Записки врача неотложной помощи. Жизнь на первом этаже

Джеймс Маскалик, 2017

Наше главное правило – не навреди. И все же мы постоянно его нарушаем, потому что только так мы можем помочь. В этой глубоко личной книге Джеймс Маскалик, врач и гуманитарный активист, делится с нами размышлениями о своем обширном опыте в области неотложной медицины. Совмещая работу в травматологическом центре в Торонто с работой в крупнейшей университетской больнице Аддис-Абебы, он обнаруживает, что, хотя эти больницы многим различаются – культурными особенностями, доступностью ресурсов, медицинскими проблемами, – есть у них и нечто общее: это первый этаж, где располагается приемное отделение. Именно здесь, на первом этаже, Маскалик встречается лицом к лицу со своими опасениями и сомнениями, со скорбью и радостью, трагедиями и надеждами пациентов, хрупкостью бытия и несгибаемостью человеческого духа. И все же наиболее тесно познакомиться с историей «человеческого жития» ему приходится не в роли врача, а в роли внука, ухаживающего за своим девяностолетним дедушкой. Эта мастерски написанная и изящно структурированная книга представляет собой нечто большее, чем мемуары врача неотложной помощи. Это размышления о здоровье и болезни, а также о том, когда нужно крепко держаться за жизнь, а когда приходит пора ее отпустить. В формате PDF A4 сохранен издательский макет книги.

Кровообращение

Здесь, в северных широтах, дни коротки. Солнце в небе не поднимается, а весь день висит невысоко над горизонтом и к обеду уже начинает клониться к земле.

Сезон охоты близится к концу. Замерзшая земля покрыта белым инеем, олени прячутся среди нагих деревьев, стараясь двигаться как можно меньше и тише. Вчера на рассвете я сидел, прижавшись к дереву на капканной тропе, и ждал, когда один из них выйдет на ту опушку, где я накануне видел так много следов. Не отрываясь, смотрел поверх ствола своего ружья, холодного от мороза, но оленей не было. Я терпеливо ждал, пока не послышался мотор его грузовика. Слез с дерева и побрел к нему по легкому снегу.

— Ничего, — сказал я, захлопнув дверцу.

На охоту времени осталось немного. Через несколько дней я уезжаю. Нужно отработать несколько смен в Торонто, а потом отправляться в Аддис-Абебу, помогать с тяжелыми больными, которых там полным-полно. Дедушка вчера вечером отговаривал меня ехать. И не потому, что в Эфиопии небезопасно, потому, что слишком далеко. Зачем ехать куда-то дальше капканной тропы? Здесь тоже приключений хватает, здесь всегда что-нибудь новое. Взять хоть прошлую осень: бобры запрудили заводь, получился новый пруд, прямо поперек дороги! Зачем объезжать весь мир в поисках приключений, если в этих холмах их на всю жизнь хватит?

Ему тяжело стоять, ноги болят. Когда я утром вошел к нему в комнату, он попытался подняться с дивана, поддерживая себя руками.

— Не вставай, — сказал я. Но он не послушался; морщась, уперся в подлокотник дивана руками еще раз; поднялся, шатаясь.

— Тебе же пообедать чего-нибудь надо, — сказал он и похромал, сгорбившись, на кухню. Он все время говорит «пообедать», и, хотя мы с ним несколько часов назад «пообедали» второй раз за день, он уже шуршит в холодильнике, собирает мне что-нибудь пообедать в третий раз.

— Хоть кусок колбасы съешь, — говорит он из-за угла.

В его восприятии я как человек, неспособный ободрать шкуру с куницы-рыболова, навсегда попал в категорию людей, которые нуждаются в помощи, а не тех, которые помогают другим. Несмотря на это, сегодня утром мне удалось уговорить его дать мне осмотреть ноги. Он медленно стянул шерстяные носки и положил ступню, загрубевшую от мозолей, в мои руки. Даже не помню, когда в последний раз я дотрагивался до его кожи.

Я положил руку на верхнюю часть ступни. Она была теплой. Я нажал на большой палец: он побелел, но через секунду снова порозовел, как и положено. На подъеме ступни медленно пульсировала жилка.

«Что ты чувствуешь? — хотелось мне спросить. Я имел в виду не ощущения в ноге. — Что ты чувствуешь, когда прошел столько миль, а теперь не можешь пройти и пары шагов?»

Я опустил его ногу.

— Ну? — спросил он, натягивая носки. Я пожал плечами.

— Кровообращение, похоже, в норме, — сказал я.

Он кивнул: мои слова лишь подтвердили его подозрения относительно меня и медицины в целом.

Я думал, что у него, может быть, закупорены сосуды. Мышцы «дышат», а когда им не хватает кислорода, они начинают болеть: боль, как стрелка, указывает в направлении проблемы, как и в случае с сердечным приступом.

Но кажется, это не так. По крайней мере, судя по тому, что кровь нормально приливает к пальцам ног. Может быть, дело в суставах: когда-то гладкие, их поверхности теперь испещрены точками отложений кальция и покрыты паутинкой тонких трещин — сколько раз он падал, споткнувшись о какую-нибудь обледенелую корягу.

— Ты это принимаешь? — спросил я, показав на баночку обезболивающих таблеток.

— Да ну, — сказал он, махнув рукой. — Они не помогают. Я ж тебе говорил, Джим, меня только сало и спасает.

Когда я был еще мальчишкой, мне пришлось наблюдать, как он вытаскивал из большого пальца рыболовный крючок, который я сам засадил ему в руку, неловко забросив удочку. Он сначала протолкнул крючок насквозь остроносыми плоскогубцами, а потом отрезал зазубрину на конце, чтобы можно было вытащить его обратно. Все это он проделал с мрачным спокойствием, без злости, потом заменил мой крючок на новый. И пока он может ходить, несмотря на эту боль, он будет ходить.

Он ставит передо мной тарелку с куском украинской колбасы и свежей булкой, потом, поморщившись, опускается обратно на диван, надевает очки и берет журнал о рыбалке.

Вечный круговорот. Вот и сейчас кровь движется по его телу, не останавливаясь ни на секунду, красные кровяные тельца бегут наперегонки с белыми, тромбоциты тоже не отстают, в желтовато-коричневой жидкости циклически меняется состав гормонов, белковые нити образуют сгустки, растворенный воздух, жир и сахар питают его напряженные мышцы, суставы между ними, искрящиеся импульсами провода его нервов, его влажный язык. Теснее всего сосуды сплетаются в тех местах, где выполняется наиболее ценная работа: в кишечнике, печени и легких, на задней стенке глаза, на кончиках пальцев.

Как только воздух поступает в организм, наше сердце начинает гнать его по кругу, при этом по петлям обратной связи идет обмен информацией между разными частями тела о том, насколько успешно осуществляется этот проект под названием «Дыхание». С опытом можно научиться чувствовать два гребня этой волны. Первый, когда сердце туго сжимается, как клубок резинок, с силой выталкивая кровь. Второй, когда артерии реагируют на этот толчок, сжимаясь в ответ.

Если держать один палец на запястье, а другой на шее, то вы заметите небольшую задержку: удар пульса ощущается сначала в подмышечной впадине, потом в локтевом сгибе, а до запястья кровь добирается на миллисекунду позже, чем до шеи, спеша в первую очередь одарить кислородом мозг.

Чтобы тело могло прожить лишние 5 минут, нужны две вещи: энергично работающий поршень сердца и давление, достаточное, чтобы протолкнуть жидкость по тонким горячим проводам этих кровеносных сосудов и тех, что от них ответвляются, а потом заставить ее вернуться обратно.

Застрелив большое животное вроде лося, нужно сразу же перерезать ему горло, выпустить на землю как можно больше крови. Иначе мышцы затвердеют и станут жесткими от сгустков крови. Пару зим назад мы охотились с братом, и он отошел примерно на милю, а мне в густом кустарнике встретился лось. Для нас обоих это было неожиданностью. Животное резким движением подняло тяжелую голову от верхушки деревца, повернулось и побежало. Я прицелился в точку за его передней ногой и выстрелил.

Было непонятно, попал я или нет, и я бросился по его следам. Ветки хлестали меня по лицу. У подножия небольшого холма ноги у него подкосились. Я остановился и съехал, скользя по замерзшим листьям, вниз, туда, где лежал на земле лось. Его ноздри раздувались, из них большими белыми клубами валил пар. По шее, по его коричневой шкуре стекала кровь. Я попал ему в голову; огромные рога кренились набок. Я достал нож и в нерешительности остановился. Продираясь через кусты, примчался брат. Увидев меня, он достал свой нож, наклонился и перерезал крупные сосуды на шее животного.

— Иди за папой.

Мы разрезали грудную клетку, вычистили все внутренности, отрезали голову, потом разделали тушу на куски, достаточно мелкие, чтобы можно было унести их через заросли кустарника. Ноги, ребра и спину мы подвесили в старом холодильном домике так, чтобы не добрались мыши и куницы, которые уже шевелили усами, чуя запах крови.

Только через 5 дней красная жидкость перестала капать на застеленный газетами пол, и только тогда началась разделка туши. За те дни, что оставались до начала этой работы, мы съели печень, почки, язык, когда-то бившееся сердце.

Если сосуд поврежден ножом или пулей и его невозможно запечатать обратно, то сердце просто опустеет. Если это небольшая царапина, то организм справится с ней сам с помощью сетки из белков и тромбоцитов, которые заполнят собой брешь и начнут наращивать тонкую кожицу, а потом, через пару дней, поверх нее — более толстую. Но если отверстие слишком большое, то паутина кровяных клеток не сможет выдержать давления крови.

Однажды ко мне привезли мужчину, который работал сварщиком. Его тело уже было бледным и бездыханным. Работавший с ним рядом человек видел, как упавший лист металла разрезал его напарнику руку, но вместо того, чтобы наложить жгут, чтобы тело не теряло кровь, он выбежал, чтобы вызвать скорую.

Ему нужно было снять с себя рубашку и крепко прижать к ране (именно так, как делают тромбоциты), а потом, если бы кровь продолжала течь, налечь на рану всем своим весом. А если и это не помогло бы, то — черт с ним! — наложить выше раны ремень и затянуть так туго, чтобы кровь остановилась. Конечность ниже ремня в этом случае пострадала бы от недостатка кислорода, даже могла бы погибнуть, если бы осталась в таком положении слишком долгое время, и парень, возможно, потерял бы в итоге рабочую руку. Но, по крайней мере, он бы тогда сидел на постели и смотрел на обрубок своей руки, а не лежал на носилках холодный и мертвенно бледный.

Если рана у человека на голове, шее или туловище, то приложить давление — это единственное, что можно сделать, пока в дело не вмешается хирург с операционным микроскопом.

А ведь этот круг, по которому сердце качает кровь, сам отлично знает свое дело. Он подает больше крови в те части тела, которым требуется увеличение ее объема, и сокращает ее подачу в те части, на которых можно сэкономить. У человека, который умирал, пока его друг пытался дозвониться до скорой, сердце билось все быстрее и быстрее, а круг кровеносных сосудов постепенно сужался: сначала побелели обескровленные пальцы, потом кисти и ступни, потом руки и ноги; последние капли крови достались мозгу, почкам, печени и, наконец, сердцу.

Тук-тук. Тук-тук.

Так бьется сердце. Оно, конечно, бьется не о ребра. Это стучат его клапаны: они плотно захлопываются, чтобы кровь не провалилась обратно внутрь и не испортила все дело.

Если сердце бьется неправильно — слишком быстро или слишком медленно и с перебоями, — сосуды расслабляются, жиреют, кровь становится гуще и холодней, капилляры начинают лопаться, клетки организма голодают и умирают. Дышать становится ни к чему. Истории конец.

Однажды, где-то 10 лет назад, дедушку нашел мой сосед на вершине холма: он сидел, склонившись над рулем своего пикапа, высунув руку в окно. Сердце у него замедлилось до критического предела, почти перестало биться. Когда его вытащили из машины и уложили на землю, кровь прилила к мозгу, и он пришел в сознание. Он попытался сесть и упал в обморок.

Сосед и еще один друг отнесли его на тот самый диван, на котором он сидит сейчас, и он, лежа там, решительно отвергал все предложения отвезти его в больницу, но только до тех пор, пока не приехала бабушка. Его отвезли в больницу, там сделали электрокардиограмму, которая показала, что быстрое мерцание предсердий, неспособных работать как положено (то ли из-за табачного дыма, то ли из-за какого-то генетического нарушения), не доходит до желудочков, а те без достаточной стимуляции сокращаются слишком вяло, чтобы создавать нужное давление. Его отвезли на скорой в ближайший город и уже через час поставили кардиостимулятор.

Электричество, как по волшебству, из ниоткуда возникает у нас в сердце и управляет всем телом. Но если оно покинуло тело, то вернуть его уже нельзя. А если его хоть немного осталось, шанс еще есть. Если помощь подоспела вовремя, скажем, через несколько минут, в сердце еще может быть напряжение. Клеткам еще можно напомнить, как они должны работать, если быстро пропустить через них электрический ток и вызвать мощное сокращение мышц.

Это как раз та самая сцена в любом сериале про врачей, когда кто-нибудь кричит: «Разряд!», а потом тело пациента подскакивает на столе. Электрический разряд, как удар молнии: он длится не больше мгновения и только направляет в нужное русло то электричество, которое там уже есть. Он может помочь только человеку, у которого есть в сердце собственные электрические импульсы, есть кровь, которую можно качать по венам, и достаточно сильное для этого сердце. Если в сердце нет ни малейшего трепетания, то на экране ЭКГ мы увидим только ровную линию. С таким же успехом провода можно подключить к бетонной стене.

В отделении неотложной помощи есть приспособления, позволяющие компенсировать проблемы с проходимостью дыхательных путей (например наборы для трахеотомии) и дыханием (мешки с кислородом и аппараты ИВЛ), но нет ничего даже примерно подходящего, чтобы заменить собой сердце. Если человек упал замертво и у него нет пульса, можно начать непрямой массаж сердца: изо всех сил давить на него снаружи, чтобы выиграть немного времени до того момента, когда в нем появится электрический импульс. Но даже самая энергичная сердечно-легочная реанимация обеспечивает лишь четвертую часть того кровотока, который нужен человеку для жизни. Мозг пациента продолжает умирать; почки и печень — тоже, просто немного медленнее.

С каждой минутой без полноценного сердцебиения жизнь утекает, как песок сквозь пальцы. Если сердце остановилось в больнице, где рядом всегда есть люди, готовые сразу прыгнуть на грудь пациента и начать сердечно-легочную реанимацию, у него один шанс из четырех вернуться к жизни. Если это произошло на улице города — один шанс из десяти, и то только при условии, что рядом окажутся люди, которые владеют навыками реанимации и могут вызвать скорую.

Мы в отделении неотложной помощи никогда не знаем, какой из этих вариантов выпал на этот раз, поэтому, если у нас есть хоть малейший шанс вернуть человеку надежду на будущее, мы действуем. Мы даем разряд, сжимаем сердце, переливаем кровь, ломаем ребра, вводим препараты, способные сместить то, что осталось от 5 литров крови, к центру тела, чтобы сердце еще хотя бы раз толкнуло ее по направлению к мозгу: вдруг неизвестно откуда возникающая искра все-таки разгорится в полноценный электрический импульс.

Препараты, которые мы используем, похожи на адреналин, прилив которого испытываешь, когда идешь по темному переулку, и из темноты вдруг выходят двое; то же самое испытываю я, когда просыпаюсь в холодном поту ото сна, в котором изо всех сил стучу кулаками по льду, а подо льдом — мой замерзший брат. В такие моменты сердце бешено колотится, давление зашкаливает, зрачки расширяются, чтобы захватить как можно больше света, потому что ты на волосок от смерти и тебе нужно видеть максимально четко, чтобы принять главное решение: БИТЬ или БЕЖАТЬ. А для некоторых из нас это ощущение становится последним: ощущение того, что ты живешь активной, полной жизнью.