Практическое руководство по клиническому психоанализу. С теоретическими пояснениями и клиническими примерами

Александр Витальевич Савченков

Практическое руководство, подготовленное на кафедре гипнопсихоанализа Ассоциации психоаналитиков и гипнологов «Психодинамическая школа клинического гипноза», разработано в соответствии с компетентностноориентированным подходом. Представленные темы обеспечивают возможность будущим психоаналитикам проводить эффективную психоаналитическую работу в традиционном психоаналитическом сеттинге.Разобрано применение психоаналитических приемов: анализ переноса, сопротивления, сновидческого материала и др.

1 Этика психоанализа

Психоаналитик действует в интересах пациента

Это основное правило в психоаналитической этике. И тут главное не запутаться в том, что значит «действовать в интересах пациента».

Мне неоднократно попадались случаи, когда коллеги гипер — трофированно понимали данный постулат, и пациенты буквально «ездили» на них. Сегодня сложилось расхожее мнение о том, что психолог должен полностью удовлетворять ожиданиям пациента.

Часто в соцсетях люди обсуждают наших коллег в негативном ключе. Если обобщить претензии, то их можно свести к следующе — му — «неудобный психолог». Более того, огромная плеяда специали — стов различных модальностей в «погоне за клиентом» занимают под — чиненную позицию: лишь бы только пациент «не сорвался». Этим грешат выпускники в том числе и психоаналитических учебных за — ведений, несмотря на то, что об этических правилах им сообщается.

Помню, как в соцсети ВКонтакте одна коллега написала обшир — ный пост о том, что нельзя оставлять пациента без присмотра меж — ду сессиями. Нужно разрешить ему писать сообщения и звонить бесплатно в любое удобное для него время, по любой причине. По ее мнению, психоаналитик должен стать пациенту «больше, чем другом». Мы понимаем, что в данном случае она компенсировала какие-то собственные аффекты, вовлекая пациента в свою жизнь, полностью растворив границы сеттинга.

Или другой пример. Наш коллега со статусом «специалист» известной психоаналитической ассоциации для привлечения внимания к своей персоне в соцсетях использует провокативные видео, в которых он больше похож на клоуна чем на психоаналитика. Допустимо ли такое поведение психоаналитика, больше похожее на поведение инфоцыгана? Думаю, в оптике означенного тезиса «действовать в интересах пациента» — нет.

Но что же тогда означает — «действовать в интересах пациента»? Полагаю, можно определить это следующим образом. Во-первых — конфиденциальность. Об этом можно особо не распространяться. Каждому понятно, что не только персональные данные, но и любая информация, даже косвенно указывающая на пациента, не подлежит разглашению. Мы часто принимаем участие в конференциях, пишем статьи, в которых разбираем клинические случаи. Здесь необходимо использовать обезличенные данные. Опыт показывает, что наличие устного (при докладе) или письменного (в статье) дисклеймера о том, что любое совпадение с реальными

людьми является случайным, не помешает.

Во-вторых, аналитик осуществляет свою деятельность в на — правлении запроса пациента. Поскольку к нам приходят люди, в различной степени переживающие страдания, запрос можно свести к желанию избавиться от страданий. Так вот, наша задача — вовлечь пациента в процесс, в котором аналитическая деятельность сфокусирована только на его бессознательном материале, вызываю — щем страдания. Аналитик не имеет права давать советы пациенту «что делать и как быть» — это прерогатива всевозможного рода наставников и тренеров, но никак не психоаналитиков.

В-третьих — неукоснительно соблюдать сеттинг, о котором мы поговорим чуть позже. Почему это так необходимо? Динамика аналитического процесса запускает сопротивление анализу. На — пример, у пациента может появиться желание слиться с анали — тиком или отвергнуть его, в результате чего пациент начнет раз — рушать временные рамки сеттинга или станет манипулировать оплатой. Если границы сеттинга развалятся, то возникнет ситуация, когда аналитик идет на поводу у пациента.

В-четвертых, в стенах кабинета исключается всякая обще — ственная мораль. Я, к примеру, сразу говорю пациенту, что в сте — нах моего кабинета не существует понятий «добро» и «зло». Здесь можно говорить обо всем. Мы не будем рассматривать ваши поступ — ки, желания и переживания как плохие или хорошие. Мы будем толь — ко о них говорить и, при вашем желании, обсуждать. Для аналитика любое желание пациента или событие из жизни, на языке струк — турной лингвистики, должно восприниматься как пропозиция,

как чистое высказывание о том, что произошло, без оценочного компонента со своей стороны.

Ж. Лакан в двадцатом семинаре привел сравнительный пример между этикой Аристотеля и этикой психоанализа. Этика Аристо — теля сводится к тому, что любые действия человека (для нас — психоаналитика) должны стремиться к благу. Она очень схожа с врачебной этикой, где каждое действие врача нацелено на излечение больного. В психоанализе, когда Ж. Лакан говорит о пациенте, эти — ка обусловлена отношением действия к желанию. Для Ж. Лакана этичным является любое действие, совершенное в соответствие с желанием. Когда же мы говорим об этике психоаналитика, то диада «действие — желание» реализуется в следующем: анализировать исходя из желания анализировать. Отсюда вытекает: никакого желания причинить благо пациенту, помочь ему, вылечить его у аналитика быть не должно.

Для человека, живущего в России, обычное дело — использовать в речи ненормативную лексику. Великий и могучий русский мат присутствует в жизни каждого из нас. Еще не встречал человека, который не использовал бы его в повседневной жизни. Известно, что нецензурные слова — процедура смещения и сгущения. В психоанализе матерщина — это индикатор, который помогает выявить скрытую агрессию. Здесь я могу апеллировать к своему психоаналитическому опыту: я «учу» пациентов материться во время сессии. «Что значит „учу“», — спросите вы? Понимаю, что это не совсем обучение, так как все мы умеем материться. «Обучение» сводится, во-первых, к разрешению произносить матерные слова, во-вторых, к охлаждению эмоций, появляющихся от про — изношения слов в моем присутствии. И уже через две-три сессии пациент перестает стесняться в выражениях.

Может ли аналитик принимать подарки?

Этическими нормами психоаналитических организаций это ка — тегорически запрещается. Но позволю себе высказать ересь и слегка усомниться в запрете.

Мы живем в переходном обществе, на стыке двух культур. Еще живы советские традиции, советское отношение к доктору (большинство пациентов моего поколения относятся к психоаналитику как к доктору). В то время пациенты почтительно относились к труду врача и с искренней благодарностью приносили подарки. Стандартный набор того времени — коньяк, шоколад, колбаса. Сделать подарок доктору — вполне понятное желание, отблагодарить за избавление от телесных и душевных страданий.

Разберем ситуацию. Пациент приносит презент и аналитик от него отказывается, дескать, не положено, то да сё. Теперь представим на минуту, какие последствия за собой повлечет такая интервенция? А если пациент — низкофункциональный «пограничник»? Или представьте себя на месте пациента. Просто мысленно смоделируйте ситуацию. Вот вы, исполненные чувством благодарности, преподносите подарок значимому для вас человеку, а он вам: я вас благодарю и ценю то, что вы хотите мне подарить, но, пардон, не могу принять, не положено. Так что, уберите это и унесите с собой. По моему мнению, отказывать пациенту в желании одарить аналитика нельзя. Но это только мое субъективное мнение, основанное, опять же, на моем аналитическом опыте. Дар пациента — это что-то о переносе и это подлежит исследованию. Когда мне преподносят подарки, а это случается не очень часто, мы анализируем желание пациента; анализируем, что значит предмет дарения и что означает акт дарения в представлении пациента. Этот процесс бывает затягивается на все время сессии. Но такой анализ обязателен. По завершении сессии я договариваюсь о том, что в следующий раз, если такое желание появится вновь, не приносить подарок, а принести желание. Это обязательное условие. Если об этом не договориться, то пациент может начать задаривать, т. е. использовать «задаривание» как инструмент манипуляции.

Социальные сети

Социальные сети сегодня не только площадка для общения друзей, но и networking, и способ рекламировать услуги. Многие наши коллеги, по примеру коммерсантов, используют соцсети для продажи своих услуг.

Распространено мнение, что психоаналитик в соцсетях может публиковать только посты, имеющие отношение

к профессиональной деятельности. Таким образом, как бы обезличивая себя. Возможно, такой подход наиболее правильный, так как позволяет потенциальному пациенту фантазировать об аналитике, который в результате становится объектом переноса.

С другой стороны, мы все погружены в российский культурный дискурс, который отличается от европейского и американского. Главное отличие — способность открыто переживать эмоции. Прежде чем обратиться за помощью, пациент спрашивает себя: «Насколько аналитик душевный человек?» Как в той сказке: «добрый доктор Айболит». И не важно, что сказка повествует о ветеринаре. Она передает общий дух отношений врача (аналитика) и пациента. Поэтому потенциальные пациенты в большинстве случаев в первую очередь ищут, если можно так сказать, человечность, а во вторую — профессионализм.

Как себя позиционировать в соцсетях, исходя из сказанного, вы — бор за вами. Но от чего действительно нужно воздержаться, так это от следующего:

— агрессивного маркетинга — навязчивых и манипулятивных методов продвижения услуг;

— обесценивания коллег, которое может быть не только пря — мое, но и косвенное;

— вульгарного поведения: бесполезных распрей и оскорблений в комментариях; сексуальных, вызывающих фото, сопровождающихся такими же текстами; видео, где специалист кривляется, передразнивает, словом, выглядит, как клоун.

Соблюдение этических норм в соцсетях — вопрос щепетильный. На личных страницах зачастую размещены личные посты — мнение аналитика о социальной ситуации, фотографии детей, информация об отдыхе (посещении театра, пляжа, светской вечеринки). По моему мнению, такие сведения допустимы. Но, вот, чего я никак не могу принять ни для себя, ни для других — фотографии обнаженного тела аналитика. Не стоит постить фото, где вы в трусах или купальнике на пляже, голые ноги на фоне заката и т. п. Возможно, такое табу принято мной из опыта служения в церкви. Священникам канонически запрещается оголять тело. По-моему, психоаналитик — светский священник и должен во многом себя ограничивать в силу ответственности профессии. Впрочем, как и учитель.

Публикация отзывов и фото пациентов во время анализа не — допустимо. Даже если отзыв обезличен. Пациент, за счет переноса, находится под властью аналитика. Просьба оставить отзыв — это ма — нипуляция. Есть исключение, когда после окончания анализа, спустя какое-то время, пациент сам пишет или снимает видео и выкладывает отзыв на своей странице. В этом случае, мне думается, аналитик, с позволения пациента, может скопировать материал в свою ленту.

Контакт за пределами кабинета

Не скажу ничего нового о том, что любые контакты аналитика и пациента за пределами кабинета во время прохождения анализа недопустимы. И уж тем более нельзя проводить анализ с родствен — никами, друзьями, членами социальных групп, в которых одно — временно состоят аналитик и пациент. Сам З. Фрейд о контактах за пределами сеттинга пишет следующее: «Летом 1895 г. мне при — шлось подвергнуть психоанализу одну молодую даму, которая на — ходилась в тесной дружбе со мной и моей семьей. Вполне понятно, что такое смешение отношений может стать источником всякого рода неприятных явлений для врача, особенно же для психотера — певта. Личный интерес врача значительнее, его авторитет меньше. Неудача угрожает подорвать дружбу с близкими пациента»¹.

В моей практике был случай, когда я пришел в сигарный клуб и увидел своего пациента, в компании его друзей. Мы с ним попри — ветствовали друг друга. После чего я попросил администратора от — крыть vip-комнату и уединился для прокуривания сигары. К слову, аренда vip-комнаты стоит денег, но эта мера была необходимой. В данной ситуации не было «криминала», так как пациент знал, что я курю сигары и посещаю данный клуб. Другое дело, если бы это был званый ужин. Мне пришлось бы уйти, предварительно извинившись перед организатором и сославшись на непредвиденную занятость.

Отдельно отмечу рукопожатие, которым некоторые пациенты-мужчины желают обменяться с аналитиком при встрече. Ситуации могут быть разными: встреча в торговом центре, на улице и даже при входе в кабинет. Во избежание рукопожатия, если вы заметили пациента за пределами кабинета, желательно сделать так, чтобы руки были чем-то заняты, а лучше, если вы его обойдете стороной. Другое дело при входе в кабинет. Тут не подстрахуешься: пациент просто может протянуть руку. И отказать в этом ему нельзя. Но на первом же интервью необходимо обговорить условие — не обмениваться рукопожатием.

¹ Фрейд З. Толкование сновидений: пер. с нем. Мн.: ООО «Поппури», 2003. С. 115.

Кабинет аналитика

Есть мнение, что кабинет аналитика должен быть обустроен мак — симально лаконично и нейтрально.

Но если мы посмотрим на фото кабинета З. Фрейда, то увидим многообразие предметов, которыми он был заполнен. От кушетки, покрытой цветными коврами до скульптур мифических богов.

Кабинет аналитика — очень интимное пространство. В нем ана — литик и пациент включаются в символические отношения, внутри которых развиваются многообразные психические процессы, регрессивно отсылающие к инфантильным фиксациям, сформированным в присутствии значимого Другого. Каждый атрибут кабинета может стать чем-то символическим и способен вызывать дополнительные ассоциации у пациента. Мы знаем, что З. Фрейд перед сессией выставлял определенную комбинацию из «богов». Предполагалось, что комбинация будет провоцировать пациента к определенным фантазиям.

Из сказанного следует, что установленных параметров для кабинета не существует. Вамик Д. Волкан пишет следующее: «В идеальном варианте предметы в кабинете должны быть приятны и привычны для аналитика, и ему следует помнить, что всякий предмет может быть проникнут символическим смыслом и стать репрезентацией образов самости и/или объектов как для аналитика, так и для пациента»¹.

Было дело, я арендовал кабинет в психологическом центре. Хо — зяйка «центра» горазда была обклеивать стены кабинетов фотообо — ями с сюрреалистическими сюжетами. Вот этого точно не должно быть в наших кабинетах.

Что касается этики кабинета, можно с уверенностью утверждать следующее.

— Кабинет должен быть доступным, то есть от входа в здание до двери кабинета не должно быть препятствий. К примеру, мой кабинет находится на четвертом этаже. Пациент свободно поднимается по лестнице, попадает в холл института. Здесь он может подождать своего времени, сидя на диване, или сразу пройти в кабинет, если пришел вовремя. Дверь кабинета расположена в десяти метрах от входа на этаж.

¹ Волкан В. Д. Расширение психоаналитической техники: рук-во по психоаналитическо — му лечению / науч. ред. М. Решетников. СПб.: Вост.-Евр. Ин-т психоанализа, 2012. С. 27.

Мне встречались неудобные кабинеты коллег. Однажды, когда я проходил личный анализ, аналитик сославшись на то, что кабинет занят, предложил мне пройти в другой. Наш путь лежал на следую — щий этаж, а затем через зал, в котором проходили групповые занятия. В данном случае были нарушены доступность и постоянство кабинета. Позже я сам арендовал помещение, доступ к которому лежал через, хотя и милую, но администратора. Открыв дверь, пациент заходил в тамбур, где было еще две двери в кабинеты, один из которых был моим. Такой квест вызывал у некоторых пациентов смущение.

— Постоянство кабинета. Идеально, если у вас свой кабинет и вы его ни с кем не делите. Одно время, на заре своей деятельно — сти, я арендовал кабинет по времени. Несколько раз случалось так, что предыдущий коллега пренебрегал общим правилом: освобождать кабинет за 10 минут до начала моего приема. Понимаете, что, таким образом, я встречался с пациентом в коридоре. После очередного случая мне пришлось принять соответствующие меры — арендовать собственный кабинет.

— Звукоизоляция. Пациент воспринимает аналитическое про — странство как исповедальню. Он должен быть уверен, что все сказанное не выйдет за границы общения с аналитиком. Любые звуки, доносящиеся из вне, кроме звуков из-за окон, он воспримет как нарушение «тайны исповеди».

— Желательно, чтобы кушетка располагалась «ногами» к выходу. Это позволяет пациенту чувствовать себя увереннее. Он должен видеть выход и фантазийно его контролировать.

Из сказанного можно сделать вывод: доступ к аналитику должен быть максимально беспрепятственным и удобным.

Условные нормы, описанные выше, на мой взгляд, определяют канву коммуникации психоаналитик — пациент. Уверен, что не все мной учтено, но то, на что упал мой взгляд, преследует цель сформировать общее представление об этических нормах.