Психосоматика: дети. Полный курс для психологов и родителей

Геннадий Старшенбаум, 2023

Эта книга – доступное, компактное и в то же время самое полное руководство для родителей детей с психосоматическими расстройствами. В основу руководства легли последние научные данные, а также практический опыт врача-психотерапевта высшей категории, профессора Московского института психоанализа Г. В. Старшен-баума, много лет проработавшего в многопрофильных больницах и поликлиниках. Его книга «Психосоматика и психотерапия» выдержала восемь изданий. К бесспорным достоинствам данной книги относятся достоверные диагностические тесты, адаптированные для российских детей; четкие клинические картины расстройств; рекомендации родителям по диете и лечебной гимнастике; множество психокоррекционных игр и рецептов лекарственных растительных сборов; а также словарь терминов. Не является учебником по медицине. Все рекомендации должны быть согласованы с лечащим врачом. В формате PDF A4 сохранен издательский макет книги.

© Старшенбаум Г. В., 2023

© ООО «Издательство АСТ», 2023

Введение

Здравствуйте, дорогой читатель. Позвольте представиться — меня зовут Геннадий Владимирович, я уже полвека работаю врачом-психотерапевтом. Психотерапия находится на стыке медицины и психологии, ведь тело и душа составляют неразрывное единство, и язык тела не менее красноречив, чем слова. Просто он не всем понятен. Работая в многопрофильных больницах и поликлиниках, я научился понимать этот язык и делюсь своим опытом с вами.

По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, половина всех заболеваний являются психосоматическими, и больные нуждаются не столько в лекарствах, сколько в психотерапии. Сами пациенты считают психологические проблемы результатом плохого самочувствия и не обращаются к психотерапевту. Медицинское обследование не выявляет у них достоверных отклонений от нормы. Однако страдания человека являются подлинными, объяснимы они или нет с медицинской точки зрения.

Психосоматические расстройства (ПСР) развиваются под влиянием неотреагированных эмоций, которые мы не выплеснули, а оставили внутри себя. Это прежде всего тайное чувство собственной несостоятельности, подсознательное ожидание неприятного последствия непродуманного поступка, скрытые переживания неудач и утрат. Печаль, не выплаканная слезами, заставляет «плакать» другие органы.

К психосоматическим расстройствам в широком смысле слова относят:

• многие нарушения питания и пищеварения, дыхания и кровообращения,

• кожные и мочеполовые заболевания,

• нарушения чувствительности и движений,

• тиреотоксикоз и сахарный диабет,

• психосексуальные расстройства.

Под влиянием негативных эмоций, никогда не высвобождаемых полностью, повышается артериальное давление. Реакции сосудов на сдерживаемое эмоциональное напряжение играют важную роль в развитии головных болей и спазмов коронарных сосудов. Хронически повышенное мышечное напряжение, вызванное сдержанными агрессивными импульсами, оказывается патогенным фактором при ревматоидном артрите. Воздействие этого механизма на обмен веществ можно наблюдать при тиреотоксикозе и диабете. Во всех этих примерах определенные фазы вегетативной подготовки к нападению или бегству хронически задерживаются из-за того, что лежащие в их основе мотивационные силы невротически подавляются и не высвобождаются в соответствующем действии.

Психосоматическими расстройствами страдают не только взрослые, но и дети. Сложность в том, что родители не всегда могут понять, что заболевания ребенка связаны со стрессом. Поэтому при выявлении какой-то закономерности нужно обратиться к специалисту.

У детей ПСР проявляются главным образом разнообразными психосоматическими реакциями. Они обычно непродолжительны и исчезают с прекращением психотравмирующей ситуации. Определенным расстройствам соответствуют те или иные внутрипсихические конфликты. Так, нейродермит может указывать на то, что ребенок сдерживает желание физической близости, бронхиальная астма означает страстный, но безответный порыв ребенка докричаться до матери.

В формировании ПСР у детей основное значение имеют патология беременности, травмы в родах, последствия черепномозговой травмы и нейроинфекций. Следствием этого становятся вегетососудистые расстройства, плохая переносимость жары, духоты, резких запахов, езды в транспорте, повышенная утомляемость, снижение памяти, отставание в учебе.

Ребенок, тревожно относящийся к неприятным ощущениям, может подумать, что с ним происходит что-то опасное. Такая мысль неизбежно порождает чувство тревоги, которое сопровождается выбросом адреналина. В результате появляются учащенное сердцебиение, одышка, дрожь и т. д. К этим симптомам тревоги прибавляются сначала легкие физиологические сдвиги, которые затем усиливаются.

Так образуется порочный психосоматический круг: физиологические сдвиги на фоне обычных стрессоров — мысль о неблагополучии — тревога — усиление физиологических проявлений — тревожное прислушивание к неприятным ощущениям, а затем — даже в отсутствие неприятных ощущений — постоянные проверки состояния организма. Что, в свою очередь, провоцирует появление таких ощущений и заставляет на них фиксироваться.

У таких детей легко происходит трансформация трудноразрешимых психологических проблем в жалобы соматического характера (соматизация, бегство в болезнь). Причиной ПСР может быть чувство вины с потребностью в самонаказании. Имеет значение также условная выгода симптома, позволяющая избежать наказания или получить какие-то поблажки.

Симпатический отдел вегетативной нервной системы повышает давление крови (при этом выделяется адреналин), парасимпатический отдел с блуждающим нервом вагусом понижает давление (при этом выделяется инсулин). Неотреагированная агрессия приводит к длительному возбуждению симпатоадреналовой системы с последующим развитием гипертонии, мигрени, артритов, гипертиреоза, диабета. Пассивное ожидание помощи и невозможность ее получить; неутоленное желание признания, сексуального удовлетворения — все это перенапрягает парасимпатическую систему. Как результат — язва желудка, язвенный колит, бронхиальная астма.

Боли могут возникать как самонаказание в связи с потерей объекта. Именно реальная или символическая потеря объекта либо угроза такой потери приводит к отказу от веры в будущее, что, в свою очередь, ведет к снижению иммунитета. Особенно велика роль аутоиммунных механизмов при астме, спастическом и язвенном колите, а также раке.

Соматические функции нарушаются в результате конфликта между чувствами любви и ненависти, потребностями давать и сохранять. Так, при спастическом колите у ребенка внутри могут бороться любовь и агрессия к младшему брату или сестре и одновременно желание сохранить безраздельную любовь родителей.

Хронические симптомы воспринимаются как меньшее зло по сравнению с необходимостью самому справляться с трудной ситуацией. У детей выражена готовность быть похожим на кого-то. Они могут тревожиться за здоровье в подражательных целях — особенно если это сопровождается соответствующими внушениями.

Тревожная мать воспринимает ребенка как хрупкую вещь, которая может легко сломаться. В результате у ребенка сохраняется связь с матерью на языке тела. Ребенок учится контролировать родителей с помощью болезненных состояний. Они становятся условно выгодными как больному, так и семье в целом. Недомогание дает родителям возможность сфокусироваться на ребенке и тем самым избежать внутрисемейных конфликтов.

Для многих пациентов весьма полезна психотерапия, в том числе семейная, с фиксацией на важности фактора эмоционального равновесия, уверенности в обратимости болезненных проявлений. Чем раньше начнется лечение, тем выше будет эффект психотерапевтических вмешательств. Важно начать терапию до появления необратимых патофизиологических изменений. Большое значение имеет домашняя работа с больным ребенком, согласованная со специалистом.

Эта книга имеет большую практическую ценность: в ней предлагаются различные простые и эффективные комплексы упражнений для облегчения или снятия симптомов, которые можно выполнять в домашних условиях и малышам, и подросткам. Эти упражнения помогут вам и вашим детям справиться с проявлениями ПСР.

Диагностические критерии описываемых расстройств соответствуют действующей в РФ с 2022 года Международной классификации болезней МКБ11 и дополнены сведениям из Диагностического справочника Американской психиатрической ассоциации DSM5 (DSM5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, 2013).

В данном руководстве наряду с авторскими терапевтическими методиками использованы работы следующих авторов: А. М. Аверин, Б. А. Архипов, Е. А. Воробьева, И. Г. Выгонская, Т. Г. Горячева, П. Деннисон, В. И. Зуев, Ю. В. Касаткина, Н. В. Клюева, Л. В. Константинова, Н. Л. Кряжева, Х. Кэдьюсон и Ч. Шефер, Н. П. Локалова, Е. К. Лютова-Робертс, Г. Б. Монина, Е. В. Пеллингер, А. Ремеева, Н. А. Сакович, А. Л. Сиротюк, А. С. Сиротюк, А. С. Султанова, Л. П. Успенская, К. Фоппель, Г. Д. Черепанова, М. И. Чистякова, Л. С. Чутко, И. В. Шевцова, И. А Шевченко и др.

Детская невропатия: в чем причина?

Еще во время беременности плод проявляет необычную активность. Родившись, младенец чрезмерно реагирует на внешние раздражители и беспокойно спит. Ребенок то беспокоен и суетлив, то вял и пассивен. Наблюдаются также колебания температуры, учащенное сердцебиение, одышка и потливость при волнении, чувствительность к изменению погоды. У детей отмечается раздражительность, пугливость, склонность к колебаниям настроения или пониженное настроение, капризность, плаксивость, страх темноты, ночные страхи, боязнь оставаться одному в комнате.

Характерным является «закатывание»: реакция обиды сопровождается криком, на выдохе возникает спазм гортани, дыхание останавливается, лицо бледнеет, холодеют и синеют конечности. При этом возможны судорожные подергивания мышц и кратковременное отключение сознания. Через несколько секунд происходит глубокий вдох и состояние нормализуется.

Ребенок чувствителен к изменению условий кормления. У него снижен или отсутствует сосательный рефлекс и аппетит (особенно по утрам), наблюдаются частые срыгивания, тошнота и рвота, избирательность в еде, аллергические реакции на некоторые продукты.

Симптомы гиперактивности обычно преобладают у дошкольников и уменьшаются с возрастом. К школьному возрасту сохраняется выраженная вегетативно-сосудистая лабильность, усиливающаяся при эмоциональном и физическом напряжении. Отмечается повышенная психосоматическая готовность, головные боли к концу занятий, холодные и влажные ладони.

В школьном возрасте расстройство больше всего проявляется трудностями в обучении, особенно из-за плохого внимания и пассивности. Интерес к учебе отсутствует, часто развивается навязчивая мастурбация. К подростковому возрасту двигательная гиперактивность может пройти, но импульсивность у многих сохраняется.

Мальчики бывают агрессивны и вспыльчивы, совершают опасные действия, не учитывая их последствий (например, перебегают улицу, не оглядываясь по сторонам). При этом они не ищут приключений или острых ощущений. У девочек более выражена тревога, колебания настроения, нарушения мышления и речи. Многие подростки употребляют психоактивные вещества, совершают асоциальные поступки и суицидальные попытки.

Таким подросткам часто присуща спонтанность, непосредственность и доверчивость в отношениях. Многие из них отличаются нестандартным подходом к решению проблем. Невозможность детального анализа информации открывает им лучший доступ к интуитивному знанию. Они живут настоящим моментом, не погружаясь в негативные переживания. Если они увлекутся каким-то делом, то полностью посвящают ему себя. Отзывчивость, умение произвести выгодное впечатление помогают им быть успешными в отношениях с близким окружением.

В основе детской невропатии лежат либо генетические факторы, либо внешние воздействия во внутриутробном периоде. Определенную роль могут играть и стрессы, пережитые матерью во время беременности, в том числе длительно существующий семейный конфликт.

Общая ослабленность и болезненность таких детей наряду с тревожностью матери обычно является причиной воспитания по типу гиперопеки и протекционизма. Дети растут тревожными и ранимыми, неуверенными в своих силах, с повышенной эмоциональностью, которую они прячут. Они отличаются стеснительностью и самолюбием, повышенным чувством ответственности и упрямством. В неблагоприятных ситуациях такие дети быстро теряются, паникуют, обвиняют себя, ищут защиты и поддержки.

Диагностическое тестирование

Чтобы диагностировать астению у детей, рекомендую вам использовать опросник, разработанный И. К. Шацем (2016). Он предназначен для работы с детьми с 8-летнего возраста. За младших детей или детей, не имеющих физической возможности, опросник заполняет психолог или врач. Опросник состоит из 11 шкал, оценивающих состояние ребенка по его реакциям.

Шкала 1 — физическая астения;

Шкала 2 — психическая астения;

Шкала 3 — изменения памяти;

Шкала 4 — нарушения внимания;

Шкала 5 — эмоциональная лабильность;

Шкала 6 — раздражительная слабость;

Шкала 7 — головные боли;

Шкала 8 — нарушения сна;

Шкала 9 — нарушения аппетита;

Шкала 10 — нарушения дефекации;

Шкала 11 — повышенная потливость.

Опросник для диагностики астении у детей

Текст опросника

1. Усталость в теле чувствуется:

1) утром, не вставая с постели — 3;

2) после непродолжительной нагрузки (хождение по комнате, игры) — 2;

3) только после длительной нагрузки (подвижная игра, прогулка), после отдыха усталость проходит — 1;

4) целый день не чувствуешь усталости, вечером можешь играть, заниматься — 0.

2. Устаешь, когда занимаешься обычными делами: читаешь, разговариваешь с окружающими, делаешь уроки, смотришь телевизионные передачи:

1) из-за усталости не можешь заниматься перечисленными делами — 3;

2) устаешь очень быстро — 2;

3) устаешь только через продолжительное время, после отдыха усталость проходит — 1;

4) никогда не устаешь — 0.

3. Чтобы запомнить стихи, сказки, имена, сюжеты:

1) ничего не можешь запомнить даже после многократного повторения — 3;

2) нужно много раз прочитать и повторить — 2;

3) прослушать или прочитать более 2–3 раз — 1;

4) запоминаешь быстро — 0.

4. Когда занимаешься, читаешь, играешь, смотришь ТВ:

1) легко отвлекаешься, не можешь ни на чем сосредоточиться — 3;

2) отвлекаешься через некоторое время и уже не можешь продолжать то, от чего отвлекся — 2;

3) периодически отвлекаешься, но доводишь начатое до конца — 1;

4) совсем не отвлекаешься — 0.

5. Бывает, что ты:

1) раздражаешься без всякого повода — 3;

2) раздражаешься по незначительному поводу — 2;

3) раздражаешься, когда есть серьезные причины — 1;

4) никогда не раздражаешься — 0.

6. Ты:

1) часто плачешь без всяких на то причин — 3;

2) плачешь по любому незначительному поводу — 2;

3) плачешь, когда очень обидно, когда что-то не получается — 1;

4) никогда не раздражаешься — 0.

7. Головные боли:

1) нет;

2) постоянно;

3) часто;

4) редко;

5) утром;

6) днем;

7) вечером;

8) ночью;

9) после физической нагрузки;

10) после умственной нагрузки;

11) до болезни;

12) после болезни;

13) сейчас.

8. Сон:

1) глубокий (спишь крепко);

2) часто просыпаешься без причины;

3) просыпаешься от незначительного шума;

4) засыпаешь быстро;

5) засыпаешь медленно;

6) просыпаешься легко;

7) просыпаешься с трудом;

8) сны приятные;

9) сны неприятные;

10) сны страшные;

11) сновидений нет;

12) возникает страх по ночам.

9. Аппетит:

1) повышен, ешь все, что дают;

2) ешь мало, неохотно (понижен);

3) ешь определенную пищу (избирателен);

4) часто тошнота;

5) часто рвота;

6) сухость во рту;

7) горечь во рту.

10. Стул:

1) обычный;

2) неустойчивый;

3) запоры;

4) понос.

11. Потливость:

1) нет;

2) потливость ладоней;

3) общая потливость повышенная;

4) днем;

5) ночью;

6) постоянно;

7) ощущение онемения;

8) ощущение покалывания;

9) мурашки;

10) зуд.

Инструкция

По шкалам 1–6 выбирается один, наиболее подходящий ответ. Ответы по этим шкалам оцениваются в баллах: 0 — отсутствие нарушений, 1 — реакция утомления, 2 — умеренная астения, 3 — выраженная астения.

По шкалам 7–11 могут быть отмечены сразу несколько пунктов. Эти шкалы количественно не оцениваются, так как эти нарушения могут быть симптомами как астении, так и собственно соматического страдания, но их учет важен для характеристики состояния ребенка.

Показатели выраженности астении (сумма баллов по шкалам 1–6)

1–6 — реакция утомления;

7–12 — умеренная астения;

13–18 — выраженная астения.

Опросник для диагностики отношения к болезни ребенка (ДОБР)

Как вы реагируете на то, что ребенок заболел? Определить это вам поможет опросник для диагностики отношения к болезни ребенка (ДОБР), разработанный В. Е. Каганом и И. П. Журавлевой (1991).

Определите свое отношение к приведенным ниже утверждениям, используя следующую шкалу:

–3 — совершенно не согласен;

–2 — не согласен;

–1 — скорее не согласен, чем согласен;

+1 — скорее согласен, чем не согласен;

+2 — согласен;

+3 — полностью согласен.

Тест

1) На свете так много разных болезней, что родители просто не в состоянии уберечь от них ребенка.

2) Ничто не тревожит меня так, как здоровье моего ребенка.

3) Врачи часто преувеличивают тяжесть болезни моего ребенка.

4) Правильно поступают те, кто ничего не требуют от больного ребенка.

5) Дети болеют тогда, когда они обделены заботой и вниманием в семье.

6) Все дети болеют, и это не повод для отчаяния.

7) Думаю, что здоровье моего ребенка хуже, чем говорят врачи.

8) Болезнь — это не повод для ничегонеделания и праздности ребенка.

9) Если ребенок болезненный, с этим уже ничего не поделаешь.

10) Когда ребенок болен, у меня все валится из рук.

11) Болезнь моего ребенка серьезнее, чем может показаться со стороны,

12) Не понимаю тех, кто запрещает больному ребенку делать то, что ему по силам.

13) У хороших родителей дети почти не болеют.

14) Даже когда я знаю, что в болезни ребенка нет ничего страшного, я не могу избавиться от страха за него.

15) Не могу согласиться с теми, кто любую болезнь ребенка считают тяжелой.

16) Когда ребенок болен, я стараюсь любой ценой избавить его от всяких усилий.

17) Каковы бы ни были причины болезней, болеет ребенок или нет — зависит от родителей.

18) Не понимаю родителей, которые при заболевании ребенка теряют голову от страха.

19) Нет легких болезней у детей, а есть легкомысленное отношение родителей к ним.

20) Из-за болезни ребенок не должен забрасывать учебу.

21) Чем меньше бережешь ребенка от болезней, тем он здоровее.

22) В жизни ребенка не бывает периодов, когда можно быть спокойным за его здоровье.

23) Чаще всего я думаю, что болезнь ребенка не слишком тяжела.

24) Ребенок, в отличие от взрослого, не может активно бороться с болезнью.

25) Болезни детей — следствие несовершенства медицины.

26) Детские болезни совсем не так опасны, как о них порой говорят.

27) Врачи слишком привыкают видеть больных детей и потому часто недооценивают тяжесть болезни.

28) Всегда стараюсь, чтобы ребенок и во время болезни жил полноценной и активной жизнью.

29) Если бы воспитатели и учителя были так же заботливы, как родители, то дети бы не болели.

30) Мой ребенок не так здоров, чтобы можно было не тревожиться за его будущее.

31) Обследование детей чаще всего слишком поверхностно, чтобы увидеть, как серьезно болен ребенок.

32) Есть обязанности, от которых ребенок не освобождается и во время болезни.

33) Не понимаю тех, кто винит себя в болезни ребенка.

34) Я не могу позволить себе впадать в панику из-за болезней ребенка.

35) За хорошим самочувствием ребенка слишком часто кроются серьезные болезни.

36) Лишать больного ребенка посильных для него дел — значит делать его еще более больным.

37) Болеет ребенок или нет — зависит от судьбы и случая.

38) Многие завидуют моей способности сохранять самообладание, когда ребенок болен.

39) Считаю, что мой ребенок нуждается в более серьезном лечении.

40) За редкими исключениями абсолютный покой во время болезни больше вредит ребенку, чем помогает.

Ключ к тесту

Интернальность: 1+, 5, 9+, 13, 17, 21, 25+, 29+, 33+, 37+.

Тревога: 2+, 6, 10+, 14+, 18, 22+, 26, 30+, 34, 38.

Нозогнозия: 3, 7+, 11+, 15, 19, 23, 27+, 31+, 35+, 39+.

Контроль активности: 4+, 8, 12, 16+, 20, 24+, 28, 32, 36, 40.

Общая напряженность рассчитывается как суммарный показатель по всему опроснику в целом.

Интерпретация результатов

По каждому вопросу шкалы определяются баллы, совпадающие с ключом (например, по 1-му вопросу — со знаком «+», по 5-му — со знаком «—» и т. д.). Баллы по всем пунктам арифметически суммируются, а затем из них вычитается арифметическая сумма баллов по всем пунктам шкалы, где оценки испытуемых не совпадают с ключом (например, по 9-му вопросу со знаком «—», по 13-му — со знаком «+»). Полученный результат и есть показатель шкалы. Частное от деления суммы И, Т, Н и А на 4 образует показатель О.

Для удобства сопоставления с частными шкалами общую напряженность (О) удобнее определять как их среднее арифметическое. Тогда максимальный разброс по каждой из пяти шкал составляет от — 30 до +30. Средние показатели от — 9 до +4.

Шкала интернальности (И)

Высокие показатели по ней описывают экстернальный родительский контроль болезни ребенка — причины болезни воспринимаются как нечто, не зависящее от родителей, что они не могут контролировать и чем не могут управлять.

Низкие показатели описывают интернальный контроль, при котором родители воспринимают себя как ответственных за болезнь ребенка.

Шкала тревоги (Т)

Описывает тревожные реакции на болезнь ребенка.

Чем больше показатель, тем более выражена тревога. Умеренное отрицание тревоги характеризует относительно нейтральное отношение к болезни ребенка.

Крайние степени отрицания тревоги расходятся с конвенциональными стереотипами отношения к детям и указывают чаще всего на вытеснение тревоги.

Шкала нозогнозии (Н)

Высокие показатели описывают преувеличение родителями тяжести болезни ребенка (гипернозогнозия).

Низкие показатели описывают преуменьшение родителями тяжести болезни ребенка (гипонозогнозия и анозогнозия).

Шкала контроля активности (А)

Высокие показатели описывают тенденцию родителей устанавливать на время болезни максимальные ограничения активности ребенка («покой лечит»).

Низкие показатели — тенденцию недооценки соблюдения необходимых ограничений активности.

Шкала общей напряженности (О)

Суммарный результат по всему опроснику в целом.

Высокие показатели характеризуют напряженное отношение к заболеванию ребенка.