Цифровой контур здравоохранения: поиск точки разумной достаточности

Андрей Мжельский

В книге представлена информация по цифровому контуру здравоохранения и поиску точки разумной достаточности в проектировании и разработке медицинской информационной системы.

5. Экономическая проекция сегмента системы здравоохранения

Экономическая проекция сегмента системы здравоохранения характеризует основные процессы, позволяющие достичь оптимальный баланс между доступностью, качеством и затратами на оказываемую населению медицинскую помощь.

Перед анализом нормативно-правовых документов по данному направлению разработчики решают зафиксировать ряд положений и терминов, необходимых для дальнейшей работы.

5.1. Программа государственных гарантий

В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий (ПГГ) бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

ПГГ устанавливает:

1. Перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно.

2. Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно.

3. Категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно.

4. Базовую программу обязательного медицинского страхования, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.

5. Средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты.

6. Требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

ПГГ формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики (14).

В рамках ПГГ (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) бесплатно предоставляются:

1. Первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная медицинская помощь.

2. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

3. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь.

4. Паллиативная медицинская помощь, в том числе паллиативная первичная медицинская помощь, включая доврачебную и врачебную медицинскую помощь, а также паллиативная специализированная медицинская помощь.

5.2. Базовая программа ОМС

Базовая программа обязательного медицинского страхования (ОМС) является составной частью ПГГ.

Возможности базовой программы ОМС для граждан (застрахованных лиц):

1. Оказание первичной медико-санитарной помощи, включая профилактическую помощь.

2. Оказание скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной эвакуации).

3. Оказание специализированной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной, включенной в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС) за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.

4. Осуществление профилактических мероприятий, включая диспансеризацию.

5. Проведение диспансерного наблюдения при заболеваниях и состояниях, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.

6. Проведение профилактических медицинских осмотров граждан.

7. Осуществление мероприятий по медицинской реабилитации, осуществляемой в МО амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара.

8. Проведение аудиологического скрининга.

9. Применению вспомогательных репродуктивных технологий — экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

10. Проведение углубленной диспансеризации для граждан, переболевшие новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) или по инициативе гражданина, в отношении которого отсутствуют сведения о перенесенном заболевании новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

5.3. Способы оплаты медицинской помощи

При реализации территориальной программы ОМС применяется несколько способов оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации.

При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

1. По подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на доросгостоящие исследования — КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и других).

2. За единицу объема медицинской помощи — за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) при оплате:

— медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС;

— медицинской помощи, оказанной в МО, не имеющих прикрепившихся лиц;

— медицинской помощи, оказанной МО (в том числе по направлениям, выданным иной МО), источником финансового обеспечения которой являются средства подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, получаемые иной медицинской организацией;

— отдельных диагностических (лабораторных) исследований — КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

— углубленной диспансеризации.

При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного или дневного стационара:

1. За случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, в том числе — клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ).

2. За прерванный случай госпитализации:

— в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям;

— при переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое;

— при изменении условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар;

— при оказании медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при ЗНО, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии;

— в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения;

— при переводе пациента в другую медицинскую организацию;

— при преждевременной выписке пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения;

— в случаях летального исхода;

— при выписке пациента до истечения трех дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний и состояний с оптимальной длительностью лечения до трех дней включительно.

Таблица 11. Средние подушевые нормативы финансирования

При оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне МО:

1. По подушевому нормативу финансирования.

2. За единицу объема медицинской помощи — за вызов скорой медицинской помощи. Используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также оказанной в отдельных МО, не имеющих прикрепившихся лиц.

Подушевые нормативы финансирования

Подушевые нормативы финансирования устанавливаются органом государственной власти субъекта Российской Федерации исходя из средних нормативов, представленных в таблице 11.

Подушевые нормативы финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования за счет субвенций из бюджета Фонда устанавливаются с учетом соответствующих коэффициентов дифференциации, рассчитанных в соответствии с постановлением Правительства РФ (15).

Подушевые нормативы финансирования за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов устанавливаются с учетом региональных особенностей и обеспечивают выполнение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, в том числе в части заработной платы медицинских работников.

В рамках подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС субъект Российской Федерации может устанавливать дифференцированные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо (которые могут быть обоснованно выше или ниже соответствующих средних нормативов, установленных программой) по видам, формам, условиям и этапам оказания медицинской помощи с учетом:

— особенностей половозрастного состава и плотности населения;

— транспортной доступности;

— уровня и структуры заболеваемости населения;

— климатических и географических особенностей региона.

Понимая сложность расчета подушевого норматива финансирования и его вариативность в субъектах РФ, разработчики решают сосредоточиться на анализе НПА, используемых при других вариантах оплаты: стандартов медицинской помощи и клинико-статистических групп (см. рисунок 8).

Рисунок 8. Экономическая проекция сегмента здравоохранения

5.4. Стандарты медицинской помощи

Стандарт оказания медицинской помощи — гарантированный государством объем диагностических и лечебных процедур, перечень лекарственных препаратов, сроков и требований к лечению по определённой нозологии.

Разработчики решают проанализировать несколько стандартов оказания медицинской помощи для определения верхнеуровневой структуры данного вида НПА:

1. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при внебольничной пневмонии (16).

2. Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями (17).

3. Стандарт скорой медицинской помощи при пневмонии (18).

Сравнение «паспортной» части вышеперечисленных стандартов медицинской помощи представлено в таблице 12.

Таблица 12. Паспортная часть стандартов МП

Диагностические мероприятия

Диагностические мероприятия — раздел стандартов медицинской помощи, содержащий сведения о диагностике описанных в стандарте заболеваний.

Включает информацию о следующих видах медицинских мероприятий:

— приемах (осмотрах, консультациях) врачей-специалистов;

— лабораторных методах исследования;

— инструментальных методах исследования.

Сведения о каждом медицинском мероприятии, включенном в стандарт медицинской помощи, содержат следующую информацию:

1. Код медицинской услуги — в соответствии с номенклатурой медицинских услуг (19).

2. Наименование медицинской услуги — в соответствии с номенклатурой медицинских услуг (19).

3. Усредненный показатель частоты предоставления — показатель, характеризующий вероятность⁴ предоставления указанной услуги в популяции, достаточной для оптимального баланса между качеством оказываемой медицинской помощи и количеством предоставляемых услуг.

4. Усредненный показатель кратности применения — показатель, характеризующий кратность применения указанной услуги в течение рекомендованного срока лечения заболевания, достаточной для сохранения качества оказываемой медицинской помощи.

Фрагмент описания данного раздела стандартов (на примере оказания ПМСП при внебольничной пневмонии) представлен в таблице 13.

Таблица 13. Диагностические мероприятия стандарта МП

Лечебно-контрольные мероприятия

Лечебно-контрольные мероприятия — раздел стандартов медицинской помощи, содержащий сведения о лечении заболевания, состоянии пациента и контроля за заболеванием.

Включает информацию о следующих видах медицинских мероприятий:

— приемах (осмотрах, консультациях) врачей-специалистов;

— лабораторных методах исследования;

— инструментальных методах исследования;

— методах лечения, требующих анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения;

— немедикаментозных методах профилактики, лечения и медицинской реабилитации.

Сведения о каждом медицинском мероприятии, включенным в данный раздел стандарта медицинской помощи, аналогичны информации в разделе «Диагностические мероприятия», то есть:

1. Код медицинской услуги.

2. Наименование медицинской услуги.

3. Усредненный показатель частоты предоставления.

4. Усредненный показатель кратности применения.

Код и наименование указанных в данном разделе медицинских услуг также соответствуют номенклатуре медицинских услуг (19).

Примеры методов лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения, показаны на примере стандарта оказания специализированной медицинской помощи при пневмонии (17):

1. Бронхоскопия.

2. Трахеоскопия.

3. Биопсия легких при бронхоскопии.

Примеры немедикаментозных методов профилактики, лечения и медицинской реабилитации показаны на примере стандарта оказания специализированной медицинской помощи при пневмонии (17):

1. Воздействие токами ультравысокой частоты при заболеваниях НДП.

2. Воздействие электромагнитным излучением сантиметрового диапазона (СМВ — терапия).

3. Воздействие электромагнитным излучением миллиметрового диапазона (КВЧ — терапия).

Лекарственные препараты

Лекарственные препараты — раздел стандартов медицинской помощи, содержащий сведения о лекарственных препаратах, рекомендованных для лечения описанных в стандарте заболеваний.

Сведения о каждом лекарственном препарате, включенном в стандарт, содержат следующую информацию:

1. Код лекарственного препарата.

2. Наименование группы лекарственного препарата — согласно АТХ-классификации.

3. Наименование лекарственного препарата — используется международное непатентованное наименование (МНН) или химическое лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование (ТН) лекарственного препарата.

4. Усредненный показатель частоты предоставления.

5. Единицы измерения лекарственного препарата.

6. Средняя суточная доза (ССД) лекарственного препарата.

7. Средняя курсовая доза (СКД) лекарственного препарата.

Кровь и компоненты

Кровь и компоненты — раздел стандартов медицинской помощи, содержащий сведения о возможности применения крови и ее компонентов для лечения описанных в стандарте заболеваний.

В перечисленных выше стандартах данный раздел фигурирует только в стандарте по оказанию специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени с осложнениями (17).

При описании информации в данном разделе указывается:

1. Наименование компонента крови.

2. Усредненный показатель частоты предоставления.

3. Единицы измерения.

4. ССД компонента крови.

5. СКД компонента крови.

Лечебное питание

Лечебное питание — раздел стандартов медицинской помощи, содержащий сведения о применении лечебного питания в лечебном процессе описанных в стандарте заболеваний.

В перечисленных выше стандартах данный раздел фигурирует только в стандарте по оказанию специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени с осложнениями (17).

При описании информации в данном разделе указывается:

1. Наименование вида лечебного питания.

2. Усредненный показатель частоты предоставления.

3. Количество.

5.5. Клинико-статистические группы

Прежде, чем перейти к анализу структуры данных нормативно-правовых документов, разработчики решают рассмотреть ряд терминов, необходимых в дальнейшей работе.

Термины приведены в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава России по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС (20).

Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) — группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимости, структуры затрат и набора используемых ресурсов).

Оплата медицинской помощи по КСГ — оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных:

— базовой ставки;

— коэффициента относительной затратоемкости;

— поправочных коэффициентов.

Базовая ставка — средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Коэффициент относительной затратоемкости — коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной КСГ к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке).

Поправочные коэффициенты — устанавливаемые на территориальном уровне коэффициенты, необходимые для расчета тарифа оказываемой медицинской помощи:

— коэффициент специфики;

— коэффициент уровня (подуровня) медицинской организации;

— коэффициент сложности лечения пациентов.

Коэффициент специфики — коэффициент, позволяющий корректировать тариф КСГ с целью управления структурой госпитализаций и/или учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной КСГ.

Коэффициент уровня медицинской организации — коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций в зависимости от уровня медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Коэффициент подуровня медицинской организации — коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций одного уровня, обусловленных объективными причинами.

Коэффициент сложности лечения пациентов — коэффициент, применяемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи.

Структура КСГ

КСГ представляет собой многоуровневый справочник (классификатор) структурированных данных для максимально детализированной характеристики случая стационарного лечения.

Верхнеуровневые параметры, фактически представляющие собой паспортные данные классификатора КСГ, включают следующие позиции:

1. Код КСГ — определяется на основании вида стационара (дневной, круглосуточный), кода профиля медицинской помощи и порядкового номера КСГ.

Например, КСГ «Сепсис, взрослые» в круглосуточном стационаре имеет код st12.005, в котором:

— st — признак круглосуточного стационара;

— 12 — код профиля «Инфекционные болезни»;

— 005 — порядковый номер КСГ внутри группы «Инфекционные болезни».

2. Наименование КСГ.

3. Коэффициент относительной затратоемкости КСГ.

4. Наименование профиля МП — в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России (21).

Данные параметры являются обязательными и присутствуют в описании каждой КСГ.

Все остальные параметры являются опциональными и используются для детальной характеристики КСГ.

Примеры верхнеуровневых параметров КСГ представлены в таблице 14.

Таблица 14. Верхнеуровневые параметры КСГ

Формирование клинико-статистических групп осуществляется на основе совокупности ряда параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов.

Параметры клинико-статистических групп рассмотрены далее.

КСГ. Возраст пациента

В КСГ выделены шесть категорий возраста:

1 — от 0 до 28 дней;

2 — от 29 до 90 дней;

3 — от 91 дня до 1 года;

4 — от 0 до 2 лет;

5 — от 0 до 18 лет;

6 — старше 18 лет.

Категории возраста применяются в различных аспектах, не предполагающих одновременное (совместное) использование всех категорий возраста для классификации случаев в одних и тех же КСГ.

Диапазон возрастной категории определяется на дату начала госпитализации в круглосуточном и дневном стационаре.

Указывается диапазон возраста пациента в соответствии с установленными значениями.

Случай лечения в стационаре всегда относится только к одному диапазону возраста.

КСГ. Диагноз заболевания

Для обозначения диагноза заболевания (заболеваний), включенных в КСГ, используется классификатор МКБ-10.

Структура записи по диагнозу заболевания включает следующие позиции:

1. Код диагноза в соответствии с МКБ-10.

2. Наименование диагноза.

3. Код (коды) КСГ, к которым может быть отнесен диагноз заболевания.

4. Признак использования кода диагноза заболевания в качестве критерия группировки КСГ.

КСГ. Медицинская услуга

Для обозначения медицинской услуги (услуг), включенных в КСГ, используется номенклатура медицинских услуг (19).

Структура записи по медицинской услуге (хирургической операции, медицинской технологии) включает следующие позиции:

1. Код медицинской услуги.

2. Наименование медицинской услуги.

3. Код (коды) КСГ, к которым может быть отнесена медицинская услуга.

4. Признак использования кода медицинской услуги в качестве критерия группировки КСГ.

КСГ. Лекарственные препараты

Для обозначения лекарственного препарата (препаратов), включенных в КСГ, используется МНН.

Структура записи по лекарственному препарату включает следующие позиции:

1. Код МНН — опциональная позиция, только для случаев использования кода МНН в качестве критерия группировки КСГ.

Диапазоны кодов МНН:

— mt001 — mt024;

— flt1 — flt5;

— gemop1 — gemop14;

— gemop16 — gemop18;

— gemop20 — gemop26;

— gibp01 — gibp31.

2. Наименование лекарственного препарата (согласно МНН).

3. Код (коды) КСГ, к которым может быть отнесен лекарственный препарат.

4. Признак использования кода МНН в качестве критерия группировки КСГ.

КСГ. Схемы лекарственной терапии

В КСГ по лечению злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) включена информация по рекомендованным для лечения схемам лекарственной терапии.

Структура записи по схемам лекарственной терапии включает следующие позиции:

1. Код схемы лекарственной терапии — опциональная позиция, только для случаев использования кода схемы лекарственной терапии в качестве критерия группировки КСГ.

Диапазоны кодов схем:

— sh0001 — sh9003.

2. МНН лекарственных препаратов, входящих в состав схемы.

3. Наименование и описание схемы, в том числе:

— длительность цикла лекарственной терапии;

— режим дозирования;

— способ введения лекарственных препаратов.

4. Количество дней введения лекарственных препаратов, оплачиваемых по КСГ.

5. Код КСГ, к которой может быть отнесена схема лекарственной терапии.

6. Признак использования кода схемы лекарственной терапии в качестве критерия группировки КСГ.

КСГ. Дополнительные классификационные критерии

Дополнительные классификационные критерии (ДКК) используются для формирования отдельных КСГ по некоторым заболеваниям и клиническим ситуациям, указанным в таблице 15.

Конец ознакомительного фрагмента.

Примечания

4

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт МП, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте МП проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания