Цифровой контур здравоохранения: поиск точки разумной достаточности

Андрей Мжельский

В книге представлена информация по цифровому контуру здравоохранения и поиску точки разумной достаточности в проектировании и разработке медицинской информационной системы.

4. Клиническая проекция сегмента системы здравоохранения

Клиническая проекция сегмента системы здравоохранения характеризует основные клинические процессы по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, а также иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

Разработчики решают проанализировать несколько клинических рекомендаций для определения верхнеуровневой структуры данной проекции:

1. Артериальная гипертензия (9).

2. Злокачественное новообразование (ЗНО) бронхов и легкого (10).

3. Пневмония внебольничная (11).

4. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки (12).

Сравнение основных разделов клинических рекомендаций (КР), фактически представляющих собой верхнеуровневую структуру клинической проекции сегмента системы здравоохранения, приводится в таблице 6.

Таблица 6. Верхнеуровневая структура клинической проекции сегмента системы здравоохранения

Прежде, чем перейти к описанию структуры клинических рекомендаций, разработчики выделяют отдельный термин — доказательную медицину, основные положения которой легли в основу современных клинических рекомендаций³.

Рисунок 7. Клиническая проекция сегмента здравоохранения

4.1. Основные положения доказательной медицины

Доказательная медицина — надлежащее, последовательное и осмысленное использование современных наилучших доказательств (результатов клинических исследований) в сочетании с индивидуальным клиническим опытом и с учетом ценностей и предпочтений пациента в процессе принятия решений о состоянии здоровья и лечении пациента.

Исходя из положений доказательной медицины, в качестве дополнительной характеристики к большинству разделов клинических рекомендаций применяются следующие оценки:

— уровень достоверности доказательств;

— уровень убедительности рекомендаций.

Уровень достоверности доказательств (УДД) — степень уверенности в том, что полученный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций (УРР) — степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Шкалы оценки уровней УДД и УРР (13) рассматриваются далее.

Шкала УДД для диагностики

Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств):

1 — Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа.

2 — Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа.

3 — Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования.

4 — Несравнительные исследования, описание клинического случая.

5 — Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов.

Шкала УДД для профилактики, лечения и реабилитации

Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств):

1 — Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа.

2 — Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа.

3 — Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования.

4 — Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль».

5 — Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов.

Шкала УРР

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств):

А — сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными).

В — условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными).

С — слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными).

Для определения детальной структуры клинической проекции разработчикам необходимо проанализировать 383 КР по диагностике и лечению заболеваний у взрослых и 202 КР — у детей.

Пока же на основании проведенного анализа перечисленных выше четырех НПА разработчики формируют второй фрагмент сегмента системы здравоохранения — его клиническую проекцию (см. рисунок 7).

4.2. Характеристика заболевания

Заболевание — состояние, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов, нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Определение заболевания в КР — раздел клинической рекомендации, содержащий верхнеуровневое определение описанного в КР заболевания.

Сам же термин «Заболевание» во всех клинических рекомендациях имеет однотипное определение.

Этиология

Этиология — учение о причинах и условиях возникновения болезней; в более узком смысле термином «этиология» обозначают причину возникновения болезни или патологического состояния.

Этиология заболевания в КР — раздел клинической рекомендации, содержащий сведения об этиологии описанного в КР заболевания.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере фрагмента КР по артериальной гипертензии (9).

Этиология артериальной гипертензии (АГ) остается не до конца выясненной, но выявлен ряд факторов, тесно и независимо связанных с повышением артериального давления (АД):

1. Возраст — увеличение возраста ассоциировано с повышением частоты АГ и уровня АД (прежде всего систолического).

2. Избыточная масса тела и ожирение способствуют повышению АД.

3. Наследственная предрасположенность — повышение АД встречается приблизительно в 2 раза чаще среди лиц, у которых один или оба родителя имели АГ.

Эпидемиологические исследования показали, что около 30% вариаций АД в различных популяциях обусловлены генетическими факторами.

4. Избыточное потребление натрия (> 5 г/день).

5. Злоупотребление алкоголем.

6. Гиподинамия.

Патогенез

Патогенез — учение о механизмах развития, течения и исходах болезней.

Различают частный и общий патогенез.

Частный патогенез включает анализ механизмов развития нозологических форм, например, пневмонии, ишемической болезни сердца, брюшного тифа.

В общем патогенезе анализируются наиболее общие закономерности развития и течения болезней и типовых их вариантов.

Патогенез заболевания в КР — раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о патогенезе описанного в КР заболевания.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере фрагмента КР по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12).

Патогенез ЯБ сводится к нарушению равновесия между факторами защиты слизистой оболочки желудка и ДПК и агрессивными свойствами желудочного и дуоденального содержимого.

Основными факторами, усиливающими агрессивные свойства желудочного и дуоденального содержимого, являются:

1. Увеличение массы обкладочных клеток желудка (часто наследственно обусловленное).

2. Гиперпродукция гастрина.

3. Нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочной кислотопродукции.

4. Повышение выработки пепсиногена и пепсина.

5. Нарушение гастродуоденальной моторики (замедление или ускорение).

6. Заброс желчи в желудок.

7. Обсеменение слизистой оболочки желудка H. pylori.

Эпидемиология

Эпидемиология — фундаментальная медицинская наука, относящаяся к области профилактической медицины и изучающая причины возникновения и особенности распространения болезней в обществе в целях применения полученных знаний для решения проблем здравоохранения.

Включает эпидемиологию инфекционных и эпидемиологию неинфекционных болезней.

Эпидемиология заболевания в КР — раздел клинической рекомендации, содержащий сведения об эпидемиологии описанного в КР заболевания.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере фрагмента КР по внебольничной пневмонии (11).

Внебольничная пневмония может развиться в любом возрасте, но чаще всего она возникает у детей раннего возраста.

Ежегодно в мире регистрируется приблизительно 150 миллионов случаев пневмонии у детей в возрасте до 5 лет. Тяжелое течение пневмонии наблюдается в 7 — 13% случаев и обусловливает до 11 — 20 миллионов госпитализаций каждый год.

Заболеваемость внебольничной пневмонией повышается в периоды эпидемий гриппа.

Рахит и гипотрофия перестали быть значимыми предрасполагающими факторами пневмонии в нашей стране, тогда как по-прежнему высока роль аспирации пищи (в первый год жизни), иммунодефицитов, муковисцидоза, нейромышечной патологии, врожденных пороков сердца с перегрузкой малого круга кровообращения.

Эти же болезни значительно повышают вероятность неблагоприятного исхода пневмонии.

Повышают заболеваемость плохие бытовые условия, а также наличие старшего ребенка в семье, особенно посещающего детское учреждение.

Особенности кодирования заболевания

МКБ-10 — базовый справочник для учета причин обращений населения в медицинские учреждения, учета заболеваемости и причин смерти, основанный на Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения.

Особенности кодирования в КР — раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о вариантах кодирования описанного в КР заболевания согласно МКБ-10.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере КР по ЗНО бронхов и легкого (10).

C34.0 Злокачественное новообразование главных бронхов, киля трахеи, корня легкого.

C34.1 Злокачественное новообразование верхней доли, бронхов или легкого.

C34.2 Злокачественное новообразование средней доли, бронхов или легкого.

C34.3 Злокачественное новообразование нижней доли, бронхов или легкого.

C34.8 Поражение бронхов или легкого, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

C34.9 Злокачественное новообразование бронхов или легкого неуточненной локализации.

Классификация заболевания

Классификация заболевания — группировка различных вариантов развития конкретного заболевания по ряду признаков, имеющих важное значение для планирования лечебно-диагностического процесса.

Классификация заболевания в КР — раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о классификации описанного в КР заболевания или состояния.

Варианты классификации заболеваний, описанные в вышеперечисленных клинических рекомендациях, представлены в таблице 7.

Таблица 7. Варианты классификации заболеваний в различных КР

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина заболевания (состояния) — совокупное проявление болезни и особенностей ее течения со стороны внешнего наблюдателя и самого пациента.

Клиническая картина заболевания в КР — раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о клинической картине описанного в КР заболевания или состояния.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере фрагмента КР по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12).

Боль при типичном течении ЯБ достаточно интенсивная, локализуются в основном в эпигастральной области, возникает регулярно.

Боль принимает ночной, «голодный» характер.

Боль может быть ранней (возникает после приема пищи в течение 30 — 60 мин) и поздней (через 2 — 3 часа после еды).

Возможна иррадиация боли в спину, правое плечо, лопатку.

Желудочная диспепсия при ЯБ проявляется в виде рвоты, чувства тяжести или давления в подложечной области после еды, отрыжки, тошноты, жжения в эпигастрии и изжоги.

В то же время следует отметить, что диспепсические расстройства у детей встречаются реже, чем у взрослых. С увеличением продолжительности заболевания частота симптомов диспепсии возрастает.

У части больных ЯБ двенадцатиперстной кишки имеет место снижение аппетита, задержка физического развития, а также склонность к запорам или неустойчивый характер стула.

4.3. Диагностика заболеваний

Диагностика заболевания — комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

Диагностика заболевания в КР — раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о диагностике описанного в КР заболевания или состояния.

Клиническая рекомендация по диагностике конкретного заболевания может включать в себя следующие подразделы:

— жалобы;

— анамнез;

— физикальное обследование;

— лабораторные исследования;

— инструментальные исследования;

— иные исследования;

— дифференциальная диагностика.

Жалобы

Жалобы — объективное, но не всегда достоверное описание пациентом своих ощущений и переживаний за определенный период времени, которыми он делится с врачом.

Жалобы, фигурирующие в вышеперечисленных клинических рекомендациях, представлены в таблице 8.

Таблица 8. Варианты жалоб в различных КР

Анамнез

Анамнез жизни — совокупность сведений о событиях из жизни пациента, имеющих клиническое значение для конкретных врачей, выполняющих определенные роли в клинико-диагностическом процессе.

Анамнез заболевания — информация, излагаемая в хронологическом порядке о возникновении, течении и развитии настоящего заболевания с момента появления первых симптомов до текущего приема врача.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере фрагмента КР по артериальной гипертензии (9).

Сбор анамнеза включает сбор сведений о наличии факторов риска, субклинических симптомов поражения органов-мишеней (ПОМ), наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), цереброваскулярной болезни (ЦВБ), хронической болезни почек (ХБП) и вторичных форм АГ, образе жизни.

Перечисленные сведения включают:

1. Семейный и индивидуальный анамнез артериальной гипертензии, ССЗ, инсультов и заболеваний почек.

2. Семейный и индивидуальный анамнез ассоциированных факторов риска (например, семейной гиперхолестеринемии).

3. Анамнез курения.

4. Диетические привычки и употребление поваренной соли.

5. Употребление алкоголя.

6. Режим физической активности.

Физикальное обследование

Физикальное обследование — комплекс диагностических мероприятий, выполняемых медицинским работником с целью постановки диагноза с помощью осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере фрагмента КР по внебольничной пневмонии (11).

Всем пациентам с подозрением на пневмонию следует провести стандартный общий осмотр ребенка.

Осмотр включает:

1. Оценку признаков интоксикации (вялость, отказ от еды и, особенно, от питья).

2. Оценку характера кашля.

3. Проведение визуального исследования верхних дыхательных путей (ВДП).

4. Определение признаков дыхательной недостаточности — участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и западение уступчивых мест грудной клетки при дыхании.

5. Измерение частоты дыхательных движений (ЧДД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) в течение не менее 1 минуты.

6. Проведение перкуторного исследования легких.

7. Проведение аускультации легких, с обращением внимания на симметричность аускультативных изменений.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика — раздел клинической диагностики, изучающий методы оценки физиологических и патологических состояний и заболеваний, основанный на исследованиях клеточного и химического состава, физико-химических и биологических свойств тканей и жидкостей организма, а также методы обнаружения возбудителей заболеваний.

В вышеперечисленных КР рекомендации по лабораторным исследованиям содержат следующую информацию:

1. Показания для назначения лабораторных исследований, например, при артериальной гипертензии (9):

— исключение вторичной артериальной гипертензии;

— выявление преддиабета, сахарного диабета и сердечно-сосудистого риска;

— выявление нарушения функции почек.

2. Группировку рекомендованных для назначения лабораторных исследований, например, при внебольничной пневмонии (11):

— исследование лейкоцитарной формулы и маркеров бактериального воспаления;

— микробиологические исследования;

— исследования на вирусы;

— диагностика атипичных инфекций;

— биохимические исследования;

— исследование кислотно-основного состояния.

3. Наименование рекомендованных для назначения лабораторных исследований, например, при язвенной болезни желудка (12):

— клинический анализ крови (в том числе: гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты);

— кал на скрытую кровь;

— исследование уровня гастрина в сыворотке крови;

— C-уреазный дыхательный тест и/или определение антигена Helicobacter pylori в фекалиях.

4. Комментарий к каждому рекомендованному для назначения лабораторному исследованию.

5. УУР, УДД к каждому рекомендованному для назначения лабораторному исследованию.

Инструментальные исследования

Инструментальные исследования — совокупность аппаратных методов исследования, основанных на особенностях взаимодействия различных физических факторов с органами и тканями человеческого организма.

Применяются для исследования строения и функций нормальных и патологически измененных органов и систем человека с целью профилактики и распознавания заболеваний.

В вышеперечисленных КР рекомендации по инструментальным исследованиям содержат следующую информацию:

1. Показания для назначения инструментальных исследований, например, при артериальной гипертензии (9):

— исключение вторичной артериальной гипертензии;

— выявление поражения органов-мишеней;

— оценка сердечно-сосудистого риска;

— выявление сопутствующей патологии, влияющей на эффективность лечения и качество лечения.

2. Группировку рекомендованных для назначения инструментальных исследований, например, при внебольничной пневмонии (11):

— определение нарушения газового состояния крови;

— лучевые методы исследования.

3. Наименование рекомендованных для назначения инструментальных исследований, например, при язвенной болезни желудка (12):

— эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС);

— рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки;

— ультразвуковое исследование брюшной полости.

4. Комментарий к каждому рекомендованному для назначения инструментальному исследованию.

5. УУР, УДД к каждому рекомендованному для назначения инструментальному исследованию.

Другие методы диагностики

Иные исследования — опциональный подраздел клинической рекомендации, содержащий информацию по дополнительным методам диагностики заболеваний, например, при внебольничной пневмонии (11):

Рекомендовано участие врачей-специалистов в диагностике и ведении детей с пневмонией в зависимости от тяжести течения заболевания и коморбидной патологии с целью эффективной терапии.

Диагностику и ведение пациентов с пневмонией обычно проводит врач-педиатр или врач общей практики (семейный врач) и, при необходимости, проводятся консультации врача-пульмонолога, врача-детского хирурга, врача-торакального хирурга.

УУР — С. УДД — 5.

Дифференциальная диагностика — опциональный подраздел клинической рекомендации, содержащий информацию по болезням, с которыми проводится дифференциальная диагностика описанного в КР заболевания или состояния, например, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12):

Дифференциальная диагностика язвенной болезни с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, хроническим гастродуоденитом, хроническими заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы проводится по данным анамнеза, осмотра, результатов лабораторного, эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового исследований.

Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами, патогенез которых связан с определенными фоновыми заболеваниями или конкретными этиологическими факторами.

Клиническая картина обострения этих язв стерта, отсутствует сезонность и периодичность заболевания.

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки могут являться клиническими проявлениями болезни Крона и специфических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

4.4. Лечение заболеваний

Лечение заболевания — комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни (1).

Различают хирургическое и консервативное лечение, в том числе:

1. Этиотропное лечение — направленное на подавление возбудителя и устранения причины болезни.

2. Патогенетическое лечение — направленное на ликвидацию или ослабление механизмов формирования болезнетворных нарушений и стимуляцию компенсаторных процессов.

3. Симптоматическое лечение — направленное на облегчение отдельных проявлений болезни и уменьшение страданий пациента.

4. Восстановительное лечение и реабилитация — направленное на восстановление нарушенных функций организма.

5. Заместительное лечение (заместительная терапия) — направленное на замещение утраченных функций организма.

Лечение заболевания в КР — раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о лечении описанного в КР заболевания или состояния.

В зависимости от КР по конкретному заболеванию может включать в себя следующие подразделы:

— принципы лечения;

— немедикаментозное лечение;

— медикаментозная терапия;

— лучевая терапия;

— хирургическое лечение;

— лечение в отдельных клинических ситуациях;

— паллиативная терапия.

Принципы лечения

Принципы лечения — опциональный подраздел клинических рекомендаций, содержащий информацию по основным правилам лечения описанного в КР заболевания или состояния, например, при внебольничной пневмонии (11):

Принципы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей:

1. Противомикробный препарат (ПМП) назначаются только при высоко вероятной или доказанной бактериальной природе заболевания.

2. В амбулаторных условиях ПМП назначается перорально.

3. Парентеральное введение ПМП проводится только при тяжелых инфекциях, госпитализации в стационар, невозможности ввести антибиотиков внутрь.

4. ПМП отменяется при появлении данных, что инфекция не является бактериальной, не ожидая завершения намеченного курса терапии.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение — любой консервативный вариант (или несколько вариантов) лечения заболевания, не предполагающих применения лекарственных препаратов.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере фрагмента КР по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12).

С целью ускорения заживления язв всем пациентам с язвенной болезнью рекомендуется диетотерапия.

Основные принципы диетического питания пациентов с язвенной болезнью включают частое (5 — 6 раз в сутки), дробного питания, механического термического и химического щажения.

Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, способные повышать секрецию пищеварительных ферментов и соляной кислоты и/или раздражающие слизистую оболочку: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и копченую, соленую, маринованную пищу, продукты содержащие экстрактивные вещества (перец, горчица, приправы, специи, лук, чеснок).

Предпочтение необходимо отдавать продуктам, обладающим способностью связывать и нейтрализовать соляную кислоту (т.е. обладающим буферным действием): мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты.

Предпочтительным способом приготовления пищи является варка, тушение, приготовление на пару.

УУР — С. УДД — 5.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная (лекарственная) терапия — лечение заболевания посредством применения одного, или нескольких лекарственных препаратов.

Схема лекарственной терапии — применение одного или нескольких лекарственных препаратов в определенной дозировке, рассчитанной для конкретного пациента, в течение определенного времени и с конкретной целью.

В вышеперечисленных КР подразделы по медикаментозной терапии содержат следующую информацию:

1. Показания к применению лекарственной терапии — например, показания для применения амоксициллина у детей в качестве стартового препарата при лечении внебольничной пневмонии (11):

— дети в возрасте старше 2 лет;

— не посещающие детское дошкольное учреждение;

— не имеющие контакт с детьми, посещающими детское дошкольное учреждение;

— не получавшие антибактериальную терапию в предшествующие 3 месяца.

2. Классификацию лекарственных препаратов — например, классификацию препаратов, рекомендованных для лечения артериальной гипертензии (9):

— ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II;

— блокаторы кальциевых каналов;

— диуретики тиазидные и тиазидоподобные;

— антагонисты минералокортикоидных рецепторов;

— другие (дополнительные) классы антигипертензивных препаратов.

3. Наименование лекарственных препаратов — например, для лечения ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (12):

— эзомепразол;

— рабепразол;

— омепразол;

— лансопразол.

4. Характеристику схемы лекарственной терапии — например, при лечении ЗНО легкого и бронхов (10):

— линия лекарственной терапии;

— комбинаторика лекарственной терапии (комбинированная терапия, монотерапия);

— вид лекарственной терапии (неоадъювантная, адъювантная);

— количество циклов применяемых лекарственных препаратов;

— характеристика применяемых лекарственных препаратов (в какой/какие дни цикла, дозировка, лекарственная форма, способы применения).

5. Комментарий к каждой рекомендованной для применения схеме лекарственной терапии.

6. УУР, УДД к каждой рекомендованной для применения схеме лекарственной терапии.

Лучевая терапия

Лучевая терапия (радиотерапия) — один из методов противоопухолевого лечения, основанный на использовании ионизирующего излучения.

В вышеперечисленных клинических рекомендациях информация о данном лечении фигурирует только в КР по ЗНО бронхов и легкого (10).

Пациентам с распространенностью заболевания c T1—2N0 в случае невозможности проведения хирургического лечения рекомендуется дистанционная лучевая стереотаксическая гипофракционная терапия (высокодозированное облучение) с использованием крупных доз за фракцию (РОД 10 — 18 Гр, СОД 50 — 54 Гр) с целью повышения выживаемости данных пациентов.

Лечение проводится с использованием методов контроля дыхания.

УУР — C. УДД — 5.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение (операция) — специальное воздействие на органы и ткани человеческого организма сопровождающееся нарушением их целостности, с лечебной и/или диагностической целью.

Выделяют следующие виды хирургических операций:

1. Экстренные — выполняется немедленно или в ближайшие часы с момента определения показаний к ним.

2. Срочные — выполняются в ближайшие сутки после определения показаний к операции при отсутствии в эти сроки угрозы жизни пациента.

3. Плановые — выполняются в оптимальные для наиболее благополучного исхода сроки, определяемые оперирующим хирургом в согласовании с пациентом.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере фрагмента КР по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12).

Рекомендовано проведение хирургического лечения ЯБ желудка при наличии осложнений болезни:

— перфорация язвы,

— декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями;

— профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативными методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза.

Пациентам с осложненным течение ЯБ необходима госпитализация в хирургический стационар в экстренном порядке.

При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.

Эндоскопическая остановка кровотечения является «золотым стандартом» в лечении пациентов с язвенным кровотечением, позволяющим достичь устойчивого гемостаза в 82 — 92% случаев.

Наиболее эффективным эндоскопическим способом остановки кровотечения является клипирование кровоточащего сосуда и аргоно-плазменная коагуляция.

УДД — 3. УУР — B.

Лечение в отдельных клинических ситуациях

Лечение в отдельных клинических ситуациях — опциональный подраздел клинических рекомендаций, содержащий информацию по особенностям лечения заболеваний, описанных в КР, в отдельных клинических ситуациях.

Под отдельными клиническими ситуациями могут быть различные осложнения, или атипичные течения заболевания, сочетание нескольких заболеваний и т. д.

В вышеперечисленных клинических рекомендациях информация о данном лечении фигурирует только в КР по артериальной гипертензии (9).

Пациентам с АГ в сочетании с СД рекомендуется начинать антигипертензивную терапию при значениях АД, измеренного в медицинском учреждении — 140/90 мм рт. ст.

Пациентам с АГ в сочетании с СД, получающим АГП, в связи с доказанными преимуществами в снижении СС риска рекомендуется в качестве целевого уровня снижать систолическое АД у пациентов моложе 65 лет до значений 130 мм рт. ст. и ниже при хорошей переносимости, но не ниже 120 мм рт. ст.

Сочетание СД и АГ заслуживает особого внимания, поскольку оба заболевания существенно увеличивают риск развития микро — и макрососудистых поражений, включая диабетическую нефропатию, инсульт, ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда, хроническую сердечную недостаточность, атеросклероз периферических артерий, а также способствуют увеличению смертности.

Паллиативная терапия

Паллиативная терапия — комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли и других тяжелых проявлений заболевания (1).

В вышеперечисленных клинических рекомендациях информация о данном лечении фигурирует только в КР по ЗНО бронхов и легкого (10).

Паллиативная ЛТ пациентам рекомендуется на любых этапах заболевания для локального контроля солитарных метастазов, для симптоматического лечения (устранения болевого синдрома, кровохарканья, обструкции) и улучшения качества жизни пациентов.

При экссудативном плеврите и/или перикардите с клинически значимым ухудшением состояния пациента рекомендуется проведение пункции плевральной полости или пункции перикарда для симптоматического лечения и улучшения качества жизни пациентов.

При легочном кровотечении рекомендуется рассмотреть вопрос о паллиативном хирургическом лечении. При невозможности его выполнения рекомендуется консервативная гемостатическая терапия для коррекции данного осложнения.

УДД — 5. УУР — С.

4.5. Неотложные состояния при заболеваниях

Неотложные состояния при заболеваниях — опциональный подраздел клинических рекомендаций, содержащий сведения о возможных вариантах неотложных состояний описываемого в КР заболевания.

Из вышеперечисленных клинических рекомендаций данный раздел выделен только в КР по артериальной гипертензии (9).

Вид неотложного состояния: гипертонический криз.

Определение неотложного состояния: гипертонический криз — состояние, при котором значительное повышение АД (до 3 степени) ассоциируется с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение артериального давления.

Типичные проявления неотложного состояния

1. Пациенты со злокачественной АГ (чаще 3-й степени) ассоциированной с изменениями на глазном дне (кровоизлияния и/или отек соска зрительного нерва), микроангиопатией и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием.

2. Пациенты с тяжелой АГ, ассоциированной с другими клиническими состояниями, требующими неотложного снижения АД: расслоение аорты, острая ишемия миокарда, острая сердечная недостаточность.

3. Пациенты с внезапным повышением АД на фоне феохромоцитомы, ассоциированным с поражением органов-мишеней.

4. Беременные с тяжелой АГ или преэклампсией.

Условия оказания медицинской помощи

Лечение пациентов с ГК рекомендуется проводить в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии.

При наличии инсульта целесообразна безотлагательная госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию сосудистого центра.

Обследование при неотложных состояниях

Рутинное обследование при всех возможных вариантах гипертонического криза включает:

1. Инструментальные исследования — ЭКГ.

2. Лабораторные исследования — общий анализ крови, определение фибриногена, креатинина, электролитов, ЛДГ, оценку альбуминурии и микроскопию осадка мочи, тест на беременность у женщин детородного возраста.

Специфическое обследование по показаниям может включать:

1. Инструментальные исследования — рентгенографию органов грудной клетки, ЭХО-КГ, КТ-ангиографию аорты и ее ветвей, КТ или МРТ головного мозга, УЗИ почек.

2. Лабораторные исследования — исследование мочи на наркотики (метамфетамины, кокаин).

Лечение неотложного состояния

При лечении гипертонического криза для своевременной коррекции терапии в соответствии с изменениями АД оптимальным представляется в/в назначение препарата с коротким периодом полувыведения.

Быстрое неконтролируемое снижение АД не рекомендовано, так как может привести к осложнениям.

Для лечения ГК используются следующие парентеральные препараты:

1. Вазодилататоры:

— нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой левожелудочковой недостаточности);

— нитропруссид натрия (является препаратом выбора при острой гипертонической энцефалопатии).

2. ИАПФ: эналаприлат (предпочтителен при острой левожелудочковой недостаточности) и другие.

Цели лечения неотложного состояния

Рекомендуются следующие сроки и выраженность снижения АД:

1. У пациентов со злокачественной АГ с или без почечной недостаточности среднее давление должно быть снижено на 20 — 25% от исходного в течение нескольких часов.

2. У пациентов с гипертонической энцефалопатией рекомендовано немедленное снижение среднего АД на 20 — 25% от исходного.

3. У пациентов с ОКС рекомендовано немедленное снижение систолического АД ниже 140 мм рт. ст.

4. У пациентов с кардиогенным отеком легких рекомендовано немедленное снижение систолического АД ниже 140 мм рт. ст.

4.6. Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация — комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество (1).

Медицинская реабилитация в КР — раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о мероприятиях реабилитации и восстановительного лечения описанного в КР заболевания или состояния.

В вышеперечисленных КР подразделы по медицинской реабилитации содержат следующую информацию:

1. Показания к медицинской реабилитации — например, при внебольничной пневмонии (11):

— осложненная пневмония (плеврит).

2. Этапность медицинской реабилитации — в перечисленных КР фигурирует только при ЗНО бронхов и легкого (10):

— предреабилитация;

— первый этап реабилитации после хирургического лечения;

— второй этап реабилитации после хирургического лечения;

— третий этап реабилитации после хирургического лечения.

3. Рекомендованные мероприятия по реабилитации — например, при внебольничной пневмонии (11):

— лечебная физкультура (ЛФК);

— дыхательная гимнастика.

4. Противопоказания к реабилитации — например, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12):

— обострение язвенного процесса.

5. Комментарий к каждому рекомендованному мероприятию по реабилитации и восстановительному лечению.

6. УУР, УДД к каждому рекомендованному мероприятию по реабилитации и восстановительному лечению.

4.7. Профилактика заболеваний

Профилактика — комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания.

Профилактика заболевания в КР — раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о профилактических мероприятиях описанного в КР заболевания или состояния.

Примеры профилактических мероприятий, фигурирующих в вышеперечисленных КР, представлены в таблице 9.

Таблица 9. Варианты профилактических мероприятий в различных КР

4.8. Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение (ДН) представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц.

Диспансерное наблюдение в КР — раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о диспансерном наблюдении описанного в КР заболевания или состояния.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере КР по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12).

Рекомендуется проводить диспансерное наблюдение всех пациентов с язвенной болезнью с целью профилактики обострений заболевания и своевременной терапии, снятие с диспансерного учета возможно при полной ремиссии в течение 5 лет от начала заболевания или обострения.

Диспансерному наблюдению подлежат даже пациенты с отсутствием морфологического субстрата язвы (клинико-эндоскопическая ремиссия).

Проводятся консультации врача-гастроэнтеролога, врача-педиатра или врача общей практики (семейного врача), в среднем, 1 раз в год, при необходимости — проводится обследование в соответствии с рекомендациями.

УДД — 5. УУР — С.

4.9. Организация оказания медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи — совокупность рекомендованных правил по организации деятельности МО при оказании определенного вида медицинской помощи: функциям структурных подразделений, их взаимодействию между собой, маршрутизации пациентов и других.

Данный раздел в клинических рекомендациях частично дублирует аналогичный раздел из административной проекции сегмента здравоохранения в части описания общих правил организации оказания медицинской помощи.

Формулировка данного раздела, сопоставимая с формулировкой в административной проекции, показана на примере КР по ЗНО бронхов и легкого (10):

1. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

2. При выявлении у пациента онкологического заболевания или подозрении на него врачи-терапевты, участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи;

3. Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию.

В то же время в данном разделе клинических рекомендаций сделан более значимый акцент именно на клиническую составляющую лечебно-диагностического процесса при организации оказания медицинской помощи — например, при направлении пациента на стационарное лечение при артериальной гипертензии (9).

Показания для плановой госпитализации при АГ:

1. Неясность диагноза и необходимость в специальных методах исследования (использование диагностических процедур, проведение которых невозможно или нецелесообразно в условиях поликлиники) для уточнения причины повышения АД (исключение симптоматических АГ).

2. Трудности в подборе медикаментозной терапии (сочетанная патология, частые гипертонические кризы).

3. Рефрактерная АГ.

Показания для экстренной госпитализации при АГ:

1. Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе.

2. Гипертонический криз при феохромоцитоме.

3. Гипертонический криз с выраженными явлениями гипертонической энцефалопатии.

4. Осложнения АГ, требующие интенсивной терапии: инсульт, острый коронарный синдром, субарахноидальное кровоизлияние, острые нарушения зрения, отек легких, расслоение аорты, почечная недостаточность, эклампсия.

Показания к выписке пациента из стационара:

1. Установленный диагноз симптоматической АГ с использованием специальных методов исследования при уточнении причины повышения АД.

2. Подобранная медикаментозная терапия при сочетанной патологии и/или частых гипертонических кризах с достижением целевого уровня АД или снижение АД на 25 — 30% от исходных значений на момент выписки из стационара.

3. Купированный гипертонический криз, отсутствие осложнений, требующих интенсивной терапии, стабилизация уровня АД.

4.10. Дополнительная информация

Данный раздел в клинических рекомендациях содержит дополнительные клинические сведения о заболевании, описанном в КР, в основном — по возможным вариантам исхода и прогноза, например:

1. При артериальной гипертензии (9):

— снижение АД, достижение и удержание его на целевом уровне является ключевым фактором, влияющим на прогноз и улучшающим сердечно-сосудистые исходы у пациентов с АГ.

2. При ЗНО бронхов и легкого (10):

— на течение заболевания и эффективность его лечения помимо распространенности опухолевого процесса, морфологической и молекулярно-генетических характеристик опухоли существенное влияние оказывают сопутствующие патологии, адекватность сопроводительной терапии, социальная адаптация пациента, наличие или отсутствие ежедневной физической активности.

3. При внебольничной пневмонии (11):

— исходы и прогноз пневмонии зависят от тяжести течения, наличия осложнений, иммунного статуса пациента.

В большинстве случаев при своевременном и адекватном лечении прогноз внебольничной пневмонии благоприятный.

Несвоевременно или неправильно леченая пневмония может закончиться развитием пневмосклероза и деформацией бронхов в зоне поражения.

4. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12):

— прогноз благоприятный при неосложненной язвенной болезни.

У большинства детей уже первый курс лечения в стационаре приводит к полному заживлению язвы и выздоровлению.

В случае успешной эрадикации рецидивы язвенной болезни возникают у 6 — 7% пациентов.

Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложненных формах язвенной болезни.

4.11. Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Качество медицинской помощи в КР — раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о показателях, характеризующих качество оказания медицинской помощи при заболевании или состоянии, описанном в КР.

Показатели качества, фигурирующие в вышеперечисленных КР, представлены в таблице 10.

Таблица 10 (часть 1). Показатели качества лечения в различных КР

Таблица 10 (часть 2). Показатели качества лечения в различных КР

Таблица 10 (часть 3). Показатели качества лечения в различных КР

Примечания

3

Следует учитывать, что все КР имеют популяционную направленность. Подробнее об особенностях использования КР в индивидуальном лечебно-диагностическом плане для каждого пациента рассказано в книге «ИЭМК: Просто о сложном… Сложно о простом… И что с этим делать…»