Психиатрия как клинико-философский проект

Владимир Андреевич Абрамов, 2021

В монографии систематизированы основные концептуально-методологические предпосылки радикальных перемен и преодоления кризисных явлений в психиатрии в контексте ее клинико-философского анализа. Приведены данные от эволюции представлений, относящихся к интеграции философских и естественнонаучных знаний в психиатрии. В качестве самостоятельного интеллектуального проекта и в контексте представлений о позитивном психическом здоровье и личностном потенциале человека рассматриваются экзистенциально-онтологические подходы к изучению личности человека, его субъективного жизненного пространства, а также проблема дисфункциональных личностных паттернов: ранних дезадаптивных схем, дезинтеграции идентичности, смыслоутраты и нарушений целостности личности. С учетом гипотетических взглядов о психическом и философско-экзистенциальной саморефлексии психиатрии показаны преимущества и возможности субъективно-онтологического подхода к методологии научных исследований в психиатрии.

2.1. Методологические подходы к пониманию психофизиологической проблемы

Человекознание относится к наиболее сложным проблемам философии и научного познания. Известный русский философ А.Ф. Лосев утверждал, что: «Человек — вечная проблема, которая вечно решается и которая никогда не будет решена».

Ф.М. Достоевскому на эту тему принадлежит ряд высказываний: «Природа и сущность человека настолько глубоки и многогранны, что следует говорить о принципиальной неопределенности и неопределимости человека. Человек есть тайна… Человек не сводится к совокупности своих качеств или какому-либо одному из них. В философском смысле человек принципиально неопределим».

Однако, несмотря на все сложности формирования научных представлений о человеке, использование философских знаний позволяет изучать гипотетические формы взаимодействия между собой тела и души, физического и психического, материального и идеального, объективного и субъективного, научные и онтологические горизонты этого взаимодействия. В частности, философско-онтологическому анализу подлежат такие категории как: единство, противопоставление, несводимость, несовместимость, тождественность. Нужны доказательства того, какая из этих категорий является основной в понимании психофизической проблемы и, как следствие, мировоззренческих и методологических основ психиатрии.

Психофизическая проблема (отношение психики к мозгу, соотношение психического и физиологического) как методологическая и теоретическая основа понимания психики и психических расстройств рассматривается в трех ракурсах (рис. 6):

в философском дискурсе — отношения материи и духа (тела и души);

в психофизиологическом дискурсе — соотношение психических и физиологических процессов, сознания и мозга;

в психосоматическом дискурсе — соотношение психики и организма.

Рис. 6. Ракурсы рассмотрения психофизической проблемы

Благодаря Р. Декарту, была выдвинута идея о разделении всего сущего на две субстанции: телесную, имеющую протяженность, и духовную — мышление и воля. На этой основе сформировались методологические подходы к пониманию психофизиологической проблемы:

1. Дуалистический подход (психофизический параллелизм Р. Декарта).

2. Классический монистический подход (психофизическое единство Б. Спинозы).

3. Неклассический монистический подход (философия отождествленного психофизического единства Шеллинга).

Таким образом, понимание психофизического взаимодействия у человека может рассматриваться в рамках трех концептуальных категорий:

1) психофизиологический параллелизм — противопоставление двух независимых друг от друга субстанций;

2) психофизиологическое взаимодействие — единство двух разнородных, но равнозначных субстанций;

3) психофизиологическое тождество — отождествление физиологических и психических процессов (две стороны одной субстанции).

Психофизиологический параллелизм (дуалистический подход) характеризуется следующими особенностями:

1. Психическое (идеальная субстанция) и физическое (материальная субстанция) являются принципиально разными, самостоятельными, неравнозначными и независимыми субстанциями.

2. Противоположные субстанции сосуществуют, находятся рядом, но изолированы друг от друга и не составляют целостности.

3. Психика и физические явления образуют два разного рода явления друг другу соответствующих, но друг на друга не влияющих и никогда не пересекающихся. Каждая субстанция имеет уникальную и специфическую структуру. Каждое психическое явление соответствует физическому, описываемому в терминах физиологических процессов, благодаря чему психика утрачивает своеобразие своего существования.

4. Понимание психики заключается в объяснении психофизического противоречия исходя из принципа «и то и другое, но несовместимое и не сводимое».

5. Взаимодействия между субстанциями в принципе быть не может из-за их абсолютной гетерогенности.

6. В рамках психофизического параллелизма невозможно научно объяснить отражательную природу психики и ее регуляторную роль в поведении.

Естественнонаучная (биологическая) психиатрия всецело базируется на принципах декартовского психофизического дуализма, которые не могут обеспечить целостного представления о человеке (пациенте). Этих недостатков лишены монистические подходы. В частности мировоззренческий подход с использованием категорий психофизического единства и психофизического тождества в преодолении несводимых противоречий и дилемм психиатрии в отношении психосоматической проблематики заключается в использовании монизма как онтологического принципа, признающего единство мира, единство объективной и субъективной реальности человека, т.е. принципиальную сводимость природы и сущности психических явлений к единой субстанциональной основе.

Психофизиологическое единство (монистический подход).

Под именем психофизического монизма разумеется возникшее, начиная со Спинозы, учение о единой абсолютной субстанции, которая имеет два проявления или две стороны: извне она является нам как телесное бытие, изнутри — как душевное. Все на свете поэтому и душевно (одушевлено), и телесно; душевный и телесный миры суть не обособленные миры, а стороны (атрибуты) единой субстанции. Обе стороны, образуя внутреннее единство, образуют два параллельных ряда; явления в обеих сторонах протекают параллельно, но, не влияя взаимно друг на друга. Душевное явление есть всегда лишь спутник или коррелят, но никогда не причина и не следствие телесного, а также наоборот.

Существуют две разновидности монизма: 1) классический монистический подход, лежащий в основе единства тела и души и 2) неклассический монистический подход, декларирующий принцип психофизического тождества.

Психофизиологическое взаимодействие (классический монистический подход):

Нет двух субстанций, психика — единая, абсолютная субстанция, обладающая свойствами протяжения и мышления; психическое и физическое не противопоставляются, не обособляются, а представляют собой разнородные, но равнозначные составляющие или атрибуты природы. Единство мира — единство проявлений духовного и материального, единство и взаимодействие различных субстанций (Б. Спиноза).

Монистическая методология исходит из принципа «либо-либо», пытаясь разрешить противоречия между идеальным и материальным в пользу одного из них.

Материальная монистическая методология (К. Маркс) — психика и сознание — «продукт мозговой деятельности, существует только материя, все остальное вторично и противоположно.

Идеалистическая монистическая методология (Гегель) — психическое сводится к идеальному как противоположному материальному.

В обоих случаях ни психика, ни материя не обладают соответствующим онтологическим статусом.

Психофизическое единство — это объединение разнородных явлений как некое единство, при котором развитие строения мозга обусловливает поведение человека, его образ жизни, а образ жизни обусловливает строение мозга и его функции.

Человек — единство (или множество) биопсихосоциальных составляющих.

Психика одновременно рассматривается как функция мозга и как отражение бытия, осознанное бытие. Связь психики и ее субстрата раскрывается: 1) как отношения (взаимосвязь) строения и функции и 2) как связь сознания (как отражения, как знания) с объектом, который в нем отражается. Эта связь определяется положением о единстве субъективного и объективного, в котором внешнее объективное опосредует и определяет внутреннее субъективное.

Психофизическое единство (равнозначность субстанций) — это:

объединение принципиально разнородных, но связанных между собой явлений (субстанций);

психика не сводима к физическим свойствам материи (мозга) и сохраняет свое качественное своеобразие;

единство не означает рядоположенного существования двух разнородных и между собой никак не связанных детерминаций.

Дихотомия духа и материи, субъективной и объективной реальности человека, вопреки декларируемой доказательности и эмпирической обоснованности утверждений о единстве и функциональной зависимости высших психических функций от жизнедеятельности организма, на самом деле отражает априорные постулаты, т.е. представляет собой не столько научный, сколько «донаучный» или «наивный» способ обоснования психофизического единства человека.

Как подчеркивал К. Ясперс, единство соматической субстанции (тела) и психической субстанции (души) представляется неоспоримым. И все же мы должны всегда помнить, что связь между телом и душой вовсе не является прямой и однозначной: об определенных психических событиях нельзя говорить как о чем-то таком, что прямо связано со столь же определенными событиями, относящимися к соматической сфере. Иначе говоря, мы не имеем оснований для того, чтобы постулировать существование психосоматического параллелизма в узком смысле.

Единство души и тела предполагает лишь взаимодействие между разнородными (противоречивыми) и не совместимыми субстанциями, имеющими различную природу, сущность и методологические подходы. Взаимосвязь между телом, душой и внешним миром или, другими словами, между объективной и субъективной реальностью человека и социумом — это проблема величайшей трудности и значимости, огромного мировоззренческого значения. Решение ее применительно к психиатрии — это путь не только к устранению методологических противоречий и дисциплинарного кризиса, это теоретическая платформа для конструктивного изучения конкретной целостности человеческого существования, формирования единой парадигмы психиатрии, где человек (пациент понимается исходя из перспективы его собственного человеческого бытия).

Устранение противоречий «наук о духе» и «наук о природе», «объективной и субъективной», «объясняющей и понимающей» психиатрии, невозможно в пределах редукционистских концепций (биологических или психологических). По мнению Л. Бинсвангера, это ошибочный, тупиковый путь, потому что «человек — это нечто большее, чем жизнь», большее, чем «физикопсиходуховное единство» организма. В этом плане уместным представляется мнение В. Франкла (2018, 36): «многомерная онтология отнюдь не решает психофизическую проблему, но она объясняет, почему эта проблема не может быть решена. Единство человека — единство, существующее вопреки многозначности тела и души. Нельзя отыскать сущность человека в биологическом или психологическом измерении, следует обратиться к онтологическому измерению, из которого человек и проецируется во все остальные».

Таким образом, единство двух субстанций только декларируется и необъяснимо при разнородности и реальной разобщенности атрибутов. Классический монизм и дуализм считаются анахронизмом, т.к. не раскрывают способов преодоления психофизических противоречий.

Психофизиологическое тождество, отождествленное психофизиологическое единство (неклассический монистический подход). Тело и душа — семантически разнородные понятия, не являющиеся тождественными сами по себе. Но это разделение существует лишь в наших умах. Однако они могут стать тождественными, сводимыми друг другу, действительно едиными в случае, если их мыслить различными состояниями одного и того же начала. Или, если тело и душа одновременно представляются и как объективная, и как субъективная реальность (которую все же нужно как-то обозначить). Тогда это действительное единство — объединение разнородных явлений на какой-либо одной основе.

Методологическое определение психофизического единства человека возможно только в случае позитивного ответа на вопрос: «Существует ли нечто, отражающее и обеспечивающее единство, сводимость, неразделимость и равновесие духовного и материального»? Естественно этим нечто не может быть ни материальное, ни психическое как разнородные явления. Этим нечто может быть только какая-то глобальная сущность, отражающая целостность мироздания, единую субстанциональность, основу у таких разнородных явлений как субъективное и объективное. Такой сущностью или единой (одной, неразделимой) субстанцией может быть только онтологическая категория — бытие, учитывающая конкретную целостность человеческого существования. В этом случае тело и душа могут рассматриваться как различные состояния одного и того же начала.

С другой стороны, можно предположить, что и тело, и душа, сами по себе, одновременно являются и объективной и субъективной реальностью, так как организм человека может восприниматься как материальный объект и как орган объективной реальности в виде субъективных (психических) феноменов, а психика, личность — как внутренний субъективный мир и как продукт деятельности головного мозга, как отражение объективной реальности (рис. 7).

Рис. 7. Тождество тела и души

Таким образом, если телесное (физическое) — это объективная и субъективная реальность и психическое — это также объективная и субъективная реальность, то телесное (мозг) и психическое (феномены) являются тождественными друг другу понятиями и составляют две стороны одного и того же явления — сознания, рассматриваемого с двух различных точек зрения: объективного и субъективного идеального бытия.

Основные положения неклассического монистического подхода (отождествленного психофизического единства) сводятся к следующему:

1. Психическое и физическое есть две стороны одного и того же, но только рассматриваемого с двух различных точек зрения — тождество психического и физического.

2. Психофизическое тождество — это онтологическая позиция, признающая единство мира, т.е. принципиальную сводимость всех его объектов (явлений) в т.ч. ментальных и материальных к одной субстанциональной основе.

3. Отождествление психической и физической субстанций не только как равнозначных, но и однородных (непротиворечивых и сводимых).

4. Отождествленное психофизическое единство — это не сплошная однородность психического и физического, а единство тождества и различия, единство сложной иерархии бытия.

5. В отличие от классического монизма, единство психофизической субстанции не только декларируется, но и:

делается возможной сводимость противоположностей;

предлагаются конкретные способы преодоления разнородности и реальной разобщенности атрибутов единой субстанции.

6. Логически наиболее правильное решение психофизической проблемы.

В историческом контексте такой подход находит отражение в объективно-идеалистической «философии тождества» Ф.В.Й. Шеллинга (1775-1854) — яркого представителя объективного идеализма немецкой классической философии. Согласно этой философии:

Первооснова Бытия — Мировая Душа, представляющая собой тождество природы и мышления.

Самосознание абсолютно только как тождество Я и не — Я, духа и природы, сознания и бессознательной материи.

Философия природы: основной принцип развития природы — это развитие через противоречие.

Основная проблема философии — истинность существа человека как тождества и единства природного (материального, объективного) и духовного (субъективного).

Ф. Шеллинг считал, что «способность познавать — это необходимое свойство человека. Эта способность связана с самой сущностью субъекта». Всякое знание начинается с самосознания познающего и только с помощью такой формы мышления как интеллектуальная интуиция. Согласно немецкому философу, обычное логическое мышление (рассудок) дает познание низшего порядка в сравнении с тем, которое доступно разуму. Формы разумного познания не умозаключения и не доказательства, а непосредственное усмотрение в вещах единства противоположностей.

Высший же акт познания — самосознание, можно осуществить только с помощью интеллектуальной интуиции, которую Шеллинг понимает как способность мысленного восприятия («созерцания») интеллектуального действия в момент его совершения.

Основой философской системы Шеллинга является идея тождества материи и духа, конечного и бесконечного, объекта и субъекта. «Подлинная сущность вещей — не душа и не тело, а тождество того и другого». Шеллинг считал, что устранением дуализма, т.е. всякой реальной противоположности между духом и материей, может быть положен конец бесчисленным философским спорам об отношении между духом и материей.

По убеждению мыслителя, ни мышление, ни бытие не следует рассматривать в качестве первоосновы сущего. Нужно исходить из тождества духа и природы, реального и идеального, «нерасчлененности объекта и субъекта». Принцип тождества снимает необходимость поиска причинной зависимости, поиска приоритетов. В этом единстве природа выступает как объект (сотворенная) и как субъект (творящая).

Природа есть целостный организм, обладающий одушевленностью (едины живая и неживая природа, материя, поле, электричество, свет). Движущей силой природы является ее полярность — наличие внутренних противоположностей и их взаимодействие (например, полюса магнита, плюсовые и минусовые заряды электричества, объективное и субъективное и т.д.). Применительно к сущности человека, единство его полярных характеристик (возбуждение-торможение, кислоты-щелочи, структура-функция, объективное-субъективное и т.д.) можно рассматривать как подлинную основу бытия и главный источник активности человека. В то же время человек — это не тело или психика, не объект или субъект, не бытие или сознание, а и то и другое, вместе взятое.

Таким образом, концепция абсолютного психофизического тождества в психиатрии может быть представлена в виде следующих положений:

Совпадение (устранение) всех противоположностей и противопоставлений в сфере психического здоровья.

Установление неразрывной и методологически обоснованной связи между субъектом и объектом.

Преодоление с помощью онтологического подхода дисциплинарного кризиса в психиатрии.

Принципиальные изменения методологии лечебно-диагностических подходов и организации психиатрической помощи.

Эти положения находят отражение в онтологическом представлении психических расстройств С.Л. Рубинштейна (2004): «Психическое, как внутреннее, в одной системе связей является образом мира, в другой — проявлением закономерностей своей природной основы, и в третьей — регулятором деятельности познавательной, коммуникативной и практической, и вся эта модальность произведена от онтологического основания психики — ее сущности и субъектности». Oнтологическое представление психических расстройств позволяет устранить методологические противоречия в сфере взаимоотношений субъективного психического опыта, и объективной реальности человека, в отличие от традиционных медико-биологических подходов, не располагающих такой методологией, но использующих единую систему качественных индикаторов.

Что касается биопсихосоциальной модели психиатрии, то в рамках естественнонаучного подхода она может рассматриваться только как взаимодействие различных систем с методологически ограниченными возможностями преодоления фундаментальных соматопсихических противоречий и интегративной оценки всех компонентов системы (рис. 8).

Рис. 8. Естественнонаучное и онтологическое представление психических расстройств