Критическая ишемия нижних конечностей и ишемические формы синдрома диабетической стопы

Алексей Мизин

В представленной работе сделана попытка продемонстрировать все точки зрения на классификации ишемии, угрожающей конечности (критической ишемии), критерии и последовательность ее диагностики, показать противоречия в экспертных оценках и их возможные причины на основе авторитетных отечественных и международных клинических согласительных документов 2011—2016 гг.

Введение

Известно, что лечение пациентов с угрозой потери конечности при критической ее ишемии предполагает координацию действий врачей разных специальностей на всех этапах оказания медицинской помощи. Вероятно, лучшего взаимодействия можно добиться только тогда, когда последовательность лечебных и диагностических мероприятий достаточно универсальна, т.е. одинаково воспринимается всеми врачами, так или иначе участвующих в ведении этой группы пациентов. Последние два десятилетия основными руководствами в работе современных врачей являются клинические рекомендации и прочие согласительные документы, основанные на анализе доступной научной медицинской информации авторитетными экспертными сообществами. Однако и они часто демонстрируют если не противоречивую, то отличающуюся нюансами информацию. Это связано с тем, что многие клинические ситуации у пациентов с критической ишемией конечности не были предметом рандомизированных клинических исследований, поэтому консенсусы часто содержат рекомендации без доказательств первого уровня, и определяются, исходя из имеющихся на данный момент лучших доказательств, или только экспертным мнением [5]. Это затрудняет взаимопонимание между врачами и исследователями. Известный медицинский журналист Larry Husten писал:

«Дело в том, что большинство практических рекомендаций основаны не на доказательствах и, вероятно, не представляют подлинного консенсуса экспертов…. Скрытые опасности клинических рекомендаций настолько коварны, что несколько лет назад NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute) даже решил отказаться от своей ведущей роли в развитии рекомендаций по сердечно-сосудистым заболеваниям…. Рекомендации создают иллюзию успешной науки, появления ясности и согласия в экспертном сообществе» [1; 2].

Практикующим врачам часто сложно разобраться в объемных и многочисленных консенсусных документах, особенно когда по одной и той же клинической проблеме предлагаются различные рекомендации. Это плохо и для пациентов, так как врачи в одной и той же ситуации могут по-разному интерпретировать их состояние и иногда рекомендовать излишне активное лечение или, наоборот, выбрать опасную для прогноза консервативную стратегию.

За последние 5 лет (с 2011 по 2016 годы) нам удалось найти 14 консенсусных документов, так или иначе затрагивающих тему критической ишемии нижних конечностей (КИНК) у пациентов без сахарного диабета и ишемии конечности при синдроме диабетической стопы (СДС). Несмотря на то, что они имеют разные названия (task force, clinical practice guidelines, клинические рекомендации, classification system, consensus, expert consensus statement, guidance, supplement to the inter-society consensus, international positioning document) и структуру, все они объединены современным научным подходом к различным аспектам диагностики и лечения больных ишемией нижних конечностей. В разработке анализируемых документов приняли участие следующие профессиональные сообщества:

• European Society of Cardiology

• European Society for Vascular Surgery

• National Institute for Health and Clinical Excellence

• American College of Cardiology Foundation/American Heart Association

• Society for Cardiovascular Angiography and Interventions;

• Society of Interventional Radiology

• Society for Vascular Surgery

• Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

• Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России

• Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов

• Всероссийское научное общество кардиологов

• Italian Societies of Diabetes, Radiology and Vascular Endovascular Surgery

• International Working Group on the Diabetic Foot

• TASC steering committee

• American Podiatric Medical Association

• Society for Vascular Medicine

Данный анализ не предусматривает поиска лучшего документа по какому-либо определенному признаку. Целью данной работы является демонстрация всех авторитетных точек зрения на диагностику и лечение хронической ишемии конечности, представляющей угрозу ее потери. Для достижения этой цели поставлены следующие задачи: выявить существующие противоречия в современной медицинской науке по проблеме КИНК; помочь практикующим врачам разобраться в этих противоречиях и сделать клинические рекомендации более понятными для них; предложить отечественному экспертному сообществу критический взгляд на существующие клинические рекомендации по ведению пациентов с КИНК. Президент АСС (American College of Cardiology) Дэвид Р. Холмс в 2012 г. писал:

Конец ознакомительного фрагмента.