Психиатрия как клинико-философский проект

Владимир Андреевич Абрамов, 2021

В монографии систематизированы основные концептуально-методологические предпосылки радикальных перемен и преодоления кризисных явлений в психиатрии в контексте ее клинико-философского анализа. Приведены данные от эволюции представлений, относящихся к интеграции философских и естественнонаучных знаний в психиатрии. В качестве самостоятельного интеллектуального проекта и в контексте представлений о позитивном психическом здоровье и личностном потенциале человека рассматриваются экзистенциально-онтологические подходы к изучению личности человека, его субъективного жизненного пространства, а также проблема дисфункциональных личностных паттернов: ранних дезадаптивных схем, дезинтеграции идентичности, смыслоутраты и нарушений целостности личности. С учетом гипотетических взглядов о психическом и философско-экзистенциальной саморефлексии психиатрии показаны преимущества и возможности субъективно-онтологического подхода к методологии научных исследований в психиатрии.

1.2. Эволюция представлений и закономерности процесса интеграции философского и естественнонаучного знания в психиатрии

Философия одного века — это здравый смысл следующего.

Генри Уорд Бичер

Здравый смысл есть главный ресурс

человека в борьбе за выживание.

Людвиг фон Мизес

На рубеже ХХ-ХХI веков существенно изменилось отношение к психиатрии как к науке. Ныне она утратила некогда ведущие позиции в разрешении актуальных проблем психического здоровья. Затянувшиеся стагнация и кризис «mind-body-problem» в психиатрии, а также более пристальное внимание к сущности и существованию человека как объекта психиатрии создали основания для сомнений в возможности потенциала науки как основного средства познания патологии психической сферы человека.

В середине ХХ века в психиатрии наметился четкий поворот в сторону гуманитарных, личностно-ориентированных представлений как в отношении понимания психического (например, в рамках «возможностной» концепции личности Д.А. Леонтьева), так и в отношении онтологических подходов к решению психиатрических проблем (например, экзистенциально-гуманитарный подход к реконструкции личной направленности больных с психическими расстройствами).

Следует отметить, что оба эти подхода отражают диаметрально противоположные мировоззренческие позиции, однако обладают и общим признаком — психиатрические проблемы рассматриваются в редуцированном формате, не давая целостного представления о человеке. Поэтому в настоящее время в психиатрии более приоритетными стали признаваться не чисто гуманитарные исследования, а те, которые органично совмещают философию, психологию или социологию с медициной. Тем самым, к концу ХХ века под влиянием значительного количества междисциплинарных исследований трансформировалось само философско-клиническое поле, возникли новые приоритеты. Это привело к выделению новых областей знания — философии психиатрии, философии медицины, клинической философии. Расстояние между философией и психиатрией уже не кажется пропастью. «Ощущение искусственности этого сближения возможно лишь при поверхностном рассмотрении отвлеченности «науки наук» и практической медицинской специальности. Более пристальное рассмотрение снимает противопоставление, показывая наличие не просто междисциплинарного пространства, но принципиально общей проблематики. Это общее относится к вечному вопросу «Что есть человек?»…(Философия и психиатрия — пути сближения (Независимый психиатрический журнал. 1992. 2. 66).

Совсем недавно междисциплинарные области исследования стали оформляться институционально. В 90-х гг. ХХ века возникло междисциплинарное направление «философия и психиатрия», связанные с ним исследовательские группы появились в Лондоне при Королевском колледже психиатров, в Вашингтоне при Американской психиатрической ассоциации, в России под эгидой Независимой психиатрической ассоциации.

В настоящее время очень много говорится, о построении интегральной науки о человеке, о новых ориентирах гуманитарного знания, о междисциплинарных исследованиях в психиатрии. Пристальное внимание к междисциплинарному (философско-психиатрическому) пространству психиатрии обусловлено ростом недоверия к психиатрии как медико-биологической дисциплине с ее редукционистски-биологической парадигмой объяснения природы и сущности психических расстройств.

Биологическая психиатрия — закономерный итог определенной тенденции научного знания в ХIX веке. Дисциплинарное оформление психиатрии произошло на пике идей позитивизма: бездоказательно все, что не сводимо к чувственно данному (факту). Эта установка предопределила отнесение этой области знаний к естественнонаучным дисциплинам, в частности, к биологии и ее разделу медицине. Таким образом, психиатрии, стремившейся стать научной дисциплиной, ничего другого не оставалось, как избрать в качестве концептуальной основы биологию — науку о чувственных данных организма. Исходя из этого, психические расстройства начали рассматриваться как нарушения, детерминированные патологией организма.

Однако, как справедливо отмечал Л. Бинсвангер (1992), сущность человека выходит за пределы его телесности в созданный им совместно с другими людьми мир, она — не внутри (черепной коробки, центральной нервной системы, биохимических процессов, ДНК и т.п.), а вокруг него. Соответственно его мышление, чувства и поведение — это не органические функции приспособления к среде, подобные пищеварению, а производные конкретной и целостной системы отношений человека с другими людьми, складывающейся в ходе и по поводу их совместного бытия-в-мире. Поэтому объяснять отклоняющиеся от нормы мышление, чувства, поведение также, как расстройство пищеварения, в медицинских терминах «болезни», «симптома», «патологии» и т.п. ошибочно: они включены в другой — небиологический — ряд причинности.

Л. Бинсвангер (1992) также отмечал, что биологический редукционизм — тупиковый путь развития психиатрии, поскольку он ведет к неразрешимому в ее системе отсчета противоречию. Противоречие — это есть не что иное, как психофизическая проблема Декарта: наряду с телесной субстанцией позитивистская психиатрия вынуждена полагать также субстанцию души или духа. Несмотря на декларацию функциональной зависимости высших психических функций от тела, в действительности она описывает в своих так называемых нозологических систематиках два параллельных ряда симптомов — душевные (аномальные мышление, эмоции, поведение) и телесные (травма мозга, кататония и т.п.) утверждая, что «в обоих случаях нарушается нормальная связь между телом и рассудком. Таким образом, «душа понимается как нечто нейтрально существующее в теле или с телом». Дихотомия «духа и материи» проходит через всю историю психиатрии, и, в конце концов, раскладывает единую дисциплину на «научную» и «понимающую» половинки. Понимающая психология представляет собой, подчеркивает Бинсвангер, не преодоление биологической психиатрии, а ее противоположность. Обе они — лишь равно односторонние, абстрактные «тематизации» человека.

Диагностика и лечение в классической психиатрии, как и во всей медицине, опирается, прежде всего, на принцип объективности. Однако биологическая психиатрия не смогла доказать и обосновать объективность выделяемых ею симптомов, синдромов и психиатрических диагнозов, а также возможность распознания психических явлений, используя методы естественнонаучного познания.

С другой стороны, традиционная психиатрия всегда считала оценку субъективных симптомов как ненадежную, подлежащую полному устранению из теории и практики психиатрии. Этот же предрассудок, как отмечал К. Ясперс (1997), разделяет и классическая психология: объективная психология противопоставляется субъективной психологии. Первая стремится оперировать только объективными данными и ведет по своим последствиям к психологии без психического, последняя же, никогда, впрочем, не отрицавшая подобного рода ценность первой, основывается на самонаблюдении, субъективном анализе, на определении видов существования психического, своеобразия феноменов, и придает таким исследованиям ценность уже тогда, когда они были сделаны без всяких объективных опорных пунктов. В то время, как объективная психология посредством как можно большего исключения психического превращается почти или полностью в физиологию, субъективная психология стремится сделать предметом своего изучения именно психическую жизнь.

Кроме того, с начала ХХ века психиатрия не может найти в себе самой достаточных оснований для выбора между двумя взаимоисключающими научными концепциями — концепцией человеческой природы (объективным, материальным) и концепцией духа, психики (субъективным, идеальным). Наличие неразрешимых противоречий (психофизической проблемы) не позволяет считать психиатрию единой дисциплиной. Даже в определении психического расстройства в МКБ-10 представлены признаки двух субстанций: телесной (симптомы) и душевной (переживания, нарушение личностного функционирования).

Разрешение этой психофизической проблемы невозможно в рамках одного из структурирующих эту проблему направлений, исключающих возможность логики целостного человеческого существования. В частности, преодоление позитивистской ориентации психиатрии противоположным гуманитарным подходом само по себе противоречий между телом и душой не устраняет — смещающиеся акценты не сопровождаются формированием целостных представлений о природе и сущности психического.

Для этого, по нашему мнению, необходим переход к иной системе базисных идеализаций, к иной логике, отправляющейся от конкретной целостности человеческого существования, к которой и физиология человека, и его сознание относятся как абстрактные моменты, а также глубокое философское осмысление мировоззренческих и методологических позиций психиатрии с выходом на единое концептуальное поле, позволяющее на теоретическом уровне и на уровне абстрактных понятий обосновать сущность психических расстройств. Наиболее фундаментальным основанием для этого является критический пересмотр самого понятия человек как объекта психиатрии. Этот пересмотр и, как следствие, разрешение проблемы психофизического дуализма и преодоление в психиатрии дисциплинарного кризиса может обеспечить исключительно процесс мировоззренческой интеграции философских и клинических (психиатрических) знаний. По утверждению Л. Бинсвангера (1992), психиатрия как наука не способна достичь самопонимания без философии; самопонимание психиатрии (онтологическое понимание) возможно лишь на основе философского, т.е. онтологического понимания в целом.

Процесс интеграции философского и клинического знания означает, прежде всего, постепенное сближение философского и клинического знания в междисциплинарных исследованиях психической патологии, взаимодействие и взаимовлияние предметных областей философии и психиатрии. Ни философия, ни психиатрия как науки не теряют при этом своей специфики.

О.А. Власова (2016) процесс интеграции философского и клинического знания разделяет на четыре этапа: 1) гуманитаризация психиатрии — обращение психиатрии к гуманитарной проблематике, расширение границ психиатрии; 2) встреча философии и психиатрии, использование наработок философии для исследования психиатрической проблематики (феноменологическая психиатрия, Dasein-анализ); 3) синкретизм философского и клинического (антипсихиатрия); 4) синтез философского и клинического знания, оформление междисциплинарной области на границе философии и психиатрии (начало этапа — середина 90-х гг. ХХ века).

Начальный этап гуманизации психиатрии. Изучение гуманитарной проблематики в психиатрии началось с работ З. Фрейда, оказавших огромное влияние на культуру и науку ХХ века. Психоанализ З. Фрейда инициирует (создает предпосылки) процесс синтеза философского и клинического знания о человеке и преодоления жестких рамок клинической психиатрии.

Психоанализ, органически вписываясь в гуманитарные науки, на самом деле был не философским, не психологическим, а клиническим (медицинским) подходом к пониманию психических нарушений. З. Фрейд впервые обозначил психологические механизмы возникновения и развития психических заболеваний, указал на то, что объяснить психическое заболевание можно, не ограничиваясь рамками конкретной науки, впервые вывел изучение психических заболеваний из предметной области неврологии и психиатрии, подчеркнув возможность создания междисциплинарной теории. Отталкиваясь от описания причин психической патологии (для Фрейда «главной» психической патологией была истерия), эта маргинальная теория пыталась не только объяснить патологию, но также дать целостную картину функционирования человека в мире. Психоанализ поэтому не принадлежал ни к одной научной дисциплине и не мог, соответственно, использовать конкретно-научную методологию и термины. Тем самым, Фрейд, сделал первый шаг на пути к гуманитаризации науки о душевных болезнях, а впоследствии — к сближению клинического и медицинского способов мышления. Все частные «достижения» Фрейда служат этому доказательством.

З. Фрейд (Р. Лэйнг считал его самым великим психопатологом) впервые попытался описать не просто клиническую картину истерии как набора симптомов, а «истерическое» бытие-в-мире. Его психоанализ приоткрыл «внутренний мир» психически больного, описав психопатологию как переживание, но тут же создал теорию, которая исключала любую возможность увидеть и понять это переживание.

Впервые в истории толкования причин психических заболеваний он описывает социум как активный, деятельный элемент по отношению к личности. Человек и социум у Фрейда взаимодействуют, окружение душевнобольного (семья, общество, культура) тем самым впервые становится предметом исследования. Возникает возможность более полного, целостного описания мира психической патологии (Лэйнг Р., 1995).

Зигмунд Фрейд — гениальный мыслитель, «археолог» души, открыл новую эру в психологии, новый континент проблем в сфере современного понимания человека, его внутреннего мира. К творческим достижениям З. Фрейда, прежде всего, относятся:

Создание психоанализа как комплекса философских и психологических гипотез и теорий, объясняющих роль бессознательного в жизни человека и развитии человечества и как мировоззренческой системы изучения психологии личности и психотерапии. Как одно из влиятельных психологических учений ХХ века психоанализ вошел в число 100 великих научных открытий человечества, оказавших значительное влияние на психологию, медицину, социологию, антропологию, литературу и искусство ХХ века;

Открытие бесознательного:

Разработка трехкомпонентной структурной модели психики («Оно», «Я», «Сверх-Я»).

Выделение специфических фаз психосексуального развития личности.

Создание теории «эдипова» комплекса.

Открытие защитных механизмов психики.

Разработка терапевтических методик: метод свободных ассоциаций и толкование сновидений.

Творческая деятельность З. Фрейда — деяние огромного масштаба гениального ума. Можно отыскивать просчеты в его концептуальных стратегиях, перегибы в практике, но жизненный и творческий путь, а также научное наследие З. Фрейда — талантливого исследователя основ душевной жизни человека, выдающегося австрийского мыслителя будут еще долго оставаться предметом научных изысканий различных исследователей многих поколений.

Полное собрание сочинений З. Фрейда составляет 24 тома. Каждый год о нем издается больше работ, чем о любом другом теоретике в психологии.

С 1915 по 1938 г. З. Фрейда 32 раза номинировали на Нобелевскую премию по медицине и один раз на Нобелевскую премию по литературе, но он так и не стал ее лауреатом.

Не меньшее влияние на развитие научного знания в ХХ веке оказала и критика психоанализа Фрейда. На протяжении более чем полувека критическое переосмысление психоанализа являлась первым этапом в создании философско-клинических теорий. Основным направлением критики психоаналитической теории были естественнонаучный характер психоанализа и отсутствие целостного понимания человека (З. Фрейд в разработке своих теории и метода основывался на анализе единичных клинических случаев). Такая позиция в дальнейшем была преодолена Р. Лэйнгом (1995), который подчеркивал, что наиболее значительный шаг в теории и методологии психиатрии заключается в растущей неудовлетворенности любой теорией или исследованием отдельного индивидуума, изолирующими этого индивидуума от его контекста.

Как известно, Фрейд начал свою клиническую деятельность в рамках немецкой традиции, которая всегда давала психическим расстройствам анатомические и физиологические объяснения. Л. Бинсвангер (1992) подчеркивает: «Редукционная диалектика, которую Фрейд использовал для создания своей теории человека, — это, до последней детали, диалектика естествознания». Именно естественнонаучное понимание человека и лежит в основе положения о механистической инстинктивной детерминации психической жизни.

Таким образом, психоанализ подорвал устои психиатрии: оказалось, что психические расстройства могут иметь психологические причины, что в их основе лежит нарушение отношений человека с миром. Психоанализ, по сути, ввел в психиатрию дополнительно к биологическому еще два ракурса рассмотрения психопатологи: интер — и интрасубъективный. Именно в этом ключе будут создаваться междисциплинарные теории, которые в огромном количестве появятся после «открытий» Фрейда. Поэтому особо актуальными становятся исследования внутреннего мира психически больного, а также изучение социального контекста безумия.

Преодоление ограничений метода и теории Фрейда толкало исследователей на поиски новых решений и выдвижение новых гипотез. Построить целостную теорию функционирования человека в мире на основании психоанализа, как показала его критика, невозможно. Лишь только когда исследователи выберут другой вектор «от философии» (после обращения к феноменологии и экзистенциализму), будут частично преодолены ошибки Фрейда. Но для этого необходимо, чтобы возникла возможность совместить клиническое мышление с философским, чтобы сама психиатрия пошла по пути гуманитаризации. Фрейд уже сделал первый шаг по этой дороге, и последователи не заставили себя ждать.

В первой половине ХХ века появляются теоретические исследования содержания внутреннего мира психически больного человека, выходящие за рамки психиатрии и использующие данные других дисциплин (Минковски М., 2001; Босс М., 1979; Лакан Ж., 1995). Эти работы являются отражением дальнейшей динамики взаимодействия психиатрии и философии, и поиска путей их сближения. В частности, Ж. Лакан (1995), ставя внутренний мир безумия в центр своей философской системы, обращал внимание на то, что психически больного человека всегда можно понять, так как он говорит на том же языке, что и «нормальные» люди, что на безумие нужно смотреть не со стороны, а изнутри.

Существенный вклад в продвижение психиатрии в сторону ее гуманизации внес Э. Блейлер. Введя в 1911 году термин «шизофрения», он впервые в истории психиатрии описал внутрипсихическую реальность душевнобольного человека: «Шизофреники теряют контакт с действительностью, в легких случаях мало заметно, кое-когда, в тяжелых случаях целиком… они живут в воображаемом мире, полном осуществленных желаний и идей преследования. Однако оба мира представляют для них реальность; иногда они могут сознательно их различать. В других случаях аутистический мир для них более реален, а другой мир только кажущийся. Реальные люди — это «маски», «наскоро сделанные люди» и т.п. (Блейлер Э., 1993).

Тем самым, Блейлер стоит у истоков синтеза философии и психиатрических знаний. По выражению Ю.В. Каннабиха (2002), он произвел эпистемологический переворот в психиатрии. Теория Фрейда существовала все-таки обособленно от официальной психиатрии, Блейлер же изменил клиническое мышление. Он проник «внутрь» человека своими исследованиями, индуцировав процесс гуманитаризации медицины, сближения до этого четко разделяемого клинического и философского знания.

50-70-гг. ХХ в. знаменуют собой кризис биологической психиатрии. Постепенно развитие психиатрии отходит от симптоматического и синдромального толкования и пытается представить целостную картину возникновения и развития психических заболеваний. Несмотря на обилие этиологических гипотез, биологическая психиатрия в этот период не может установить происхождения шизофрении. В противовес биологической психиатрии возникают различные направления, которые пытаются объяснить функционирование человека в мире и формирование психической патологии.

Для этой цели психиатрия заимствует наработки множества гуманитарных наук, рискуя «чистотой» своего клинического метода. Психическая патология начинает использоваться как инструмент для построения философской системы (как, например, у Жака Лакана), ее механизмы переносятся на функционирование «нормальных» людей. Само понятие психического заболевания становится расплывчатым, его границы стираются. Клиническое мышление при этом становится гуманитаризированным.

Тем самым, психоанализ и междисциплинарные теории психиатрии в первой половине ХХ века приводят к гуманитаризации клинической психиатрии. Проблематика клинических исследований начинает пересекаться с проблематикой гуманитарных наук. Эти явления (сближение клинического и гуманитарного) составляют начальный этап процесса интеграции философского и клинического знания. Следующим шагом на этом пути станет обращение клиники к философии, что приведет к появлению феноменологической психиатрии и Dasein–анализа. Кроме того, психоанализ и последовавшие за ним многочисленные психотерапевтические практики повлекли за собой многочисленные дискуссии о приоритете биологических или психологических подходов в психиатрии.

Первые контакты философии и психиатрии. В начале ХХ века, после «открытия» психической реальности безумия, стало понятно, что многочисленные симптомы и синдромы не дают информации о внутреннем мире пациента. Поиск путей более надежного познания психических явлений привел к разработанному Э. Гуссерлем (2004) универсальному методу, на основании которого должна строиться наука. Этот метод, как известно, он назвал феноменологическим, а науку — феноменологией.

В новоевропейской философии, согласно определению И. Канта, феномен — любое явление, могущее быть постигнутым на основании опыта, это проявление сознания во вне. Феномен — это «вещь — для нас» в отличие от ноумена (вещи в себе): внутренней сущности вещи, которая в чистом виде никогда не может быть познана.

Э. Гуссерль все науки делит на естественные (догматические) и феноменологические или критические. С этих позиций классическую психиатрию следует относить к наукам с догматическими установками (мир наличен сам по себе, существует таким, каков он есть, знания вечны, все существует объективно и, само собой разумеется). Догматические установки в психиатрии — это отсутствие сомнений в правильности существующих знаний и парадигм в психопатологии, несмотря на их недоказанность (наивно-некритический взгляд на сущность психиатрических знаний).

Феноменологические установки, напротив, исходят из возможности критической оценки существующих взглядов и утверждения, что сознание первично, а мир — это результат нашего сознания, то, что дается в его опыте. Сознание придает миру смысловое единство, человеческий мир существует не сам по себе, он «строится нашим сознанием, его нельзя познать объективно — методами естественных наук.

Э. Гуссерль понимал феноменологию как новую, строго научную философию о феноменах сознания как о чистых сущностях, образующих мир идеального бытия, о самоочевидных логических принципах, дающих возможность очистить сознание от эмпирического содержания. Это строгая наука, относящаяся к «всеобъемлющему единству сущего», которая должна стать обоснованием всякого научного знания, приводя в систему априорное в сознании, задавая тем самым основные понятия наукам. Источником всех теорий и понятий науки феноменология признает мир повседневности (жизненный мир).

Описание спонтанно-смысловой жизни сознания есть главная задача феноменологии, реализация которой должна осуществляться на основе высвобождения сознания и предметного мира из причинных и функциональных связей между ними. Любой предмет должен быть схвачен только как коррелят сознания, ибо предмет не превращается в сознание, но его значение схватывается именно так, как он усматривается соответственно свойствам определенного модуса сознания.

Согласно феноменологическому подходу, каждый человек обладает уникальной способностью по-своему воспринимать и интерпретировать мир. На языке философии психическое переживание окружающего называется феноменом, а изучение того, как человек переживает реальность, — феноменологией.

Феноменология — описательный подход к человеку, без предварительных теоретических построений, интерес к субъективной (личной) реальности, к субъективному опыту, опыту непосредственного переживания («здесь и теперь») как основному феномену в изучении и понимании человека.

Цель феноменологии — открыть в каждом индивидуальном сознании чистое сознание, чистую осознаваемость как чистую непредвзятость. Чистое сознание — это самоочищение сознания от навязываемых ему схем, догм, от попыток найти основу сознания в том, что не является сознанием.

Э. Гуссерль считал, что цель феноменологических исследований сознания — раскрыть всю ту его многообразную черновую работу, которая обычно не рефлексируется нами, но которая непрерывно протекает при восприятии вещей, которая организует и сводит воедино наш опыт и придает этому опыту значение «нашего опыта», поддерживает в нас ощущение устойчивости и реальности мира, тождественности своего «Я».

К базовым положениям феноменологического исследования психических явлений относятся (Улановский А.М., 2007):

Рассмотрение переживания как центрального психологического феномена;

Интерес к анализу смысла, способов видения и понимания человеком мира;

Признание принципов безпредпосылочности и очевидности в качестве отправных пунктов эмпирических исследований и построения теорий;

Дескриптивный подход к исследованию психологических явлений;

Использование субъективных отчетов испытуемых как основного источника данных исследования;

Использование методов качественного исследования (преимущественно интервью и анализа документации) и процедур анализа качественных данных.

Целью феноменологического исследования в психиатрии является «проникновение во внутренний мир», т.е. мир повседневной жизнедеятельности больного, описательное изучение сознания, субъективности и переживаний человека. При этом, как считал К. Ясперс (1996): главный вопрос, который должен задать себе человек, исследующий патологические переживания в рамках феноменологической психиатрии, — это вопрос: «А это действительно переживается?»

Описательно-феноменологическая диагностическая парадигма, в основе которой лежит понятие феномена (любое индивидуальное целостное психическое переживание), не придерживается четкого разграничения нормальной и нарушенной психической деятельности (или поведения). Существенное значение для диагностики имеют целостные субъективные переживания пациента и его собственные трактовки своего состояния. Феноменологически ориентированное клинико-психопатологическое исследование опирается на четыре основных принципа:

понимания (эмпатия, анализ субъективного смысла, который пациент вкладывает в те или иные феномены, которые кажутся странными, ненормальными);

эпохе (воздержания от предварительного, преждевременного суждения);

беспристрастности и точности описания;

контекстуальности, смысловой завершенности и понимания феномена в целом (ни один психический феномен не существует изолированно, а является частью общего восприятия и понимания человеком окружающего мира и самого себя).

Основную задачу феноменологической философии Э. Гуссерль видит в изучении «трансцендентального мира чистого сознания», который составляют феномены. В противоположность традиционной точке зрения, исходя из которой принято считать, что окружающий нас мир объективен, и человек лишь познает его, Гуссерль считает, что мир рождается в момент его восприятия и трансцендентного перехода из обыденного мира к чистому сознанию (чистому бытию высшего Я). Чистое сознание — это индивидуальный опыт сознания, автономное, реальное, сущностное пространство (не часть мира, а над миром), которое конституирует внутренний мир человека. Это реальное явление состоит из сочетания трех сил первозданной природы: пространства, времени и материи. Чистое сознание проявляется благодаря отвлечению внимания от мыслей настоящего момента для того, чтобы постигнуть «сущность феномена», то есть интуитивно понять феномен таким, каким он является нашему сознанию (в «чистом» виде). Провести разграничение между жизненным миром и чистым сознанием, представляющим собой совокупность феноменов (имманентную самоданность, материю созерцания) — главная цель феноменологии как науки, изучающей внутренний мир чистого сознания.

Обращение к изучению чистого сознания, по Гуссерлю, требует прохождения определенной методологической процедуры — феноменологической редукции (отказ от естественнонаучных способов познания). Феноменологическая редукция дословно означает редукцию вещей к феноменам и вынесение за скобки обсуждения их реального статуса. Этот переход от естественной установки к трансцендентально-феноменологической Гуссерль называет «коперниканским переворотом».

«Феноменологическая редукция» — метод, посредством которого можно очистить «данное» от наслоений, привносимых культурой. Это переход от рассмотрения конкретных предметов к анализу их чистой сущности, глубинных, устойчивых сторон явления (феномена) и его механизмов.

В процессе феноменологической редукции «заключается в скобки» весь окружающий мир: научные теории, различные воззрения, на этом этапе также снимается вопрос о существовании предмета исследования как такового. Выделяется три уровня редукции: психологическая, эйдетическая и трансцендентальная. Психологическая редукция предполагает исключение всех суждений относительно объективного мира, после нее остается лишь опыт как описание смысла предметов. Эйдетическая редукция — это отвлечение oт частных форм для исследования априорных форм явлений. После трансцендентальной редукции остается лишь эмпирический, повседневный, донаучный опыт субъекта (его жизненный мир). Жизненный мир — это «дорефлексивный», допредикативный, донаучный, повседневный, если можно так сказать, даже «априорный» по отношению ко всем логическим априори мир первичных интересов, желаний и стремлений. Трансцендентальная редукция избавляет от психической субъективности, эмпирического содержания «Я». Остается лишь чистая субъективность, чистое сознание, которое описывается с помощью формулы «есть».

Это сознание, по мнению Гуссерля, представляет собой направленный на объект поток переживаний. Он подчеркивает, что сознание не пустотно, не беспредметно, но всегда содержит объект и направлено на объект. Следовательно, оно не может быть исключительно внутрипсихическим феноменом. Одновременно с этим объект, на который направлено сознание, не может быть исключительно внешним. Он, конечно, находится вне сознания, но его свойства не входят в сознание извне, они конституируются сознанием. Следовательно, интенциональный акт включает не только направленность сознания на объект, но и его данность сознанию. Я.А. Слинин (2000) подчеркивает, что «принцип интенциональности сознания говорит о том, что всякий акт сознания направлен на какой-то объект; при этом важно то, что объект, на который направлен тот или иной акт сознания, сам является составной частью этого акта, не в качестве, конечно, физического, скажем, объекта, а в качестве объекта интенционального». Воспринимаемый идеальный предмет Гуссерль называет сущностью или эйдосом. Познание сущностей происходит не путем усвоения знаний, а путем непосредственного «созерцания сущностей». Это «непосредственно переживаемое» и является предметом изучения феноменологии.

Метод феноменологического исследования состоит из трех основных фаз: феноменологической интуиции, феноменологического анализа и феноменологического описания. Феноменологическая интуиция — это что-то вроде внутреннего созерцания («вглядывания»), в котором общая сущность вещей непосредственно предстает сознанию. Сознание, утверждал Husserl, имеет интенциональный характер, т.е. каждый его акт на что-то направлен (всякое сознание — это всегда сознание чего-то). Интенциональный объект — это только коррелят сознания, поэтому реально он может не существовать. Феноменологический анализ состоит в обнаружении структуральных взаимосвязей между свойствами, составляющими сущность данного феномена, а феноменологическое описание — это представление интуитивно познанных и проанализированных явлений таким образом, чтобы их могли понять другие люди.

Таким образом, феноменология Гуссерля — это беспредпосылочное описание опыта познающего сознания и выделение в нем сущностных черт. Феноменология исследует и приводит в систему априорное в сознании, ставя своей задачей познание полной системы образований сознания, конституирующих имманентно объективный мир (Гуссерль Э., 1991, Деррида Ж., 1999). Феноменология — дескриптивная наука о сущностях трансцендентально чистых переживаний в пределах непосредственной интуиции. Оригинальность и теоретическая значимость феноменологии состоит в построении сложноопосредованной и многослойной модели сознания, схватывающей реальные особенности сознания, аналитически исследующей каждую из них и их взаимопересечение с помощью ряда конкретных процедур феноменологического метода, а также в особой теоретико-познавательной, онтологической, метафизической интерпретации этой модели (Гуссерль Э., 1991, Деррида Ж., 1999, Ромек Е.А., 2001).

Обобщая, можно сказать, что феноменологический метод, предложенный Гуссерлем, универсален и может использоваться в различных науках, что и было продемонстрировано мыслителями ХХ века. В.И. Колядко (2004, 8) связывает это с тем, что «…методологические средства, используемые мыслителем, относительно самостоятельны по отношению к его теории и мировоззрению и обладают общенаучной философской ценностью».

Психиатрия сразу же берет на вооружение этот заманчивый для нее метод. Л. Сасс и Дж. Парнас (2000, 88) указывают: «Феноменологи всегда интересовались исследованием и артикуляцией общих форм или структур жизненного опыта. Анормальные или патологические состояния, очевидно, для них особенно интересны: понимание таких состояний требует не только сравнения их с отличными от них нормальными моделями переживания и существования, само это отклонение помогает пролить свет на элементарные конфигурации нормальных моделей существования». Так и появляется феноменологическая психиатрия.

Основным вопросом феноменологической психиатрии является вопрос о том, как «подходить» к психическому заболеванию, т.е. методологический вопрос. Различные ее представители предлагают в корне сходные, но отличные в деталях варианты. По отношению к методологическим установкам в «психиатрической» феноменологии Г. Элленбергер (2001) выделяет три направления: 1) описательная феноменология (К. Ясперс, ранние работы Л. Бинсвангера) — основана на информации пациента о собственных субъективных переживаниях; 2) генетико-структурный метод (Ю. Минковски, В.Е. фон Гебсаттель) — базируется на представлениях о единстве и связи различных проявлений психической патологии и пытается найти «общий знаменатель», основной фактор; 3) категориальный анализ (Л. Бинсвангер, М. Босс) — описывает психическое заболевание через систему таких координат, как темпоральность, пространственность, причинность и материальность.

Родоначальником феноменологической психиатрии является К. Ясперс. Он впервые попытался применить метод философии, адаптировав феноменологию Э. Гуссерля к сфере психопатологии. В книге «Моя дорога к философии» К. Ясперс (1951) пишет о Гуссерле: «Его феноменология обеспечила меня продуктивным методом, который я применил для описания переживаний психически больных. У Гуссерля я впервые обнаружил подтверждение тому, что уже жило внутри меня: стремление добраться до самих вещей. В то время — в мире, полном предрассудков, схематизмов и условностей, — это было как освобождение». Несмотря на то, что сам Ясперс признает прямое влияние Гуссерля, их теории различны. Это различие было вызвано необходимостью приспособить феноменологический метод к требованиям такой эмпирической науки как психопатология» (Виггинс О., 1997).

К. Ясперс (1997) трактует феноменологию как описательную и атеоретическую науку, как метод исследования внутреннего мира психически больных. Он использует феноменологию для решения психиатрической проблематики, превратив ее из теоретический науки в эмпирическую: «Для нас феноменология — это чисто эмпирический метод исследования, возможный только благодаря информации, поступающей от больного». Кроме того, феноменология стала пониматься им как узкая дисциплина, которая проводит подготовительную работу для психопатологии. Включение в психопатологию этого предварительного этапа необходимо для того, чтобы непосредственно «видеть» психопатологическую симптоматику пациентов, отбросив нагромождения теоретических конструктов. К. Ясперс отмечает, что в повседневной жизни мы всегда интересуемся, из-за чего мы переживаем, но не переживанием самим по себе. Также происходит и в психиатрии.

При описании различных психических симптомов К. Ясперс (1997) выделяет в них две большие группы (по способу доступа): субъективные и объективные. При этом то, через что постигается психический процесс, симптомом не является, это лишь его внешнее выражение. Объективные симптомы объективно доступны. К таким симптомам Ясперс относит: а) симптомы, информацию о которых психиатр может получить посредством органов чувств (мимика, рефлекторные движения, поведение и др.); б) измеряемые проявления (работоспособность, способность к запоминанию и др.); в) рациональное содержание речи пациента (бредовые расстройства, нарушения памяти).

Субъективные симптомы не могут быть восприняты через органы чувств, но лишь путем перенесения себя в психику пациента, посредством эмпатии, сопереживания и внутренней интуиции. Это симптомы, взятые «в чистом виде», как они переживаются пациентом. К таковым относятся: а) переживания, которые психиатр может непосредственно постичь, наблюдая телесные проявления (тревога, печаль, радость): б) переживания, которые опосредованно доступны психиатру через рассказ о них; в) психические процессы, информацию о которых психиатр может получить при интерпретации поведения, поступков пациента, а также отдельных фрагментов упоминавшихся ранее проявлений.

Исследование объективных симптомов, по мнению К. Ясперса, лежит в основе столь распространенной объективной психологии, а субъективных — в основе предлагаемой им субъективной психологии. Последняя пытается ответить на вопрос «от чего зависит душевное переживание, какие оно имеет следствия, какие связи можно в нем выявить» посредством исследования внутреннего мира пациента.

Наблюдение за внутренним миром пациента, по Ясперсу, может происходить лишь с использованием внешних проявлений и переживаний (например, мимики, жестов, движений). Такой опосредованный процесс наблюдения за психическими процессами психически больного К. Ясперс (1997) называет пониманием.

Понимание предполагает два этапа: 1) психиатр транспонирует себя в психический мир пациента и сопереживает ему, тем самым достигая схожести переживаний; 2) психиатр в своем воображении делает эти переживания явными для себя путем «превращения в данное», будто он наблюдает их непосредственно. В результате «понимания» можно получить три группы феноменов: 1) известные нам в собственном переживании; 2) повышение, понижение или смешение пережитых нами феноменов; 3) болезненные феномены, полностью недоступные для понимающего представления.

Далее, по Ясперсу, необходимо сформулировать феноменологические дефиниции, обозначающие те или иные психические процессы. Другие психиатры могут понять эти дефиниции в том случае, если превратят соответствующие феномены в непосредственно данное для себя. Таким же способом (превращением в непосредственно данное) эти дефиниции могут быть и проверены на достоверность. Достоверность как раз и обеспечивает научность понимания.

Ясперс никогда не был сторонником нозологических классификаций и выделения отдельных нозологических единиц. Он подчеркивал: «Феноменология учит нас знать только те формы, в которых происходит все переживание, все душевно действительное…» (1997, 87). И поэтому заслуги К. Ясперса не ограничиваются лишь предложенным им методом понимания. Целостное рассмотрение душевных феноменов и углубленное изучение внутреннего мира психически больных — это еще лишь немногое, на что повлияли его разработки. Ясперс говорил о том, что феноменология должна стать подготовительным этапом для психопатологии. Можно сказать, что Блейлер наметил цель исследования — внутренний мир больного, — Ясперс же дал этому исследованию общефилософскую методологическую базу — феноменологию, — а также подход — понимание. Философское осмысление внутренней реальности психопатологических феноменов было бы без этих нововведений невозможно.

Идеи Ясперса нашли многочисленных последователей, одним из которых стал швейцарский психиатр Людвиг Бинсвангер, племянник Отто Бинсвангера, лечащего врача Ф. Ницше. Бинсвангер предпринимает попытку построения междисциплинарного подхода, базирующегося на философских основаниях, а не на общем представлении о симптомах психического заболевания. В качестве таких оснований на начальном этапе творчества Бинсвангер, как и Ясперс, избирает феноменологию Гуссерля.

Таким образом, в XX веке берет начало процесс сближения философского и клинического знания. Жесткие дисциплинарные рамки психиатрии «подрывает» З. Фрейд: он описывает истерию не просто как заболевание со специфическим набором симптомов и синдромов, но исследует бытие больного истерией в окружающем его социальном мире. Диагностика «по невидимым признакам» и открытие психической реальности больных шизофренией (Ю. Блейлер) индуцирует появление множества междисциплинарных исследований психопатологии. Эти исследования, наравне с психоанализом, отражают содержание начального этапа интеграции философского и клинического знания, основным результатом которого является гуманитаризация клиники.

Следующим шагом становится обращение психиатрии к философии. Феноменологическая психиатрия в лице К. Ясперса и других ее представителей разрабатывает принципиально новый для психиатрии методологический прием (понимание), благодаря которому можно «увидеть» внутреннюю реальность психического заболевания. Достижение положительного результата на этом пути и необходимость преодоления некоторых недостатков самой феноменологии толкает клиницистов к философии М. Хайдеггера, что ведет к возникновению нового самобытного направления на границе психиатрии и философии — Dasein-анализа. Основным его достижением является совершенно особенный подход к психическому заболеванию — изучение его экзистенциальной подосновы. Антипсихиатрии, возникшей позже, предстоит использовать все предшествующие достижения и попытаться выработать иные ориентиры для взаимодействия философского и клинического знания.

В отличие от Гуссерля, интересовавшегося вопросами «чистой» науки и методологии, аналитика М. Хайдеггера в основном касается онтологических вопросов. По мнению Б.В. Маркова (2001), вопрос о смысле бытия — главная тема философских размышлений М. Хайдеггера. Основная часть его философских исследований строится на основе предложенного им вектора «онтическое-онтологическое». Онтическое — сущее, сущностное понимание бытия, предметно-чувственный мир, реальность как таковая, существующая вне всякого вмешательства сознания. Сущее (наличностное существование явлений) Хайдеггер (1993) назвал бытийной возможностью или Dasein. Он полагал, что Dasein раскрывается как бытие-в-мире, что обеспечивает открытость и целостность сущего в «чистом» виде. Онтологическое в изучаемом контексте — это возможности и сущность сущности.

М. Хайдеггер (1993) своей концепцией существования создал методологическую основу целостного изучения человека, его бытия, бытия-в-мире. Согласно этой концепции, человек, в т.ч. душевнобольной, не должен рассматриваться в рамках той или иной теории (биологической, психологической, социальной). Познание человеческой экзистенции может обеспечить синтез не только философии и психиатрии, но и других наук о человеке.

На основе теории М. Хайдеггера, Л. Бинсвангер сформулировал концепцию и разработал новое направление познания человека — Dasein-анализ (экзистенциальный анализ Бинсвангера). Однако первый этап его творческих усилий был связан с феноменологией. Он обратил внимание на глубокое различие между психопатологическим исследованием фактов и феноменологическим исследованием сущности (психопатологической феноменологии). Психопатологическую феноменологию, по Бинсвангеру (1992), необходимо отличать от описательной и субъективной психопатологии. Он подчеркивает, что в основе психопатологии лежит проникновение в жизнь чужой души, восприятие другого «Я». Основной чертой психопатологической феноменологии как раз и является наблюдение психопатологических феноменов на фоне личности, в тесной связи с проявлениями «Я». При этом не следует забывать о том, что психопатология является наукой, прежде всего опытной и описательной, поэтому она никогда не будет заниматься изучением «чистой сущности».

Как пишет Л. Бинсвангер (1992), специфика феноменологического исследования в психопатологии связана с тем, что феноменолог пытается постичь, что открывает для него речь, заглянуть в аномальный душевный феномен, представленный в словесной форме Он описывает признаки характеристики, которые имманентно присущи этому феномену, которые находятся в нем самом, а не раскрываются, исходя из динамики или связи с другими психопатологическими или «нормальными» феноменами. При такой стратегии, в каждом отдельном переживании начинает проявляться «личностный» фон, феноменологически раскрывается личность больного.

Как видим, Л. Бинсвангер органично соединяет психиатрию с феноменологией, его идеи в этом отношении напоминают идеи Ясперса. Однако в дальнейшем теоретические предпочтения Бинсвангера были им пересмотрены в сторону философской антропологии и экзистенциального анализа. Тем не менее, определенное сходство феноменологического метода и экзистенциального анализа позволяет рассматривать их в рамках единой экзистенциально-феноменологической психиатрии (рис. 4). Хайдеггера мы узнаем по категории бытия-в-мире (Dasein), а Бинсвангера — по категории Dasein-анализ.

На основе схемы структуры человеческой экзистенции (Dasein) М.Heidegger, Л. Бинсвангер создал антропологическое направление, которое определил как анализ существования (Daseins-Analuse), называемый также экзистенциальным анализом или феноменологическим антропологическим анализом.

Концептуально и содержательно Dasein-анализ (экзистенциальный анализ) структурирует антропологический подход к изучению человека в контексте его целостности и структур человеческого существования. Под экзистенциальным анализом Л. Бинсвангер понимает антропологический тип научного исследования, т.е. такой тип, который направлен на изучение сущности человеческого бытия». В основу этого антропологически ориентированного подхода Бинсвангер, как и большинство других Dasein-аналитиков, кладет изучение экзистенциальной «подосновы» психического заболевания. Истоки такого толкования психического заболевания в психиатрии и психологии связаны с «чистой психиатрией» и феноменологической психопатологией.

Рис. 4. Экзистенциально-феноменологическая психиатрия

Анализ существования — это метод исследования, представляющий собой анализ состояния сознания человеческого индивида с помощью феноменологических составляющих. Анализ существования изучает модальности экзистенции человека, т.е. видоизменения его «бытия-в-мире», рассматривая их в трех фундаментальных «параметрах»: 1) субъект, 2) экзистенциальное движение, 3) «набросок» видения мира.

По отношению к субъекту, т.е. конкретному индивиду, Binswanger (1953) выделяет три основных вида (модуса) «бытия-в-мире»: окружающий мир, мир общения и собственный мир. Окружающий мир (Umwelt) — это биологический, детерминированный, общий для людей и животных мир природы. Человек адаптируется к нему в соответствии с биологическими законами. Эта форма модальности расценивается как «бытие-здесь-при». Мир общения (Mitwelt) — социальный мир, мир сосуществования с другими людьми. За счет такого «бытия-с-другими» индивид путем контактов с другими лицами расширяет свой субъективный опыт, что позволяет избежать изоляции и одиночества, «заброшенности в мире». Собственный мир (Eigenwelt) — субъективный мир самосознания, транцендентность самого себя и видения мира вещей и людей в перспективе собственной самореализации. Человек живет во всех трех мирах одновременно, и какая-либо односторонность или преобладание одного из видов «бытия-в-мире» — это обеднение, «дефект» его экзистенции.

Второй параметр экзистенции — это движение, понимаемое как своеобразный, индивидуальный способ вхождения человека в мир. Движение — это феноменологическая реальность, которая непосредственно переживается сознанием, что находит отражение в образном или метафорическом описании (например, «полет в неограниченном сияющем пространстве», «хождение по земле», «ползание по трясине»; Binswanger, 1963). И, наконец, третий параметр, рассматриваемый анализом существования, — картина мира, называемая иногда «рисунком», или «проектом мира», а также «открытием в мир» (Binswanger, 1953). Она охватывает не только субъективные представления о мире, но прежде всего весь феноменологический мир, который каждый индивид себе выбирает. Анализ существования исследует отдельные атрибуты феноменологического мира (так называемые первичные структуры Dasein).

Существует много модусов «бытия-в-мире», и каждый из них — способ самопонимания, самоинтерпретации и самовыражения Dasein. Бинсвангер, описывая качество отношений с другими людьми, говорит о дуальном модусе существования, о «Я-Ты» коммуникации (Холмогорова А.Б., 2010). Дуальный модус достигается двумя людьми в любви, «Я» и «Ты» становятся «Мы». Это — модус подлинного существования. Бинсвангер описывает также множественный модус — мир формальных отношений, соревнования, борьбы. Он выделяет также сингулярный модус (модус человека, живущего для себя) и анонимный (модус человека, который прячется в толпе). Как правило, у человека не один, а несколько модусов существования. Бинсвангер считает неподлинными всю область отношений между людьми, которые детерминированы извне, когда человек в результате во всех своих отношениях с предметным окружающим миром (Umwelt), с другими людьми (Mitwelt), с самим собой (Eigenwelt) предстает как детерминированное нечто. «Некто полностью исчезает за суммой каких-то нечто, за которые он принимается; он полностью объективирован», — пишет Бинсвангер (Бинсвангер Л., цит. по Тихонравову Ю.В., 1998). Он описывает множество проявлений такого обезличенного, манипулятивного подхода к миру и к другим людям.

Таким образом, Бинсвангер творчески переработал идею Гуссерля об интенциональности сознания, видя в ней ключ к построению психологии, которая могла бы уловить мир субъективных смыслов. В концепции Хайдеггера он увидел основание для создания собственной теории. Бинсвангер писал: «…Хайдеггер вручает психиатру ключ, при помощи которого он может, не будучи связанным предубеждениями какой-либо теории, установить и описать исследуемые им феномены в полном их феноменальном содержании и соответствующем контексте» (Бинсвангер Л., цит. по Тихонравову Ю.В.). Он предлагает Dasein-анализ или экзистенциальный анализ как метод понимания личности во всей полноте и уникальности ее существования, цель которого — реконструкция внутреннего мира опыта. Экзистенциальный анализ для Бинсвангера заключается в определении экзистенциальной априорной структуры конкретного способа существования человека, которая конституирует человеческий опыт в целом. Экзистенциальные априори, которые можно выявить с помощью процедуры экзистенциального анализа, образуя смысловую матрицу, которая, по Бинсвангеру, позволяет понимать конкретные проявления человеческой деятельности (Летуновский В.В., 2021), эксплицировать происходящие модификации и показать, где, когда, какие возможности своего существования не смог реализовать пациент, что мир, в котором он существует — только одна из моделей возможных миров. Задача психиатра помочь пациенту «…найти свой путь из…потерянного, «продырявленного» и разделенного способа существования в свободное бытие возможностей реализации потенциала своей экзистенции» (Бинсвангер Л., цит. по Летуновскому В.В.).

Разработанная Бинсвангером концепция экзистенциального анализа основывается на ряде методологических положений и онтологических категорий. При анализе основных положений Dasein-анализа Бинсвангера нами использовались аналитические материалы, представленные Р. Мэй, Ю.В. Тихомировым, В.В. Летуновским.

Экзистенциальный анализ Бинсвангера — процедура определения Dasein-экзистенциально-априорной структуры конкретного способа существования человека, конституирующего его поведение во всех сферах жизни.

Dasein — экзистенциально-априорная структура, конституирующая свой мир с помощью смысловой матрицы экзистенциального априори.

Экзистенциальное априори — научные основы, конкретные и постоянные онтологические структуры психики, данные изначально, до опыта и не проверяемые опытом (признаются «по умолчанию», без доказательств); это глубинные экзистенциальные структуры определенной иерархии психики, которая определяет психическую жизнь в целом; понятие, выходящее далеко за границы естественных наук.

Эта Транцендентальная Категория — являющаяся ключом к пониманию душевнобольного, т.к. она представляет собой смысловую матрицу, в которой все феномены предстают как феномены для пациента, и так как она является способом, каким онтологически всеобщая структура заботы в действительности обнаруживает себя в отдельном человеке по отношению к делам и вещам его повседневной жизни — эта Трансцендентальная Категория — есть то, что называется экзистенциальным априори. Мир пациента, постольку, поскольку экзистенциальное априори конституирует его, есть проект его мира (Бинсвангер Л., 1999).

Экзистенциальное априори Бинсвангера обладает явной прагматической ценностью, уже в силу того, что является ориентиром, конечной целью аналитического процесса диагностики пациента. Оно делает вышеуказанный процесс упорядоченным, в то же время препятствует структурированию фактического материала под заранее подготовленную схему, например, под одну из клинических типологий. Экзистенциально априорная структура конкретного способа существования индивида может явиться основанием для собственно терапевтического процесса, который может заключаться в создании условий для осознания собственного экзистенциального априори пациентом, а затем в содействии в его перестройке.

Смысловая матрица — трансцендентная категория априорной экзистенциальной структуры, определяющая человеческий опыт в целом, в т.ч. познавательную деятельность; смысловая матрица обеспечивает абсолютно суверенный способ существования отдельного индивида во всех сферах его бытия.

Миропроект — этот термин вводится для обозначения всеобъемлющего паттерна индивидуального модуса бытия-в-мире. Миропроект определяет, как человек будет действовать в той или иной ситуации, какими будут его характерные черты, какие будут проявляться симптомы (Тихонравов Ю.В., 1998). Миропроект характеризует и мир человека, как он есть сейчас, и его мир, направленный в будущее. Бинсвангер подчеркивает, что понятие миропроект акцентирует наше внимание на «как», а не на «что». Трансценденция раскрывается в миропроекте не только как собственно проект мира, но и как проект самого себя (Летуновский В.В., 2021). Миропроект определяется через его границы: они могут быть узкими и сжатыми, либо широкими, экспансивными. Важно, что миропроект, определяя поведение личности, остается за пределами сознания, его необходимо раскрыть. У человека может быть более одного миропроекта, и Бинсвангер подчеркивает, что угроза возникновения заболевания выше, когда миропроект определяется небольшим количеством категорий, чем тогда, когда он разнообразен (Тихонравов Ю.В., 1998).

В этом смысле психическое заболевание по Бинсвангеру — это полная захваченность человека своим способом конституирования мира или «заброшенность», подавление Dasein одним единственным проектом мира, ограничивающие его потенциальные возможности быть-самим-собой, делая пациента зависимым, запрещенным, зажатым в тиски одного проекта или модели мира.

Трансценденция — понятие Dasein-анализа, буквально обозначающее выход за пределы своего чувственного опыта, эмпирического познания. В экзистенциальной психологии — это фундаментальная способность человека, его онтологической структуры относиться к себе одновременно как к объекту и к субъекту, возможность взглянуть на себя со стороны, выйти за пределы наличной ситуации, обнаружить собственную активность, творческое начало. Трансцендентальное — это высшее проявление априорных форм разума, умозрение, умопостижение, понимание сущности явления, причинно-следственных связей.

Трансцендирование лежит в основе самосознания человека, определяя возможности его бытия. Люди, как правило, стремятся реализовать все возможности своего бытия. Только актуализируя свой потенциал, они могут жить аутентичной жизнью, переживать подлинное Я, все то, что есть в настоящий момент. Ограничивая возможности своего существования, отказываясь от них, они ведут неаутентичное существование.

Механизм развития психических заболеваний — модификация, фундаментальных структур бытия-в-мире как трансцендирования. Этот механизм Л. Бинсвангер понимал, исходя из представлений о свободной воле и того, что человек проектирует сам себя. Если настоящее обусловлено прошлым, он рассматривает это как результат самоотчуждения свободной экзистенции, которая «…превращает саму себя из возможности в необходимость, делается частью объективного мира». Он следующим образом объяснял возникновение психической патологии: когда исчезает открытость человека будущему — характерная черта подлинного существования, он начинает ощущать себя заброшенным, сужается его внутренний мир, он не видит возможностей развития, тогда и возникает невроз. Здесь доминирует модус заброшенности, а человек воспринимает происходящее с ним как результат прошлого опыта, а не как следствие собственных выборов. Когда человек утрачивает непрерывность самовосстановления, возникает психическое заболевание, понимаемое Бинсвангером как крайняя степень неподлинности. «Невротики и психотики, — пишет он, — не видят вероятностного характера бытия («бытия-возможности») и конституируют статистически законченные миры».

Бинсвангер уходит от терминов психического «здоровья» или «болезни», предпочитая говорить о «подлинном» или «неподлинном» существовании. Норма душевного здоровья по Бинсвангеру — непрерывность становления, саморазвертывания, самореализации. Остановка на этом пути может привести к «окостенению» и абсолютизации какого-то «ставшего», достигнутого состояния. Болезнь — собственный выбор индивида, который выбирает свое существование как больное, отказываясь от свободного проектирования собственного будущего. Миропроект человека характеризуется узостью и ограниченностью способности понимать Dasein'ом самого себя. В норме Dasein обладает относительной свободой в построении своих миров и проектов мира, а при болезни Dasein как бы отказывается от своих возможностей самоопределения (Летуновский В.В., 2021). Бинсвангер предлагает называть единство всех модусов древнегреческим термином koinonia (соучастие, союз, общность). Когда это единство нарушается, возникают неврозы (Тихонравов Ю.В., 1998). У человека, страдающего неврозом или психозом, происходит модификация фундаментальных структур бытия-в-мире как трансцендирования. В случае психоза Л. Бинсвангер говорит о двух формах бытия-в-мире: в одной из них происходят «прыжки», «завихрения», «полет идей», существование как бы поверхностно, с переходами от эйфории к депрессии, в другой форме экзистенция «сжимается», происходит ограничение поля возможного опыта и ее «обмирщение».

Неврозы и психозы — это специфические способы трансцендирования, конституирования мира и самих себя. Koinonia распадается, происходит либо сведение всех модусов к одному, либо резкое противоречие между ними. Чувство вины является наказанием за неаутентичность, которая проистекает от самоизоляции от своей основы (Тихонравов Ю.В., 1998).

Психотическая или невротическая экзистенция — это попытка избежать сознания экзистенциального страха и виновности путем уклонения от ответственности за свою жизнь и бегства от самореализации, т.е. «подлинной» жизни. Психические расстройства представляют собой проявление потери самосознания, форму «небытия», поскольку при этом трансцендентность самого себя («становление») тормозится или нарушается. Человек выбирает психопатологические симптомы в качестве метода разрешения экзистенциальных проблем. Например, невроз, по мнению некоторых авторов, — это способ «избежать небытия, уклоняясь от бытия» (Colm, 1966, 138). Это означает, что в неврозе потенциальные возможности индивида перестают воплощаться, потому что «быть» значит осознавать «небытие» с присущим ему экзистенциальным страхом. По Мау (1973), причина невроза — это, прежде всего, убеждение в отсутствии своего значения в мире, радикальное сомнение в смысле своего существования, ощущение одиночества и отчаяния. Невроз — результат отрицания основного отношения «бытия-с-другими», как бы отказ от «встречи с другим человеком» как с равноправным партнером. В соответствии с принципами Dasein-анализ психические расстройства представляют собой проявление нарушения равновесия между тремя основными модальностями Dasein [например, в неврозе возникает чрезмерное сосредоточение на окружающем мире (Umwelt) и слишком слабое — на собственном мире (Eigenwelt); в психозе бывает наоборот], а также между видами «бытия-в» мире общения (Mitwelt). Всегда развивается потеря способности к «дуалистической» экзистенции, т.е. установлению значащих контактов с другими людьми, а нередко и абсолютное преобладание «одиночного» существования (например, в шизофрении). В связи с этим «образ мира» пациента упрощен, «сдавлен» или «опустошен», что проявляется и в расстройствах первичных структур Dasein: времени, пространства, порядка, материальности и т.п.

Раскрывая внутриличностную, экзистенциально-антропологическую картину психического заболевания Бинсвангер подчеркивал, что наука о человеке должна описывать человеческое существование в его целостности, разорвав путы всех специализированных научных концепций человека. Он отказывался от самого принципа каузального объяснения психических явлений, так как понимал невозможность совмещения субъективного смысла и причинности. «Объективистские концепции не дают истинного понимания душевной жизни невротика», нужно интерпретировать опыт человека в его собственных терминах, а не сводить его к научным понятийным конструкциям. Даже если мир другого человека кажется странным, ненормальным, важно понимать, осмыслять его через тревоги, эмоции, нужды другого человека. Не существует реальности, одинаковой для всех, «нормальной» в понимании традиционной психиатрии. Мир душевно больного человека видится как мир осмысленный, даже если это не смысл обычных людей. Именно этот мир должен понять психиатр. Задача феноменологического описания мира больного сложна — ведь он полностью отличается от нашего мира, нельзя интерпретировать, рационально истолковывать, нужно понять этот мир «…в целостности и единстве переживания», поэтому Бинсвангер говорит о реконструкции смыслового горизонта больного (Летуновский В.В., 2021).

В этой связи, психопатологические феномены определяются как искажения априорной экзистенциальной структуры. Их диагностика — это понимание некоей смысловой матрицы пациента, увидеть, как общие априорные структуры обнаруживают себя в отдельном психическом мире, в конкретном человеке. Психиатру важно прорваться к этим структурам, которые обусловливают поведение человека и его самоощущение в разных аспектах получаемого опыта — временном, пространственном, личном, социальном.

Процедура экзистенциального анализа Бинсвангера заключается в определении экзистенциально априорной структуры конкретного способа существования человека, конституирующего его поведение во всех сферах его жизни, Бинсвангер рассматривает индивидуальное Dasein как конституирующее свой мир с помощью смысловой матрицы экзистенциального априори. Экзистенциальному анализу предшествует феноменологический анализ, как средство первичной обработки информации.

Для проведения экзистенциального анализа необходимо собрать как можно больше данных, и затем уже производится выделение той всеобщей априорной структуры, которая собственно и дает событиям быть событиями во всех сферах опыта пациента: временной, пространственной, личной, социальной и т.д. Причем это должна быть такая структура, которая объясняет весь мир пациента, не требуя, чтобы один аспект его мира, скажем, социальный или временной, был основой для «объяснения» остальных.

Экзистенциальное априори, полученное в результате экзистенциального анализа, представляет собой своего рода смысловую матрицу, являющуюся ключом к пониманию конкретных проявлений деятельности субъекта. Согласно концепции Бинсвангера, душевное здоровье предполагает осознание своего способа конституирования мира и как следствие — открытость по отношению к предоставляемым судьбой возможностям. И наоборот, захваченность своим способом конституирования мира (особым проектом мира), неспособность осознать его, приводит к психическим заболеваниям. Крайнее проявление такой «захваченности» — галлюцинации, когда человек видит только то, что позволяет ему увидеть его проект, и не способен воспринимать никакую информацию извне адекватно.

В основе философской антропологии Бинсвангера лежит тезис о том, что шизофрения — это не что иное, как особый «структурный и динамический порядок человеческого существования». Этот порядок существования характеризуется в Dasein-анализе понятием «экзистенциальные априори» (смысловая матрица, основа переживания каких-либо событий). При такой трактовке шизофрении выявление ее сущности является задачей не только психиатрии, но и философии. В этом случае экзистенциальные априори психического расстройства не рассматриваются как его биологические или психологические причины.

Предметом Dasein-анализа является не генезис симптомов, а проект мира, модус бытия, который за ним стоит. Модификация Dasein на примере шизофрении может выглядеть следующим образом: нарушение согласованности естественного психического опыта, опыт расщепляется на жесткие альтернативы — модусы дефектности как формы существования, заменяющие экзистенциальную непрерывность человека. Постепенно напряжение, вызванное неспособностью найти альтернативу, достигает кульминации. Л. Бинсвангер обозначает этот этап термином «истирание существования». Такая ситуация ведет к отказу от решения проблемы, который принимает форму экзистенциального ухода в форме психического заболевания, умопомешательства.

С другой стороны, Л. Бинсвангер (2001) указывает, что психотические состояния нельзя понимать с негативных позиций, как ненормальность. Такие состояния, по его мнению, представляют собой «…новую форму, новую форму бытия-в-мире». Он пишет, что, если мы говорим о маниакальной «форме существования», то норма внутри этого «модуса мании» своя. Эта норма и является «миром» маниакального пациента. Экзистенциальный анализ, по мнению Бинсвангера, призван исследовать и составить научное описание этих «миров», отличных от нашего, соединить пропасть между разными «мирами»: миром «обычных» людей и миром «психопатологии». «Нас больше не останавливает так называемая граница между той психической жизнью, которую мы можем прочувствовать, и той, которую мы не можем».

Таким образом, с именем Л. Бинсвангера связаны навыки толкования психических расстройств как модификации экзистенциальных структур. В то же время Dasein-анализ отходит от клинического мышления к философскому. В работах его представителей нет ни свойственной клинике ограниченности симптомами, ни невнимания к самому человеку, ни стремления разделить всех людей на «нормальных» и «больных». Но все-таки основной сферой применения Dasein-анализа остается именно клиника.

В этой связи уместно вспоминать слова представителя Dasein-анализа В.Е. фон Гебсаттеля (2001), который указывает, что основным импульсом к исследовательской деятельности в психиатрии служит удивление, имеющее экзистенциальную природу. Он пишет: «Фактически в этом фундаментальном удивлении подтверждается наша заинтересованность противоречием между известным человеческим феноменом и странной формой бытия, совершенно для нас непостижимой». Можно сказать, что экзистенциальное удивление феноменологически ориентированных психиатров привело их к «открытию» нового подхода к исследованию внутренней реальности психической патологии — понимания, а Dasein-аналитиков — к выделению экзистенциального контекста психического заболевания.

Таким образом, феноменологическая психиатрия и экзистенциальный анализ как единая традиция представляют собой проект деструкции онтологических оснований позитивистской (классической) психиатрии. Ставя на смену позитивизму феноменологию Гуссерля и фундаментальную онтологию Хайдаггера, они конституируют философско-клиническую, теоретически — практическую систему — метаонтологию, — основной проблемой которой станет проблема патологического опыта, его априори и его структуры.

Философская «пустота» психиатрии означает ее клиническую (дисциплинарную) пустоту, пустоту самоидентичности психиатрии. В этом смысле философия психиатрии ближе всего к философской антропологии (основоположник M. Sheler) как науки об особом метафизическом положении человека.

Анализ клинической проблематики в психиатрии — это способы размышления, которые касаются актуального бытия, то есть онтологии пациента, точек зрения о границах познания его психического мира, представлений об уникальности или универсальности его болезни, что определенно касается эпистемологии или гносеологии, как философии познания себя и окружающего. От философской системы, которой пользуется психиатр, зависит практически вся диагностика, лечение, прогноз, стигматизация или дестигматизация психического расстройства (Самохвалов В.П., 2002). С этой точки зрения врач-психиатр должен отличаться от врача соматического профиля, для которого важнее знать логику назначения препарата, чем основы метафизики. К сожалению, современный психиатр, занимаясь лечением души, воздействует на нее соматически, и он никак не отличается от терапевта.