Ключевые идеи книги: Принцип «черного ящика». Как снизить риск неудач и непоправимых ошибок. Мэтью Сайед

Smart Reading, 2020

Этот текст – сокращенная версия книги Мэтью Сайеда «Принцип „черного ящика“. Как снизить риск неудач и непоправимых ошибок». Только самые ценные мысли, идеи, кейсы, примеры. О книге В 1912 году в армии США было всего 14 пилотов, и в течение года восемь из них погибли в авариях (смертность выше 50 %). Век спустя, в 2013 году, из 3 млрд людей, которые воспользовались услугами пассажирского авиасообщения, погибли 210 человек (смертность 0,000007 %). В том же 2013-м из-за ошибок в диагностике, назначении и введении лекарств, при операциях, послеоперационном уходе и проведении манипуляций погибли более 400 тысяч человек. Это эквивалентно ежедневным катастрофам двух больших аэробусов. В чем причина такой разницы в сферах, близких по степени риска и ответственности перед людьми? Ответ на этот вопрос дает британский журналист Мэтью Сайед в своей книге «Принцип „черного ящика“. Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок». Если коротко – причина в разном подходе к ошибкам. Если в авиации принято воспринимать неудачи как неизбежную часть процесса развития, оперативно их анализировать, делать выводы и менять подходы, то в медицине ситуация кардинально иная. Как и в судебной системе. «Принцип „черного ящика“» – книга о том, как относиться к ошибкам, чтобы эффект был как у летчиков. Ошибки и неудачи – очень ценная часть обучения и прогресса. Те, кто их «не совершает», раз за разом наступают на те же грабли. Реальные истории опыта конструктивного использования (и неиспользования) потенциала ошибок в этой книге настолько потрясающи, что после ее прочтения уже никогда не захочется быть «безгрешным». Зачем читать • получить принципиально новый подход к ошибкам и право их совершать; • обрести стойкость в преодолении неудач и перестать их бояться; • освоить надежные инструменты для превращения промахов в этапы развития. Об авторе Мэтью Сайед – известный британский журналист, колумнист The Times, ведущий теле- и радиопрограмм BBC, лектор TED, приглашенный спикер в Goldman Sachs, BP, Rolls Royce и Оксфордском университете. Сайед с отличием окончил Оксфорд со специализацией в области социальных наук и более десяти лет представлял Великобританию в спорте, став трехкратным обладателем Кубка Содружества и дважды участником Олимпийских игр в качестве игрока в настольный теннис. Сайед – обладатель множества наград за журналистскую деятельность, один из самых влиятельных экспертов по развитию сложных социально-экономических систем, автор ряда книжных бестселлеров.

Две модели оценки ошибок

В современном мире сосуществуют две принципиально различные модели отношения к ошибкам:

• неудача — органичная часть любого процесса развития;

• неудача — случайность, которая бросает тень на того, кто ее допустил.

Соответственно, разнятся и выводы, которые делают приверженцы этих различных систем. Если в первом случае каждая ошибка становится предметом изучения, из нее извлекают уроки, которые распространяются среди всех вовлеченных в процессы лиц, то во втором — ошибки замалчивают, скрывают, за них наказывают и продолжают действовать так, будто эта досадная случайность не имеет шанса повториться.

Яркими примерами этих двух систем являются, с одной стороны, авиация и наука, с другой — здравоохранение и судебная система.

Об эффективности подходов позволяет судить статистика, которую можно найти в открытых источниках.

В 1912 году в армии США было всего 14 пилотов, и в течение года восемь из них погибли в авариях (смертность выше 50 %). Век спустя, в 2013 году, из 3 млрд людей, которые воспользовались услугами пассажирского авиасообщения, погибли 210 человек (смертность 0,000007 %).

Совершенно иная картина в здравоохранении: в том же 2013 году в результате предотвратимых медицинских ошибок (неверная диагностика, ошибки в назначении и введении лекарств, при операциях, послеоперационном уходе и проведении манипуляций) погибли более чем 400 тысяч человек. Это эквивалентно ежедневным катастрофам двух больших аэробусов. Пациентов, которые страдают (но не умирают) от таких ошибок, в десять раз больше.

Сравнив процессы обработки информации о неудачах в этих отраслях, нетрудно понять, почему статистика настолько различна.

Пилоты: право на ошибку

В авиации каждая ошибка становится предметом всестороннего анализа.

Предложения по улучшению поступают каждую неделю.

В системе Международной ассоциации воздушного транспорта (IATA) действует правило: если пилот совершил ошибку, не приведшую к фатальным последствиям, и сам сообщил о ней в течение 10 дней, его не наказывают.

Благодаря этому правилу создается постоянно обновляющаяся база информации об узких местах и рискованных закономерностях. Реакция на тревожную информацию поступает в самые сжатые сроки.

Получив за неделю несколько десятков сообщений о преждевременном снижении лайнеров на подлете к Лексингтону (штат Кентукки) в темное время суток, авиационное руководство обратилось к властям города с требованием срочно демонтировать рекламную стену с яркой подсветкой, которую возвели прямо на пути самолетов к аэродрому. На решение вопроса ушло двое суток. Ни одного крушения в этом аэропорту не произошло.

«Черные ящики» — бесценный источник информации о кризисных ситуациях в погибших самолетах. Анализируя технические данные и переговоры экипажа, эксперты делают выводы о причинах происшедшего. Данные их расследований публикуются и становятся предметом обязательного изучения всех пилотов мира.

Эта работа над ошибками происходит каждый день, во всех странах, благодаря чему безопасность полетов повышается ежегодно.

Медики: комплекс Бога

Медицина делится на две области: медицинскую науку, которая развивается по всем законам естественных дисциплин, и собственно практическую медицину — здравоохранение, с которым мы сталкиваемся постоянно.

Здравоохранение — одна из областей, в которых специалисты проходят через исключительно сложную инициацию. Многолетнее обучение, постоянные экзамены, ступенчатая система продвижения в профессии — все это отнимает много сил и требует огромной мотивации. Поэтому чем выше продвинулся человек в здравоохранении, с тем большим пиететом относятся к нему его коллеги и пациенты.

При этом по умолчанию считается, что медик, который уже получил от системы право на самостоятельное лечение пациентов, не способен совершить ошибку. Еще более несовместимы неудачи с репутацией светила в области медицины.

Однако и статистика, и отдельные громкие случаи опровергают эти правила. Даже имея огромную практику, каждый профессионал рискует в случае сильного стресса совершить серьезную ошибку. Строгая иерархия, которая царит в медицинском сообществе, часто приводит к тому, что младшие по рангу не решаются предотвратить самые нелепые и трагические ошибки.

Конец ознакомительного фрагмента.