Хроническая ишемия головного мозга. Руководство для практических врачей

А. Л. Вёрткин, 2020

В поликлинику обращаются пациенты с самыми разнообразными жалобами и симптомами, но у подавляющего числа больных старших возрастных групп ежедневно на амбулаторном приеме выявляются проявления хронической ишемии головного мозга, имеющей прогрессирующее течение, усугубляющей течение других заболеваний и нередко приводящей к развитию сосудистой деменции, что значительно снижает качество жизни как самих пациентов, так и их окружения. Прогрессирование двигательных нарушений часто приводит к падениям, переломам, которые дополнительно ограничивают мобильность и влекут за собой зависимость от посторонней помощи. На сегодняшний день хроническая ишемия головного мозга является одной из самых распространенных причин, ведущих к инсульту, деменции и инвалидности. Все это является важным фактором, побуждающим врача к ранней диагностике и лечению данной патологии. В своем руководстве мы попытались структурировать и изложить основные сведения о хронической ишемии головного мозга, осветить особенности клинической картины, а также лабораторные и инструментальные методы диагностики. Все эти параметры имеют огромное значение и определяют тактику ведения пациента и прогноз. Мы надеемся, что наша книга поможет терапевтам и врачам общей практики в работе с данной категорией больных.

Классификация и терминология

Отечественная клиническая классификация цереброваскулярных болезней (ЦВБ) предусматривает разделение состояний в зависимости от остроты процесса и характера нарушения мозгового кровообращения (ишемическое, геморрагическое) с обязательным учетом патогенетических вариантов ишемического инфаркта головного мозга.

Согласно этой классификации, выделяют две основные группы болезней: острые и хронические формы. Такое разделение носит условный характер, если учитывать, что инсульт, как правило, развивается на фоне хронической ишемии мозга.

1. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) включают:

A. Транзиторную ишемическую атаку (ТИА).

Б. Инсульты (различные патогенетические варианты ишемического инфаркта мозга и геморрагический инсульт, подразделяющийся на внутримозговое, субарахноидальное и внутри-желудочковое кровоизлияние.

В. Острую гипертоническую энцефалопатию (или острые гипертензионные цереброваскулярные заболевания).

Г. Тромбоз синусов головного мозга.

2. Хроническая ишемия головного мозга:

А. Начальные проявления недостаточности кровообращения.

Б. Дисциркуляторная энцефалопатия I, II, III стадии.

В. Сосудистая деменция, сосудистый синдром Паркинсона, сосудистая (поздняя) эпилепсия.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) хронические формы ЦВБ изложены в главе «Патология органов кровообращения» в разделе (I67.0 — I67.9) «Другие цереброваскулярные заболевания», который выглядит следующим образом:

I67.2: церебральный атеросклероз (как самостоятельная нозология не применяется),

I67.3: прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия (в отсутствие деменции; в противном случае классифицируется как болезнь Бинсвангера),

I67.4: гипертензивная энцефалопатия (применяется только для острых состояний, например, при гипертоническом кризе),

I67.8: другие уточненные поражения сосудов мозга — ишемия мозга (хроническая).

Поражения сосудов мозга при болезнях, классифицированных в других рубриках — дополнительные (вторые) коды (I68.0^* — I68.8^*) в России не применяются при кодировании причин смерти.

Последствия цереброваскулярных болезней (I69.0 — I69.8)

Символом «I67.3»: прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия, как правило, кодируется болезнь Бинсвангера — хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, связанное с поражением белого вещества полушарий головного мозга, развивающееся на фоне сосудистого фактора риска (как правило, при гипертонической болезни) или признаков системного сосудистого заболевания. Симптомы болезни имеют неуклонно-прогредиентное течение с возможными периодами длительной стабилизации. Для постановки диагноза необходимо наличие когнитивных нарушений, достигающих в поздних стадиях степени деменции, а также обязательного подтверждения методами нейровизуализации.

NB! В соответствии с МКБ-10 диагноз Хроническая ишемия головного мозга кодируется как I67.8 — Ишемия мозга (хроническая).

Важно отметить, что относящиеся к проявлениям хронических ЦВБ — диагнозы категории «F01: Сосудистая деменция», включающие:

✓ F01.1: многоинфарктная,

✓ F01.2: подкорковая (болезнь Бинсвангера),

✓ F01.3: смешанная

должны быть установлены и уточнены врачом-психиатром(!)

В нашей стране исторически сложились несколько школ неврологии, и в каждой хроническая ишемия головного мозга обозначается по-разному.

Так, в клинической практике можно встретить следующие синонимы ХИМ:

✓ сосудистая энцефалопатия,

✓ атеросклеротическая энцефалопатия,

✓ дисциркуляторная энцефалопатия,

✓ хроническая недостаточность мозгового кровообращения,

✓ (хроническая) ишемическая болезнь мозга,

✓ хроническое цереброваскулярное заболевание,

✓ хроническая сосудистая мозговая недостаточность,

✓ цереброваскулярная недостаточность.

В настоящее время употребление в диагнозе перечисленных синонимов, кроме термина «дисциркуляторная энцефалопатия», предложенного Г.А. Максудовым и В.М. Коганом в 1958 г., не допускается! Предпочтительным этот диагноз оказался потому, что он отражает не только морфологическую основу заболевания, но и его патогенез.

Сложность заключается в том, что диагноз «Дисциркуляторная энцефалопатия» не упоминается в МКБ-10 в качестве самостоятельной нозологической единицы, а среди близких по клинической картине состояний представлены: церебральный атеросклероз, прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия (см. выше), гипертензионная энцефалопатия, другие неуточненные поражения сосудов мозга, в том числе ишемия мозга (хроническая) и цереброваскулярная болезнь неуточненная.

С одной стороны, ввиду широкого распространения в России диагноза «Дисциркуляторная энцефалопатия» его использование с кодом международного синонима «Хронической ишемии мозга» I67.8 не является ошибкой.

С другой стороны, страховые компании отслеживают формулировку диагнозов в историях болезней и амбулаторных картах в соответствии с МКБ-10 и штрафуют лечебные учреждения за несоответствие диагнозов этой классификации.

Примечание: при энцефалопатии, неуточненной, как дисциркуляторная, в диагнозах применяется понятие «Энцефалопатия неуточненная» (код G93.4). Применение термина «смешанная энцефалопатия» в диагнозах недопустимо!