Записки врача неотложной помощи. Жизнь на первом этаже

Джеймс Маскалик, 2017

Наше главное правило – не навреди. И все же мы постоянно его нарушаем, потому что только так мы можем помочь. В этой глубоко личной книге Джеймс Маскалик, врач и гуманитарный активист, делится с нами размышлениями о своем обширном опыте в области неотложной медицины. Совмещая работу в травматологическом центре в Торонто с работой в крупнейшей университетской больнице Аддис-Абебы, он обнаруживает, что, хотя эти больницы многим различаются – культурными особенностями, доступностью ресурсов, медицинскими проблемами, – есть у них и нечто общее: это первый этаж, где располагается приемное отделение. Именно здесь, на первом этаже, Маскалик встречается лицом к лицу со своими опасениями и сомнениями, со скорбью и радостью, трагедиями и надеждами пациентов, хрупкостью бытия и несгибаемостью человеческого духа. И все же наиболее тесно познакомиться с историей «человеческого жития» ему приходится не в роли врача, а в роли внука, ухаживающего за своим девяностолетним дедушкой. Эта мастерски написанная и изящно структурированная книга представляет собой нечто большее, чем мемуары врача неотложной помощи. Это размышления о здоровье и болезни, а также о том, когда нужно крепко держаться за жизнь, а когда приходит пора ее отпустить. В формате PDF A4 сохранен издательский макет книги.

Дыхание

Вот это здорово. Просто предел мечтаний.

Я сплю внизу, рядом с печкой. В печке что-то пыхтит и потрескивает. Воздух здесь сухой, а раскладушка провисает подо мной над холодным бетонным полом подвала. Но я все равно сплю крепко, как в детстве. Тогда, как и сейчас, я просыпался рано утром, ощущая запах жареного сала, тщетно пытаясь ухватиться за яркие нити тающих сновидений.

Рядом со мной полка, заставленная «Ридерз дайджест» и журналами о рыбалке. А над ними — целый ряд помутневших банок с огурцами, персиками, сливами: напоминание о моей бабушке. У изножья моей кровати верстак с тисками и приспособлением для того, чтобы отмерять точное количество крупинок пороха и засыпать их в медные гильзы.

Рога антилопы. Фотография дедушки: в пальцах сигарета, рядом шкуры пятидесяти койотов, которых он поймал за один сезон. Некоторые шкуры подвешены за нос, другие сложены стопками. Дед рассказывал мне, что в те короткие темные дни он вставал до зари, расставлял капканы, проверял их, потом при тусклом свете лампы допоздна обдирал шкурки, пока глаза не начинали слипаться. Никакого телевизора. Никакого радио. Никаких гостей.

Сегодня утром, когда я поднялся наверх по скрипучей лестнице, прикрывая голову рукой, чтобы не удариться о низкий потолок, он сидел за столом, подбирал хлебом остатки яичницы с тарелки. Сколько он себя помнит, на завтрак всегда было одно и то же: яичница с салом и чашка некрепкого кофе. Причем как здесь, в доме у озера, так и на капканной тропе.

Он переехал сюда, когда понял, что разводить животных на ферме проще, чем бегать за санями с запряженными в них лайками и собирать тушки. Он женился, у них с бабушкой родился мой отец, потом мой дядя. Из озера у подножия этого холма он вытаскивал полные сети серебристой рыбы и приманивал на нее зубастых норок. На выставках в Монреале получал призы за свои шкуры. Мой отец вспоминал, как еще ребенком решил провести эксперимент с одной из норок, которая всю жизнь прожила в неволе, как и ее мать (а до нее — ее мать), и никогда не видела живой рыбы. Он поймал окуня, запустил его в большую кадку с водой и выпустил зверька. Норка секунду постояла на краю кадки, наблюдая за окунем, а потом одним точным укусом в шею прикончила окуня. Дикий зверь всегда остается диким.

Сейчас никому не нужно то тепло, которое может подарить норковая шуба, даже в Канаде. Пока еще в моде куртки с меховой опушкой на капюшоне, по крайней мере, в Торонто, но из моих друзей мало кто такие носит.

— Некоторые из них, — объясняю я, — даже не едят ничего из продуктов животного происхождения.

— Даже мед не едят?

— Нет.

Дедушка качает головой. Как же мир изменился.

Я ополаскиваю кувшин кофеварки, смываю коричневую гущу в раковину. За окном кухни, украшенным по углам мозаикой инея, начинает светлеть. Уже виднеются темно-синие сугробы, моя машина, занесенная снегом. Дедушка кашляет, и в груди у него дребезжит. Глядя на отражение в стекле, я вижу, как он украдкой кладет за губу щепотку табака.

Я снимаю фильтр для кофе и вытряхиваю остатки в ведерко на столе, уже почти заполненное костями и очистками. Он всегда знал, что мусора получается гораздо меньше, если остатки овощей вернуть в землю, а кости отдать лисице. Надеваю одну из его шуб — толстую и теплую — и выношу помойное ведро на кучу, а пакет с мусором — в бочку для сжигания.

Языки пламени лижут мусор в бочке, и меня обдает резкий химический запах горящей газетной бумаги. Дыхание стынет. Я стучу об угол дома одной ногой, потом другой, чтобы стряхнуть снег; захожу в дом и сажусь за стол.

Дыхание. Оно второе в списке. Правда, кажется, что оно должно быть первым, но это не так. Первым в нем стоит то отверстие, без которого дыхание невозможно, тот путь, который критически важен для продолжения жизни, как эта помойная куча для лисицы.

А вот и она, лисица. Ее нора как раз под холодильным домиком, где дедушка всегда хранил рыбу и шкуры. Она выходит, как только понимает, что я ушел. Высоко поднимая лапы, смотрит налево, потом направо, берет одну косточку, захватывает ее в пасть и возвращается по своим же следам. Снег делает ее поступь невесомой.

Дыхание — это не нечто абстрактное, как дыхательные пути, не что-то, о существовании чего ты и не догадываешься, пока оно не исчезнет. Это нечто реальное, деятельное. Даже во время паузы между вдохом и выдохом наше тело дышит каждой клеточкой. Дышит мозг, сердце, каждая пора.

И все же самое наглядное его проявление — это движение грудной клетки. С каждым вдохом свежая порция воздуха втягивается в дыхательное горло и спешит дальше, туда, где у нас в груди в свернутом виде помещается 120 м² живой ткани в две клеточки толщиной. Каждый из ее хрупких розовых пузырьков, омываемых горячей кровью, остается открытым даже во время выдоха, потому что на них действует отрицательное давление. Вот почему, стреляя в лося, целятся именно сюда, в его широкую грудь, в точку прямо за передней ногой.

Бах.

Легкие лося с их тысячами хрупких пузырьков больше не наполняются воздухом, плотно прижимаясь к ребрам. Они сдуваются, и у лося подкашиваются ноги.

Ему нечем дышать.

Дыхание не прекращается ни на секунду, но это настолько естественный процесс, что он не должен ощущаться как усилие. Когда ты, пробежав марафон, падаешь на колени и чувствуешь, как в ушах стучит кровь, то каждый вдох, даже если дышать больно, вместе с болью приносит облегчение. А вот если легче дышать не становится (или, что еще хуже, дышать становится еще труднее), то дело плохо: человек движется в направлении к тому же выражению ужаса на лице с выпученными глазами, как и при непроходимости дыхательных путей, и дальше его ждет последний вздох и вечный сон.

То, что раньше происходило само собой, теперь требует от него немыслимых усилий. У человека, которому не хватает воздуха, напрягается каждый мускул шеи и даже челюстей. Рот у него открывается, как у рыбы, выброшенной на берег, а потом сжимается, как будто он пытается надуть все воздушные шарики на свете до размера земного шара: он во что бы то ни стало жаждет втянуть в грудь хоть немного воздуха.

Когда младенец усиленно дышит, у основания шеи, над верхним ребром, у него появляется и пропадает ямка. Если ребенок болен, эта ямка появляется 60 раз в минуту, иногда даже больше — 80 раз, в два раза больше положенного. Но такой же паники, как у взрослого, на его лице при этом не увидеть. Младенец еще не привык к тому, как легко должно даваться дыхание. Если он устанет дышать, он просто перестанет, и все.

Когда я только начал работать в организации «Врачи без границ», у меня было просто огромное количество таких маленьких пациентов, готовых вот-вот решить, что дышать не стоит вовсе, если это так трудно. Я переходил от одной койки к другой вдоль нескончаемых рядов их маленьких тел: на другом конце этих рядов была война, истребляющая людей в Сомали, Судане, Конго, Чаде, ЦАР, Бурунди, Йемене, Сирии, Мали. К нам привозили детей издалека, они были истощены долгой дорогой, и у многих из них братья и сестры умерли в пути и были похоронены среди песка.

В конце каждого месяца того 2011 года — января, февраля, марта, апреля, мая — я сидел в душном кабинете и ждал, когда освободится компьютер, в который другие врачи и медсестры, изнывая от жары, заносили сведения о том, сколько больных они осмотрели за предыдущие недели и сколько из этих больных скончались. Одни врачи считали беременных, другие — взрослых, больных туберкулезом. Я считал пациентов моложе 12 лет. Большинство моих пациентов поправлялись. Дети в этом смысле выносливы, и все же нередко бывало, особенно когда лагерь беженцев начал быстро расти, что мы с медсестрой, придя на обход после завтрака, обнаруживали тело одного из маленьких пациентов, завернутое в яркое одеяльце.

Установить причину смерти было сложно, хотя мы и старались. Ни рентгеновского аппарата, ни анализов крови, ни мазков на бакпосев. Я, пожав плечами, писал: «ОРВИ» и переходил к следующему пациенту. Если посмотреть на мировую статистику смертности, то получается, что дети в бедных странах часто умирают от пневмонии, но мне кажется, что они просто так уходят, когда не могут больше бороться.

Когда организму не хватает кислорода («бип-бииип-бииииииип»), потому что легкие отказали, или потому что в них вода, рвота или другая жидкость, или если человек не может втянуть в грудь столько воздуха, сколько ему нужно, в организме вырабатывается слишком много углекислого газа, и кислотно-щелочной баланс крови сдвигается в кислую сторону. Если не получается отдышаться, очистить от него организм, то туго сжатые пружины, заставляющие организм работать как часы, начинают раскручиваться.

Это «раскручивание» можно узнать по особым признакам. Мой друг Брайан называет способность мгновенно распознать тяжело больного человека среди сотни других «чутьем». Словно какой-то датчик на энергетическом уровне показывает, что стройная, идеально отлаженная система организма распадается на части. Это нельзя описать словами. Это можно только увидеть в глазах человека или в его поведении. Первое, что ты видишь, — это страх, инстинктивное осознание того, что баланс нарушен, и нарушен бесповоротно; то, что всегда держалось внутри, словно в сосуде, стремительно утекает и скоро исчезнет совсем.

У некоторых это чутье есть от природы, но ему можно и научиться. Это дело небыстрое: сначала частички тканей настолько крохотные, что в учебниках нельзя даже разместить их фотографию, приходится рисовать; потом тонюсенькие слои окрашенных в красный цвет больных клеток на предметном стекле, потом плавающие в формальдегиде сердца после инфаркта (клапаны оттянуты с помощью булавок, чтобы было видно паутинку разорванных сухожилий); потом целые тела, распластавшиеся под ярким белым светом анатомического зала. Сначала то, как все в организме связано воедино. Потом — как все это распадается на части.

Нам не терпится побыстрее начать работать с живыми пациентами, мы месяц за месяцем посвящаем этой цели все свои мысли и дела. А потом наступает день, когда мы остаемся в больнице на ночные дежурства, но первое, что нам доверяют, это заниматься умершими. Ведь тут уж наверняка, что бы врач ни делал, хуже человеку уже не будет.

Я лежал не смыкая глаз, как и любой другой студент-медик на моем месте.

Сигнал пейджера.

Я, спотыкаясь, со всех ног побежал к телефону, словно передо мной была та самая цель, ради которой я появился на свет.

На том конце провода мне сообщили, что пациент на четвертой койке в палате А, кажется, умер и что мне нужно подойти и зафиксировать смерть.

— Конечно, сейчас иду, — ответил я, стараясь скрыть свое разочарование. Это формальность, я это прекрасно понимал, но это же все равно важно, так ведь? Я нацепил на шею стетоскоп, к весу которого еще не привык, и поднялся на четыре этажа выше, в терапевтическое отделение. Палата А, койка 4.

Кто-то уже накрыл пациента с головой простыней. Больной на койке напротив притворялся, что не смотрит в мою сторону: он лежал, уткнувшись в экран крошечного телевизора; из поролоновых наушников орала музыка.

— Сэр? — обратился я к умершему и потряс его за плечо.

Плечо было тяжелым и твердым. Я откинул простыню. Побелевшие губы застыли в последнем звуке: «О».

— Сэр? — я еще раз потряс его за плечо.

Пощупал пульс. Запястье уже было холоднее положенного, холоднее, чем моя рука. Пульса не было. Я опустился на колени, посмотрел на поверхность его груди, пытаясь уловить хотя бы малейшее движение. Грудная клетка была неподвижна. Я приложил к ней стетоскоп. Тишина.

— Он мертв, — сказал я, вернувшись к медбрату, который сидел один за столом.

Он кивнул, подавив зевок.

— Доктор?.. — сказал он, явно желая мне польстить. Он знал, что, если бы я был настоящим доктором, мне бы уже доверили живых пациентов.

Я пошел обратно вниз по лестнице, потирая ладонь о ладонь, пытаясь согреть пальцы и тем самым стереть из памяти это ощущение прикосновения к остывшему воску.

То, чего я не услышал в тот раз в раструбе стетоскопа, и есть то, что я с тех пор стремлюсь услышать каждый раз: движение жизни. Воздух наполняет предназначенные для него места, раздувая пузырьки — поп-поп-поп-поп-поп, — а потом так же ровно выходит назад. Если все нормально, то звук чистый, ровный, сильный. Ритм медленный и равномерный. Но если что-то не так, то звук выходит резкий и клокочущий. Как будто миллионы одновременно расстегнутых липучек на обуви. Невидимые воздушные шарики, захлебывающиеся от гноя или забитые копотью.

Если только кислороду дать возможность, он сразу направится туда, где он нужен. Но если человек не может получить необходимый ему кислород, потому что подавился или в воздухе слишком много грязи и дыма, его одолевает сонливость, сознание путается, наступает состояние, противоположное той бодрящей энергии, которую мы чувствуем, стоя на краю бассейна и вдыхая воздух полной грудью, прежде чем переплыть бассейн под водой.

Если человеку недостаточно собственного дыхания, мы можем с ним поделиться, прижавшись к его рту своим, втолкнуть в него воздух из своих легких. Но бесконечно поддерживать дыхание другого человека нельзя (хотя спросите любую мать, для своего ребенка она бы делала это бесконечно). Лучше использовать мешок с кислородом или аппарат искусственной вентиляции. Закачали воздух в грудь, раз… два… три, пауза. Выкачали обратно, четыре… пять… шесть. Но это работает лучше всего, если человек без сознания, парализован, если он при смерти. Не мешает аппарату, пытаясь дышать самостоятельно, не кусает трубку.

В самой большой бесплатной больнице Аддис-Абебы, которая называется «Черный лев», только четыре аппарата искусственной вентиляции легких. Это на четыре аппарата больше, чем было у нас в Дадаабе. Но и этого недостаточно для миллионов человек. Аппараты всегда заняты, поэтому нам в отделении неотложной помощи нередко приходится делить кислород из одного баллона на троих пациентов. Иногда, если человеку тяжело дышать, мы даем мешок с кислородом родственникам и просим, чтобы они сжимали его 10 раз в минуту. Этого редко бывает достаточно. Близкие в этом случае вынуждены ни на секунду не отходить от больного, а ведь если состояние человека так ухудшилось за несколько часов, то ему нужно как минимум столько же часов, чтобы прийти в норму. В основном мы так поступаем тогда, когда нет сил просто смотреть, как больной умирает у тебя на глазах. И надеемся, что когда-нибудь ситуация изменится в лучшую сторону.