Практическое руководство по клиническому психоанализу. С теоретическими пояснениями и клиническими примерами

Александр Витальевич Савченков

Практическое руководство, подготовленное на кафедре гипнопсихоанализа Ассоциации психоаналитиков и гипнологов «Психодинамическая школа клинического гипноза», разработано в соответствии с компетентностноориентированным подходом. Представленные темы обеспечивают возможность будущим психоаналитикам проводить эффективную психоаналитическую работу в традиционном психоаналитическом сеттинге.Разобрано применение психоаналитических приемов: анализ переноса, сопротивления, сновидческого материала и др.

Что такое психоанализ и что мы анализируем?

Традиционно психоанализ определяется как метод, основан — ный на анализе переноса и сопротивления. Предполагается, что психоаналитик свое внимание фокусирует на аффектах и эмоциях, возникающих в переносе, и на том, в качестве каких защит обна — руживает себя сопротивление. Но было бы ошибкой остановиться только на этом. В современном психоанализе, дополненном ре — зультатами клинических данных постфрейдистов, под взгляд ана — литика попадает кое-что еще. Здесь я постараюсь наиболее полно рассказать о тех «психоаналитических мишенях», которые ис — пользуются в нашей работе. И, конечно же, по завету З. Фрейда, помним главную нашу задачу: «Мы, должно быть, приносим поль — зу тем, что заменяем бессознательное сознательным, переводим бессознательное в сознательное. Правильно, так оно и есть. Пере — водя бессознательное в сознательное, мы упраздняем вытеснения, устраняем условия симптомообразования, превращаем патоген — ный конфликт в нормальный, который каким-то образом должен прийти к разрешению»¹.

Перенос

Это эмоции в отношении психоаналитика, которые появляют — ся у пациента в процессе анализа. Запомним, что перенос — это только про отношение пациента к аналитику. Эмоции переноса — регрессивные эмоции, которые переживал пациент в отношении значимой фигуры — отца или матери — в детстве, ориентировочно в возрасте до 6,5—7 лет (окончание эдипова периода). Эмоции или аффекты переноса говорят о том, что здесь и сейчас аналитическая ситуация повторяет инфантильную ситуацию. Как будто ребенок оказался перед родителем в аффективной/депривирующей ситуа — ции. Это те эмоции, что ребенок, возможно, подавил в себе, не смог

¹ Фрейд З. Введение в психоанализ: лекции. М.: Эксмо, 2018. С. 439.

контейнировать или продемонстрировать в силу доминирующей позиции родителя. Появление эмоции или аффекта, направленных на аналитика, говорит о том, что аналитик бессознательно воспринимается пациентом тем самым родителем, в той самой аффективной/депривирующей ситуации.

Здесь уместно будет объяснить различия между переносом и проекцией. Это необходимо сделать для того, чтобы устранить путаницу, которая часто встречается, несмотря на простоту во — проса. Итак, перенос — это эмоции, которые возникают в ана — литическом пространстве у пациента, аналогичные тем, что возникали у него в отношении родителя. Проекция — это эмоции пациента, возникающие, когда он узнает в другом качества, либо присущие ему, либо недостающие. Если он видит положительные качества, которых ему не хватает, то он идентифицируется с другим и присваивает их себе. Если в другом он узнает собственные негативные качества личности, то он их отрицает в себе, переносит на другого и усиливает. Наглядным примером может послужить «испанский стыд». Когда за поведение другого стыдно вам. Или, допустим, другой человек непунктуален. И пациент начинает на него раздражаться. Это значит, что непунктуальность присуща ему с той разницей, что в себе он ее подавляет и не позволяет проявиться.

Отсюда вывод, если в другом вас что-то раздражает, вызывает гнев или другие негативные эмоции, значит этот материал ваш. Вы узнаете его в другом, как собственное отражение в зеркале, но не хотите этого видеть как свой недостаток. Этот материал вы проецируете на другого (присваиваете другому). Стоит обратить на него внимание.

Еще одна ремарка. Долгосрочные отношения с другим могут формировать перенос, при котором отыгрываются переносные эмоции. Но в этом случае Другой должен быть с большой буквы «Д». То есть, он должен иметь символический статус выше ваше — го. Чаще всего такое случается, когда другой — начальник или преподаватель.

Подробнее о переносе будет изложено в отдельном параграфе.

Контрперенос

Это эмоции аналитика в отношении пациента в аналитической ситуации. Контрперенос возникает как бессознательный ответ аналитика пациенту на тот материал, который он предъявляет во время сессии. Анализ контрпереноса дает понимание того, ка — кие эмоции переживал значимый Другой в отношении пациента в инфантильной ситуации. Эмоции контрпереноса, как и эмоции переноса, мы относим к регрессивным по той причине, что па — циент вовлекает аналитика в аналитическую ситуацию для того, чтобы воспроизвести инфантильное аффективное событие и еще раз пережить эмоциональный опыт.

Сопротивление

Под сопротивлением понимают психический механизм, пре — пятствующий возвращению вытесненного в сознание. З. Фрейд выделял защиты, относящиеся к трем инстанциям: S-ego, Ego, Id. Защита имеет бессознательную природу и определяется на поверх — ности речи пациента по индикаторам, которыми, в свою очередь, являются психические защиты — обесценивание, отрицание, ра — ционализация и другие. Подробнее о психическом сопротивлении и защитах мы поговорим в отдельном параграфе. Зная, какая за — щита проявляется в аналитической ситуации, аналитик использует интервенции для помощи пациенту в ее преодолении.

Анализ в логике экономии либидо

«Теория либидо» — ключевая теория З. Фрейда, о которой мы получаем представление из его работ, в частности из лек — ции №26 «Введение в психоанализ»¹ и «Три очерка по теории сексуальности»². Теория либидо раскрывает то, как у субъекта формируются влечения. Общеизвестно, что влечение может быть проявлено как сексуальное и как сублимированное.

Поскольку психоанализ задумывался как психоанализ невроти — ков, то любая аналитическая ситуация может быть «расшифрована» как эдипальная. В первую очередь это относится к невротическим

¹ Фрейд З. Введение в психоанализ. С. 416.² Фрейд З. Три очерка по теории сексуальности. 2-е изд. СПб.: Питер, 2005. С. 113.

пациентам. «Расшифровка» аналитической ситуации в данном случае сводится к тому, чтобы определить, каким образом пациент переживал эдипальный конфликт: завершен ли он, как разрешился комплекс кастрации, как прошла идентификация с отцом/матерью.

Для доэдипальных пациентов, как мне кажется, эдипальная си — туация отходит на второй план, так как генитальные влечения у них регрессивно сформированы в догенитальных зонах. Однако это не умаляет необходимости рассматривать аналитическую ситуацию как ситуацию, «заряженную» либидо. Другое дело, что инвестиция либидо (влечение) у пограничных пациентов — это догенитальная инвестиция, орально или анально ориентированная, объектно не завершенная.

Таким образом, аналитик в ходе работы рассматривает вле — чение, демонстрируемое пациентом, аппроксимированно с тем, как инвестировалось либидо на каждом этапе психосексуального развития.

Логика объектных отношений

К данной логике аналитик прибегает тогда, когда имеет дело с доэдипальными пациентами, т. е. с пограничной и нарциссической организацией личности. Здесь мы исследуем процесс форми — рования объектных отношений.

Среди главных проблем следует отметить: фантазийное мышле — ние (частичное нарушение тестирования реальности) и проблемы сепарации. Я выделил здесь две «аналитические мишени» неспро — ста. Дело в том, что весь материал доэдипального пациента орга — низован вокруг этих проблем и им же подчинен.

Несомненно, что для анализа представляет ценность то, как сформирован компенсаторный материал пациента, то есть каким этапом психосексуального развития он организован — оральным или анальным. Из этого вытекает многое — психические защиты и поведенческие паттерны пациента. Но все же, проблемы, указан — ные выше, являются центральными в целях психотерапевтического воздействия.

Аналитический процесс и аналитическая ситуация

«Аналитическая ситуация» и «аналитический процесс» имеют различные смысловые границы. Ситуация характеризуется одно — актностью, то есть тем, что происходит здесь и сейчас. Процесс, в свою очередь, — это континуальность, течение.

Аналитический процесс имеет три фазы. Первая — формирование аналитической ситуации; вторая — возникновение невроза переноса и работа с ним; третья — анализ переноса и сопротивления и проработка внутриличностного конфликта.

Аналитическую ситуацию кратко можно охарактеризовать как отношения между аналитиком и пациентом, которые договорились о времени и месте прохождения анализа. «Таким образом, мы можем сказать в очень общих выражениях, что «местом», где проходит анализ (или лечение), является аналитическая ситуация»¹. В аналитическую ситуацию вмещается весь набор транзакций между аналитиком и пациентом в соответствии с принятыми ими ролями. Таким образом, аналитическая ситуация образует поле, в котором роли участников аналитического процесса распределяются в соответствии с регрессивным повторением инфантильного опыта, в результате которого сформировался ущемленный аффект.

Инсайт

Переводится с английского (insight) как понимание; если слово этимологически разложить на составные части, то in — в, sight — взгляд. Получим другой смысл — взгляд, направленный вовнутрь. Иными словами, в психоаналитическом смысле: увидеть то, что скрыто в глубине души.

В психоанализе мы придерживаемся мнения, что инсайт — это переход компонентов бессознательного (скрытого в глубине души) в сознание (в поле зрения Эго), то есть получение нового знания о душевных процессах.

Инсайт бывает двух типов. Умственный — способность па — циента оценить и понять собственную психопатологию и ее

¹ Этчегоен Р. Горацио. Основы психоаналитической техники / под ред. В. А. Агар — кова. М.: Когито-Центр, 2020. С. 587.

развитие. Эмоциональный — осознание значения бессознатель — ных мотивов и их проявлений. Сопровождается эмоциональным проявлением.

Инсайт — индикатор позитивной динамики и полностью явля — ется продуктом психики пациента. Значение инсайта можно про — иллюстрировать следующим примером.

Пациентка молодая женщина 27 лет. Второй год прохождения анализа. Периодически жалуется на инфантильное поведение матери и опекунство старшей сестры. Различные эпизоды дискомфортных кон — тактов с матерью и сестрой многократно обсуждались с применением различных интервенций и определялись как преследующие, манипуля — тивные. Однако жалобы повторялись. На очередной сессии пациентка заявила: «Меня осенило! Как я этого раньше не видела?! Они все мной манипулируют. Все нарушают мои границы, вторгаются в мою жизнь, когда их не просят, хотят изменить меня, чтобы я была удобной как раньше! Вчера я впервые смогла сказать сестре „нет“!».

В этом примере показательно то, что, несмотря на многократ — ное умственное осмысление через предложенные интерпретации аналитика, изменений не было до той поры, пока не случился ин — сайт. И случился он не на сессии, а в процессе проработки. Можно сказать, что инсайт — это результат накопительного эффекта психоаналитического процесса.

Инсайт — узловое место психоаналитического процесса, пред — ставляет его суть и основу. Инсайт краткосрочен. Инсайт — момент, в который пациент открывает о себе что-то новое, и который не — повторим.

Проработка

Концепцию проработки З. Фрейд описал в статье «Воспоминание, повторение и проработка». На последней странице он пи — шет: «Больному нужно дать время углубиться в сопротивление, о котором он теперь уже знает, его проработать, его преодолеть, продолжая наперекор ему работу в соответствии с основным ана — литическим правилом. Только на пике его в совместной работе с анализируемым обнаруживаются затем вытесненные импульсы влечения, которые питают сопротивление и в существовании и могуществе которых пациент убеждается благодаря такому переживанию. При этом врачу не остается ничего другого, как терпеливо ждать и допускать ход событий, которого нельзя избе — жать и который не всегда можно ускорить»¹. Здесь мы видим, что З. Фрейд указывает на ключевой параметр проработки — время. Необходимо предоставить пациенту время для проработки сопротивления, аналитику — набраться терпения и не пытаться ускорить этот процесс, ибо сие невозможно. От первой интерпретации до формирования у пациента психоаналитичности должно пройти столько времени, сколько нужно психике конкретного пациента. А посему, не нужно никуда спешить и уж точно не стоит сомневаться в своей компетентности, когда не получается быстро достичь изменений у пациента. Работа психоаналитика здесь заключается в том, чтобы неустанно показывать с разных сторон пациенту его внутрипсихический конфликт, который навязчиво воспроизводится пациентом в обыденной жизни в разных формах.

Теперь можно задаться логическим вопросом: с помощью чего, или как мы анализируем? Ответ очевиден, — с помощью психо — анализа. Является ли психоанализ методом, в традиционном по — нимании? Считаю, да. Психоанализ как метод имеет все необ — ходимые атрибуты — инструменты и процедуру. К процедурам можно отнести, например, анализ переноса, а к инструментам — интервенции, применяемые в психоанализе (интерпретация, кон — фронтация и т. д.).

Миф о запросе

Еще один важный вопрос из категории, «что мы анализируем», на который необходимо ответить: «Что делать с запросом, подвер — гаем ли мы его анализу?».

Запрос пациента сегодня является своеобразным идолом у раз — личных психологических конфессий, вокруг которого рождаются многочисленные теоретизирования и методические приемы. Такое мнение у меня сложилось благодаря анализу публикаций

¹ Фрейд З. Воспоминание, повторение и проработка // Хрестоматия в 3 т. Т. 1: Основные понятия, теории и методы психоанализа; пер. с нем. М.: Когито-Центр, 2016. С. 511.

в соцсетях и на пси-ресурсах. Уже и пациенты, начитавшись «ин — тернета», на первичной консультации изрекают такие слова: «мой запрос…» или «мне нужно сформулировать запрос?». Да что там гово — рить о других модальностях, если я вспоминаю групповые супер — визии в ЕКПП, где первым вопросом у супервизора к супервизанту был вопрос: каков запрос пациента?

Конец ознакомительного фрагмента.