

Именно этот опыт определил содержание и структуру книги. Против реформ, проводимых правительством Блэра и предполагавших выбор и конкуренцию, особенно когда дело касалось Национальной службы здравоохранения (НСЗ), выдвигался — в числе прочих — критический аргумент, гласящий, что реформы не были согласованы друг с другом, а стали противоречивой мешаниной плохо продуманных политических уловок, никак не связанных ни с теорией, ни с практикой. В действительности реформы опирались на достаточно обоснованные представления о проблемах, возникающих в сфере общественных услуг, в частности сложностях, связанных с предоставлением этих услуг в рамках систем, не предполагающих выбора и конкуренции, в том числе в системах, построенных на доверии, административном управлении или голосе. Поэтому важно изложить все названные проблемы здесь — им посвящена первая глава. В ней обсуждаются цели и средства общественных услуг, проясняются некоторые из проблем, связанных с достижением этих целей в рамках систем доверия, административного управления и голоса.

Во второй главе выдвигаются общие доводы в пользу расширения зоны действия выбора и конкуренции в общественных услугах. Здесь же даются ответы на некоторые из доводов против рассматриваемых программ, с которыми я часто сталкивался, когда работал в правительстве. Так, говорили, будто людям не нужен выбор, что выбор — навязчивая идея среднего класса и что он угрожает публичной сфере.

Другим следствием работы в правительстве стало то, что, хотя она и не изменила моего мнения об общих достоинствах модели выбора и конкуренции как средства предоставления общественных услуг, она углубила понимание некоторых проблем, возникающих в процессе внедрения этой модели. В главах 3 и 4 соответствующие проблемы рассматриваются в контексте образования и здравоохранения и предлагаются некоторые способы их решения.

В пятой главе анализируются возможные способы выхода за пределы сегодняшних политических программ и распространение основных идей на те области, где они редко использовались. Данная глава посвящена главным образом трем основным предложениям, в каждом из которых развивается один определенный аспект прежних дискуссий — бюджеты пациентов в здравоохранении, выплаты за неудобства (disadvantage premium) в образовании и новый тип обеспечения ухода за детьми.

Наконец, в шестой главе предлагается небольшой обзор некоторых политических программ, связанных с выбором и конкуренцией. Здесь рассматриваются отдельные позиции по данной проблеме, часто занимаемые основными политическими группами или иными заинтересованными объединениями, а также обсуждается то, как следует отвечать на соответствующие доводы. И это опять же в основном связано с моей работой в правительстве, одной из главных составляющих которой был анализ источников возражений против реформы общественных услуг, который должен был помочь разобраться с критикой.

Одно замечание о терминологии. Выражение «общественные услуги» (public services) может означать многое, в том числе и буквально — услуги для общества. Часто подразумевается, что оно обозначает главным образом услуги, обладающие фундаментальным для общества значением, то есть такие услуги, как образование, здравоохранение, социальная помощь, жилье или транспорт. Обычно имеются в виду именно услуги, предполагающие ту или иную форму государственного или правительственного вмешательства — в финансировании, самом предоставлении услуг, их регулировании или во всех аспектах сразу.

В этой книге я использую данный термин как в смысле фундаментальной важности, так и в смысле государственного вмешательства (одной из его форм). В основном рассмотрены услуги в области здравоохранения и образования, некоторое внимание уделено сфере социальной помощи. Подвергнуты анализу те части услуг, которые полностью или частично финансируются государством. Источником финансирования может быть общее налогообложение или тот или иной вид целевого налога, например национальное или социальное страхование. Государство может предоставлять всю услугу или только ее часть либо просто регулировать ее предоставление, однако это не необходимые условия общественной услуги.

Следует отметить, что многие из выдвигаемых в данной книге аргументов применимы и к другим общественным услугам, не только в сфере образования, здравоохранения или социальной помощи. Некоторые из них относятся к любой организации, занятой предоставлением услуг, независимо от способа финансирования — государственного или частного.

Книга предназначена предельно широкой аудитории, поэтому и написана, я надеюсь, достаточно доступным языком. Я постарался, насколько это возможно, избегать научного изложения. Ссылки на работы приводятся в формате «автор — дата», подробная информация по ним представлена в библиографии. Желающим углубиться в анализ рассматриваемых аргументов предлагается краткий список дополнительной литературы.