Критическая ишемия нижних конечностей и ишемические формы синдрома диабетической стопы

Алексей Мизин

В представленной работе сделана попытка продемонстрировать все точки зрения на классификации ишемии, угрожающей конечности (критической ишемии), критерии и последовательность ее диагностики, показать противоречия в экспертных оценках и их возможные причины на основе авторитетных отечественных и международных клинических согласительных документов 2011—2016 гг.

Отзывы

Дорогие друзья!

Мне очень понравилась идея анализа и критического сравнения целого ряда руководящих документов, посвященных заболеваниям артерий нижних конечностей.

Во многих медицинских специальностях существуют научные сообщества, разрабатывающие руководства по лечению различных заболеваний. Например, в кардиологии, European Society of Cardiology регулярно выпускает рекомендации по лечению заболеваний сердца (ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения и т.д.). Благодаря авторитету этого сообщества, выпускаемые ими рекомендации являются основой для врачей-кардиологов по диагностике и лечению заболеваний сердца. Базой этих рекомендаций являются высококачественные контролируемые рандомизированные исследования, которых, в интервенционной кардиологии, проводится великое множество. К сожалению, рекомендации по лечению заболеваний периферических артерий не только разрабатываются разными сообществами, в частности, European Society of Cardiology, European Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology и др., но и базой для этих рекомендаций является минимальное количество исследований, проведенных еще в прошлом веке. Это приводит к появлению противоречивой информации и несоответствий в различных руководствах, что затрудняет поиск правильной стратегии в лечении больного.

В этой работе я увидел обоснованный и осмысленный подход к большой проблеме заболеваний артерий нижних конечностей от настоящих мастеров своего дела.

Книга будет очень полезна не только молодым специалистам, но и врачам с большим опытом работы в нашей специальности.

С. А. АбуговДоктор медицинских наук, профессорРуководитель отдела рентгенохирургии и аритмологии ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б. В. Петровского»Заведующий кафедрой рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения ГБОУ ДПО Российская Медицинская Академия Последипломного Образования

***

Ишемия нижних конечностей, в том числе и вследствие развития диабетической ангиопатии представляет собой важную медико-социальную проблему. Число таких пациентов велико, между тем, четко не отработаны не только лечебные, но и диагностические подходы. С одной стороны, основным методом лечения критической ишемии до сих пор является ампутация поражённой конечности, с другой в ряде случаев оперативные вмешательства выполняются без достаточных показаний. В основе такой ситуации лежит отсутствие точного понимания, какую собственно ишемию считать критической, каковы её диагностические клинические и инструментальные критерии. Другим важным вопросом является выбор правильного метода оценки степени ишемии нижней конечности, позволяющего обозначить чёткие показания к оперативному вмешательству.

Автор рецензии, являясь заместителем главного врача многопрофильной больницы нередко сталкивается с необходимостью лечения таких больных и порой, со свойственным всем представителям терапевтических специальностей радикализмом требует проведения оперативного вмешательства, но получает отказ хирургов не на основании четких критериев, а скорее на основании их желания и опыта проведения таких вмешательств.

Данная книга как раз и призвана свести воедино различные определения критической ишемии и выработать некое универсальное, соответствующее современным реалиям определение на основе анализа рекомендаций и литературных данных. В этой связи крайне интересным представляется подробный анализ истории вопроса, начиная от введения самого понятия критической ишемии и его развития в сочетании с взвешенной критической оценкой критериев диагностики этого состояния в различные периоды времени вплоть до настоящего времени.

Анализ и оценка приводимых в различных рекомендациях определений критической ишемии нижней конечности позволяет практическому врачу получить более чёткий ориентир для своей повседневной работы. И здесь хорошим подспорьем служит вторая часть книги, посвящённая методам диагностики и оценке их клинической значимости. Первостепенной задачей любого врача (а это и терапевты, и эндокринологи, и кардиологи, и хирурги), сталкивающегося с пациентами с ишемией нижних конечностей является ответ на вопрос: нуждается ли такой пациент в реваскуляризации? Материал, приведённый во второй части книги позволит врачу применить те методы исследования, которые могут выделить больных с т. н. «критическим состоянием конечности», которым однозначно показано хирургическое или эндоваскулярное вмешательство.

Важной является информация об ограничениях использования методов оценки гемодинамики у некоторых категорий пациентов и пути преодоления этих ограничений.

При оценке визуализирующих методов четко определена их иерархия — от неинвазивных прикроватных до инвазивных, показаны преимущества и недостатки конкретных методов, как на основе анализируемых рекомендаций, так и по опыту их использования авторами.

В заключение хочется сказать, что данная книга, написанная авторским коллективом, включающим опытных эндоваскулярных хирургов и специалиста по диабетической стопе, позволит менее искушенным в проблеме врачам выбрать для больного правильный путь и методы лечения на основе приведенных в книге рекомендаций.

Книга может быть рекомендована как студентам медицинских ВУЗов, клиническим интернам и ординаторам, так и широкому кругу врачей, сталкивающимся с проблемой диагностики и лечения ишемии нижних конечностей: терапевтам, кардиологам, эндокринологам, сердечно-сосудистым и эндоваскулярным хирургам, а также врачам функциональной и лучевой диагностики.

М. Ю. ГиляровДоктор медицинских наук, профессорЗаместитель главного врача по терапевтической помощи ГКБ №1 им. Н. И. ПироговаПрофессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

***

Поражения артерий нижних конечностей не заслуженно остаются без внимания со стороны многих специалистов. И этому есть ряд объяснений. Как итог — Россия ежегодно опережает многие страны по количеству ампутаций. Одним из выходов в сложившейся ситуации является обучение врачей разных специальностей, так или иначе встречающих в своей практике пациентов с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) и с синдромом диабетической стопы (СДС), современным представлениям о данных поражениях.

Авторы книги являются общепризнанными экспертами в области современных методов диагностики и лечения КИНК и СДС. Здесь им удалось достаточно подробно изложить всю терминологию и представить современные рекомендации, посвященные вышеописанным проблемам за последние несколько лет, дополнив их своими ценнейшими комментариями.

Книга в первую очередь будет полезна для рентгенэндоваскулярных специалистов, сосудистых хирургов и эндокринологов.

Лично зная всех авторов, их целеустремленность и амбиции, надеюсь, что данная книга послужит для них стимулом в написании дальнейших монографий, посвященных столь актуальной теме.

С. ВолковКандидат медицинских наукРуководитель сосудистого центра, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Министерства Здравоохранения России

***

Дорогие коллеги!

Обнаружив на электронной почте завершенный труд трех известных в нашей стране специалистов по лечению критической ишемии и синдрома диабетической стопы, с удивлением увидел просьбу написать короткий отзыв. Поскольку я не являюсь деятелем науки и плохо знаю английский, в последние годы ориентируюсь больше на выступления и обзоры наших, отечественных специалистов, более преуспевших в этом. К сожалению, желание подтвердить собственную точку зрения очень часто приводит наших авторов к однобокой подаче информации.

На дворе 2016 год и мы осознаем, что пока отстаем от стран запада в вопросах диагностики и лечения артериальной патологии конечностей. В этой связи возникает вопрос: «А для чего собственно нужна практическому российскому специалисту доказательная медицина в нынешней ситуации»? Я бы ответил: «Чтобы не повторять чужих ошибок, не изобретать велосипед и не начинать долгого движения в неверном направлении». Коротко поясню. В разных российских хирургических школах традиционно развивались одна или несколько научных идей, оперировались больные, писались статьи, диссертации и пр. В ряде случаев оказывалось, что отдаленные результаты не столь блестящи, а анализируемая проблема хорошо и давно изучена за рубежом. Сейчас зарубежные публикации стали гораздо более доступны, но тенденция сохраняется.

В книжке, которую вы собираетесь прочитать, на хорошем русском языке, без признаков автоматического перевода, я впервые увидел глубокий критический анализ последних рекомендаций по определению и диагностике критической ишемии. Авторы показали важность изучения не только выводов, но и полного текста документов, в которых часто «остаются не замеченными» важные критерии. Ведь многие рекомендации в объемных консенсусах иногда просто противоречат друг другу. Если критическая ишемия конечности входит в сферу ваших практических или научных интересов — это книжка для Вас.

P.S. Очень надеюсь, что авторы не остановятся на достигнутом и жду продолжения, касающегося методов лечения критической ишемии.

А. ЖолковскийЗаведующий отделением сосудистой хирургии Ростовской клинической больницы Южного окружного медцентра ФМБА РоссииОснователь группы «Angiopicture» в Facebook