Записки врача неотложной помощи. Жизнь на первом этаже

Джеймс Маскалик, 2017

Наше главное правило – не навреди. И все же мы постоянно его нарушаем, потому что только так мы можем помочь. В этой глубоко личной книге Джеймс Маскалик, врач и гуманитарный активист, делится с нами размышлениями о своем обширном опыте в области неотложной медицины. Совмещая работу в травматологическом центре в Торонто с работой в крупнейшей университетской больнице Аддис-Абебы, он обнаруживает, что, хотя эти больницы многим различаются – культурными особенностями, доступностью ресурсов, медицинскими проблемами, – есть у них и нечто общее: это первый этаж, где располагается приемное отделение. Именно здесь, на первом этаже, Маскалик встречается лицом к лицу со своими опасениями и сомнениями, со скорбью и радостью, трагедиями и надеждами пациентов, хрупкостью бытия и несгибаемостью человеческого духа. И все же наиболее тесно познакомиться с историей «человеческого жития» ему приходится не в роли врача, а в роли внука, ухаживающего за своим девяностолетним дедушкой. Эта мастерски написанная и изящно структурированная книга представляет собой нечто большее, чем мемуары врача неотложной помощи. Это размышления о здоровье и болезни, а также о том, когда нужно крепко держаться за жизнь, а когда приходит пора ее отпустить. В формате PDF A4 сохранен издательский макет книги.

Лекарства

Сегодня зашел в его спальню за таблетками и обнаружил, что в ней повсюду бабушкины вещи. На зеркале висит нитка жемчуга. На письменном столе в стопочку сложены записки, написанные ее убористым почерком библиотекаря. В шкафу полно ее одежды. Я словно оказался в собственных воспоминаниях, где все знакомо, но является лишь отголоском живого.

Прошел уже год, как ее нет. Всю свою жизнь она была человеком, которого я больше всего был рад видеть. Я рассказывал ей вещи, которые не рассказывал больше никому, свои мечты, свои тайны. Она убедила владельца местного газетного ларька не сжигать нераспроданные комиксы, с которых он снял обложки, чтобы отправить назад на базу для получения компенсации. У меня были целые коробки самых заветных журналов, и все бесплатно. Это по ним я научился читать.

Последние несколько месяцев жизни она провела в больнице; дедушка все время был рядом, смотрел, как она угасает. Сначала исчезли желания, потом воспоминания, потом чувства, и наконец — дыхание. Моя мама говорит, что медсестры до сих пор вспоминают, как он сидел рядом с бабушкой. До самого конца, не оставляя ее ни на минуту.

А я рядом с ней не был. «Еще есть время», — говорил я себе. А потом вообще сел в самолет и улетел на другой край света.

Последний раз, когда мы виделись, она еще была дома, еще писала свои записки, ходила по этим крутым ступенькам, по которым даже мне сложно подниматься наверх. У нее пошла кровь из носа, и ее никак не получалось остановить. Я отвез бабушку в маленькую больницу, где она позже и умерла. Врач прописал жидкий кокаин, чтобы остановить кровотечение. Этот препарат запечатывает сосуды и в то же время вызывает онемение кожи, поэтому, если прижечь им чувствительное место, человек даже и глазом не моргнет.

Медсестра вставила намоченный ватный тампон бабушке в ноздрю. Она закрыла глаза и откинулась на спинку кресла. Ее лицо побелело и блестело под светом лампы. К уголку рта стекала струйка крови; я промокнул ее салфеткой.

Через минуту — две она открыла глаза, лицо порозовело.

— Я уже лучше себя чувствую, — сказала бабушка. — Поехали домой.

Но ни один препарат, оказывающий лечебный эффект, не может не иметь при этом побочных эффектов. Кокаин не только вызывает онемение слизистой носа, но и создает ощущение, что все гораздо лучше, чем есть на самом деле.

— Еще рано, — ответил я, — подожди, скоро поедем.

Вошел врач и выудил из черного мешочка инструмент для прижигания тканей.

Беру флакон с таблетками с тумбочки рядом с дедушкиной кроватью.

Я в последнее время стараюсь быть как можно более полезным. Он не любит долго вести машину, особенно по зимней дороге, и вчера я отвез его на его старую ферму, неподалеку от которой они когда-то познакомились с бабушкой, за сотню километров отсюда. Границы его мира постепенно сужаются по мере дряхления его тела, но мысль остановить невозможно.

Сегодня я дошел до самой крайней меры: проявил себя в роли врача. Для своих близких я делаю это очень редко. Конечно, нет более высокого мотива для действий, чем любовь, но, когда речь идет о сложном решении, любовь не лучший советчик. Эмоциональное дистанцирование помогает избежать ошибок.

Я даю дедушке таблетки. Он открывает пластмассовый пузырек, высыпает таблетки на стол, разламывает одну из них, кладет половинку в рот, а вторую половинку бросает обратно. Я открываю ящик, где он хранит остальные лекарства. По ящику катается с десяток круглых флакончиков.

— Откуда ты знаешь, какие из них нужно пить?

— Я помню.

Я собираю их, внимательно изучаю надписи.

— Это ерунда. Это тоже, — говорю я, расставляя их в ряд на столе. — Вот это пойдет, — говорю я, выбирая два оранжевых пузырька. — Это от боли. Одну овальную таблетку пьешь утром, когда проснулся. Две вот таких белых в обед.

Я вытряхиваю из пузырька овальную таблетку. Он кивает, кладет ее в рот и запивает водой. Я пишу на пузырьках инструкции, рисую на листочке бумаги график приема лекарств с названиями и формой таблеток.

Столько разных таблеток, полный ящик, и надписи на этикетках такие маленькие. Почему нельзя сделать так, чтобы в аптеке их выдавали все сразу на неделю, собрав в блистерную упаковку, чтобы можно было принимать по часам и не ошибаться?

Когда человек стареет, у него становится все больше болезней, от которых придуманы лекарства, но при этом у него все меньше времени на то, чтобы оценить их действие. Здесь любая ошибка может иметь особое значение; появляются новые побочные эффекты, они накладываются друг на друга. Наше главное правило — не навреди. И все же мы постоянно его нарушаем, потому что только так можем помочь.

В медицинском институте одна моя преподавательница говорила, что любому человеку, когда его положили в больницу, нужно отменить все принимаемые лекарства и назначать как можно меньше из тех препаратов, которые ему нужны, причем вводить их не все сразу, а по одному. «Хорошее лечение, — говорила она, — заключается в том, чтобы по возможности не мешать организму». Это у нее я научился тому вопросу, который обязательно нужно задать, когда пациент в отделении неотложной помощи говорит, что ему плохо: «Что мы с вами сделали?»

— Почему у тебя их так много? — спрашиваю я у дедушки.

— Прописали, — он пожимает плечами.

Кардиолог. Нефролог. Ортопед. Каждый специалист прописывает один или два препарата, которые им хорошо знакомы, а пациент и его семейный врач могут лишь беспомощно наблюдать за тем, как растет этот список, и не решаются убрать из него ни одно лекарство: а вдруг от него действительно есть какая-то польза, которой ни тот, ни другой не видят.

Один раз у меня был пациент, который ежедневно принимал 22 разных лекарства. Они у него были расфасованы по мешочкам из фольги, как еда у космонавта, — рацион на весь день. Он лежал в постели весь бледный и почти не двигался.

— Слушайте, это же целая куча таблеток, — сказал я. Он пожал плечами:

— Разве?

Я расставляю пузырьки в ряд. Посмотрев, когда таблетки выписали и сколько осталось, я определяю, какие он принимает, а какие бросил. И выбираю из них то, что ему действительно нужно.

Вот эти три пузырька. Таблетки от подагры, от высокого давления, и еще аспирин в детской дозировке.

Нужно — это, наверное, сильно сказано. От них толку нет, но и вреда особо никакого. Аспирин — настолько надежный препарат, что у нас фельдшеры в скорой дают его пациентам при малейшем подозрении на инфаркт. За много лет, в течение которых врачи прописывают его пациентам, ничего лучше придумать не получилось, хотя на разработки были потрачены миллиарды долларов. И ведь если бы 100 таких человек, как мой дедушка, принимали его каждый день в течение 2 лет, это могло бы спасти двух из них от инфаркта. Каким конкретно двум людям это бы помогло, мы не знаем, у нас недостаточно точные данные, поэтому мы перестраховываемся, рассчитывая на среднее арифметическое, а остальные 98 человек за это расплачиваются. У некоторых вдобавок еще и кровь идет из носа.

Лекарство от повышенного давления помогает половине от этого количества, примерно одному человеку из ста. А девяти из ста от него бывает так плохо, что им приходится перестать его принимать. К тому времени, как доходишь до этого аспекта неотложной помощи — до препаратов, — ниточки, за которые приходится тянуть, чтобы все встало на свои места, становятся настолько тонкими, что их сложно нащупать. Количество жизни, распределенное в виде среднего арифметического на многие миллионы человек, — нечто более наглядное, чем качество жизни.

Ну, а лекарство от подагры: от него практически никакого толку нет, но я знаю, дедушку так мучают эти боли, что он ни за что не откажется от этих таблеток.

Я беру пузырек с противорвотным средством, рисую на крышке крупный крест, и на ярлыке тоже. Эти таблетки оказывают седативное действие. А если даже пройти из одной комнаты в другую для тебя — рискованное предприятие, нужно беречь каждую каплю жизненной энергии.

— Покажи эти таблетки своему врачу. Скажи ему, что они больше не нужны.

— Эти я не пью. Мне от них плохо.

Восемьдесят лет назад неподалеку отсюда поезд на полной скорости сошел с рельс. Вагоны опрокинулись, и весь груз, который в них был, полетел в заросли кустарника. Мой дед и его брат, которого теперь уже давно нет в живых, нашли ящик, в котором были целехонькие бутылки с виски. Одну бутылку они распили на двоих, кое-как приползли домой и завалились спать, мертвецки пьяные. Они впервые в жизни напились. На рассвете их разбудили, нужно было приниматься за дела. Весь день их тошнило. С той поры мой дед никогда не напивался. Он не то чтобы против выпивки, но он просто не понимает, зачем вообще кому-то это нужно. Что может быть хорошего в том, от чего тебе становится только хуже?

Я связываю все склянки с таблетками, которые ему ни к чему, плотной резинкой.

— Эти тебе не нужны.

— Хорошо.

Я кладу их обратно в ящик, беру свои ключи, кладу их на кухонный стол. Через несколько часов мне нужно уезжать. Мои вещи постепенно перемещаются к двери, потом на крыльцо, в прохладу зимнего воздуха. Я встаю, чтобы помыть посуду.

— Сиди, сиди. Я помою. Мне же надо что-то делать.

Я послушно сажусь.

— Сыграем в криббедж? — спрашиваю я.

— Готов проиграть?

— Ну, когда-то надо начинать.

Карты мне достаются ужасные. Выбирать особо не из чего, но я выбираю две и бросаю на стол вверх рубашкой. Он чаще всего выигрывает, если только мне не выйдут особенно удачные карты. У него непредсказуемый стиль игры, который делает практически невозможным просчитать вероятность.

Он ходит с десятки. Понятия не имею, что он задумал. Кладу свою карту.

— Двадцать за два.

Он выкладывает еще десятку.

— Тридцать за шесть.

Его медные колышки продвигаются дальше моих серебристых. Его руки, грубые и морщинистые, смахивают упавшие карты в сторону.

Может, если только совсем чуть-чуть успокоительного.

Одно из обезболивающих, которые я выбрал, выводится почками. А у него только одна. Если бы речь шла о человеке, которого я знаю не так хорошо, возможно, я бы остерегся. Я назначил маленькую дозу утром, чтобы у него были силы стоять у плиты, и еще, может быть, в дневное время, ему ведь нужно спускаться по ступенькам к верстаку. Я хорошо знаю его и знаю, что для него в жизни самое важное. Сало. Причем сало, которое он будет есть завтра, а не какое-то гипотетическое, которое будет через 3 года.

Он раздает карты. Берет свои, мельком смотрит на них и сразу решает, как будет играть.

Когда я учился тому, как лечить людей в условиях, где мало врачей и нет больниц, где клиники устраивают прямо под каким-нибудь деревом, один из моих наставников сказал, чтобы я обязательно давал каждому пациенту какие-нибудь лекарства, даже если это будут просто витамины. Если ничего не дать, говорил он, они будут думать, что ты пожалел для них лекарств, и, когда у них серьезно заболеет ребенок, пойдут не к тебе, а куда-нибудь еще. Потом я видел, как мои пациенты идут по пыльной дороге и меняются таблетками: красные меняют на желтые.

Редко кто из пациентов будет ждать 2 часа в приемном отделении (и тем более под деревом), если ему сказать, что ни одно лекарство в мире не вылечит его лучше, чем собственное тело. Поэтому мы в основном даем таким пациентам лекарства из категории препаратов неопределенного действия, которые не оказывают особо заметного эффекта, но и не приносят вреда. Антациды. Средства от тошноты. Противокашлевые средства. Антидепрессанты. От многих из этих лекарств людей просто клонит в сон, а после сна любой почувствует себя лучше. Или они отвлекают от мыслей, позволяют мозгу отдохнуть от забот, а если человек в целом здоров и сыт, то лучшими лекарствами для него будут время и отдых.

Продажа лекарств состоятельным людям — это самый быстрый способ обогатиться из придуманных человечеством. На лекарства мы тратим больше всего денег, не считая пищи и крова. У нас на Западе их глотают тоннами, независимо от того, есть от них польза или нет, и они, проходя через наше тело, попадают в систему водоснабжения, откуда мы все пьем. В реке Потомак столько эстрогена от противозачаточных таблеток, что рыбы меняют пол. Лосось, пойманный у восточного побережья, состоит отчасти из кокаина, антидепрессантов и антикоагулянтов.

Мусорная корзина в кабинете, который я делю с десятком других врачей неотложной помощи, ломится от нераспечатанных конвертов из фармацевтических компаний. Они всеми правдами и неправдами стараются сделать так, чтобы я увидел новое название, написанное на внушительного вида бумаге. Дальше это название оседает в подсознании и просачивается на бланки с рецептами, хочу я того или нет. Они спонсируют конференции, раздают бесплатные ручки, даже платят нам, если им позволить. Они играют на наших слабостях. Если им удается доказать, что уже имеющееся лекарство можно усовершенствовать, сделать так, чтобы его было проще принимать или проще запомнить, чтобы оно принесло больше пользы или меньше вреда хотя бы паре человек из сотни тысяч, даже если обойдется оно в два раза дороже, — мы будем склоняться к новому препарату. А вместе с нами — миллионы пациентов с тугими кошельками, мало задумывающихся о том, что их деньгам можно найти применение и получше.

Нам все чаще говорят о том, что в здравоохранении нужна такая же система управления, как в бизнесе, что пациенты — это клиенты, что они должны уходить из больницы довольными. Людям легче уже оттого, что у них в руке рецепт, а если есть хоть небольшая надежда, что таблетка поможет, то почему бы не попробовать? Надежда на облегчение привлекательнее, чем возможный вред, а к тому времени, как события начинают развиваться в худшую сторону, обычно утекает так много воды, что бывает сложно разобрать, в чем причина: в болезни или в лекарстве.

Способность лекарства приводить к устойчивым изменениям зачастую ничтожно мала, потому что организм находится в постоянном взаимодействии со средой, внутренней и внешней, с эмоциональными, социальными и генетическими условиями, и все это так тесно связано, что трудно определить, где заканчивается одно и начинается другое. Изменение в одном физиологическом процессе влияет только на один аспект, который очень просто измерить, на один параметр, такой как глюкоза крови или давление, уровень серотонина в мозге. Способность этого изменения влиять на жизнь человека часто далеко не так значительна, как мы утверждаем. Но не можем мы предвидеть и тех неожиданных эффектов, которые из него разворачиваются.

Сколько бы люди в белых халатах ни таращились в микроскопы, мы по-прежнему не знаем простых вещей: например наименьшего количества дней, в течение которых человеку с пневмонией достаточно травить свое тело антибиотиками, чтобы разрывающие его на части бактерии успели найти себе другой источник пищи.

У нас на коже и в животе уже больше бактерий, чем клеток в нашем теле, и они тоже поглощают проглоченное нами лекарство. Некоторые из бактерий погибают: полезные бактерии, просто попавшие под раздачу. Их место занимают болезнетворные патогены, сильные и выносливые; они смешиваются с теми, которые помогают нам быть здоровыми, и выжидают, пока у них появится новая возможность начать размножаться. На ручках дверей больницы встречаются бактерии, устойчивые к любым препаратам, придуманным человеком, потому что мы слишком долго злоупотребляли антибиотиками, подмешивали их в корм скоту и прописывали их людям, которым они вообще были не нужны.

Некоторые лекарства спасают жизни. Инсулин у инсулинозависимых диабетиков; гормон щитовидной железы у людей, организм которых его не вырабатывает; антивирусные препараты у ВИЧ-инфицированных; некоторые препараты для химиотерапии; противомалярийные средства; антибиотики при серьезных бактериальных инфекциях; стероиды, позволяющие угасить пожар в иммунной системе. У нас в отделении неотложной помощи в Торонто в специальной ярко освещенной комнате стоят целые ряды таких мощных лекарств. Если окажется, что среди них нет нужного нам препарата, фармацевт тут же направит его нам по пневмопочте.

Это такие сильные препараты, что там, где их готовят, не разрешается разговаривать вслух, чтобы медработник случайно не перепутал названия типа «Аденозин» и «Атропин». Первый препарат, если сердце у человека бьется слишком быстро, остановит его одним махом: всего-то на пару секунд, но так быстро, что человеку может показаться, что он умирает. А от второго сердце начнет биться так быстро, будто вот-вот выпрыгнет из груди. Если вас привезут к нам с таким слабым сердцебиением, при котором невозможно нащупать пульс, то вам сразу вколют его, этот атропин, может, даже через одежду. Конечно, мы это сделаем не так стремительно, как выбрасывающие адреналин в кровь надпочечники, но мы стараемся, как можем, и с каждым годом получается все быстрее.

В Аддис-Абебе к нам в отделение однажды попал подросток с таким больным сердцем, что он сидит на лекарствах для стариков — препаратах, названия которых для любого врача звучат как эпитафия. Варфарин, дигоксин, спиронолактон. В детстве он перенес ревматическую лихорадку, которую легко было предотвратить, всего лишь обработав горло пенициллином. Хотя, как и в случае с пневмонией, мы можем не знать, какое минимальное количество дней ему нужен был пенициллин, но достаточно было бы хотя бы чуть-чуть. Вот такая у нас математика. Пока мы делаем лекарства, которые не очень помогают, но и не очень вредят, где-то умирают люди, которым хватило бы хотя бы малой доли того, что мы спускаем в канализацию.

У нас в Эфиопии есть адреналин, пара ампул в специальном ящике. Есть немного «Валиума» на случай припадка или буйного пациента. Есть магний для беременных с высоким кровяным давлением. Аденозина, правда, пока нет. Мы работаем над этим. Я чуть было не начал привозить с собой лекарства из Канады, без них трудно учить студентов.

— Ну, вот теперь ты попался, — говорит дедушка: ему осталось всего несколько колышков до выигрыша.

— Это у меня стратегия такая.

Мне опять достались плохие карты.

В настоящее время разрабатываются сотни лекарств для лечения приобретенного диабета, но ни одно из них не лучше другого. Ни одно из них не более полезно, чем здоровое питание и ежедневные пешие прогулки, но разрабатывать эти лекарства так выгодно, что перспектива наживы привлекает наши самые блестящие умы. Это очень плохо, потому что есть нечто большее, чем лекарственные препараты; есть эффект, который требует от человека веры в то, что ему могут помочь. Когда намерение исцелить встречается с желанием человека выздороветь, имеет место катализ. Если нет ни того, ни другого, никакие таблетки не смогут вызвать этот эффект, по крайней мере, надолго.

У меня в семейном анамнезе тоже этот тип диабета. Может быть, он достанется и мне. Интересно, буду ли я принимать это лекарство. Может быть. Наверное, посмотрю, как буду себя от него чувствовать.

— Еще партию?

— Мне, наверное, надо собираться.

— Ну ладно.

Я складываю таблетки обратно в ящик, смахиваю крошки со стола одной рукой в ладонь другой руки, бросаю их в ведро.

Вещи у меня уже собраны, я с собой много не брал. Мои сумки уже стоят около выхода. Озеро покрыто льдом. Скоро его засыплет снегом; будут сугробы и метели многие месяцы подряд. Зима будет долгой. Ему будет сложно передвигаться по округе.

— Со мной все будет в порядке, — говорит он.

У двери мы крепко обнимаемся, я сажусь в машину родителей и собираюсь ехать на юг, к ним. Я жду немного, пока машина прогреется, и вижу, как он проходит мимо окошка, из которого, бывало, выглядывала бабуля, улыбалась и махала рукой. Дедушка не останавливается у окна; секунду спустя его силуэт уже исчезает.