Методология психотехники. Предвосхищение. Эволюция. Труд. Избранные психологические труды. Том 2

Соломон Геллерштейн, 2018

Издание представляет читателю главные психологические работы профессора Соломона Григорьевича Геллерштейна (1896–1967), одного из лидеров отечественной индустриальной психотехники, ученого, внесшего весомый вклад в психологию труда, тестологию, психофизиологию движений, авиационную психологию, профессиональную педагогику, психологию спорта, эргономику, клиническую психологию (психологию восстановительной трудотерапии), методологию, теорию и историю психологии. В том 2 включены работы ученого в области восстановительной трудотерапии, а также по проблемам авиационной психологии. В формате a4.pdf сохранен издательский макет.

© Когито-Центр, 2018

* * *

Соломон Григорьевич Геллерштейн (1967)

VII. Психология и трудотерапия

Восстановительная трудовая терапия в системе работы эвакогоспиталей^[1]

Предисловие

Более полутора лет тому назад — в марте 1942 г. — нами была выпущена из печати книжка под названием «Восстановление трудоспособности, трудотерапия и трудоустройство в системе работы эвакогоспиталей». Выпуском этой книжки мы начали серию публикаций, посвященных вопросам восстановительной трудовой терапии. Книжка вышла ничтожно малым тиражом (200 экземпляров), и уже очень скоро выяснилось, что такой тираж совершенно не в состоянии удовлетворить многочисленные запросы врачей, заинтересованных в изучении нашего опыта и перенесении его в другие госпитали. Спрос на книжку, естественно, объяснялся актуальностью поднятых в ней вопросов и отсутствием специальной литературы по этим вопросам — особенно в применении к задачам военного времени.

Поставленные перед необходимостью так или иначе откликнуться на многочисленные запросы, мы стали подготовлять второе издание и одновременно приступили к выпуску небольших брошюр, посвященных отдельным темам большой проблемы восстановительной трудовой терапии^[2].

Настоящая книга лишь условно может быть названа вторым изданием выпущенной год назад книжки. Мы сочли необходимым не только развить и переработать целый ряд глав, но и ввести новые главы. В первую очередь нам казалось особенно важным представить возможно шире фактический материал, в обилии накапливавшийся по ходу нашей восстановительной работы. Однако мы не рискнули загромоздить им книгу и выбрали лишь некоторые наиболее показательные случаи. К сожалению, добытое в самое последнее время мы не успели включить в книгу, и оно найдет свое отражение в специальных статьях.

В сравнении с первым изданием значительно расширены отделы, относящиеся к анатомо-физиологической характеристике двигательного аппарата, к методике восстановительной трудотерапии, к эффективности ее и к применяющимся при учете этой эффективности способам документации. Вопросы дифференциально-восстановительной ценности различных трудовых операций, хотя они и являются наиболее существенными, нашли неполное отражение в книге, так как их рассмотрению мы посвятили специальную брошюру, упомянутую выше в примечании. Мы сочли лишь целесообразным перенести из брошюры в книгу — в качестве приложения — схему соотношений между трудовыми операциями, с одной стороны, и движениями, мышцами и периферическими нервам — с другой.

Совершенно отсутствовавший в первой книге исторический материал изложен нами в сжатом виде в последней главе настоящей книги. Факты, сообщаемые нами в этой главе, касаются главным образом состояния восстановительной трудовой терапии в Англии и США.

Несмотря на радикальную переработку первого издания, кое-какие разделы пришлось оставить в почти неизменном виде. Объясняется это тем, что, хотя за истекший год произошли заметные сдвиги в постановке восстановительной трудовой терапии в наших госпиталях, но в целом положение дела остается до сего времени неудовлетворительным, и целый ряд выдвинутых нами положений, никем, впрочем, не оспариваемых, далеко еще не реализован в практике лечебно-восстановительной работы наших госпиталей. Так как эти положения сохраняют свое значение и по сей день, мы сочли себя обязанными повторить их в почти нетронутом виде.

Международная обстановка сейчас значительно изменилась по сравнению с той, какой она была год назад. Мы сейчас намного ближе к окончательной победе над фашизмом, чем были в прошлом году. Но напряженная борьба с вторгнувшимися в нашу страну варварами еще продолжается. Требования к срокам и качеству лечебно-восстановительной работы наших госпиталей ни в малой степени не утратили своей остроты. Все средства скорейшего восстановления боеспособности и трудоспособности бойцов и командиров, покупающих ценой своей крови победу на фронтах Отечественной войны, должны быть как никогда мобилизованы.

Но даже когда борьба завершится окончательным разгромом врага и страна наша направит все силы на залечивание ран и на восстановление всего, что было разрушено войной, не последнее место в предстоящей нам грандиозной восстановительной работе займет восстановление трудоспособности всех, кто в мужественной борьбе потерял здоровье и работоспособность. Мы уверены, что то дело, которому мы в период войны посвящаем себя в условиях госпитальной работы, приобретет новую остроту и злободневность в ближайший период, когда мы по окончании победоносной войны вступим вновь в полосу мирной творческой жизни.

С. Геллерштейн

Глава 1. Новые формы работы эвакогоспиталей в связи с задачами восстановления боеспособности и трудоспособности раненых

§ 1. Необходимость создания новых форм работы, отвечающих восстановительным задачам госпиталя

Основная и конечная цель всех госпитальных мероприятий — максимальное восстановление здоровья, боеспособности и трудоспособности раненых. Это значит, что вся лечебная работа госпиталя должна быть подчинена необходимости восстановить боеспособность тех, кому предстоит возвратиться на фронт, и всемерно повысить трудовые возможности и облегчить приспособление к труду тех, кому придется остаться в тылу.

Говоря о восстановлении трудоспособности, мы имеем в виду самое широкое значение понятия «трудоспособность», включая, следовательно, в него и понятие «боеспособность». Все зависит от тяжести поражения и от характера дефекта. В одних случаях дефект раненого таков, что восстановление трудоспособности может быть доведено до такой высокой степени, при которой раненый окажется вновь пригодным для выполнения функций, требуемых фронтом. В других случаях — в зависимости от тяжести ранения, дефекта и эффективности лечебно-восстановительных средств — восстановление трудоспособности носит более ограниченный характер, делая больного лишь пригодным к работе в тылу. Не исключена, конечно, возможность последующего частичного возвращения раненых этой категории в строй. Восстановление функций — процесс нередко длительный, и решающую роль подчас играет фактор времени.

Наконец, возможны случаи, когда, несмотря на все лечебно-восстановительные меры, раненый может быть восстановлен лишь в очень ограниченных пределах: прежняя профессия для него окажется недоступной, и в перспективе он сумеет выполнять очень узкий круг функций.

Таким образом, в плане восстановительных задач госпиталя нет принципиальной разницы между понятием «трудоспособность» и «боеспособность». Это положение, разумеется, не стоит ни в каком противоречии с необходимостью направить все усилия госпиталя в первую очередь на восстановление боеспособности раненых с тем, чтобы всемерно увеличивать процент возвращаемых на фронт.

В свете такого понимания задач госпиталя становится ясным, что забота о раненых не должна ограничиться узко лечебными мероприятиями. Все усилия врачей должны быть направлены на возвращение раненому утраченных вследствие ранения функций, на ослабление оставшихся после лечения дефектов и на приучение пострадавшего организма к наиболее полному использованию своих компенсаторных возможностей. Врачи должны все, время помнить, что, чем больше будет сделано ими для восстановления трудоспособности, тем легче будет выписавшемуся из госпиталя бойцу, если даже часть его работоспособности будет утеряна, преодолеть препятствия, стоящие на пути его дальнейшего жизненного и трудового устройства. Вопрос о перспективах, ожидающих каждого раненого после выписки из госпиталя, все время должен быть в поле внимания врачей. При таком подходе к задачам лечебной работы госпиталя неизбежно окажется необходимым придать этой работе восстановительный характер, с вытекающим отсюда расширением рамок обычной лечебной работы.

Лечебно-восстановительные задачи осуществляются в госпитале с помощью самых различных средств. В зависимости от профиля каждого госпиталя одни лечебно-восстановительные средства приобретают большее значение, другие меньшее. Сообразно с характером ранения и его последствиями в каждом отдельном случае необходимо применять многообразные средства лечения в таком сочетании, чтобы их последовательность и их комбинация придали всему лечебному процессу внутреннюю стройность и логичность и тем самым обеспечили бы максимальный эффект лечения.

Говоря о лечебно-восстановительной работе в плане задач восстановления боеспособности и трудоспособности, не следует забывать, что, хотя все обычно применяемые лечебные мероприятия обладают совершенно несомненным и давно доказанным восстановительным эффектом, далеко не всегда они оказываются сами по себе достаточными. Такие средства консервативного лечения, как грязелечение, парафинотерапия, гидротерапия, т. е. весь арсенал физиотерапевтических средств, не достигнет конечной цели — максимального восстановления функций — до тех пор, пока он не будет дополнен специальными упражнениями, активирующими больной орган и тем самым восстанавливающими его функциональные способности. Точно так же и ведущий метод лечения — хирургический, поскольку он преследует восстановительные цели и сохраняет анатомические предпосылки, — должен быть дополнен методами функциональной терапии: лечебной физкультурой, механотерапией и трудовой терапией. Назначение всех этих методов в том, чтобы восстановить активацией больного органа все свойственные ему функции.

Лечебно-восстановительная работа меняет несколько свое содержание в зависимости от характера госпиталя. В госпиталях глубокого тыла целесообразно применять одни средства восстановления, в прифронтовых госпиталях — другие. Но независимо от профиля госпиталя и от близости его к фронту, всегда можно и должно изыскать средства для восстановления утраченных или ослабленных вследствие ранения функций. Особенно это относится ко всем упомянутым средствам так называемой функциональной терапии: лечебной физкультуре, механотерапии и трудовой терапии. Представление о том, что трудовая терапия может осуществляться только в госпиталях далекого тыла, надо считать ошибочным. Не только в тыловых госпиталях, но и в госпиталях, развертывающих свою работу в районе армии, не исключена возможность проведения ценных мероприятий по трудовой терапии легко раненых.

Вопрос этот представляется столь актуальным, что, не имея опыта работы в этих госпиталях, мы все же рискуем, хотя бы в самом общем виде, коснуться его. Прежде всего, следует подчеркнуть, что именно в госпиталях для легко раненых мы имеем чрезвычайно благоприятную почву для применения методов функциональной терапии. Почему это так?

Как правило, здесь мы чаще встречаемся с такими нарушениями двигательных функций, которые эффективнее и быстрее поддаются восстановлению. Легко раненые представляют чрезвычайно благодарный материал для применения всякого рода двигательных упражнений, в первую очередь — лечебной физкультуры. Двигательный дефект, еще не успев зафиксироваться и находясь в начальной фазе своего формирования, именно в этих госпиталях оказывается своевременно захваченным. В этой стадии дефект легче уступит функциональному лечению. Вторичные застарелые контрактуры и явления тугоподвижности, возникающие на почве длительной иммобилизации, редко встречаются в прифронтовых госпиталях.

Немало раненых, страдающих запущенными двигательными дефектами, концентрируется, как правило, в госпиталях глубокого тыла. Если в отношении этих раненых были бы в свое время, на более ранних этапах эвакуации, приняты меры по предупреждению контрактур и по восстановлению двигательных функций, то мы вправе были бы предполагать, что в некоторой своей части раненые этой категории возвращались бы раньше в строй или к полноценной трудовой деятельности, вместо того чтобы заполнять по прошествии многих месяцев после ранения далекие госпитали с койками, предназначенными для действительно трудных случаев ранений. Брак в работе первых госпитальных инстанций тяжело отзывается и на сроках лечения, и на его результатах. В госпиталях более далеких этот брак дает себя иногда чувствовать. Поэтому совершенно необходимо как можно раньше предупреждать возникновение двигательных дефектов, используя для этого все имеющиеся в нашем распоряжении лечебно-восстановительные средства на самых начальных этапах эвакуации.

Засл. деятель науки проф. В. В. Гориневская уже давно возбудила в печати вопрос о необходимости широкого внедрения методов функциональной терапии — в том числе и трудовой терапии — в госпиталях для легко раненых (см.: Медицинский работник. 22 февр. 1942). По мысли проф. Гориневской, ценность трудовой терапии в этих госпиталях определяется двумя особенностями этого метода: общевоспитательным влиянием труда как средства, повышающего дисциплину, волю к деятельности и т. д., и специфическим воздействием трудовых процессов на двигательные функции. По-видимому, эти представления возникли у автора на основании известного опыта, и мы вправе рассматривать высказывания проф. Гориневской как авторитетное подтверждение наших взглядов на этот вопрос, основанных на опыте работы в тыловом госпитале.

В конце 1942 г. нам довелось познакомиться с работой одного из госпиталей Московской области, по профилю и по задачам весьма близкого к госпиталям для легко раненых (ГЛР. — Ред.). Не смотря на то, что трудовая терапия применяется в этом госпитале в весьма скромном масштабе только в отделении выздоравливающих, результаты ее применения внушили командованию госпиталя весьма обнадеживающую оценку этого метода. Начальник отделения выздоравливающих поделился одним любопытным, на наш взгляд, впечатлением, вынесенным им в процессе наблюдения за работой своих больных. По его словам, ему легко бывает по одному только внешнему виду, по особой подтянутости и по осанке раненых узнать тех, кто занимается трудовой терапией в мастерских.

В самое последнее время активную работу по применению трудовой терапии в ГЛР проводит доцент Нудельман. Предварительное ознакомление с опытом этой работы лишний раз убеждает, что не существует принципиальных оснований к отказу от распространения методов трудовой терапии в близких к фронту госпиталях.

Итак, на каждом этапе эвакуации, начиная с госпиталей армейского и фронтового тыла для легко раненых, не только правомерно, но даже необходимо использовать в той или иной степени все существующие методы восстановительной терапии. Это положение полностью согласуется с идеей единства военно-полевой медицинской доктрины и с принципами этапного лечения раненых^[3]. Этапное лечение предполагает оказание специализированной хирургической помощи, начиная с ППГ армейского района, и четкую преемственность лечебно-восстановительных мероприятий при переходе с одного этапа эвакуации к другому. В госпиталях для легко раненых, сосредоточенных в прифронтовых и приармейских районах, особенно важно мобилизовать все лечебно-восстановительные средства для скорейшего возвращения в строй преобладающей части этого контингента.

Само собой разумеется, в отношении этой категории раненых должно быть в первую очередь заострено внимание на показаниях и противопоказаниях для функциональной терапии. Вопрос о мере разумного сочетания хирургического метода лечения как ведущего и функционального метода как дополняющего должен быть решен в каждом отдельном случае в основном в зависимости от состояния раневого процесса. Свежие и, как правило, инфицированные раны требуют покоя, но по прошествии незначительного срока (одной-двух недель) при отсутствии остеомиелита, повышенной температуры и других противопоказаний (см. § 25) пораженная конечность или отдельные ее звенья могут подвергаться двигательной терапии с особенно тщательным на этом этапе врачебным контролем и наблюдением. Движения, естественно, надо начинать в области наиболее пощаженных ранением суставов, постепенно переходя к наименее пощаженным суставам. Так как восстановительная трудовая терапия непосредственно продолжает мероприятия по лечебной физкультуре, то ее с успехом можно применять на тех этапах восстановления, когда показанными являются не только пассивные, но и активные движения. Чем раньше начинается эта форма двигательной терапии и чем систематичнее она проводится, тем больше вероятность своевременного предупреждения вторичных двигательных дефектов. Эти дефекты двигательного аппарата тем коварнее, чем больше они запущены. Вот почему борьбу с ними надо начинать как можно раньше.

При этом необходимо все время иметь в виду, что специфические условия работы ГЛР не позволяют чисто механически копировать те формы и тот объем работы по восстановительной трудовой терапии, которые уже более или менее откристаллизовались в ряде тыловых госпиталей. Прежде всего, необходимо считаться с относительно незначительным сроком пребывания раненых в этих госпиталях. Рассчитывать на длительное применение трудовой терапии в ГЛР — порядка полутора-двух месяцев — не приходится. Количество трудовых процессов, привлекаемых в качестве средств восстановления движений; должно быть ограничено. Сами трудовые операции и требующееся для них материальное оснащение должны быть предельно доступны, портативны и приспособлены к условиям этих госпиталей. Чрезвычайно удобной организацией, на базе которой лучше всего развернуть работу по восстановительной трудовой терапии, является отделение выздоравливающих.

Тот факт, что раненые недолго задерживаются в отделениях выздоравливающих, не является, как нам кажется, достаточным поводом для отказа от создания при этих госпиталях специальных мастерских по трудотерапии. Едва ли этот факт делает убедительными возражения против расширения обычно применяемых функциональных методов лечения, в частности, против применения в этих госпиталях восстановительной трудовой терапии (такие возражения нам не раз доводилось слышать). Эти возражения покоятся на ложно построенном рассуждении, исходящем из того, что, во-первых, раненые все равно будут возвращены в строй, во-вторых, срок их пребывания в госпитале — и особенно в отделении выздоравливающих — крайне ограничен. Целесообразно ли, мол, в этих условиях применять трудовую терапию, не достаточно ли ограничиться лечебной физкультурой? Однако стоит только учесть, какое практическое значение имеет сокращение срока пребывания в госпитале даже на один-два дня в смысле более раннего пополнения фронтовых частей возвращающимися из госпиталей легко ранеными, чтобы убедиться в том, что все подобного рода возражения лишены серьезного значения.

Практическое решение вопроса внедрения трудовой терапии в госпитали для легко раненых — дело не столько принципа, сколько технического исполнения. В первую очередь необходимо остановить свой выбор на немногочисленных, наиболее ценных трудовых процессах, которые не требуют громоздкого оборудования и доступны для реализации в госпиталях этого типа. Наиболее существенными трудовыми операциями, обладающими наибольшей восстановительной ценностью для разработки движений в плечевом и локтевом суставах и для придания кисти и пальцам физиологически выгодных рабочих поз, можно считать такие операции столярного ремесла, как строгание, пиление (продольное и поперечное), завинчивание и отвинчивание, долбежка. Этой же цели служат такие слесарные операции, как опиловка, работа ножовкой, работа клуппом. Для разработки пальцевых движений целесообразно воспользоваться ручными работами типа плетения, лепки, упаковки и сортировки. Но особенное значение должны приобрести манипуляции, связанные с разборкой и сборкой оружия, и аналогичные, заранее продуманные военно-двигательные упражнения.

Вопрос, здесь поставленный, несомненно, приобретет большую ясность и конкретность только в процессе накопления опыта работы по восстановительной трудовой терапии в этих госпиталях.

Подведем краткие итоги.

1. Установка госпиталя на восстановление функций в целях возвращения раненому его боеспособности и трудоспособности не может не отразиться на системе применяемых в госпитале лечебных мероприятий.

2. Для того чтобы восстановительные задачи госпиталя могли найти действительное разрешение, необходимо резко переключить внимание на методы функциональной терапии.

3. Повышение внимания к методам функциональной терапии не должно ограничиться одним только расширением традиционных рамок работы в области лечебной физкультуры и механотерапии.

4. Наряду с расширением и углублением лечебно-физкультурных мероприятий необходимо всемерно использовать методы восстановительной трудовой терапии в разумном сочетании с лечебной физкультурой, механотерапией, физиотерапией.

5. Наконец, подчинение всей системы лечения задачам восстановления функций, от которых зависит боеспособность и работоспособность раненого, требует создания новых организационных форм госпитальной работы.

К описанию этих новых форм мы и переходим.

§ 2. Новые формы госпитальной работы

Какие же новые организационные формы работы должен создать каждый госпиталь, если он стремится не замыкаться в рамках узко-лечебных мероприятий, а пытается проводить всю свою работу под знаком лечебно-восстановительных задач в широком и перспективном их понимании?

Такими новыми формами, или направлениями, работы госпиталя должны быть следующие две формы:

а) восстановительная трудовая терапия, ставящая своей целью восстановление утраченных или ослабленных функций — с помощью специально подобранных трудовых операций и различных видов трудовой деятельности;

б) профессиональная консультация, трудовое обучение и трудоустройство.

Эти две новые формы госпитальной работы тесно друг с другом связаны и обладают определенной преемственностью, составляя последовательные звенья одной стройной системы мероприятий по восстановлению боеспособности и трудоспособности и конкретной реализации эффекта восстановления в мероприятиях по оказанию помощи раненым в их трудовом устройстве.

Расшифруем кратко смысл каждой из этих двух форм госпитальной работы.

а) Восстановительная трудовая терапия

Каждое ранение, в зависимости от органа, который им поражается, от характера его и от разрушительной его силы, выводит из строя ту или иную функциональную систему, сохраняя в относительной целости другие системы организма. Ослабленные или вовсе выведенные из строя функции, помимо их значения для жизнедеятельности организма в целом, оказываются то более, то менее связанными с трудовой деятельностью человека, с его профессиональной квалификацией. Одно и то же ранение для лиц с разным трудовым прошлым, с различной специальностью влечет за собой совершенно не одинаковые жизненные последствия. В одних случаях раненый может даже при серьезном дефекте остаться на прежней работе (например, педагог по профессии — с ранением правой руки, повлекшим за собой выпадение ряда существенных движений), в других случаях тот же дефект наносит непоправимый ущерб профессиональной квалификации раненого (например, кузнец или столяр с таким же дефектом правой руки).

Если с первых дней пребывания раненого в госпитале лечащий врач не проявляет должного интереса к профессии раненого, к его прошлому жизненному и трудовому опыту, образованию, интересам, побочным или любительским специальностям, то он легко рискует недооценить индивидуальные жизненные последствия ранения и не сделать всего, что он обязан сделать для восстановления трудоспособности раненых.

Значение первой из названных нами новых форм госпитальной работы как раз и заключается в том, что ею обеспечивается целенаправленный характер восстановительных мероприятий. Трудовая восстановительная терапия перекидывает мост от восстановления здоровья к восстановлению функций, от восстановления функций к восстановлению трудовых навыков, умений и квалификации. Благодаря этому, восстановительная работа не теряет своего общелечебного смысла и в то же время приобретает конкретное жизненно важное направление.

б) Профессиональная консультация, трудовое обучение и трудоустройство

Эти формы работы входят в русло госпитальных мероприятий, тесно примыкая к задачам восстановления функций. Нередко оба указанных направления госпитальной работы так переплетаются, что трудно бывает установить, где кончается восстановительная цель и где начинается забота о трудоустройстве раненого. Это и понятно. Заблаговременное выяснение прежней профессии раненого, предвидение того, как скажется ранение и вызванный им дефект на профессиональной квалификации, позволяет с первых шагов лечения наметить решение двух задач: восстановительной — в смысле определения ее конкретного направления, и трудоустроительной — в смысле выбора профессии, планирования линии трудового обучения и т. п. Если дефект угрожает потерей трудоспособности в рамках прежней специальности раненого, то в период пребывания в госпитале есть возможность оказать помощь раненому не только в направлении восстановления функций, но и по линии переквалификации и обучения начаткам новой профессии для облегчения дальнейшего устройства в жизни. В этом и заключается смысл трудовой и профессиональной консультации в той ее действенной форме, какая создает неразрывную связь между простым советом о наиболее целесообразном использовании возможностей раненого и реальной помощью ему в обучении трудовым навыкам и конкретным трудоустройством.

Трудоустройство — в собственном значении этого слова — это сумма самых разнообразных мероприятий по нахождению для отдельных групп раненых реальных точек приложения их трудовых возможностей — на предприятиях, в трудовых артелях, в колхозах, в рамках самого госпиталя и т. п. Такое трудоустройство предполагает и правильную профессиональную консультацию раненого, и помощь ему в претворении в жизнь даваемых ему советов, и обучение его тому или иному виду труда.

Трудоустройство в полном его объеме не составляет задач госпиталя. Однако в рамках госпиталя многое можно сделать для облегчения раненому возможности наиболее рационально использовать свои силы по выписке из госпиталя. В ряде случаев госпиталь имеет также возможность устроить раненого на той или иной подходящей работе в колхозе, на предприятии и т. д. (см. § 30).

Дальнейшее изложение посвящено подробному рассмотрению содержания работы госпиталя в каждом из названных двух направлений.

Глава 2. Восстановительная трудовая терапия, ее содержание, принципы, методы

§ 3. Смысл понятия «трудовая терапия» в применении к восстановительным задачам госпиталя

Общий смысл понятия «трудовая терапия» заключен в самом термине. Трудовая терапия в буквальном понимании означает: лечение трудом. Но для того, чтобы раскрыть действительное содержание этого на первый взгляд простого понятия, необходимо ясно представить себе, каковы те свойства и качества труда, которые делают его способным лечить больных, восстанавливать их здоровье и работоспособность. Другими словами, что такое труд как лечебный фактор? Каким образом труд, являющийся источником ценностей, способом удовлетворения человеческих потребностей, основной формой человеческой деятельности, становится средством лечения?

Медицина уже давно включила в поле своих исследований вопрос о влиянии труда на человеческий организм. Богатейший материал собран и систематизирован профессиональной гигиеной и травматологией, охватившей своим анализом многообразнейшие виды профессионального труда и выявившей специфические вредности, сопутствующие трудовой деятельности во всех ее специальных областях. Но характерной особенностью почти всех наук, изучавших вопросы влияния труда на человека, является установка на отрицательные факторы труда: промышленные яды, источники промышленного травматизма, вредные температурные влияния и т. п. — вот что служило темой научных изысканий. Такая установка продиктована была в основном необходимостью защиты работника от тех или иных вредностей, ограждение его от угрожающих его здоровью и работоспособности отрицательных условий труда. При подобной установке положительные факторы труда оставались в тени и редко привлекали внимание исследователей.

Огромный материал, накопленный в области профессиональной гигиены, промышленного травматизма, токсикологии, ложился в основу соответствующего законодательства по охране и безопасности труда.

Для трудовой терапии как раз характерен противоположный подход к изучению трудовой деятельности. В основу трудовой терапии положены факты о положительном воздействии трудовых процессов. Предметом исследования становятся не те условия труда, которые являются носителями неблагоприятных влияний на организм, а оздоровляющие свойства труда как активной, целенаправленной и разумной формы жизнедеятельности человека. История трудовой терапии представляет собой последовательное, все более и более углубляющееся в процессе практики раскрытие всего многообразия этих оздоровляющих свойств труда. Относящиеся сюда факты до сих пор не приведены в систему, не обобщены и не проанализированы со строго научной точки зрения. Объясняется это тем, что трудовая терапия выросла как область практической медицины, утвердившей себя в процессе длительной жизненной проверки, но лишенной и по сей день сколько-нибудь цельной физиологической теории.

В своем историческом развитии физиология труда преимущественно ориентировалась на запросы профессиональной гигиены и патологии. Этой науке чужда была долгое время потребность изучения сущности тех свойств труда, в которых заложен источник положительных воздействий, повышающих жизнедеятельность организма^[4]. Преобразующая роль труда как основного фактора, созидающего и изменяющего природу человека, изучалась до сего времени преимущественно в негативном плане. Задачи охраны труда заслоняли не только решение, но и самую постановку задач позитивного изучения труда как самого мощного стимула в развитии человека. Ценнейшие и единственные в своем роде факты, говорящие о высокостимулирующей силе труда, не сделались еще предметом специального естественно-научного изучения. Биология, физиология и медицина прошли мимо явлений огромной принципиальной важности, не попытавшись во всеоружии своих методов вскрыть сущность тех положительных изменений, которые происходят в организме под влиянием труда. Вот почему и трудовая терапия, уже давно нашедшая себе применение в самых различных медицинских учреждениях, лишена была до сих пор возможности черпать из теоретических источников объяснение тем интереснейшим фактам, которые каждодневно приносил ей богатый практический опыт.

В свете сказанного становится понятным, почему мы принуждены строить понятие трудовой терапии, опираясь на эмпирический материал и на реально сложившиеся жизненные формы трудовой терапии, не считаясь с мыслимыми ее формами. Анализ практики трудовой терапии на всем длительном пути ее развития приводит к убеждению, что трудовая терапия — не есть однозначно понимаемая и в едином виде применяемая система лечебных мероприятий. Единой системы трудовой терапии не существует. Формы ее многообразны, и в процессе эволюции этих форм наметились не только демаркационные линии, отделяющие одну форму от другой, но и естественные переходы от одной к другой.

Минуя детали и руководствуясь, с одной стороны, практическими соображениями, с другой — необходимостью строить классификацию форм трудовой терапии так, чтобы не исказить истинной картины ее развития и не нарушить исторической перспективы, мы склонны выделить две основные формы трудовой терапии:

а) тонизирующую трудовую терапию,

б) восстановительную трудовую терапию.

Между этими двумя формами трудовой терапии не всегда возможно провести четкие границы. Существуют переходные формы трудовой терапии, в которых переплетаются как тонизирующие, так и восстановительные тенденции. При этом в одних случаях преобладают первые, в других — вторые. В свою очередь, и восстановительные задачи, разрешаемые средствами трудовой терапии, не однозначны. Они могут быть направлены на борьбу с самыми различными дефектами, начиная с дефектов психики и кончая дефектами периферического — сенсорного или двигательного — аппарата. Сообразно этому восстановительная трудовая терапия, как мы подробнее рассмотрим дальше, носит то более общий, то более специализированный характер.

Чтобы закончить анализ понятия «трудовая терапия», отметим, что при любой форме применения трудовой терапии тонизирующий фактор труда неизменно сохраняет свое значение. Практический смысл выделения тонизирующей трудотерапии как самостоятельной ее формы заключается в том, что по отношению к определенной категории раненых в условиях работы эвакогоспиталей мы ограничиваемся только задачами повышения жизненного тонуса, не ставя перед собой никаких специальных восстановительных целей.

Из этого следует, что проводимое нами разграничение двух форм трудовой терапии приобретает, таким образом, несколько условный характер. В интересах истинного отражения смысла понятий «тонизирующей» и «восстановительной» трудотерапии необходимо постоянно иметь в виду, что вторая форма трудотерапии обязательно включает в себя и первую.

Особое место занимает трудовая терапия, применяемая в форме обучения раненых определенным трудовым и профессиональным навыкам с целью облегчить их дальнейшее трудоустройство. Эту форму трудовой терапии лишь условно можно причислить к терапии в прямом значении этого слова, так как учебно-производственные задачи в данном случае выступают на передний план, вытесняя лечебно-восстановительные задачи.

Поэтому мы не станем ни выделять особо эту форму, ни анализировать ее, а посвятим ей место в конце этой книги, где рассматриваются вопросы трудовой и профессиональной консультации, трудового обучения и трудоустройства.

Здесь же мы ограничимся только указанием, что в целом ряде случаев трудовое обучение раненых сопровождается добавочным эффектом, возникающим даже тогда, когда никаких иных задач, кроме привития раненому в период его пребывания в госпитале полезных трудовых и профессиональных навыков, мы не ставим. Этот добавочный, частью тонизирующий, частью восстановительный, эффект легко находит свое объяснение, если учесть, что трудовое обучение возбуждает у раненого особо повышенный интерес, задевая у него самые глубокие, связанные с дальнейшим жизненным устройством стимулы и мотивы.

Сознание личного жизненного значения новой профессии вселяет надежды на возможность полноценного участия в трудовой жизни и освобождает от чувства неуверенности в своем будущем и гнетущего ощущения бесперспективности, нет-нет и возникающего у всякого человека, которого ждет инвалидность. В этом смысле трудовое обучение раненых в период их лечения в госпитале имеет — помимо прочего — огромное моральное значение, особенно когда раненый чувствует, насколько это важно для дальнейшего его устройства. В этом кроется источник тонизирующего влияния трудового обучения раненых, даже когда оно не преследует никаких терапевтических целей.

Перейдем теперь к рассмотрению двух основных форм трудовой терапии.

§ 4. Тонизирующая трудовая терапия

Тот факт, что трудовая деятельность оказывает на больных тонизирующее действие, известен с очень отдаленных времен. Из этого факта очень давно в различных отраслях медицины делались практические выводы. Труд как своеобразное тонизирующее средство занял определенное место в терапевтической практике. Это средство находило, по понятным причинам, наиболее широкое применение преимущественно в психиатрических колониях, в санаториях для нервнобольных, в нервно-психиатрических клиниках. Накопленный в этих учреждениях богатейший опыт лечения трудом показал, что этот способ лечения обладает своими особыми неоценимыми качествами. Он придает осмысленность существованию, мобилизует волевые импульсы, приучает к концентрации внимания, внутренне дисциплинирует, создает бодрое настроение, освобождает от мыслей и побуждений, легко взращиваемых на почве лени, бездействия и праздного времяпрепровождения, отвлекает от ненужной фиксации болезненных ощущений и становится препятствием на пути нередко наблюдаемой у больных тенденции к «уходу в болезнь»^[5]. Такое тонизирующее воздействие труда обусловлено тем, что, с одной стороны, труд вводит больного в деятельное состояние и вызывает гармоничное функционирование как организма в целом, так и отдельных его систем; с другой стороны, труд возбуждает психическую активность, направляя ее в русло предметной, осмысленной, результативной и дающей удовлетворение деятельности. В этом отношении труд оказывается мощным фактором самоутверждения личности и лучшим средством для борьбы с «чувством собственной неполноценности».

Эти качества труда и оказывают целебное — в смысле поднятия жизненного тонуса — действие на больных, при условии, конечно, если выбор труда и дозировка его разумно сообразуются с формой заболевания и состоянием больных. Сказанного вполне достаточно для уяснения сущности описанной формы трудовой терапии и для оправдания самого понятия «тонизирующая трудовая терапия», введенного нами в несколько условном смысле, за отсутствием более подходящего названия.

Так как труд как лечебный фактор выступает в тонизирующей трудовой терапии не в своем локально-восстановительном значении, а, скорее, как некая естественная форма активности и деятельного состояния организма, то, понятно, показанными для этой формы трудотерапии являются все категории раненых, исключая тех, кому прописан полный покой.

Поэтому практически всех раненых, за исключением тех, кому труд противопоказан, желательно вовлечь в работу в госпитальных мастерских, в подсобных хозяйствах, учитывая, что общественно полезный труд в любой форме явится средством тонизирующим, способствующим, помимо прочего, производству полезных для самих раненых и для госпиталя вещей. Нужно всячески поощрять в каждом госпитале любые мероприятия по трудовой терапии, даже если они будут носить самый общий, т. е. не направленный на конкретные восстановительные цели характер. Но было бы по меньшей мере неразумно, если бы мы использовали только тонизирующий фактор труда, оставив в пренебрежении другие, еще более ценные, его качества, непосредственно помогающие нам восстанавливать определенные функции. Нужно постоянно помнить, что для большей части раненых, представленных в настоящее время в госпиталях, такая только тонизирующая форма трудотерапии хотя и целесообразна и полезна, но явно недостаточна. Мы имеем дело с ранеными, страдающими определенными дефектами, и, как правило, совершенно не безразлично, какую конкретную форму деятельности и в каком виде мы предложим каждому раненому в качестве лечебно-восстановительного средства. Даже в тех случаях, когда трудовая деятельность и не направлена прямо на восстановление дефектных функций, все же выбор деятельности, полезной именно для данного больного или для данного типа заболеваний, должен определяться не общими соображениями о пользе труда как лечебного и тонизирующего фактора, а более дифференцированным анализом состояния больного, с одной стороны, и учетом сравнительной восстановительной ценности различных видов трудовой деятельности — с другой.

Здесь мы подходим к анализу более всего интересующей нас сейчас формы трудовой терапии, а именно восстановительной трудовой терапии, которой суждено сыграть большую роль в борьбе с двигательными нарушениями, возникающими на почве травм военного времени.

§ 5. Восстановительная трудовая терапия

История трудовой терапии весьма поучительна. Изучая ее, мы узнаем, что на самых ранних этапах своего развития трудовая терапия привлекалась к решению самых общих лечебных задач, далеких от каких бы то ни было конкретно-восстановительных целей. Больше того, первые шаги трудовой терапии едва ли заключали в себе позитивные терапевтические цели в строгом значении этого слова. Труд являлся не столько средством лечения болезни, сколько средством отвлечения от болезни.

Лишь позднее начали вырисовываться более специальные формы применения трудовой терапии. На фоне общетонизирующих свойств труда стали проступать прежде скрытые восстановительные качества трудовой деятельности. Оказалось, что под влиянием трудовой деятельности не только повышается общий жизненный тонус больных, но начинают заметно ослабевать, а подчас и вовсе исчезать различные патологические симптомы. Особенно благотворное действие оказывал труд на больных, страдавших расстройством воли, внимания, патологической отвлекаемостью. Такие болезненные проявления, как понижение психической активности, неустойчивость аффективной сферы, слабость усилия и быстрое наступление насыщения какой-либо работой, неспособность к длительному и устойчивому напряжению, если за ними не скрывалась глубокая органическая основа, — мало-помалу снимались в процессе умело подобранного и дозированного труда: больные, выбитые до того из нормальной трудовой колеи, погруженные в астеническое состояние, апатичные и безвольные, вновь приобретали работоспособность и возвращались к труду.

Таким образом, эта общетонизирующая форма трудовой терапии заключала как бы в зародыше предпосылки более специализированной восстановительной трудовой терапии. В этом факте находит свое подтверждение высказанная нами прежде мысль, что восстановительная трудовая терапия, по крайней мере, в том ее виде, в каком она была сейчас обрисована, не отделена резкой демаркационной чертой от общетонизирующей ее формы, в рамках которой она, собственно, первоначально возникла и созрела. Это обстоятельство, как и самая возможность сочетания тонизирующего и восстановительного эффекта, и послужило для нас одним из оснований для более целенаправленных поисков путей использования трудовой деятельности в качестве специального восстановительного средства, отвечающего актуальным потребностям военного времени и направленного на борьбу с дефектами двигательного аппарата. В такой постановке вопрос этот не теряет своего значения и в послевоенный период мирного строительства, когда задачи восстановления трудоспособности должны будут явиться частью грандиозного восстановительного плана всей нашей страны.

Характерно, что до Отечественной войны трудовая терапия, хотя она и широко применялась в многочисленных лечебных учреждениях, носила крайне односторонний характер. На ней лежал отпечаток давнишних и в достаточной мере окостеневших традиций, следуя которым трудовая терапия редко шла дальше тонизирующих и в лучшем случае общевосстановительных задач.

Отечественная война по-новому осветила эту слишком устоявшуюся в своих шаблонах отрасль лечебной работы, внесла свежую струю, разбудила инициативу и раскрыла новые возможности применения трудовой терапии. Впрочем, уже в период, и особенно по окончании, первой мировой войны, отчетливо обозначились тенденции использования труда как фактора восстановления функций, нарушенных под влиянием травм военного времени (см. § 32).

Прежде чем перейти к описанию этой новой формы трудовой терапии, попробуем разобраться в принципиальной стороне вопросов восстановительной трудотерапии в целом. Что такое труд как восстановительный фактор? В силу каких своих свойств труд как деятельность способен восстанавливать те или иные ослабленные функции организма? Мы едва ли ошибемся, если скажем, что труд именно потому и в той мере способствует восстановлению функций, в какой он прямо или косвенно активирует эти функции. Предпосылкой восстановления функций является самый процесс функционирования. С известной точки зрения мы вправе рассматривать каждый вид труда, как активацию определенных функций, специфических для каждой формы деятельности. Пробуждение этих функций к жизни и есть условие их восстановления. Труд, приводя в действие определенные функции организма, тем самым толкает их на путь упражнения, что и служит залогом их восстановления. Чем в таком случае можно объяснить факты, на которые мы указали выше: восстановление психической активности, внимания, способности к длительному усилию и т. п. под влиянием трудовой терапии?

В данном случае выступают на сцену определенные специфические свойства трудовой деятельности, а именно ее психические компоненты. В самом деле, любой вид труда неизменно связан в большей или меньшей степени с напряжением и концентрацией внимания, с волевым усилием, требуемым при принятии определенных решений, при планировании и организации рабочего процесса и т. д. Для того, чтобы претворить замыслы в действие, а действия реализовать в разумную и целесообразную деятельность, необходима известная мобилизация психических ресурсов.

Побуждая раненых к такой мобилизации внимания и повышая постепенно путем дозировки трудовых заданий соответствующие требования, мы мало-помалу воспитываем у них умение напрягать усилие длительно, не отвлекаясь, и тем самым возвращаем им на время ослабленные динамические предпосылки работоспособности.

Этот вид восстановительной трудовой терапии носит более целенаправленный характер в сравнении с тонизирующей трудотерапией. Здесь нет еще дифференцированных восстановительных упражнений, но здесь зато нет уже той аморфности, какая характерна для просто тонизирующей формы трудотерапии. При организации восстановительной трудовой терапии обязательно принимается во внимание конкретная восстановительная цель. Сообразуясь с ней, для раненых подбираются трудовые упражнения, различающиеся не столько по содержанию, сколько по уровню требующегося психического напряжения.

Таким образом, мы видим, как тонизирующая трудовая терапия в отдельных случаях берет на себя также и специальные восстановительные задачи. Мы имели сейчас в виду восстановление тех психических предпосылок работоспособности, которые нужны даже для самых элементарных видов ручного труда. Для этого на фоне общетонизирующих трудовых процессов мы начинаем применять специальные упражнения в точностной работе, требующей непрерывного внимания к форме, к размерам, деталям, к умению удерживать их в поле внимания. При организации такой тонизирующе-восстановительной работы приходится главным образом обращать внимание на самый способ выполнения ранеными трудовых заданий. Изменяя порядок организации вещей и повышая требования к четкой последовательности в работе, мы тем самым воспитываем у раненых умение организовывать собственные действия. Но это направление трудовой терапии еще не является ведущим в эвакогоспиталях.

Ограниченное значение этого вида восстановительной трудовой терапии объясняется тем, что основные контингенты наших раненых — это люди, страдающие не столько дефектами внимания, волевого усилия и т. д., сколько совершенно иного рода дефектами, обусловленными в основном ранениями конечностей. Правда, в единичных госпиталях, где сосредоточены мозговые травматики или раненые с выраженной астенизацией, дающие на почве той или иной травмы невротические и психастенические реактивные образования и явления общей психической слабости (иногда частично обусловленные и незначительной органикой), можно найти контингенты нуждающихся в применении описанной формы тонизирующе-восстановительной трудовой терапии.

Совершенно особый характер носит работа по восстановлению функций у раненых с очаговыми выпадениями — речи, письма, узнавания и т. д. Для борьбы с этими специфическими дефектами применяются особые восстановительные средства и приемы, направленные на моторные, сенсорные или смысловые компоненты речи, на процессы чтения, письма, узнавания и т. п. С этими ранеными проводится обычно интенсивная логопедическая работа. Все упражнения этого рода выходят за пределы восстановительной трудовой терапии, хотя принципиальные основы восстановительной работы и здесь и там чрезвычайно сходны^[6].

Обратимся теперь к рассмотрению наиболее существенного в условиях Отечественной войны направления восстановительной трудовой терапии. Сущность ее легко уяснить, если принять во внимание два факта: а) многообразие двигательных нарушений, подлежащих восстановлению, б) многообразие трудовых действий и операций, могущих быть использованными для восстановления двигательных функций. Умение правильно соотнести эти оба ряда обеспечивает ясность в постановке восстановительной задачи, а это наполовину решает успех дела.

Восстановительная задача должна быть сформулирована возможно более конкретно. Поэтому, прежде чем восстанавливать функцию, надо ясно отдать себе отчет в том, что именно надлежит восстанавливать. Расшифруем это положение. Самая общая задача госпиталя — восстановление здоровья раненого. Но за этой общей задачей могут скрываться в каждом отдельном случае различные конкретные цели. Одна цель — восстановить силы и здоровье раненого настолько, чтобы он был в состоянии продолжать свою боевую работу на фронте. Здесь речь идет о восстановлении трудоспособности до степени боеспособности. Другая возможная цель — сохранить раненому его трудовые возможности для работы по специальности в тылу, особенно если у раненого ценная квалификация. Это относится к раненым, состояние здоровья которых делает маловероятным их немедленное возвращение на фронт. Третья мыслимая цель — помочь раненому в рамках госпиталя овладеть такими трудовыми навыками, которые облегчили бы ему возможность по выходе из госпиталя дообучиться и обрести новую профессию. Четвертая цель — предупредить нежелательные последствия ранения, не дать закрепиться дефекту. Особенно важно иметь в виду предупреждение контрактур, борьба с которыми тем тяжелее, чем больше они запущены.

Из всех перечисленных задач выделяется одна, имеющая решающее значение. Это задача восстановления двигательных функций конечностей. Она продиктована статистикой травм современной войны, и от ее решения зависит эффективность работы госпиталей в быстрейшем восстановлении боеспособности и трудоспособности раненых.

В каждом госпитале, независимо от его профиля (иногда в соответствии с его профилем), имеется значительный процент раненых, страдающих дефектами верхних и нижних конечностей на почве поражения периферических нервов или костно-мышечно-суставного аппарата. Раненые с дефектами конечностей составляют весьма заметный процент от общего числа ранений, а внутри этой группы — значительное количество раненых с дефектами движений правой или левой руки.

Известно, какую роль играют двигательные функции и органы движений в боевой и трудовой деятельности человека.

Все работы ручного труда ремесленного типа или ручного механизированного труда, огромное множество работ в механизированных профессиях, все виды так называемого физического труда в промышленности и сельском хозяйстве, водительские профессии, профессии связи, наконец, основные профессии средней и высшей квалификации в важнейших отраслях промышленности, — все они в качестве обязательного условия предполагают ту или иную форму активности верхних конечностей. Рука человека, особенно правая рука, играет доминирующую роль в большинстве современных профессий. Даже счетно-канцелярские профессии, профессии интеллектуального труда, профессии искусства и т. д. предъявляют свои определенные требования к двигательной функции руки. Вывести из строя руки — значит лишить человека очень и очень многого. Восстановить движения руки, — значит возвратить фронту бойца, тылу — квалифицированного работника, самому раненому — полноценную трудовую жизнь, а государству — то, в чем оно остро нуждается, — нужные для победы над фашистами кадры.

Вот почему наши усилия должны быть направлены в первую очередь на восстановление двигательных функций, особенно функций руки. Здесь-то и выступает на сцену самая существенная форма восстановительной трудовой терапии.

Каковы специфические ее особенности?

Характерной особенностью этой формы трудовой терапии является ее направленность на восстановление совершенно определенных функций, выпавших или ослабленных вследствие той или иной локализации ранения. Мы вправе поэтому назвать эту форму трудовой терапии локально-восстановительной формой. Поскольку речь идет в основном о восстановлении двигательных функций, можно рассматривать эту трудовую терапию как вид двигательной терапии (иногда обозначаемой термином «мототерапия» или «кинезотерапия»). Локально-восстановительный характер трудовой двигательной терапии нисколько не снимает и не снижает ее общелечебного и общевосстановительного значения.

Другой характерной особенностью описываемой формы трудовой терапии является дифференцированный подбор трудовых заданий сообразно дифференциации двигательных нарушений, столь же многообразных, сколь многообразны ранения конечностей, — по тяжести, по выпадениям или ограничениям функций, по вторично возникающим патологическим симптомам, по последствиям.

В практике госпитальной работы эта форма трудовой терапии до сих пор не нашла еще достаточно широкого и заслуженного применения, несмотря на принципиальное признание ее огромного значения в деле восстановления боеспособности и трудоспособности. Едва ли нужно приводить особые аргументы в доказательство актуальности и ценности этого метода. Достаточно заинтересоваться статистикой и попытаться отдать себе отчет в преобладающем характере и типе ранений в нынешнюю Отечественную войну, чтобы ясно стало, насколько необходимо перенести сейчас центр тяжести на организацию и внедрение в систему госпитальных мероприятий всех терапевтических средств, обладающих наиболее выраженными локально-восстановительными тенденциями.

Восстановительная трудовая терапия, прекрасно сочетающая в себе общетонизирующее воздействие на организм в целом со специфическим воздействием на двигательную сферу, является одним из таких мощных терапевтических средств. Широкое внедрение ее в работу наших госпиталей продиктовано самыми насущными потребностями военного и, как это станет понятным из дальнейшего, послевоенного периода.

Эту форму трудовой терапии мы будем в дальнейшем называть дифференциально-восстановительной формой, так как содержание подбираемых для каждого раненого трудовых заданий дифференцируется в зависимости от характера дефекта, от функций, подлежащих восстановлению.

Основным средством для восстановления двигательных функций в системе дифференциально-восстановительной трудовой терапии являются, как мы увидим, трудовые движения в их естественной форме и в тех сочетаниях, какие присущи целенаправленной и осмысленной трудовой деятельности человека. В этом смысле трудовые движения являются высшей формой двигательных проявлений вообще.

Но вместе с тем эти сложные по своей природе движения не свободны от воздействия на них более простых и более древних механизмов, управляющих двигательным аппаратом. Трудовые движения, как и всякие движения, подчиняются определенным анатомическим и физиологическим законам, от которых зависит своеобразие наших двигательных проявлений, мера доступных нам двигательных возможностей, а также границы расширения этих возможностей под влиянием факторов развития и упражнения. В силу сложной природы трудовых движений умелое их использование в качестве восстановительного средства предполагает знание своеобразия специфических особенностей трудовых движений как высшей формы движений, а также общих свойств трудовых движений, роднящих их с любыми более простыми движениями.

В своем филогенетическом развитии двигательный аппарат человека претерпел ряд изменений. Сложившаяся конструкция двигательного аппарата состоит из отделов, имеющих неодинаковый филогенетический возраст. В процессе развития изменились иерархические соотношения между отдельными звеньями сложного аппарата по управлению движениями. Возросла роль высших инстанций центральной нервной системы. Произошла перестройка связей между управляющими и подчиненными инстанциями. И в то же время исполнительная часть двигательного аппарата — при всех изменениях, которые она претерпела с того времени, как человек приобрел выпрямленную походку, стал пользоваться орудиями труда, с их помощью изготовлять средства производства и научился производительнее добывать и перерабатывать предметы потребления, — сохранила в наибольшей степени свои изначальные анатомо-физиологические особенности, свою биологическую природу.

Квалифицированная методическая работа в области восстановительной трудовой терапии требует прежде всего знания этих общих анатомо-физиологических основ движений. Сюда входит не только анатомическое устройство двигательного аппарата человека и не только нервно-мышечная физиология, как она представлена в учебниках физиологии, но и биомеханика живого движения, и психофизиология трудовых движений и трудовой деятельности в целом. Кроме того, учение о движениях человека, составляющее теоретический фундамент восстановительной трудовой терапии, должно включать в себя специальную главу, посвященную патологии движений. В ней должны быть описаны наиболее типичные формы двигательных расстройств, возникающие на почве травм военного времени. Все разделы науки о движениях должны быть изложены в разрезе функциональном. Только при этом условии возможно перекинуть мост от теоретических представлений о природе двигательных функций к практике их восстановления.

В настоящей книге нет возможности, да и едва ли это уместно, представить даже в самых общих чертах основные сведения о движениях человека. Мы считаем, однако, необходимым изложить в следующей главе некоторые самые существенные факты, имеющие непосредственное отношение к нашей теме. Эта глава должна рассматриваться как пропедевтика к дальнейшему изложению. Необходимо помнить, что в этой пропедевтической части есть существенный пробел, обусловленный отсутствием сколько-нибудь систематизированных и обобщенных научных данных о механизмах восстановления движений. Этот самый актуальный для нас вопрос мы принуждены поэтому осветить крайне скупо.

§ 6. Как построен и как работает двигательный аппарат человека^[7]

а) Биомеханические основы движений

Наука о восстановлении движений нуждается, прежде всего, в подкреплении со стороны тех глав общего учения о движениях, в которых трактуются вопросы о подвижности отдельных звеньев двигательного аппарата, о доступных отдельным суставам степенях свободы и о факторах, от которых зависит неодинаковая подвижность в отдельных сочленениях.

Трудовая деятельность человека на каждом шагу демонстрирует нам яркие примеры богатства и разнообразия двигательных возможностей человека. Достаточно вспомнить, какой тонкости, координации и быстроты достигают движения у музыкантов, а также в квалифицированных профессиях ручного труда — особенно в современных «пальцевых профессиях» (машинопись, профессии связи, полиграфические профессии и т. д.), чтобы убедиться в справедливости этого положения. Еще более поразительный пример исключительной ловкости, более того — виртуозности движений — мы наблюдаем в игровой деятельности человека, в ряде областей искусства и спорта. Наибольшего совершенства в этом смысле достигла человеческая рука, умеющая с предельной искусностью одновременно выполнять как сильные размашистые движения, так и мельчайшие высококоординированные движения.

Как в трудовой деятельности; так и в искусстве и в спорте эта высокая степень совершенства движения руки является результатом длительного и систематического упражнения. Однако само по себе упражнение способно усовершенствовать двигательный аппарат и развить изумительную дифференцированность движений только благодаря наличию определенных анатомо-физиологических и биомеханических предпосылок, составляющих потенциальную основу наших двигательных возможностей. Уже в самой конструкции двигательного аппарата, в устройстве его костных элементов, в форме и размерах соответствующих суставов, в строении мышц, связок и т. п., заложены в значительной степени основы доступных нам движений, их объем, сила и пластические свойства. У многих эти свойства до конца жизни так и остаются в латентном состоянии, не раскрытыми, не выявленными. О двигательных возможностях человека надо судить по вершинным достижениям, а не по фактическому уровню.

Что представляет собой конструктивная основа нашего двигательного аппарата? Прежде всего, надо подчеркнуть, что это не жесткая, неизменная конструкция, а живая, динамическая. Даже костная основа, казалось бы, стабильная и неизменная, и та претерпевает определенные изменения как в процессе исторического развития, так и в онтогенезе, под влиянием профессии, специальной тренировки и т. д. Чисто механические свойства кости, ее сопротивляемость на сжатие, растяжение и т. п. изменяются под воздействием длительных нагрузок с преобладанием в одних случаях сдавливания, в других — растяжения. При всем этом все же наименее изменчивой конструктивной частью является костная основа. Способ соединения отдельных костных звеньев в основном предопределяет характер и степень их подвижности. Наибольшей степени подвижности достигают суставы, обладающие шаровидной поверхностью — выпуклой в одном звене, вогнутой в другом. Но движения, в частности трудовые, обладают не только широкими границами подвижности, но и большим диапазоном силовых проявлений, зависящих от требований различных профессий. Сила движений в ряде случаев бывает столь велика, что костным рычагам угрожала бы опасность оторваться друг от друга, если бы для избегания этой опасности не пускались в ход противодействующие силы: мышцы, прижимающие друг к другу сочленовные поверхности и связки (не говоря уж о непроницаемости сочленовной сумки, обеспечивающей прочность соединений рычагов).

Восстанавливая движения, необходимо знать, от каких факторов зависит в основном количество доступных каждому суставу степеней свободы, чем определяется форма того или другого движения и границы его подвижности. Решающим фактором является форма соприкасающихся поверхностей. Мы уже указывали на то, что шаровая поверхность, скользящая в шаровой впадине и позволяющая звену совершать движения вокруг трех взаимно-перпендикулярных осей, обладает наибольшей подвижностью, т. е. обеспечивает три степени свободы. Между количеством степеней свободы и размахом движений нет связи. Если бы головка плеча, скользя по впадине лопатки, встретила на своем пути то или иное препятствие или если бы существовало иное соотношение между размером соприкасающихся поверхностей, то размах движений был бы иным. Следовательно, размер подвижности того или иного рычага определяется в основном наличием или отсутствием препятствий к свободному движению в суставе. Такими препятствиями являются бугорки, закраины, не говоря уже о мышцах и связках.

Рассмотрим с этой точки зрения в самом общем виде основные суставы верхней конечности, поскольку центр тяжести восстановительной трудовой терапии переносится на борьбу с нарушениями функций верхней конечности.

Редкие суставы сочленяются по шаровидному способу. Чаще встречаются суставы, дающие возможность рычагам совершать движения вокруг двух или одной осей. В частности, седловидный способ соприкосновения поверхностей принадлежит к числу нередких способов, обеспечивающих две степени свободы. Рычаги ведут себя в этих суставах так, как всадник на английском седле: благодаря выпуклости седла в поперечном разрезе и вогнутости в продольном всадник имеет возможность наклоняться вперед и назад и в обе стороны. Вокруг вертикальной оси движение оказывается невозможным. Примером такого сустава является запястно-пястный сустав большого пальца.

Форма сустава лишь теоретически определяет мыслимую степень его подвижности. Реально далеко не всегда мышечный аппарат способен осуществить теоретически доступные суставу движения. Это относится, в частности, к пястно-фаланговым суставам, имеющим шаровидную форму. Теоретически они должны были бы обладать тремя степенями свободы. В действительности они могут совершать движения только вокруг поперечной оси (сгибание — разгибание пальцев) и передне-задней оси (приведение — отведение пальцев). Активные движения вокруг вертикальной оси оказываются невозможными, вследствие отсутствия соответствующих мышц.

Возможны и обратные случаи, когда степень подвижности сустава под влиянием определенных факторов отклоняется от теоретически предполагаемой не в сторону уменьшения, а в сторону увеличения подвижности. Такое увеличение достигается обычно за счет гибкости хряща.

Так, лучезапястный сустав имеет две степени свободы: ему доступны движения сгибания — разгибания и отведения — приведения. Однако благодаря податливости хрящей можно добиться пассивного вращения кисти вокруг продольной оси, правда, весьма ограниченного.

Верхняя конечность обладает также одноосными суставами. К ним принадлежат, например, межфаланговые и плечелоктевой суставы. Наконец, мы встречаем на руке плоские суставы. Они дают возможность одной поверхности скользить вдоль другой. Движения эти обычно бывают ограниченны вследствие прочности охватывающих эти суставы связок.

Каким максимальным количеством степеней свободы обладают наши суставы? Теоретически можно мыслить в одном подвижном теле 6 степеней свободы, образующихся из вращения вокруг трех осей и соответствующих поступательных движений вдоль этих осей. Шестью степенями свободы в действительности обладает только не закрепленное ни в одной точке тело. Достаточно закрепить в одной точке тело, и оно сразу лишается трех степеней свободы. Закрепив тело в двух точках, мы оставляем ему только одну степень свободы. Закрепив тело в трех точках, мы лишаем его и этой единственной степени свободы. Все подвижные звенья нашего скелета представляют собой рычаги, закрепляющиеся в одной и больше точек. Поэтому максимальное количество степеней свободы одного звена по отношению к другому, рассматриваемому как неподвижное, не превышает трех (например, плечевой сустав).

Форма человеческой руки с цепью последовательно сочленяющихся звеньев, число которых увеличивается по мере перехода от проксимальных отделов к дистальным, обеспечивает в силу биомеханической конструкции руки очень большое количество степеней свободы для кисти, так как кисть способна перемещаться в любую точку так называемого рабочего пространства, используя свою связь с предплечьем, связь предплечья с плечом, плеча с лопаткой и т. д. Благодаря такому устройству, кисть, которая при неподвижном предплечье, плече и т. д. имеет только две степени свободы в лучезапястном суставе, оказывается в состоянии совершать очень сложные и разнообразные переместительные движения. При этом одно и то же положение в пространстве кисть и ее элементы могут занять с помощью самых различных движений. Это обстоятельство имеет для нас особенное значение, так как в необходимых случаях, в частности при наличии тех или иных двигательных дефектов, один вариант движения может быть заменен другим. В процессе трудовой восстановительной терапии приходится весьма часто пользоваться этой возможностью.

С точки зрения восстановительных задач вопрос о границах подвижности имеет не меньшее значение, нежели вопрос о степенях свободы.

Попробуем на одном каком-нибудь примере показать, от чего зависит и как определяется граница подвижности. Рассмотрим для этого плечевой сустав. Плечо соединяется с лопаткой посредством шаровидного сочленения: выпуклая шаровая поверхность головки плеча входит в вогнутую шаровую поверхность сочленовной площадки лопатки. Радиус шаровой поверхности плеча заметно больше соответствующего радиуса лопатки. Размеры соприкасающихся площадей стоят друг к другу в отношении 3 к 1. Это обстоятельство само по себе обеспечивает большую подвижность плечевой кости. Измерение показывает, что поверхность лопатки в поперечном направлении охватывает 45° дуги, в то время как головка плеча в том же направлении занимает 135°. Если из определенного исходного положения поворачивать головку плеча вокруг вертикальной оси, сохраняя неподвижную лопатку, то размер движения определится разностью между 135° и 45°, т. е. составит 90°, при условии, конечно, что со стороны мышечного и связочного аппарата не будет помех для описанного движения. Таким же способом устанавливается граница подвижности при вращении плеча вокруг горизонтальной оси. Размеры соответствующих дуг в этом направлении составляют 140° для плеча и 70° для лопатки. Следовательно, граница подвижности, равная разности этих двух величин, составляет 70°.

Если аналогичным образом попытаться определить границы подвижности локтевого сустава, то без большого труда удастся установить, что они составляют 140°. Эта величина является разностью двух величин. Одна из них выражает в градусах размер свободной окружности блока, которым заканчивается дистальная часть плеча (320°); другая характеризует степень охвата этого блока полулунной вырезкой проксимального конца локтевой кости. Сгибание и разгибание локтя сопровождается опоясыванием блока плечевой кости вырезкой локтевой кости. Размер этого опоясывания равняется 320°–180°, что и составляет 140° при условии, если описанному движению не мешает натяжение связок и т. п.

Несколько своеобразно построено плечелучевое сочленение. Будучи по форме шаровым (головчатое возвышение дистальной части плеча входит в соответствующую ямку головки луча), это сочленение, казалось бы, так же как и лопаточно-плечевое, должно обеспечить лучевой кости три степени свободы. В действительности этого нет. Причиной такого ограничения является полужесткая связь лучевой кости с локтевой. В силу этого лучевая кость способна совершать движения сгибания и разгибания, а также — уже за счет локте-лучевого сочленения — движения пронации и супинации.

Касаясь лучезапястного сустава, нужно отметить, что при двух степенях свободы, обеспечиваемой яйцевидной формой сустава, он имеет довольно широкие границы подвижности, так как выпуклая поверхность костей запястья (ладьевидной, лунной и трехгранной) заметно преобладает над вогнутой поверхностью луча. Как известно, две степени свободы в этом суставе выражаются в движениях сгибания — разгибания и приведения — отведения. Некоторые говорят еще о пронации — супинации кисти, рассматривая лучевую кость как продолжение кисти.

Пястные кости вообще, исключая пястные кости большого пальца, малоподвижны. Лишь путем специальных упражнений — за счет растяжения связок между дистальными их головками — можно увеличить эту подвижность. Для трудовых движений огромную роль играет подвижность пястной кости большого пальца. Седловидная форма сустава обеспечивает ему две степени свободы. На долю большого пальца выпадает исключительно ответственная роль во всех ручных и инструментальных работах. Ему приходится довольно широко пользоваться предоставленными ему двумя степенями свободы и доступными ему границами подвижности. Едва ли рука человека в состоянии была бы выполнить десятую долю своих рабочих функций, если бы ей не помогал в этом большой палец. Этот маленький факт немножко большей подвижности одной из косточек кисти имел решающее значение для судеб всего человечества. Можно смело сказать, что благодаря этому устройству большого пальца, обусловливающему громадные разнообразия хватательных движений, человек впервые научился обращаться с орудиями и инструментами. Наряду с выпрямленной походкой, может быть, ни один биомеханический факт не имел для человека такого решающего культурно-исторического значения» (Н. А. Бернштейн).

Хотя пястно-фаланговые суставы в силу шаровидной своей формы трехосны, но фактически они обеспечивают пальцам только две степени свободы движений вместо ожидаемых трех. Поворот пальцев около продольных осей невозможен, так как не существует необходимых мышц для активных движений в этом направлений. В очень ограниченных пределах здесь осуществимы лишь пассивные движения.

Значительное преобладание углов сгибания пальцев над углами их разгибания объясняется помимо прочего тем, что шаровые поверхности пястных костей в дистальной их части заходят далеко на ладонную сторону.

Что касается межфаланговых суставов, то все они одноосны, в силу чего фаланги совершают только движения сгибания и разгибания.

Для того чтобы представить все изложенное в наглядном схематическом виде, мы приводим в виде иллюстрации к сказанному таблицу, в которой перечислены все суставы верхней конечности и указана по отношению к каждому суставу его форма, количество доступных ему степеней свободы, характер производимых им движений и количественное выражение границ их подвижности. В биомеханике принято изображать границы подвижности с помощью построения так называемых глобусов подвижности, дающих совершенно наглядное представление о подвижности отдельных суставов и о всех размерах любых движений. Мы ограничимся здесь только соответствующей таблицей (см. таблицу 1).

б) Содружественная работа мышц

До сих пор мы рассматривали конструктивные особенности одного только костного аппарата верхней конечности. Для понимания строения и работы двигательного аппарата в целом необходимо представить себе ясно работу мышц. Важно с самого начала подчеркнуть, что строение связочно-мышечного аппарата находится в определенной связи со строением костного аппарата. Назначение движения, осуществляемого костными рычагами, так же как и границы подвижности этих рычагов и количество доступных им степеней свободы, в основном определяют потребные для производства движений мышечные тяги. Поэтому ни количество вводимых в действие мышц, ни их расположение, ни способ их прикрепления к костям не являются случайными образованиями. Все это подчинено определенным закономерностям, вытекающим из истории развития организма и из характера выполняемых им функций.

Первый вопрос, возникающий при рассмотрении работы двигательного аппарата, заключается в следующем: сколькими и как расположенными по отношению к суставу мышцами осуществляется то или иное движение? Мы знаем, что все мыслимые движения верхней конечности, включая сюда и функционально связанные с ними движения плечевого пояса, сводятся в конечном счете к совершенно определенным движениям сгибания, разгибания, приведения, отведения, вращения и к комбинациям этих движений. Если перебрать все это многообразие движений и вычленить основные, относя их к системе пространственных координат, то их окажется в основном для верхней конечности, включая и плечевой пояс, — 60 (см. таблицу 2). Нетрудно понять, какое бесчисленное множество комбинированных движений можно образовать из этих 60 элементов.

С другой стороны, если пересчитать все мышцы, на долю которых выпадает осуществление движений верхней конечности, то их окажется 51. Мы знаем, что для производства одного движения часто мобилизуются несколько мышц. В то же время одна и та же мышца нередко участвует в нескольких движениях.

Если принять во внимание многообразие форм самих мышц и крайне неоднозначный способ их прикреплений к костным рычагам, то на первый взгляд может показаться, что человеческие движения требуют для своего осуществления весьма сложного конструктивного построения.

Таблица 1. Соотношения между формой суставов верхней конечности и соответствующими движениями

Таблица 2. Основные движения верхней конечности

Однако такое предположение лишь отчасти справедливо. Нужно вспомнить, что сами по себе движения — особенно движения руки — высокодифференцированны, послушны любому импульсу и способны менять, когда в этом есть необходимость, свой размах, силу, амплитуду, темп и т. д. Для такой слаженности работы двигательного аппарата нужна не только тонкая регуляция двигательных импульсов, но и приспособленность самого двигательного аппарата к тому, чтобы умело подчинить себя меняющимся «приказам» и хорошо справляться с разнообразием возлагаемых на него задач. Мышцы — эти специализированные исполнители определенных приказаний — должны уметь выполнять свою роль в сложном и дружном ансамбле, в одних случаях друг друга поддерживать, в других — притормаживать, в третьих — действовать в прямо противоположном направлении.

Представление о роли мышц в осуществлении движений будет неполным, если не принять во внимание сложных функциональных отношений между многочисленными звеньями двигательного аппарата в процессе выполнения трудового акта. Речь идет в данном случае даже не только о непрерывном перераспределении тонуса и переходе напряжения с одной группы мышц на другую, не только о постепенно меняющихся взаимоотношениях агонистов, антагонистов и синергистов, не только об одновременном напряжении противоположных мышц для закрепления суставов. Речь идет об участии в любом, даже очень ограниченном движении, таких мышц, которые, казалось бы, совершенно не заинтересованы в данном движении. Такое косвенное участие «посторонних» мышц в реализации движения обусловлено тем, что мышцы являются не только двигателями, но и фиксаторами. Так, работу кисти, особенно при оперировании тяжестями, невозможно осуществить без участия мышц предплечья и плеча. Проксимальные отделы руки обязательно должны производить уравновешивающую мышечную работу, когда дистальные отделы берут на себя те или иные двигательные функции. В противном случае рука как рабочий орган постоянно выводилась бы из устойчивого состояния всякий раз, когда кисть и пальцы производили бы ту или иную работу.

Мышцы проксимальных отделов могут работать самостоятельно, они не зависят от работы мышц дистальных отделов. Наоборот, работа кисти почти невозможна без работы плеча и предплечья.

Как в хорошо слаженном оркестре количество инструментов и их сочетание не является случайным, так и в стройно работающем двигательном аппарате выбор исполнителей имеет свою внутреннюю логику. В частности, это касается принципа действия мышечных тяг. Анализ работы, возлагаемой на мышцы при данном устройстве костных рычагов и суставов, показывает, что для производства только одного какого-нибудь движения в любом суставе, например для сгибания в локтевом суставе, необходимо иметь две тяги противоположного действия. Такие тяги принято называть антагонистами по отношению друг к другу. В дальнейшем мы увидим, что это название, наталкивающее на ассоциацию о «враждебных» взаимоотношениях отдельных мышц, не совсем точно отражает истинный характер их отношений, ибо противоположно направленные действия являются лишь очень своеобразной формой совместной работы и взаимопомощи^[8].

Если для одноосного сустава вполне достаточно двух мышц, работающих одновременно, то нельзя сказать, что количество потребных мышц для двухосных или трехосных суставов будет возрастать в прямой пропорции к количеству осей. Для двухосного сустава в принципе требуются не две пары мышц, а только три мышцы. Комбинируя действие трех тяг, мы легко можем вызвать движения вокруг любой из двух осей.

Точно так же для трехосного сустава нужны не три пары мышц, а всего только четыре мышцы. В этом также легко убедиться, если представить себе механическую конструкцию, в которой рычаг способен совершать движения вокруг трех взаимно перпендикулярных осей. Комбинируя действия четырех тяг, мы можем добиться вращения около любой из трех осей.

Если мы имеем одноосный сустав между двумя мышцами, заставляющими его перемещаться в прямо противоположных направлениях, существует своего рода постоянство отношения: одна мышца является антагонистом по отношению к другой. Для двухосного сустава и тем более для трехосного такого постоянства отношений уже не существует. Когда возникает необходимость, любая пара мышц может вступать в содружественную однонаправленную работу, противопоставляя себя другим мышцам. Мышцы, бывшие только что синергистами, могут стать антагонистами. Например, для сгибания кисти в лучезапястном суставе одновременно сокращаются лучевой сгибатель запястья и локтевой сгибатель запястья (flexor carpi radialis, flexor carpi ulnaris).

В то же время растягиваются локтевой разгибатель запястья (extensor carpi ulnaris) и два лучевых разгибателя запястья — короткий и длинный (extensor carpi radialis brevis et longus). При разгибании кисти те же мышцы действуют с переменой ролей: те, которые прежде сокращались, теперь растягиваются. Таким образом, для актов сгибания и разгибания кисти установилось определенное взаимоотношение антагонистического характера между мышцами сгибателями и разгибателями.

Эти взаимоотношения нарушатся, когда тому же самому ансамблю мышц придется осуществлять акты приведения и отведения кисти. Оказывается, что дружба сгибателей в их «борьбе» против разгибателей тотчас же нарушится. Роли переменятся, мышцы из одного лагеря перейдут в другой и вступят друг с другом в иные «договорные» отношения. Так, например, приведение кисти потребует одновременного сокращения локтевого сгибателя и локтевого разгибателя запястья, а растянутыми должны будут оказаться лучевой сгибатель и два лучевых разгибателя. Противопоставленными друг другу будут при этом луч и локоть, а не сгибатели и разгибатели. Отведение создаст аналогичные взаимоотношения, но с переменой ролей сокращающихся и растягивающихся мышц. Еще более интересными станут отношения между упомянутыми мышцами, когда лучевая кость вместе с кистью станут осуществлять пронацию и супинацию. При пронации содружественно сокращаться должны лучевой сгибатель и локтевой разгибатель запястья, а растягиваться будут локтевой сгибатель и лучевые разгибатели запястья. При супинации эти группы должны будут поменяться ролями без перемещений внутри каждой группы.

Чрезвычайно поучителен тот факт, что для выполнения некоторых движений приходится прибегать к сокращению мышц, выполняющих, на первый взгляд, совершенно противоположные по направлению движения. Так, например, для осуществления очень тонкого сгибания пальцев, казалось бы, необходимо привести в действие соответствующие мышцы-сгибатели. Однако анализ показывает, что очень тонкие, ограниченные в своей силе и амплитуде трудовые движения, например, движения при игре на музыкальных инструментах, осуществляются совершенно не этим, казалось бы, единственным возможным способом. Для производства таких движений достаточно бывает использовать разницу в тонусе сгибателей и разгибателей пальцев. Напомним, что при обычной позе кисти у всех людей пальцы находятся в полусогнутом состоянии. Чтобы использовать это преобладание тонуса сгибателей над разгибателями, достаточно совершить акт разгибания пальцев, после чего пальцы сами возвратятся в свое обычное спокойное состояние, совершив при этом требуемое сгибательное движение. По этому принципу обычно работает наша кисть во время письма. Эту особенность используют в фортепианной педагогике для тренировки беглости пальцев.

Вышеприведенный нами расчет количества потребных мышечных тяг, основанный на рассмотрении модели механической конструкции рычагов с соответствующими тягами, является расчетом теоретическим. В действительности количество мышц, охватывающих наши суставы, не вполне соответствует указанному правилу. Наши суставы снабжены бóльшим количеством мышц, нежели им предположительно было бы необходимо. Объясняется это тем, что между мышцами, на долю которых выпадает очень тонкая координированная работа, существуют весьма сложные отношения взаимопомощи, временного совместительства и своеобразного разделения труда, продиктованные необходимостью обслуживать одновременно и проксимальные и дистальные части рабочего органа. Это обстоятельство подало повод к разграничению собственных мышц сустава и мышц, служащих лишь целям фиксации для периферии (по Сеченову — разграничение между штатными и внештатными мышцами).

Например, плечевой сустав охватывается мышцами, назначение которых не в том, чтобы помогать плечу совершать то или иное движение, а в том, чтобы облегчить кисти работу по удержанию груза. Это вполне естественно, ибо иначе кисть не в состоянии была бы выполнять часто возлагаемую на нее статическую работу без того, чтобы не растянуть более проксимально лежащие связки. Действительно, груз удерживаемый кистью, неизбежно, в силу связи кисти с предплечьем, а предплечья с плечом, стремится привести в движение головку плеча, а также растянуть связку в локтевом суставе. Для преодоления действия этого груза и в плечевом и в локтевом суставе развиваются определенные напряжения, равные произведению груза на соответствующее плечо рычага. Следовательно, должны существовать мышцы, берущие на себя эту реактивную работу. Вот почему действительное количество мышц, охватывающих тот или иной сустав, больше того количества мышц, которое необходимо для доступных суставу движений.

Наконец, остается еще напомнить, что в трудовой деятельности человека приходится выполнять движения разной силы, различной траектории и т. д. Сообразно этому и мышцы оказываются то более приспособленными для выполнения либо сильных движений, либо тонких и точных движений. Как правило, сильные движения легче всего выполняются длинными мышцами, а быстрые и точные движения — короткими мышцами. В процессе приспособления к тем или иным двигательным дефектам рука как рабочий орган в целом и отдельные ее рычаги, в частности, научаются выполнять самые различные движения даже и несоответствующими им мышцами. В этом проявляется одно из замечательных свойств пластичности нашего организма и богатство его компенсаторных возможностей. Кто имел возможность наблюдать тонкие движения письма, осуществляемые ранеными с культями на уровне предплечья, или другие подобные чудеса ловкости у ампутированных, тот не раз убеждался в справедливости этих слов.

В трудовой деятельности человека крайне редко работает одна какая-нибудь изолированная группа мышц. Комплексный характер трудовых движений предполагает непрерывное перераспределение напряжений с одних мышц на другие. Когда движение носит ритмический характер, эти перенапряжения периодически друг друга повторяют в виде определенных циклов. Полноценное выполнение любого трудового акта неизменно основано на очень хорошо налаженной координации большого числа исполнителей. Приведенное нами в одном месте сравнение с оркестровым ансамблем представляется нам тем более оправданным, что в процессе самой, казалось бы, несложной работы, так же как и при исполнении оркестром музыкального произведения, происходит непрерывная смена комбинаций участвующих исполнителей. При сколько-нибудь сложной форме ручной работы мышцы ведут себя приблизительно так же, как инструменты оркестра: как по ходу исполнения умолкают скрипки, уступая место флейтам, а эти в свою очередь переходят на иную тональность или сменяются виолончелью, так и в процессе работы мышцы непрерывно меняют свою тонизацию, временно выключаются, чтобы дать «зазвучать» другим мышцам, снова вступают в действие, но в ином сочетании и с другим напряжением.

Достижение подобной слаженности ансамбля покоится, по меньшей мере, на трех условиях: а) на существовании специализированных инструментов, по природе своей различающихся друг от друга силой звука, тембром, характером звучания и т. д.; б) на существовании партитуры с заложенной в ней идеей, с определенным замыслом и содержанием и с заранее предписанным распределением ролей исполнителей, детально предусматривающим, какие инструменты, в какой точно момент и с какой музыкальной фразой вступят в общее исполнение; в) на наличии дирижера, управляющего ансамблем. По аналогии можно считать, что в трудовой деятельности исполнителями являются мышцы и их помощники в виде орудий, приспособлений; замысел определяется сущностью и целью трудового задания, а в качестве дирижера выступает нервная система, регулирующая мышечную работу и направляющая ее. Аналогия эта лишь отчасти отражает истинную картину трудовой деятельности, при которой процессы взаимодействия нервной системы и мышечного аппарата выглядят в значительно более сложном виде, нежели в оркестровом ансамбле. Сложность эта проистекает оттого, что процесс работы в каждый отдельный момент строится и перестраивается не только в зависимости от импульсов, идущих от центра, но и в зависимости от сигналов, идущих от рецепторов и обеспечивающих непрерывную координацию мышечной работы, вплоть до автоматической саморегуляции. Мышца играет роль не только исполнителя переданного ей задания, но и чувствующего аппарата, способного сигнализировать качество исполнения и перестраиваться на ходу. Способность к сигнализации обеспечивается в основном проприоцептивным аппаратом с его тонким мышечно-суставным чувством, позволяющим вносить поправки в движения, диктовать необходимые изменения в способах выполнения работы, устанавливать новые отношения между мышцами и нервами и т. д.

Для понимания механизма такой содружественной работы мышц в трудовых движениях необходимо уяснить себе основные принципы управления и регулирования совместной и координированной работы мышц. В первую очередь нужно остановиться на одном крайне важном принципе координации, без понимания которого трудно представить себе, как восстанавливаются двигательные функции и как действуют компенсаторные механизмы в процессе восстановительной трудовой терапии. Речь идет о принципе, названном в физиологии принципом реципрокной иннервации^[9]. Доказано, что одновременно с импульсом, побуждающим какую-либо мышцу сократиться, возникает другой импульс, предписывающий антагонистической группе прекратить напряжение, перейти в состояние растянутости. Это явление одновременного возбуждения одной иннервации и неизменного при этом активного торможения другой иннервации и названо принципом реципрокной иннервации.

Например, при иннервации мышцы, сгибающей руку в локтевом суставе, одновременно с возбуждением центра иннервации сгибания происходит торможение иннервации мышцы, разгибающей руку в том же суставе. Механизм такой одновременной реципрокной индукции как бы связывает на время в одно функциональное целое мышцы, действующие в противоположном направлении.

В связи с задачами восстановления двигательных функций факт этот приобретает особый смысл. Оказывается, что мышцы, подчиняющиеся реципрокной иннервации, по-особому связаны в своей судьбе не только в норме, но в патологии: когда выходит из строя одна, нарушается функциональное целое, и это отражается на судьбе другой. Клиника двигательных нарушений на каждом шагу демонстрирует это явление взаимозависимости реципрокно связанных мышц. Так, при нарушении функций мышцы-сгибателя меняет свою функциональную способность и мышца-разгибатель. Будучи объединены общностью одновременной иннервации, эти мышцы продолжают сохранять эту общность, но вступают при этом в очень своеобразные отношения. Мышца, оказавшаяся в связи с тем или иным ранением в более выгодном положении в смысле сохранения иннервационного импульса, начинает, с одной стороны, сама ослабевать, а с другой стороны, возвращает силою своей иннервации жизнь своему антагонисту, очутившемуся, вследствие отсутствия своего собственного импульса, в «бедственном» положении. Таким образом, восстановление происходит не только за счет непосредственной тонизации пострадавшей мышцы.

Разумеется, в трудовых движениях дело далеко не всегда обстоит столь строго закономерно. Между мышцами, охватывающими двухосные и трехосные суставы, как известно, нет постоянства отношений. Кроме того, вообще работа мышц подчиняется не рефлекторному механизму, а законам произвольных движений. Мышцы, являющиеся в один какой-либо момент и при выполнении одного движения антагонистами, оказываются в следующий момент при выполнении другого движения синергистами. Трудовые движения, как движения произвольные, вступают в содружественные сочетания, подчиняясь центральному управлению, регулирующему способ построения и координации движений в соответствии с идеей движения, его замыслом, его целевым назначением.

К описанию механизмов регулирования движений мы и переходим.

в) Регулирование и координация движений

Трудовые движения по своей структуре принадлежат к категории движений, для построения которых требуется исключительно высокий уровень координации. Так же как мы не вправе отождествлять грубое ощущение боли с тонкими болевыми ощущениями, точно так же нельзя отождествлять простой двигательный рефлекс с сознательным двигательным актом.

Попытаемся в сжатом виде описать особенности аппарата для регулирования и управления движениями.

Насколько богата и многогранна человеческая деятельность, настолько многообразны и дифференцированы двигательные возможности человека. Любой замысел, любая идея, любое самое тонкое побуждение находит свое воплощение в действии. Действие же неизменно реализуется в движении. По структуре своей движения человека крайне сложны, так как наиболее характерной их особенностью является зависимость от мотивов и целей, от внешних и внутренних восприятий и ощущений, от непрерывно возникающих и меняющихся задач, решение которых делает человека способным не только приспособляться к новым ситуациям, но и активно подчинять их себе. Этим объясняется значительно более широкий диапазон и более тонкая дифференциация двигательных проявлений у человека по сравнению с самыми подвижными, ловкими и двигательно «одаренными» животными. Только человеку доступны некоторые исключительно тонкие движения. Для построения таких движений и для управления ими в центральной нервной системе заложены совершенно особые, специфические и одному человеку присущие регуляторные механизмы. Но в то же время двигательный аппарат человека осуществляет самые простые двигательные функции. На одном полюсе двигательных проявлений мы находим рефлекторные движения с чисто автоматическим замыканием рецепторно-эффекторных связей в спинном мозгу, в другом — тончайшие изобразительные движения с скрывающейся за ними смысловой символикой, выразительные жесты с доведенными до предельного совершенства двигательными интонациями, передающими оттенки мыслей, воплощающими сложные художественные образы. Между этими полюсами располагается необозримое количество движений, столь богато представленных в трудовой деятельности, в обыденной жизни, в искусстве, в спорте.

Подчиняя свои движения разумной, сознательной цели, человек научился пользоваться ими для изготовления вещей и орудий труда, для управления этими орудиями. Он овладел искусством игры на музыкальных инструментах, сделав двигательный аппарат послушным исполнителем тончайших переживаний. Но богатство двигательных возможностей человека раскрывается не столько в видимых глазу ловких, быстрых, ритмизированных, тонко координированных во времени и пространстве движениях, сколько в умении выдержать до микроскопической точности меру движения, в способности задержки, торможения. На этой управляемости движением покоится развитие того совершенства координации, при котором не возникает ни одного лишнего, бесполезного движения. Произвести движение, сдержать двигательный импульс, преодолев силу, рождающую помимо воли и вопреки целесообразности этот импульс, заставить эту силу служить себе, — вот в чем проявляется действие регуляторов движения не в меньшей степени, чем в случаях виртуозного исполнения музыкального произведения.

Если бы в каждом разумном человеческом движении не было этой «сдерживающей силы» и тонкого ее баланса с импульсами, возбуждающими подчас чрезмерную двигательную активность, то движению грозила бы неизменно опасность попасть в подчинение слепым механическим законам, идущим вразрез с психофизиологической и жизненной целесообразностью. Движения подчас носили бы слишком резкий импульсивный характер, проявляясь в хаотической бурной разрядке («двигательная буря»); они лишились бы гармонии и плавности, над ними довлели бы силы инерции. В действительности же из огромной массы потенциально доступных человеку движений, пребывающих всегда как бы в дремлющем состоянии и готовых в любой момент кинетически проявить себя, в каждое мгновение возникают только те движения, какие адекватны заданию. Если бы этого не было, человеческое поведение приобрело бы неразумный, случайный, беспорядочный характер. Нередко в патологических состояниях мы это и наблюдаем, и в таких случаях говорим, что движения управляют человеком, а не он ими. Совершенство аппарата, управляющего движениями, проявляется, таким образом, в своевременности возникновения движений определенной формы, силы, амплитуды, точности и т. п. и в своевременном их гашении с заменой другими, как бы пребывавшими за сценой в ожидании своего выхода. Патология на каждом шагу манифестирует случаи нарушений задерживающей функции того или иного из многочисленных и иерархически связанных друг с другом регуляторных механизмов двигательного аппарата: прирученные, послушные импульсам движения выходят из повиновения и проявляют себя то в картине двигательного возбуждения, то в изобилии непроизвольных, неупорядоченных бесцельных движений, то в неожиданно возникающих и тут же изменяющихся вычурных позах, то в тикообразных движениях или треморе, то, наоборот, в глубоком торможении, в длительном застывании в полнейшей неподвижности.

Каково же устройство регуляторных механизмов двигательного аппарата, обеспечивающих ему возможность несения как простых, так и сложнейших двигательных функций? Каков принцип действия столь хорошо налаженной координирующей «машины», регулирующей движения разной степени сложности для достижения единой конечной цели, продиктованной заданием?

Аппарат, управляющий нашими движениями, построен и работает по иерархическому принципу: более элементарные движения управляются одними регулирующими инстанциями, более сложные — другими. В то же время каждая низшая инстанция работает под контролем высшей инстанции, которая в свою очередь контролируется еще более высокой инстанцией. Этим обеспечивается согласованная работа всех аппаратов управления движениями.

Периферический двигательный аппарат является наименее самостоятельным: он выполняет получаемые сверху приказы. Но несмотря на то, что он несет, казалось бы, чисто исполнительские функции, ему принадлежит огромная роль в корригировании получаемых импульсов. Эта коррекция достигается путем непрерывной сигнализации, идущей от периферии к центру. Этим путем подчиненная инстанция приобретает влияние на центральную. Она подсказывает центру, как надо изменить «приказ», чтоб цель движения была лучше всего достигнута. Это свое влияние на центр периферический аппарат осуществляет с помощью присущих ему ощущений, главным образом — проприоцептивных.

Важнейшей регулирующей инстанцией является спинной мозг, построенный сегментарно (или метамерно) с точным разделением сфер влияния каждого сегмента. В клетки передних рогов спинного мозга поступают все импульсы, возникшие в различных отделах ЦНС в результате полученных от всех рецепторов возбуждений. Эти импульсы вливаются в единый конечный путь. Принято говорить, что между ними происходит своеобразная борьба за этот конечный путь. Через спинной мозг замыкаются все рефлекторные движения, образующие своего рода фундамент более сложных двигательных актов, специфических для человеческой деятельности и управляемых более высокими инстанциями, под контролем которых находится спинной мозг. Когда по тем или иным причинам этот контроль ослабевает, рефлексы теряют сдерживающее начало и обнаруживают себя в виде повышенной рефлекторной деятельности.

Следующей регулирующей движения инстанцией является экстрапирамидная система со своей сложной системой центров, обладающих неодинаковым филогенетическим возрастом, несущих свои особые функции, как прямые, в смысле регулирования определенных компонентов движения, так и косвенные — в смысле влияния на другие центры внутри и вне экстрапирамидной системы. В экстрапирамидную систему входят следующие центры с относящимися к ним проводящими путями: striatum, pallidum, corpus Luysi, substantia nigra, nucleus ruber. В тесной связи с экстрапирамидной системой находится мозжечок, играющий огромную роль в построении движений.

Роль каждого из этих центров в организации движений определенной категории выяснена на основании большого числа экспериментально-физиологических, патолого-анатомических и клинических данных. Неизменно при поражении того или иного центра мы наблюдаем страдания двоякого рода: а) непосредственно вытекающие из функций данного центра, б) опосредствованные, обусловленные резонансом, испытываемым другими центрами в связи с поражением данного центра. Поэтому при поражении, например, стриарной системы выступают симптомы собственно стриарные (локомоция, манипулятивные движения, связанные с пространственным полем, и др.) и симптомы паллидарные, являющиеся следствием расторможения подконтрольных стриатуму нижележащих центров.

В целом экстрапирамидная система выполняет крайне многообразные функции в управлении движениями. Этой системе свойственны такие категории двигательных проявлений, как ритмические движения с повторяющимися периодически циклами; синергии, вовлекающие большое количество мышц туловища и конечностей (широкие, плавные пластические движения типа вольных гимнастических упражнений); переместительные движения и целевые, приспособительные к пространству движения; меткие движения типа прицеливания; подражательные движения, мимические движения и др.

Импульсами для всей этой большой группы движений являются в основном проприоцептивные ощущения, но немалую роль играет и экстероцептивная чувствительность, присущая в частности дистантным рецепторам — зрению и слуху. Экстрапирамидная система ведает распределением и регулированием тонуса (nucleus ruber). Импульсами при этом являются проприоцептивные ощущения, (мышечно-сухожильные). Но основной поток проприоцептивных ощущений приходит в центры экстрапирамидной системы через зрительный бугор (Thalamus), представляющий собой средоточие всех импульсов, идущих от рецепторов всех видов. Зрительный бугор связан с центрами экстрапирамидной системы двусторонней связью и тем самым оказывает влияние на соответствующие двигательные проявления.

Между всеми перечисленными аппаратами по управлению движениями существуют сложные взаимоотношения порядка «разделения труда» и специализации, с одной стороны, и иерархической взаимоподчиненности — с другой. Для понимания всей этой сложной системы управления необходимо иметь в виду следующие фундаментальные факты.

а) Все движения, начиная от самых простых и кончая самыми сложными, возникают в результате определенных двигательных импульсов. Источниками, откуда исходит первичное возбуждение, реализующееся в конце концов в форме двигательного разряда или задержки движения (торможение), являются ощущения и восприятия. Вне ощущений и восприятий нет движения. Для каждого движения характерна своя особая связь с определенными рецепторами. Но в то же время факторами, формирующими движение, могут являться чувствительные импульсы, идущие одновременно по разным рецепторным путям. Этот факт и послужил основанием для создания Бернштейном теории построения движений, опирающейся на принцип ведущей афферентации.

Свое учение проф. Н. А. Бернштейн изложил в работе: «О построении движений человека и их систематизации по неврофизиологическому признаку» (работа еще не опубликована).

Бернштейн различает шесть уровней построения движений.

а) Уровень спинномозгового рефлекса, для которого ведущей афферентацией являются внешние и внутренние раздражители, вызывающие рефлекторные акты, замыкающиеся в спинном мозгу, минующие более высоко лежащие двигательные центры.

б) Уровень рефлекторного проприоцептивного кольца с ведущей афферентацией, исходящей от мышечно-сухожильных ощущений и отолитовых реакций. Движения этого уровня замыкаются через систему красного ядра и других ядер (нижний этаж экстрапирамидной системы). Для этих движений характерны ритмические движения типа вибраций или позные движения. На этом уровне аппарат управления ведает в основном распределением и регулированием тонуса.

в) Уровень синергий с ведущей проприоцептивной афферентацией, а также с импульсами, идущими от экстероцептивной чувствительности. На этом уровне замыкание рецепторов и эффекторов происходит в области паллидарной системы и зрительного бугра. Для движений этого уровня характерны широкие и плавные ритмические движения, вовлекающие обширные группы мышц.

г) Уровень пространственного поля с ведущей афферентацией экстероцепторов, главным образом — дистантных рецепторов. Характерными свойствами движений этого уровня являются перемещения собственного тела и предметов в пространстве с приспособлением к изменяющимся пространственным отношениям. Сюда относятся локомоция, движения прицеливания, целый ряд компонентов трудовых движений и т. д. Замыкания рецепторов с эффекторами происходит на уровне стриатума.

д) Уровень предметного действия с ведущей афферентацией более сложного синтетического характера, сообщающей соответствующим двигательным центрам более обобщенные рецепторные сигналы смыслового характера. Для этого уровня характерным стимулом для движения является предмет, выступающий либо в качестве орудия труда, либо — предмета труда. Замыкание рецепторов и эффекторов происходит через пирамидный путь.

е) Уровни, лежащие выше уровня предметного действия.

б) Значение различных аппаратов управления движениями меняется в процессе филогенетического и онтогенетического развития. Высший двигательный центр у низших животных выступает в роли подчиненного двигательного центра у человека. С развитием корковых двигательных центров функции отдельных ниже лежащих центров изменяются. Более высокая центральная инстанция берет на себя, помимо собственных двигательных отправлений, функции регулирования (главным образом, торможения) нижележащих центров. Возникновение и развитие новых двигательных центров определяется потребностью организма в определенных движениях и характерными жизненными функциями того или иного вида. Например, паллидарная система характерна для рыб, стриарная система — для птиц, пирамидная — для млекопитающих, фронтальная — для человека.

в) Появление новой двигательной системы в процессе развития знаменует собой возникновение анатомической основы для новой категории двигательных функций и в то же время влечет за собой функциональную перестройку уже существовавших старых систем. Вот почему поражение той или иной системы управления движениями неодинаковым образом отражается на двигательных нарушениях и на восстановлении движений у разных видов животных. Так, поражение коры головного мозга катастрофично для человека, значительно менее трагично для обезьяны и почти не влечет за собой никаких последствий для более низших животных.

г) Различные двигательные центры играют неодинаковую роль в восстановлении движений. Чем ниже организация животного, тем меньше участие высших центров в восстановлении движений. Поэтому и компенсация двигательного дефекта часто оказывается невозможной при поражении ведущей системы управления. Например, нарушение моторной коры у человека не компенсируется сохранностью подкорковых двигательных центров, в то время как лягушки сохраняют способность прыгать даже после перерезки на уровне продолговатого мозга. В согласии с законом «прогрессивной церебрации» (Экономо) в процессе филогенетического развития происходит смещение роли центров и функциональных систем, с тенденцией к ослаблению самостоятельности функций нижележащих центров за счет передачи их вышележащим.

д) Иерархическое подчинение низших центров высшим не означает отсутствия обратного воздействия нижележащих двигательных систем управления на вышележащие. Происходящие на периферии процессы не проходят бесследно для высших управляющих инстанций. Так, корковая деятельность может испытывать как тормозящее, так и возбуждающее влияние под действием подкорковых механизмов. Деятельность корковых стимулов реализуется по-разному в зависимости от ситуации на периферии. Например, сгибательные движения, обусловленные периферическим импульсом, усиливаются, если из корковых центров идет стимуляция сгибания. Периферически обусловленные разгибательные импульсы, наоборот, ослабляются в условиях дополнительной стимуляции разгибания, идущей от корковых центров. Поражение вышележащих центров, как правило, влечет за собой расторможение нижележащих. Нередки случаи, когда поражение какой-нибудь двигательной системы обнаруживает себя в симптомах другой, совершенно не затронутой непосредственно системы. Например, при поражении лобных долей ярко выступают мозжечковые двигательные расстройства, вследствие прекращения нормального влияния лобных центров на мозжечок. Вообще, подчиненные двигательные системы, освободившись от сдерживающего влияния вышестоящих контрольных и регулирующих инстанций, начинают вести себя более беспорядочно. Соответствующие двигательные расстройства напоминают прорвавшийся вследствие разрушения плотины поток, обилие бродящих сил которого, освободившись от узды, находит себе широкий выход. Следовательно, влияние пораженной двигательной системы на непораженную проявляется в нескольких формах. Либо это — снимание тормоза, либо — блокада, либо — реорганизация функций с соответствующими компенсаторными замещениями.

Все перечисленные факты имеют самое непосредственное отношение к восстановлению двигательных функций. Они подчеркивают роль афферентационных систем в формировании, распаде и восстановлении движений. Они указывают на существование непрерывной, чрезвычайно гибкой динамической связи между двигательными импульсами и состоянием периферического приемщика импульса и исполнителя. Все виды чувствительности находятся в состоянии постоянной готовности сигнализировать о положении на периферии. Только благодаря этому центр имеет возможность управлять периферией. Всякое двигательное расстройство должно быть оценено не только с точки зрения выпадения движения как такового, но и с точки зрения нарушений той или иной системы чувствительной сигнализации. Восстановить движение — значит восстановить и связь его с чувствительностью — в широком значении этого слова^[10].

Мы затронули сейчас только одну из сторон проблемы восстановления, поскольку это непосредственно вытекало из рассмотрения связи между движениями и чувствительностью. Понятно, существует еще много других граней проблем восстановления, далеко не одинаково хорошо освещенных ни клиническим, ни экспериментальным материалом. Дело специальных исследований — пролить свет на многие еще темные стороны этой области. Мы ограничились лишь приведением нескольких самых основных фактов, имеющих непосредственное отношение к нашей теме. Нельзя заниматься восстановлением движений и в то же время игнорировать движение научной мысли, направленной на поиски существенных механизмов восстановления и на понимание интимной стороны процессов, разыгрывающихся в восстанавливаемом органе и, прежде всего, в поврежденной ткани. Поскольку объектом нашей восстановительной работы были раненые с повреждением периферических нервов, мы в самом кратком виде изложим существующие взгляды на сущность и механизм процессов восстановления периферических нервов.

г) Восстановление движений

Современная патофизиология, опирающаяся на гистопатологию и клинику, различает несколько путей или механизмов восстановления функций. В одних случаях восстановление достигается за счет регенерации поврежденных тканей, в других — за счет реорганизации функций. Сущность реорганизации обычно усматривают в перестройке отношений между сохранными и поврежденными функциями. Дефект мобилизует резервные возможности и возлагает на сохранные мышцы или нервы новые функции, обычно им несвойственные. По-видимому, чаще всего восстановление функций происходит в результате комбинированного действия обоих указанных факторов.

Возникает, естественно, вопрос: какой из перечисленных механизмов и путей восстановления стимулируется трудовыми движениями, когда они используются, как лечебный фактор и применяются не изолированно, а органически включаются в естественные формы труда? Иногда высказывается предположение, что трудовой способ активации двигательных функций достигает положительного результата лишь тогда, когда восстановление идет по пути реорганизации функций. Там же, где имеет место регенерация ткани, эффект восстановительной трудовой терапии якобы ничтожен. В защиту этой точки зрения приводят тот аргумент, что процессы регенерации зависят в основном от свойств пораженной ткани и от среды, в условиях которой протекает регенерация. Предполагают, что двигательная активность, в частности, та форма активности, какая свойственна трудовым процессам, не может оказать влияние на процессы регенерации, которые заранее якобы предопределены в своих темпах и в своем течении.

Если бы даже справедливо было мнение, что восстановление двигательных функций, достигаемое средствами функциональной терапии и, в данном случае, трудовой терапии, происходит за счет реорганизации функций, то и в этом случае вполне оправданны были бы усилия по внедрению методов восстановительной трудовой терапии в практику лечебной работы госпиталей. Нам думается, однако, что и для регенеративных процессов, как ни строго они детерминированы структурно-морфологическими и средовыми условиями восстанавливаемой ткани, воздействия, оказываемые на пораженный орган и его функции двигательными упражнениями, не проходят бесследно. В этом нас убеждают не только факты, добытые в процессе нашей восстановительной работы, но и современные воззрения на сущность явлений регенерации.

Мы позволим себе в самом сжатом виде изложить взгляды наиболее авторитетных невропатологов и гистопатологов на сущность явлений регенерации. Мы полагаем, что передача установленных в этой области фактов и закономерностей сама по себе уже толкает на выводы, идущие вразрез с неприемлемой на наш взгляд позицией отрицания возможностей воздействия на регенеративные процессы функциональными методами восстановления^[11].

а) Установлено, что процесс регенерации нерва при полном его механическом перерыве проходит через несколько стадий: образования соединительного, тканевого рубца, его невротизации и шванизации и, наконец, собственно регенерации — сначала морфологической, потом функциональной. Очень существенен тот факт, что уже после того как многочисленные аксоны вступили в периферический отрезок, функциональной регенерации еще не наступает, и рабочий орган оказывается далеко не прочно связанным с соответствующими двигательными центрами.

Отчасти это объясняется возникновением гетерогенных и гетеротопных связей, при которых двигательные волокна либо проникают в проводники чувствительных волокон, либо одноименные волокна одного центра подходят к рабочему органу, иннервируемому из другого центра. Но даже когда восстановление морфологической непрерывности совершается наиболее полноценно, функциональные возможности рабочего органа не сразу себя обнаруживают. Обеспечить проводимость нервного импульса от центра к рабочем у органу — еще не значит восстановить функцию (в связи с этим уместно указать на нередко наблюдавшиеся нами случаи несовпадения во времени процессов восстановления функций рабочего органа и проводимости, отображаемой в данных электродиагностики). Отсюда недалеко до вывода, что доведение регенерации до стадии функционального восстановления требует известной настройки центра и периферии. В частности доказано, что перестройка центра в смысле его приспособления к изменениям, происходящим на периферии, требует некоторого времени и, как можно предполагать, может быть ускорена и усилена определенной активацией рабочего органа, посылкой ему соответствующих импульсов, т. е., в конечном счете, функциональным воздействием на него.

б) Установлено, что скорость регенерации нерва, хотя и является величиной, близкой к постоянной, все же варьирует в зависимости от целого ряда факторов: от тяжести повреждения центра, от состояния центрального отрезка, рубца, периферического отрезка, от времени начала регенерации, наконец, — от общего состояния организма в целом. Для судьбы регенеративного процесса совсем небезразлично, какое лечение применялось на предшествующих этапах. Есть все основания думать, что методы функциональной терапии, своевременно начатые, могут оказать влияние на позднейшее течение процесса регенерации, — в смысле предупреждения осложнений и вторичных наслоений, затрудняющих и замедляющих регенерацию.

в) Установлено, что регенерация протекает успешнее в тех случаях, когда и морфологически (архитектонически), и функционально периферический отрезок воспитан и подготовлен к принятию аксонов, которые еще только со временем должны прорасти из центра и воссоединиться с периферией. Факты успешной регенерации по прошествии чуть ли не нескольких лет после травмы свидетельствуют о том, что морфологические предпосылки периферического, отрезка сохраняются достаточно долго. Следовательно, периферический отрезок потенциально сохраняет восстановительную способность, и все попытки любыми средствами, в том числе средствами функциональной терапии, помочь периферии «продержаться» до того момента, когда «подоспеет подмога» из центра, не только оправданны, но и необходимы с точки зрения задачи восстановления функции. Практически эти попытки находят свое выражение в непрекращающейся посылке импульсов из центра и в активации самого периферического отрезка (пассивные движения, ритмическая гальванизация и т. д.). Подготовка периферического отрезка к последующей связи с центральным отрезком происходит не только в виде формирования мощного синцития вдоль нервного ствола, но и в изменениях в двигательных концевых бляшках, в чувствительных окончаниях и, наконец, в мышцах: в них образуется избыточное количество концевых пластинок с избытком ответвлений, и только впоследствии они принимают обычную форму, что непосредственно связано с восстановлением активных движений.

г) Установлено, что не все ткани обладают одинаковой регенеративной способностью. Не все функции восстанавливаются одинаково быстрыми темпами. Эти различия проявляются не только у тканей различных органов, но и внутри однородной группы тканей, например, периферических нервов: лучевого, срединного и др. Известно, что функции лучевого нерва, как и сам лучевой нерв, восстанавливаются раньше других. В сфере чувствительности раньше восстанавливается глубокая болевая чувствительность, а позже — поверхностная. Протопатическая — раньше эпикритической. В целом двигательные функции обладают большей восстанавливаемостью, нежели чувствительные. Высказывается предположение, что разные сроки регенерации зависят от различий в расстояниях, отделяющих место перерыва нерва от рабочего органа. При прочих равных условиях, чем короче этот путь, тем скорее идет восстановление. Иногда наблюдаются «молниеносные» случаи восстановления, например, после наложения нервного шва. Эти случаи объясняют мобилизацией уже готовых проводников, обеспеченных двойной иннервацией, наличием анастомозов. Существует мнение, что между способностью восстановления и сопротивляемостью имеется определенная связь: чем меньше сопротивляемость, тем труднее протекает восстановление (Ферстер). Например, в зоне иннервации срединного нерва наименее сопротивляемой и наиболее трудно восстановимой является отводящая мышца большого пальца, а наиболее сопротивляемой и более легко восстанавливаемой мышцей является круглый пронатор. В сфере иннервации лучевого нерва пониженной сопротивляемостью и малой восстанавливаемостью обладает собственный разгибатель указательного пальца.

д) Установлено, что существует определенная связь между восстановительной способностью ткани и ее филогенетическим возрастом. Более молодые в филогенетическом отношении ткани оказываются более ранимыми, при прочих равных условиях раньше других поражаемыми, с большим трудом восстанавливаемыми. Более древние в филогенетическим отношении ткани выносливее и при повреждении раньше восстанавливаются. Можно также предположить, что существует связь между восстановительной способностью органа и функции и его жизненным значением. Наличие такой связи доказано целым рядом наблюдений. В основе ее лежит не телеологический принцип, а функциональная потребность (по аналогии с так называемыми физиологическими гредиентами у организмов, лишенных нервной системы, или в эмбриогенезе)^[12]. Сходные явления наблюдаются и при восстановлении более сложных психических функций. Известно, что при расстройствах памяти раньше других нарушаются функции запоминания, относящиеся к событиям ближайшего к моменту травмы периода, а при восстановлении памяти эти функции позднее других восстанавливаются. Память на далекие события разрушается не столь легко и раньше восстанавливается.

Все эти установленные в патофизиологии факты приводят к следующему выводу: независимо от того, совершается ли процесс восстановления двигательных функций на путях регенерации пораженной ткани или перестройки к реорганизации отношений между нарушенными и сохранными функциями, ранняя активация пораженных функций прямым или косвенным методом создает предпосылки для приучения рабочего органа к тем движениям, способность к которым он на время утратил.

§ 7. Специфические особенности трудовых движений

Самой существенной особенностью трудовых движений является их предметно-целевой характер. В трудовой деятельности движение всегда направлено на решение определенной осмысленной задачи. Разумеется, не все виды труда предъявляют одинаковые требования к двигательному аппарату. В то время как для одних видов трудовой деятельности двигательные функции играют исключительную роль, для других — значение их минимально. Кроме того, в зависимости от общих особенностей того или иного вида труда меняется самый характер движений. Однако при всем многообразии двигательных проявлений в трудовой деятельности разного типа и при совершенно различном «удельном весе» моторики в разных видах труда сами по себе трудовые движения в силу своей природы обладают некоторыми отличительными, им одним присущими признаками, вытекающими из предметно-целевого их характера.

Особенно отчетливо эти специфические свойства трудовых движений обнаруживаются в так называемом ручном труде. Именно в этих видах труда раскрывается исключительное богатство и тонкость координированных движений человеческой руки. Изучая их, мы особенно наглядно видим, как каждое трудовое движение возникает и развивается не случайно, а с необходимостью вытекает из поставленной разумной цели.

Цель трудовой операции лежит вовне, и рабочий орган призван мобилизовать все богатство своих двигательных и «чувствующих» возможностей для наилучшего достижения поставленной цели. На пути к оптимальному решению трудовой задачи рабочий орган совершает то более, то менее удачные пробы, в результате чего трудовые движения мало-помалу начинают откристаллизовываться и приобретают нужную форму, силу, скорость, амплитуду, точность и т. д.

В процессе овладения трудовой деятельностью трудовое движение проделывает определенный путь развития и отливается в конце концов в ту форму, которая обеспечивает совершенство выполнения рабочей операции. За этими поисками совершенной формы скрываются неуловимые для поверхностного наблюдения и в то же время вполне реальные преобразования в сложной системе участвующих в движении рецепторно-эффекторных механизмов. Меняется характер мышечного усилия, перестраивается ансамбль вовлекаемых в работу мышц, по иному регулируется и распределяется мышечный тонус, нарушаются первоначальные отношения между синергистами и антагонистами, и вырабатывается та гармоническая связь между импульсами и подчиняющимися им рабочими исполнителями, которая служит предпосылкой предельно четкого и продуктивного трудового акта.

В процессе формирования и развития двигательных навыков в их автоматизации происходит смена «уровней построения движений» (Н. А. Бернштейн). Способность организма мобилизовать все ресурсы, заложенные в двигательном аппарате, с наибольшей полнотой и силой проявляется перед лицом необходимости решить актуальную жизненную задачу. В процессе выполнения трудового движения, управляемого сознанием цели и смысла трудовой задачи, происходит непрерывная «самокоррекция» двигательного акта, обусловленная возможностью каждомоментно оценивать результативность произведенного движения и степень его соответствия поставленной цели. Мы уже отмечали, что такого рода самокоррекция осуществляется с помощью различных рецепторов. Многообразные источники ощущений (зрительно-двигательных, слухо-двигательных, проприоцептивных и т. п.) непрерывно сигнализируют о расхождении между потребностью и достигнутым результатом и тем самым способствуют реорганизации самого предметного движения. В норме это приводит к высокому совершенству вырабатываемых путем упражнения двигательных навыков и умений, в патологии — к радикальным сдвигам в ходе восстановительного процесса, независимо от того, идет ли он по пути прямого восстановления или по пути косвенного, компенсаторного восстановления.

В каждом случае важно установить, какие стороны трудовой операции влияют на конструкцию трудового движения и на формирование его. Едва ли правильно будет искать однозначный ответ на этот вопрос. В одних случаях существенным оказывается сопротивление материала, испытываемое при обработке предмета, в других случаях — размер обрабатываемого изделия, в третьих случаях — форма его, в четвертых, — устройство инструментов и т. д.

Но за всеми этими частными признаками трудовой операции скрывается некий «принудительный» момент, обусловленный необходимостью придать предмету определенный размер, форму, гладкость и т. д. и побуждающий к выполнению целесообразных движений, оцениваемых самим исполнителем и корригируемых им непрерывно путем соотношения производимых движений с получающимся результатом.

В самим простом случае, когда оказывается, например, необходимым взять двумя пальцами (большим и указательным) тот или иной предмет, происходит такая мобилизация двигательных импульсов и мышечных усилий, какая не может быть, как правило, вызвана беспредметной, нецелевой попыткой совершить аналогичное движение приближения большого и указательного пальца друг к другу. Выражаясь фигурально, можно сказать, что в этом случае помещенный между двумя пальцами предмет является как бы магнитом, притягивающим к себе органы движения и побуждающим их совершить хватательный акт с наибольшей полнотой мобилизации нервно-мышечных усилий.

Таким образом, основным определяющим фактором в развитии трудового движения и его стимулирующей силы является фактор потребности. Цель мобилизует средства. Благодаря наличию целого ряда ощущений, позволяющих соразмерять и самооценивать свои двигательные возможности и соотносить их к цели, человек в процессе трудовой деятельности имеет возможность судить о дистанции, отделяющей его от предъявляемого ему задания. Подобрать посильное задание — не значит свести эту дистанцию к нулю, а сохранить ее в таком размере, чтобы сама эта дистанция служила стимулом к ее преодолению. Дальше мы покажем, как принцип этот мы пытаемся непосредственно применить в качестве лечебно-педагогического приема при организации процесса восстановления двигательных функций.

В конце концов, все многообразие трудовых движений может быть схематически представлено в виде нескольких типичных двигательных актов. Самыми основными, чаще всего повторяющимися актами являются хватка, удержание, перемещение. Все они связаны с самой сущностью предметных действий, независимо от того, производятся ли они через посредство орудия или без его посредства. Поэтому всегда можно на пути между предметной целью и движением создавать дозированные препятствия, которые управляли бы потребностью, регулировали бы ее и давали бы ей направление.

Так, например, необходимость перемещения плеча, предплечья и кисти на определенное расстояние (хотя бы при строгании доски заданной длины) «принудительно» порождает движение определенного размаха. Если по той или иной причине такое движение оказывается недоступным для раненого, страдающего определенным двигательным дефектом, и раненый соскальзывает на окольные пути для совершения нужного движения, мы всегда можем попытаться возвратить его на нужную дорогу путем регулирования размера обстругиваемого изделия.

Весьма нередко характер трудового движения «принудительно» можно предопределить, влияя на форму обрабатываемой детали. Например, при очистке наждаком конусообразной поверхности кисть, охватывающая эту поверхность, принуждена следовать за формой предмета и производить сгибательные или разгибательные движения в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах, в зависимости от того, движется ли рука от вершины конуса к его основанию или наоборот.

В случаях, когда рука соприкасается с предметом труда не непосредственно, а через инструмент, характер движения определяется в основном формой и назначением инструмента. В первую очередь инструмент — и особенно рукоятка его — влияет на исходную фиксационную рабочую позу руки. Хотя захват и удержание инструмента можно осуществлять разными приемами, однако, как правило, из многих приемов какой-нибудь один является наиболее рациональным и лучше других отвечающим трудовой задаче. Так, рукоятку молотка нельзя иначе захватить и удержать, как только сжавши кисть в кулак. Но и в этом случае можно в известных пределах воздействовать в желательном направлении на позу кисти путем изменения инструмента. Таким образом, «принудительность» рабочей позы руки при работе инструментами не абсолютна.

Дальше мы на ряде примеров увидим, как в процессе приспособления к инструменту и по ходу овладения трудовой операцией рука принимает подчас самые разнообразные рабочие позы, в зависимости от характера дефекта, мешающего руке захватить инструмент обычным приемом. Мы поймем, почему уже на самом раннем этапе освоения трудового движения ранеными, страдающими тем или иным выпадением или ослаблением двигательных функций руки, явственно обозначаются своеобразные расхождения между нормальным трудовым движением и фактическим, являющимся своего рода ответом неполноценного рабочего органа на предъявляемое ему требование. Дефектный орган, не будучи в состоянии решить должным образом поставленную перед ним задачу, как бы обращается к содействию находящихся в состоянии потенциальной готовности заместительных приемов. Так, во время пожара, когда оказывается прегражденным путь к основному выходу, вступают в эксплуатацию все, обычно бездействующие, запасные выходы. Таким образом, «принудительный» характер трудового движения как бы встречает сопротивление со стороны неполноценного органа, пытающегося совершить движение не так, как это продиктовано сущностью и способом выполнения трудовой операции, а так, как это удобнее и безболезненнее для самого органа. В связи с этим возникает настоятельная необходимость в подкреплении «принудительного» характера трудового движения, особенно когда требуется пересилить тенденцию к нежелательной форме компенсации (см. § 14). Для этого иногда бывает достаточно преобразовать в определенном направлении инструмент или изменить рабочее задание. Рука, столкнувшись с необходимостью переключиться на определенный рабочий прием, снова принимает желательную рабочую позу и выполняет нужное движение нужным приемом. Стимулом для такой реорганизации движений является не столько словесная инструкция, сколько вещь и способ работы с ней. Таким образом, в самой природе трудовой операции заложен источник для построения определенных трудовых движений. Умея правильно подбирать и видоизменять трудовые задания и воздействовать на инструмент, на изделие, на «рабочее пространство», мы научаемся управлять трудовыми движениями, вызывать к жизни одни, заглушать другие и направлять по-своему ход восстановления движений. В этом заключается ценная сторона трудовых движений как средства восстановления двигательных функций и процесса трудовой терапии.

За всеми этими ценнейшими качествами трудовых движений кроется более глубокое их воздействие на организм. Трудовые движения составляют лишь составную часть трудовой деятельности в целом.

Сфера влияния трудовой деятельности шире одной только зоны, в которой разыгрываются чисто двигательные процессы. Входя в состав трудовой деятельности, трудовые движения неизбежно приобретают все те стимулирующие качества, какими обладает труд в целом. В этом смысле трудовая восстановительная терапия должна рассматриваться как носитель не только локально-восстановительных, специфических, но и общих восстановительных влияний.

Трудовая терапия в широком понимании покоится на принципе воздействия труда на человеческую природу, столь блестяще раскрытом в ряде сочинений Маркса (главным образом в главе о труде в 1-м томе «Капитала»). Стало общепризнанным, что человек, воздействующий в процессе труда на природу, тем самым изменяет и собственную природу. Это положение приобретает особенно глубокий смысл в применении к труду людей, страдающих теми или иными дефектами. Преобразующая роль труда в этих случаях проступает с особенной яркостью, находя свое выражение в восстановлении дефектных функций путем интенсивной мобилизации механизмов компенсации (см. § 16).

Если справедливо, что труд создал человека, то с не меньшим основанием можно утверждать, что труд призван и восстановить человека, возвратить ему возможность заново овладеть функциями, временно утраченными вследствие тех или иных травм. Как происходит это воздействие? Мы можем схематически представить себе это в следующем виде.

Потребности побуждают организм и отдельные его органы к совершению определенных действий с помощью крайне многообразных и дифференцированных функций. Носителями этих функций являются специализированные органы, между которыми устанавливается определенное разделение труда и взаимодействие. Повторный характер однотипного функционирования усугубляет в процессе развития специализацию органов и изменяет их сообразно функциональному их назначению. В процессе длительного функционирования и упражнения способности органа совершенствуются, возрастают его возможности, приобретаются тонкие навыки. Наиболее полное выражение этого совершенствования мы наблюдаем в процессе упражнения. Труд является той естественной деятельностью, которая стимулирует этот процесс в наибольшей степени. Трудовая терапия использует это свойство труда и находит эффективные пути для его эксплуатации в целях восстановления функции.

Сказанное подводит нас к пониманию принципиальных основ трудовой восстановительной терапии и позволяет сформулировать следующие два положения.

А. Трудовая терапия основана на общеизвестном принципе взаимодействия органа и функции. Не только орган определяет функцию, но и функция влияет на орган. Именно вторую часть этой формулы трудовая терапия использует в качестве исходного своего теоретического положения. Это стало истиной не только для наук, изучающих пластические свойства наиболее динамических, изменчивых систем организма, но и для наук, имеющих дело, казалось бы, с прочными и неизменными явлениями, например, для анатомии. Среди современных анатомов все чаще и чаще раздаются голоса в пользу необходимости динамического понимания и изучения анатомических признаков. Богатый материал по сравнительной анатомии принудительно толкает мысль в направлении все большего и большего внимания к факторам изменчивости отдельных органов под действием предъявляемых им функциональных требований и в непосредственной связи со способом удовлетворения этих требований. Изменчивость морфологических признаков под влиянием функциональных отправлений органов имеет место как в филогенезе, так и в онтогенезе.

Б. Трудовая терапия основана на не менее общеизвестном принципе упражнения, как мощного фактора развития функций и органов. Этому вопросу мы уделяем особое место, посвящая ему всю следующую главу^[13].

Опираясь на два указанных принципа, трудовая терапия, так же как и лечебная физкультура, пытается разработать систему специальных методов для восстановления функций, ослабленных и ставших в той или иной степени дефектными вследствие тех или иных ранений.

По вполне понятным причинам трудовая терапия переносит в данный момент центр тяжести на восстановление двигательных функций, нарушенных в связи с повреждением костно-мышечно-суставного аппарата и периферических нервов.

§ 8. Восстановительная трудовая терапия в свете теории упражнения

Чрезвычайно важно уяснить себе, в чем заключается сущность восстановительного упражнения. В специальной литературе можно найти целые тома, посвященные проблеме упражнения, но почти ничего не написано на тему о восстановительном упражнении. Существует ли принципиальная разница между упражнением как фактором развития и совершенствования и упражнением как фактором восстановления? Одни ли законы управляют этими разнонаправленными процессами упражнения? Можно ли переносить закономерности, установленные при изучении нормального процесса упражнения, на процессы восстановительного упражнения в патологии?

Мы коснемся лишь в самых беглых чертах проблемы восстановительного упражнения и наиболее актуальных сторон этой проблемы, рассмотрев их на фоне общей характеристики основных закономерностей всякого процесса упражнения.

Что нам известно об общих закономерностях всякого процесса упражнения и в какой степени они приложимы к восстановительному упражнению?

а) Известно — на основании огромного числа экспериментов и наблюдений — что все функция человеческого организма обладают свойством упражняемости, т. е. развития и совершенствования под влиянием упражнения. Факты убеждают нас в том, что это целиком относится и к восстановительному упражнению, т. е. к тем случаям, когда мы упражняем дефектный орган, стремясь восстановить утраченные ила ослабленные его функции.

Исключения составляют случаи, когда уничтожены анатомические предпосылки для восстановления определенных функций. В этих случаях выступают на сцену своеобразные законы компенсации и замещения (викариат), о которых речь будет впереди (см. § 18).

б) Известно — опять-таки на основании проверенных экспериментальных фактов и наблюдений, — что различные функции организма обладают различной степенью упражняемости, зависящей прежде всего от природы данной функции, от ее анатомо-физиологических предпосылок, от ее изменчивости и пластичности. Факты показывают, что и восстановительная упражняемость различных функций неодинакова. Другими словами, с помощью упражнения — при прочих равных условиях — одни дефектные функции восстанавливаются лучше и быстрее, другие хуже и медленнее.

Это положение можно сформулировать иначе: одни функции обладают большей восстановительной упражняемостью, другие — меньшей.

в) Известно; что наибольшей упражняемостью обладают двигательные функции, если сравнивать упражняемость функций одной степени сложности, но относящихся к разным системам, например, к сфере сенсорной и моторной.

Кроме того, известно, что наибольшей упражняемостью обладают не простые, а сложные функции. Более высокая упражняемость сложных функций в сравнении с более элементарными основана на том, что в процессе упражнения происходит не только проторение путей и постепенное выключение лишних звеньев процесса (например, устранение лишних движений при выработке двигательных навыков), но и качественная перестройка деятельности, открывающая широкий простор для образования новых путей, для замещения одних функций другими. Чем сложнее деятельность, тем больше возможностей для таких перестроек и для самых разнообразных комбинаций и сочетаний, имеющих место в процессе формирования и развития деятельности. Можно думать, что и при восстановлении функций в более выгодном положении окажутся те функции, которые обладают большим числом связей, ибо ими как раз и обеспечивается возможность всяческих преобразований, замещений и компенсаций. Например, мышцы, обладающие двойной или тройной иннервацией, окажутся легче восстанавливающими свои функции при поражении соответствующих периферических нервов, нежели мышцы, обладающие одной иннервацией (см. таблицу Фёрстера^[14] ‹…›).

Внешне действие всех этих механизмов выражается в замене одних приемов другими. Самый процесс нахождения новых приемов облегчается, благодаря вмешательству высших корковых регуляторов деятельности. Они способствуют лучшему пониманию задания и сознательному выбору наиболее рациональных способов овладения деятельностью. На этом и основана роль теоретических знаний в освоении практических навыков. На этом отчасти основано значение самоконтроля и самооценки, позволяющих осознать связь между способом работы и ее результатом и внести изменения в структуру собственных действий.

г) Известно, что механизм, управляющий процессом упражнения, очень сложен. Наступающая под влиянием упражнения тенденция к автоматизации основана, по мнению одних, на действии механизма выключения лишних звеньев, по мнению других, — механизма проторения путей, по мнению третьих, — механизма образования условных рефлексов. Качественное преобразование деятельности в ходе упражнения и овладение ею с помощью более совершенных приемов основано на действии механизма включения новых звеньев в цепь и замены одних путей другими и т. д. Все эти точки зрения не противоречат друг другу.

Какую роль играют все эти механизмы в процессах восстановительного упражнения?

Есть основания думать, что процесс возвращения органа к утраченным возможностям осуществляется в каждом отдельном случае своим особым путем, зависящим прежде всего от природы анатомического дефекта и от соответствующего патофизиологического процесса. В то же время есть основания полагать, что восстановление идет главным образом за счет вовлечения обходных путей, компенсаторных механизмов и, кроме того, за счет непосредственного улучшения органа через функционирование его.

В основном механизм восстановления в каждом отдельном случае зависит от того, на каком уровне построения движений проявляется двигательный дефект.

д) Известно, что всякий процесс упражнения характеризуется не только величественным нарастанием функциональных возможностей, но и своеобразным течением качественных сдвигов. Оба эти показателя усовершенствования функции находят свое отражение в так называемой «кривой упражнения». В норме эта «кривая упражнения» имеет форму, приближающуюся к параболе, т. е. обнаруживает на первых этапах упражнения тенденцию к интенсивному подъему, а на последующих этапах — сглаживанию и затуханию. Очень типично для многих «кривых упражнения» возникновение временных задержек, остановок (так называемых плато) с последующими резкими скачками вверх. Эти смены латентного периода упражнения и его бурного проявления знаменуют собой функциональную перестройку и замену одного приема работы другим.

Можно ли предположить, что и, процесс восстановительного упражнения также дает аналогичные «кривые упражнения»? На этот вопрос сколько-нибудь уверенно ответить нельзя.

Известно, однако, что восстановление — это процесс неравномерный, что темпы восстановления в одних случаях оказываются быстрыми, в других медленными, что иногда восстановление, раз начавшись, неизменно и неуклонно нарастает, иногда — задерживается на одном уровне как бы в ожидании нового толчка. В госпиталях, где сосредоточен совершенно исключительный материал для изучения этого вопроса, есть возможность не только осуществлять восстановительные мероприятия, но и исследовать закономерности восстановления, что рано или поздно должно укрепить наши знания, a следовательно, нашу практику в этом деле.

е) Известно, что каждый процесс упражнения протекает под знаком воздействия на него, по меньшей мере, двух факторов: общего и специфического. Специфический фактор действует в направлении развития узких, ограниченных навыков, общий — в направлении совершенствования обобщенных приемов, могущих оказать влияние не только на упражняющуюся функцию, но и на другие функции. Благодаря действию общего фактора, оказывается возможным осуществлять перенос опыта с одной формы деятельности на другую.

Так, упражнение отдельных двигательных функций нередко дает генерализованный эффект, способствуя развитию моторного аппарата в целом.

Обладает ли восстановительное упражнение таким свойством переноса? Факты указывают на то, что это явление переноса свойственно и восстановительному упражнению. Это обстоятельство предопределяет в известной степени решение спорного вопроса о том, нужно ли восстанавливать функции только специфическими упражнениями, или полезными могут оказаться и более общие упражнения. Несколько дальше (в § 17) мы покажем, какое практическое значение имеет этот вопрос при восстановлении двигательных функций средствами трудовой терапии.

ж) Наконец, известно, что эффект всякого упражнения зависит от целого ряда психолого-педагогических предпосылок, а именно: упражнение не должно сводиться к механическому повторению, упражняющийся должен видеть результат упражнения и — по ходу самого упражнения — иметь возможность производить самооценку своих возможностей и своих достижений (так называемый «закон эффекта»); при упражнении надо предупреждать образование неправильных приемов и т. п.

Применимы ли эти правила к восстановительному упражнению? — Целиком и полностью. Восстановительное упражнение лишь в том случае достигает своей прямой цели, когда оно организовано с соблюдением определенных правил. Восстановительная работа, осуществляемая средствами упражнения — есть своеобразная лечебно-педагогическая система, которую можно назвать лечебной педагогикой. Лечебная педагогика, как и всякая педагогика, — есть наука, установившая на основании громадного опыта целый ряд педагогических правил. Правила надо знать. Если ими пренебречь, то легко можно верную по замыслу идею направить по ложному пути и совершенно извращенно «претворять в практику».

Перечисленные выше условия эффективности всякого упражнения, в том числе и восстановительного, составляют лишь самый необходимый минимум педагогических правил, которые надо иметь в виду как специалистам по лечебной физкультуре, так и специалистам по трудовой терапии.

В связи с проблемой восстановительного упражнения возникает мысль о применении нового, несколько необычного типа двигательных упражнений. Мы уже приводили аргументы в доказательство целесообразности упражнений, побуждающих двигательный аппарат возможно чаще испытывать потребность в выполнении той или иной функции под действием соответствующих импульсов. Вправе ли мы на этом основании предположить, что работа, выражающаяся только в волевом усилии, окажется полезным и эффективным восстановительным средством? Экспериментально доказано, что так называемая воображаемая работа не является актом, остающимся без влияния на физиологические процессы. Если это так, то уже не с точки зрения чисто познавательной, а исходя из практических потребностей, следовало бы поставить вопрос об использовании волевых двигательных упражнений в качестве одного из методов восстановления двигательных функций. Для многих раненых, лишенных по ряду причин возможности активировать двигательные функции в условиях реальной трудовой обстановки, открылся бы своеобразный путь «мысленных» двигательных упражнений. Как ни трудно представить себе сейчас реальные формы такого рода упражнений^[15], все же такая идея заслуживает, на наш взгляд, внимания и нуждается в опытной проверке. Если бы оказалось, что идея эта не вовсе лишена разумных оснований, то арсенал двигательных восстановительных упражнений обогатился бы весьма ценным и в то же время крайне экономным принципом восстановления двигательных функций. Кроме того, было бы естественно распространить эту идею на обычные методы двигательных упражнений, внеся, в них элементы дополнительной стимуляции через пробуждение и мобилизацию волевых импульсов — либо путем создания соответствующих «волевых ситуаций», либо путем определенных словесных инструкций. В этом случае и лечебная физкультура могла бы использовать все богатые возможности для проведения упражнений под знаком усиления волевого напряжения^[16].

Разумеется, все эти неизбежно возникающие в связи с задачами восстановления двигательных функций вопросы должны разрешаться по-разному в зависимости от природы восстанавливаемых функций и от характера дефектов. Истинная картина восстановления, как бы мы ни старались выявить роль фактора упражнения, всегда окажется затемненной в связи с тем, что фактор этот никогда не выступает изолированно. Кроме того, процесс восстановления протекает, как правило, на фоне так называемой «спонтанной реституции», подчиняющейся своим закономерностям. Это обстоятельство, по мнению многих, никогда не позволяет с уверенностью относить эффект восстановления за счет упражнения — будь то физкультурного или трудового. В дальнейшем мы покажем, что такое мнение не совсем обоснованно (см. § 24).

Заканчивая эту главу, подчеркиваем, что лишь тщательное собирание фактов, относящихся к восстановительному упражнению, должно рано или поздно пролить свет на поставленные вопросы. Поэтому залогом успеха должна послужить добросовестная фиксация фактов — с точностью, приближающейся к протокольной. Мы отдаем себе отчет в том, насколько трудно ставить в госпиталях исследовательскую работу, если она, хоть в какой-либо степени, отвлекает энергию от остальных госпитальных задач. Но там, где это не мешает делу, всегда полезно не только со всей тщательностью наблюдать и фиксировать факты, но и ставить специальные наблюдения над параллельными или контрольными группами.

§ 9. Восстановительная трудовая терапия и лечебная физкультура

Как лечебно-восстановительное средство трудовая терапия должна быть отнесена к числу активных методов лечения, таких же, как и лечебная физкультура. Но в качестве основного рычага для восстановления функций трудовая терапия избирает не движения вообще, а трудовые движения. Другими словами, дефекты двигательного аппарата трудовая терапия пытается исцелить с помощью особого рода движений, побуждая ослабленный орган выполнять целый ряд осмысленных действий, которые своей предметно-целевой направленностью и составом входящих в них движений приводят к восстановлению функций. В этом также состоит сходство трудовой терапии с лечебной физкультурой.

Но между этими обеими системами, приобретающими сейчас столь большое значение в лечебно-восстановительной работе наших госпиталей, существуют не только признаки сходства, но и существенные отличия.

Для того чтобы уметь правильно сочетать и правильно разграничивать все те методы восстановления двигательных функций, которые пользуются движением как средством лечения и восстановления (механотерапия, лечебная физкультура и трудовая терапия), необходимо уяснить себе, каковы специфические особенности каждого из этих методов и что родственного между ними, когда они входят в общую систему функциональной терапии, с одной стороны, и какова специфика каждого из них, — с другой.

Попробуем разобраться в принципиальных различиях между движениями, активируемыми лечебной физкультурой, и движениями трудовыми.

Каковы особенности физкультурных упражнений и требуемых для них движений?

Первая особенность их — это их самодовлеющий характер, обусловленный тем, что они не обладают предметно-целевой направленностью. При выполнении лечебно-физкультурных движений обычно исключены те мотивы, которые определяют цель и направление трудовой, предметной деятельности.

Вторая их особенность в том, что они не результативны — в том смысле, что движения эти ничего не производят, и результат их, следовательно, не обладает осязаемой, чувственно познаваемой наглядностью.

Отсутствие смысловой и предметной результативности физкультурных движений приводит к тому, что при выполнении этих движений не возникает столь четких проприоцептивных ощущений, как это имеет место при предметных или трудовых движениях. Между тем богатство проприоцептивных компонентов оказывает непосредственное влияние на движение, непрерывно его модулируя, оформляя, коррегируя и устанавливая так, как это подсказывается требованиями задания. Источником проприоцептивных ощущений является здесь само предметное действие, сопротивление материала, положение рабочего органа в его отношении к инструменту, к изделию и т. д. К проприоцептивным ощущениям прибавляются и другие, обогащающие движения новыми коррективами. Если целевой характер трудового движения неизбежно приводит к тому, что уже в процессе его выполнения возникает целый ряд сигналов, указывающих, насколько движение соответствует требуемому — по форме, силе, объему и т. д., то при физкультурных движениях этой непрерывной сигнализации нет, так как само движение не призвано выполнить жизненно важную задачу. Отсутствие результативности физкультурных движений обедняет их не только в отношении проприоцептивных ощущений, но лишает их целого ряда существенных для самого движения связей со всеми другими рецепторами (экстероцепция). Говоря короче, трудовые движения имеют особую психологическую структуру. Для понимания этой своеобразной структуры нужно вспомнить, что между движениями и восприятиями существует непрерывное и очень тесное взаимодействие, которое особенно ярко обнаруживает себя при формировании двигательных трудовых навыков и при осуществлении тонко координированных движений. В основном эти связи облегчают возможность выработки требуемой для ряда работ зрительно-моторной, слухо-моторной и иной сенсомоторной координации. Если движение результативно, оно обязательно на первых этапах является менее совершенным, чем на последующих. Получается нечто, аналогичное стрельбе по цели. Когда снаряд, направленный в определенную цель, отклоняется от нее направо или налево, корректировщик высчитывает угол отклонения и вносит поправку, отдавая соответствующий приказ. Такого же рода приказ получает каждый раз орган, выполняющий движение, когда он отклоняется от поставленной цели. Роль корректировщика играют наши рецепторы, в первую очередь проприоцепторы, а затем уже зрительные, слуховые, тактильные и прочие рецепторы. Ими и характеризуется то, что получило название афферентации движения.

Несмотря на то, что любое, сколько-нибудь сложное движение протекает под влиянием двигательных импульсов, возбуждаемых многочисленными рецепторами, все же для различных категорий движений характерна преобладающая связь с определенными рецепторами. Для одних движений ведущую роль играют зрительные восприятия (таково большинство трудовых движений), для других — слуховые (движение радиста, принимающего на слух), для третьих — тактильные (отчасти движения браковщика, ручного наборщика), для четвертых — проприоцептивные (движения пластические, мимические и другие).

Эти наиболее существенные для данного движения рецепторы и определяют ведущую афферентацию движения. Движение приобретает необходимую соразмерность, точность, координацию во времени и пространстве — благодаря его непрерывной связи с афферентными импульсами. Без их участия невозможно было бы совершенствование движений и их приспособление к определенным целевым заданиям. Легче всего уяснить роль рецепторов в формировании движения на каком-нибудь примере.

Рассмотрим такое тонко координированное движение, как взятие на себя ручки самолета при посадке. Это движение требует исключительной плавности и в то же время производится достаточно энергично и притом абсолютно своевременно. Всякий, кто интересовался вопросом выработки двигательных навыков, знает, насколько существенную, часто решающую роль при выполнении движения, подобного описанному, играют сенсорные — в данном случае зрительные рецепторы. Малейшие отклонения движения от предписанной формы, размаха, скорости и т. п. влекут за собой изменение положения управляемой машины в пространстве. Если речь идет о самолете, то такое изменение выражается либо в «задирании носа» — при слишком резком и размашистом движении, либо в том, что «нос» зарывается в землю — при крайнем «недоборе» ручки на себя. Зрение стоит на страже движения и каждосекундно проверяет его точность, соотнося движение к результату.

Таким образом, роль зрительного восприятия в образовании тонко координированных трудовых движений протекает на фоне непрерывного зрительного контроля, играющего роль своеобразного корректировщика. В описанном примере рука, держащая ручку самолета, сначала производит некоторое движение, которое соответствует требуемому лишь по направлению, но далеко еще не соответствует ему по импульсу, силе, амплитуде, плавности и т. д. Результатом такого движения является неправильная эволюция самолета, получается не тот угол выравнивания самолета по отношению к земле. Изменяющийся угол его наклона в свою очередь влияет на скорость и тем самым нарушает успешность посадки. Ошибочное движение, воспринятое, с одной стороны, по результату, с другой стороны, проприоцептивно, вступает в зрительно-двигательную связь. В следующий раз при той же ситуации движение подвергается коррекции. Новое, исправленное движение снова подвергается такому же контролю. В результате по ходу воспитания соответствующего двигательного навыка устанавливается на основе зрительно-моторной координации определенная связь между характером движения и достигаемым с помощью этого движения результатом. Движение оказывается и по силе, и по амплитуде, и по плавности как раз таким, каким оно должно быть для того, чтобы придать управляемой машине в каждый данный момент нужное положение в пространстве.

Мы схематически и упрощенно представили процесс формирования одного из сложных трудовых движений для того лишь, чтобы на этом примере продемонстрировать разницу между результативными и нерезультативными движениями. В трудовой деятельности, а значит, и восстановительной трудовой терапии совершаемые ранеными движения носят результативный характер и, следовательно, обладают особой структурой, обусловленной непрерывностью и многообразием их связей с различными рецепторами. Как было выяснено в § 6, эти рецепторы принято называть афферентными системами. Поэтому говорят, что предметные трудовые движения обладают иной афферентацией по сравнению с движениями не предметными. Это, на первый взгляд, чисто теоретическое положение мы не раз имели возможность проверить на практике.

Нам неоднократно приходилось наблюдать, как один и тот же раненый выявлял более ограниченные двигательные возможности в условиях выполнения физкультурных упражнений и давал более высокие показатели успешности тех же самых движений — в условиях трудовых упражнений. Правда, иногда раненому в процессе труда приходится преодолевать болевые ощущения, но этот факт не только не дискредитирует трудовую восстановительную терапию, но заслуживает особого внимания. В одном случае боль оказывается сигналом к прекращению движения, в другом она является препятствием, легко преодолеваемым, благодаря особой стимулированности трудового двигательного акта. Трудовое движение нередко не только не прерывается из-за боли, а, наоборот, продолжает выполняться вопреки боли, ибо оно является не самоцелью, а направлено на достижение извне заданной осмысленной цели. Мы видим здесь два различных источника стимуляции движения: в одном случае — предел движения определяется болевым ощущением и фиксацией внимания на самом движении и сопровождающих его болезненных ощущениях; в другом случае предел определяется логикой предметного движения, создающего внутреннюю необходимость довести до конца осмысленный двигательный акт с тем, чтобы достигнуть определенной цели.

Так, например, наблюдая в одной из мастерских нашего госпиталя раненого Н. с ограниченными разгибательными движениями в локтевом суставе, мы заметили, что в течение сравнительно короткого срока этот раненый заметно увеличил угол разгибания, выполняя изо дня в день в столярной мастерской операцию строгания рубанком. Сам раненый обратил на это внимание и выразил это в образной форме, заявив как-то: «Теперь я почувствовал, что у меня рука стала опять действительной». Проделанные им до этого и в течение длительного срока упражнения в физкультурном кабинете не могла сдвинуть функцию разгибания столь резко, как это сделали трудовые движения. Примечательно здесь то, что фактором, стимулировавшим большой размах движений, оказалась такая, на первый взгляд, несущественная деталь, как длина обстругиваемой доски. Это и понятно, ибо при строгании нецелесообразно и неудобно, в силу логики самой работы, оторвать от доски инструмент до тех пор, пока он не дойдет до конца доски. До тех пор пока трудовое движение не завершает поставленной перед ним цели, оно следует по предписанной ему траектории, будучи вынужденным подчиняться продиктованной задаче.

Другой раненый, Г-в, которому было предложено сблизить до предела концы большого и указательного пальцев, делал безуспешные усилия справиться с задачей; когда этому же больному буквально через несколько минут предложено было взять теми же пальцами иголку, он сблизил ногтевые фаланги пальцев на такое близкое расстояние, что сумел захватить иглу. Этот факт имеет весьма глубокий смысл и толкает на далеко идущие выводы.

Следовательно, в трудовых движениях заключен некий принудительный момент, определяемый целевым характером этих движений и по-особому мобилизующий функции двигательного аппарата.

Чтобы не быть с самого начала ложно понятыми, мы тут же подчеркиваем, что все перечисленные особенности физкультурных движений ни в малой мере не только не дискредитируют лечебную физкультуру как восстановительную систему и не только не умаляют ее всеми признанных ценных качеств, но в известном смысле эти ценные качества подчеркивают и оттеняют. Как это ни звучит парадоксально, но преимущества физкультурных движений основаны в известной степени на их недостатках, точно так же, как и слабые стороны трудовых движений возникают на почве их достоинств. Вот почему надо решительно предостеречь от вывода о возможности заменить лечебную физкультуру трудовой терапией. Такой вывод был бы совершенно ошибочным. Физкультурные упражнения вообще и лечебно-восстановительные физкультурные упражнения в частности имеют несомненную и давно осознанную ценность.

Лечебная физкультура и трудовая терапия являются взаимодополняющими друг друга методами восстановления функций.

Каковы же преимущества физкультурных движений, вытекающие, как это ни странно, из их же собственных слабых сторон?

Несколько изолированный и искусственный характер физкультурных движений имеет то достоинство, что делает возможным создание почти всех мыслимых вариаций упражнений, требуемых для восстановления двигательных функций. В этом одно из их преимуществ по сравнению с более комплексными трудовыми движениями.

Если говорить о движениях верхней конечности, то все сгибательные, разгибательные, пронационные, супинационные, ротационные и комбинированные движения в плечевом суставе, в локтевом, лучезапястном, пястно-фаланговом и межфаланговых суставах могут быть без труда переведены на язык соответствующих упражнений. To же самое относится к движениям нижних конечностей, к тазобедренному суставу и т. д.

Между тем трудовые движения, несмотря на огромное их многообразие, не дают столь богатых возможностей для изолированных двигательных упражнений. Они не столь специализированны, они носят более естественный комплексный характер, неизбежно вовлекают разнообразные группы мышц, они «принудительно» требуют определенного размаха и силы.

Из сказанного напрашивается совершенно определенный вывод: физкультурные и трудовые восстановительные движения друг друга дополняют, составляя вместе существенные звенья в общей системе лечебно-восстановительных мероприятий.

Можно ли добиться того, чтобы физкультурные упражнения приобрели ценные качества трудовых движений, а трудовые движения, в свою очередь, заимствовали некоторые положительные свойства физкультурных движений?

В связи с этим невольно зарождается идея создания двигательных упражнений совершенно особого типа. Если трудовые движения имеют свои неоценимые преимущества, а физкультурные движения также обладают специфическими достоинствами, то нельзя ли попытаться создать такой тип восстановительных движений, в которых сочетались бы воедино ценные качества физкультурных и трудовых движений и которые были бы в то же время свободны от их недостатков? На первый взгляд кажется, что решение этого вопроса не столь уж сложно. Необходимо лишь реорганизовать трудовые движения, придав им некоторые черты физкультурных упражнений, либо внести некоторые добавления к лечебной физкультуре, придав ей особый, близкий к трудовым упражнениям характер. Однако на практике осуществить это хотя и возможно, но совсем не так легко. Так как сама по себе эта идея весьма заманчива, мы попытаемся, не вникая глубоко в детали, в самых общих чертах представить, каким образом можно добиться ее реализации.

Покажем, прежде всего, что такая задача в принципе осуществима. Один из возможных способов ее решения заключается в создании особого типа упражнений, представляющих нечто среднее и промежуточное между лечебно-физкультурными и трудовыми упражнениями. Смысл этого рода упражнений как раз и заключается в том, что они составляют естественный переход от физкультурных упражнений к трудовым, сочетая в себе положительные качества тех и других. Их ценность в том, что они дают возможность дозировать и градуировать упражнения по трудотерапии.

В попытке создать такого рода двигательные упражнения можно идти с двух концов: либо от трудовых упражнений, либо от физкультурных упражнений. Мы так и сделаем. Начнем с трудовых движений. Отдельным трудовым операциям возможно придать намеренно характер упражнений, отвлекаясь на время от производственной цели и ставя перед собой задачу чисто восстановительной тренировки. Иногда, например, на ранних этапах восстановления возникает потребность в разработке разгибательных движений. Между тем для разработки одних только разгибательных движений, недоступных, например, раненым с поражением лучевого нерва, очень трудно сразу подобрать естественные трудовые операции. Мы уже видели, что обычно в трудовой деятельности ремесленного типа рука чаще всего совершает активные сгибательные функции (хватка инструмента, его удерживание, сжимание и т. д.) в сочетании с разгибательными, причем тонус сгибателей преобладает над тонусом разгибателей. Нередко приходится фиксировать руку в позе разогнутой кисти и пальцев, но такая длительная фиксация, даже если она сопровождается мышечным усилием для сохранения принятой позы, не требует активного разгибания как такового. Сравнительно редко встречаются трудовые операции, требующие попеременного сгибания и разгибания кисти в лучезапястном суставе и соответствующих сгибательных и разгибательных движений в пястно-фаланговом и межфаланговых суставах. К числу таких операций относится, например, операция извлечения гвоздей с помощью клещей. В обычном нормальном ходе трудового процесса эта операция встречается, к сожалению, не столь часто, а между тем ее восстановительная ценность в ряде случаев велика. Поэтому целесообразно выделить эту операцию и «обыграть» на ней целый ряд дозированных по трудности движений, носящих трудовой характер. Например, можно создать специальные «лечебно-восстановительные щиты» с целым набором трудовых операций и упражнений, вроде доски с забитыми в нее на разную глубину гвоздями разных размеров, требующих разного усилия для их извлечения. Соответственно этому можно градуировать и клещи. В результате мы получаем набор операций, весьма пригодных в качестве восстановительных упражнений и обладающих еще и тем достоинством, что они позволяют осуществлять переход с одной ступени трудности на другую. У раненого это не отнимает стимула для работы: подобные рабочие упражнения ставят перед ним каждый раз конкретные цели и позволяют оценивать свои собственные силы и характер своего дефекта.

Точно так же, если раненому не сразу удается работать рубанком или другим инструментом, можно создать либо особые макеты для движений типа строгания, пиления, отвертывания, удара, опиловки и пр., давая раненому несколько искусственные задания; либо пользоваться разного веса инструментами со специальными приспособлениями, либо давать раненым обрабатывать материалы разного размера и сопротивления и т. п. (см. § 22).

Приведем один из примеров такого рода трудовых упражнений, введенных нами в нашем госпитале. Перед нами стояла задача создания специального, притом трудового, упражнения для попеременного сгибания и разгибания кисти в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах. Среди реальных трудовых операций мы встречаем очень немного таких, которые удовлетворяли бы нас в этом отношении. Если не считать работы с клещами, с плоскогубцами, то, как правило, большинство трудовых операций в столярной и слесарной мастерской не требуют движений описанного типа. С другой стороны, известно, что работа, связанная с непосредственным соприкосновением с материалами, осуществляемая без помощи инструмента, способствует в наибольшей степени развитию движений кисти и особенно пальцев. Мы вспомнили также, что форма обрабатываемого изделия может в значительной степени предопределять характер движения, особенно если удается заставить руку в точности следовать за формой предмета. В трудовой практике довольно часто встречаются операции, требующие безотрывного соприкосновения кисти с поверхностью обрабатываемого изделия. Таковы операции полировки. Но обычно при полировке плоской поверхности кисть, хотя и не отрывается от полируемого предмета, все же никаких сгибательно-разгибательных движений в пальцах не производит. Следовательно, нужно как-то изменить форму изделия, сохранив операцию типа полировки для того, чтобы добиться этим путем «принудительного» чередования сгибательно-разгибательных движений.

Когда рассуждение подошло к этому пункту, осталось сделать немногое. Мы изготовили деревянные изделия конусообразной формы, и предложили производить очистку поверхностей этих конусов и их полировку с помощью наждачной бумаги. Больной рукой раненый, не отрывая руки от конуса, водил наждачную бумагу от вершины конуса к основанию и обратно (рисунок 1). При этом ладонная поверхность больной руки, всеми своими точками прижимаясь к конусу и «принудительно» следуя за расширением и сужением его, вынуждена совершать сгибательные и разгибательные движения, как бы меняя все время раствор руки.

Рис. 1. Рабочая позиция кисти при очистке конусообразной поверхности. «Принудительный» переход от сгибания к разгибанию пальцев

Таков один из возможных способов решения задачи превращения естественных трудовых операций в специальные упражнения, сохраняющие все признаки трудовых движений, но несколько оторванные от конкретно производственных целей и допускающие определенную дозировку, градацию по степени трудности и т. д.

Теперь посмотрим, как можно решить эту задачу, идя с другого конца, т. е. беря за исходную точку физкультурные упражнения. Здесь необходимо уже попытаться «наращивать» на физкультурные движения некоторые новые свойства, чтобы приблизить их к трудовым движениям. Приведем пример. Возьмем набор пластинок одинаковой формы, но разного сечения, начиная от одного миллиметра до нескольких сантиметров. Предложим раненому, скажем, с поражением срединного нерва и с дефектом, выражающимся в неспособности совершать полноценно оппозицию большого пальца, захватывать большим и указательным пальцами больной руки одну за другой эти пластинки, начиная от самых толстых и кончая самыми тонкими. Мы уже знаем, что в условиях предметной стимуляции двигательные возможности раскрываются полнее и лучше. Поэтому такого рода упражнение имеет преимущество по сравнению с беспредметным упражнением раненого в противопоставлении большого пальца. Кроме того, эти нехитрые упражнения с захватыванием пластинок можно, при наличии некоторой изобретательности, очень хорошо «обыграть», внеся в упражнения элементы соревнования («кто захватит пластинку потоньше?»), заинтересованности («вчера ты сумел захватить пластинку в 15 мм, постарайся сегодня захватить более тонкую») и т. п. Разумеется, такого рода упражнения можно всячески варьировать, заставляя захватывать пластинки путем сближения большого пальца со средним или с мизинцем и т. д. Можно, наконец, предложить раненым выполнять более цельные и осмысленные задания, например, упаковывать пластинки в ящик в порядке их утоньшения, работая, конечно, больной рукой и предписанным способом. Такого рода захватные движения раненые сплошь и рядом в течение дня проделывают во время игры в шашки, в домино и т. д.

Невредно было бы побуждать раненых с дефектами пальцевых движений использовать эти игры также для упражнений, пуская в ход во время игры не здоровую, а больную руку. Следовало бы сестрам поручить наблюдать под этим углом зрения за играми раненых. Каждый удобный случай должен быть подчинен задачам активации движений, и надо использовать любой предлог для стимуляции тех или других двигательных упражнений.

В том же духе можно разработать целую серию упражнений. Например, для разработки движений сгибания и разгибания фаланг пальцев можно использовать специальные рукоятки различного размера, тренируя раненых обычными приемами хватки. Ничего нет сложного в том, чтобы проградуировать рукоятки так же, как мы это сделали с пластинками. Этим создается возможность постепенного перехода от более доступных движений к менее доступным. На этом фоне легко также создать условия для своего рода соревнования. Для этого очень существенно, чтобы раненые знали свои достижения и стремились добиться большего. Градуировка предметов типа пластинок, рукояток и т. д. позволяет использовать их как своеобразные функциональные пробы. Они дают наглядное отображение двигательных возможностей раненых и удобны в том отношении, что их результаты имеют количественное выражение. Аналогично описанным, создаются упражнения по поднятию груза, по перемещению предмета с места на место и т. д. Таким образом, все подлежащие восстановлению движения верхних конечностей могут быть упражняемы не только обычными приемами лечебной физкультуры, но и с помощью специальных предметов, обеспечивающих совсем иную стимуляцию, близкую к той, какую мы имеем в трудовой деятельности.

Ставши на путь подобного преобразования физкультурных движений, мы мало-помалу начинаем приближаться к созданию особого рода двигательных упражнений, уже не являющихся чисто физкультурными и еще не являющихся трудовыми. За неимением лучшего обозначения, мы называем такие упражнения трудоподобными. В отличие от описанных выше изолированных трудовых упражнений типа полировки конуса, эти трудоподобные упражнения не являются трудовыми операциями в собственном значении этого слова. Скорее мы находим в них элементы трудовой деятельности, такие, как хватка, удержание, перемещение и т. д. В стремлении создать новый тип упражнений мы пытаемся изменить трудовые движения и физкультурные движения и для приближения их друг к другу как бы «роем туннель с двух сторон».

В результате удается настолько сблизить оба полюса, что грань, отделяющая трудовые упражнения от физкультурных, становится неуловимой. Тем не менее полного сближения здесь не происходит и произойти не может, ибо между обоими типами движений существует принципиальная разница. Если бы мы пытались влить одно в другое, мы лишили бы каждое его специфичности. Поэтому мы должны уметь вовремя остановиться и не создавать слишком искусственных упражнений, не доводя до логического абсурда стремление совместить физкультурные и трудовые движения и сгладить разницу между ними. Когда мы извлекаем из трудовых процессов отдельные операции типа полировки, вывинчивания — завинчивания, отвертывания — завертывания и т. д. и когда мы придаем этим операциям характер изолированных трудовых упражнений, мы все же сохраняем в них существенные черты трудовой деятельности: предметно целевой характер, смысловое назначение, результативность и т. д. Такие изолированные трудовые операции можно встретить и на производстве (не в ремесленных мастерских, а в полумеханизированных предприятиях с детальным разделением труда, с серийным или массовым выпуском стандартных изделий). Эти трудовые операции принципиально отличаются от трудоподобных упражнений. В трудоподобных упражнениях мы используем лишь предметную стимуляцию движения, но самому движению далеко не придаем характера трудовой операции. Вот почему трудоподобные упражнения целесообразно проводить в кабинетах лечебной физкультуры; в то время как изолированные трудовые упражнения уместно сочетать с реальными трудовыми процессами раненых, проводимыми в мастерских.

Конец ознакомительного фрагмента.

Примечания

1

Печ. по: Геллерштейн С. Г. Восстановительная трудотерапия в системе работы эвакогоспиталей / Отв. ред. А. Р. Лурия. М.: Гос. изд-во мед. лит-ры Наркомздрава СССР, 1943.

2

В конце 1942 г. нам удалось выпустить брошюру доцента А. В. Запорожца и С. Я. Рубинштейн «Методика восстановительной трудовой терапии». Одновременно автором настоящей книги была написана брошюра «Как использовать трудовые операции для восстановления двигательных функций верхних конечностей» (Медгиз, 1943). Далее мы подготовили к печати брошюру Д. И. Рейтынбарга «Организация мастерских по трудотерапии в эвакогоспиталях», брошюру Б. Б. Митлиной «Функциональные рабочие пробы в системе трудовой терапии и их роль в диагностике и восстановлении двигательных нарушений», а также ряд статей, в частности, статью д-ра А. Г. Власовой и Б. Б. Митлиной, посвященную клиническому анализу нескольких случаев восстановления двигательных функций под влиянием трудовой терапии.

3

См. книгу генерал-полковника медицинской службы Е. И. Смирнова «Вопросы организации и тактики санитарной службы» (Медгиз, 1942).

4

Анализ причин этого явления увел бы нас далеко в сторону от нашей темы, и мы отсылаем читателей к специальным работам, посвященным истории развития физиологии труда в капиталистических странах и в СССР.

5

Этот вопрос нашел отражение не только в специальных научных книгах и статьях, но и в художественной литературе. В повести Мариэтты Шагинян «Своя судьба» дано описание одного психиатрического учреждения, руководитель которого, воодушевленный своей миссией исцеления душевнобольных, придумывает целый ряд остроумных трудовых занятий, сообразуясь с недугами своих пациентов.

6

В нашем нейрохирургическом восстановительном госпитале под руководством проф. А. Р. Лурии проводятся специальные работы по восстановлению речевых, сенсорных и двигательных функций у раненых с мозговыми травмами. В том же госпитале д-ром Л. Б. Перельманом разработаны и успешно применяются методы восстановления речи и слуха у раненых с синдромом так называемой истерической глухонемоты. Принципы, методические приемы и техника этих восстановительных мероприятий подробно изложены авторами в подготовленных к печати книгах и брошюрах.

7

В изложении этой главы мы пользуемся главным образом работами крупнейшего советского ученого, одного из немногих специалистов по физиологии и биомеханике движений, проф. Н. А. Бернштейна. Сообщаемые нами факты почерпнуты в основном из работы этого автора под названием «Общая биомеханика» (М.:. ЦИТ — ВЦСПС, 1936) и из «Биомеханики для инструкторов» того же автора (М., 1926).

8

Понятие «антагонизм» по отношению к работе мышц может быть применено в весьма условном смысле. За этим «антагонизмом» не только не скрывается борьба одной мышцы против другой, а лишь подчеркивается их разнонаправленное действие. В действительности даже антагонистические мышцы работают содружественно, друг другу помогают, ибо сокращение одной не затрудняется, а облегчается растягиванием другой. Если бы антагонисты одновременно сокращались, действие не могло бы произойти — при условии, конечно, равенства сил сокращения. Нередко мышца-антагонист не растягивается во время сокращения другой мышцы, а тонизируется, тем самым сдерживая работу своего партнера и придавая ей определенный характер. И в этом случае антагонист не враждебен партнеру, а оказывает ему определенную помощь, координируя совместную работу. — Прим. С. Г.

9

Мы не вдаемся здесь в рассмотрение существующих (возбуждающих среди специалистов разногласия) толкований самой сущности механизма реципрокной иннервации. Нам важно лишь подчеркнуть существование анатомо-физиологических предпосылок для одновременного функционирования мышц-антагонистов.

10

Чрезвычайно богатый и интересный материал по этому вопросу собрал и проанализировал доцент М. Г. Игнатов — ведущий хирург нейрохирургического восстановительного госпиталя; давно занимающийся изучением травм периферических нервов. Оригинальная сторона исследований д-ра Игнатова заключается в попытке перевести все клинически изучаемые морфологические явления, наблюдаемые до операции, во время операции и после операции, на язык функциональных изменений — в их реальном жизненном проявлении. В подготовленной им к печати монографии специальные главы посвящены неврологическому и нейрохирургическому анализу влияния расстройств чувствительности на двигательные функции, в частности — анализу явлений раздражения на месте травмы, болевых ощущений и вторичных двигательных выпадений, в которых повинны изменения чувствительной сферы.

11

В изложении этого раздела мы пользуемся в первую очередь работами крупного советского гистопатолога — проф. Л. И. Смирнова, а также данными, содержащимися в учебниках нервных болезней (проф. Аствацатурова, проф. Дойникова и др.). Эти авторы сами указывают на существование нескольких, отчасти и противоположных, теоретических воззрений на сущность процессов регенерации. Особенно резко сталкиваются теории невронистов, придающих решающее значение процессу вырастания осевых цилиндров из центрального отрезка, и антиневронистов, отрицающих роль центра и склоняющихся к признанию возможности аутогенной регенерации. В своем компилятивном изложении этого вопроса мы, естественно, отвлекаемся от крайних и спорных точек зрения, предоставив времени решить, где истина.

12

Гредиент — это область наибольшего обмена, наибольшей активности. Экспериментально доказано, что скорость восстановления потерянных частей наибольшая в зоне максимального обмена. Объясняется это наличием в каждом организме доминантных отделов, которые характеризуются не только особенностями морфологического строения, но и повышенной чувствительностью, повышенным метаболизмом и целым рядом чисто физических особенностей. Характерно, что все эти свойства гредиентов приводят к ускорению не только восстановительных, но и разрушительных процессов, что зависит от мощности внешнего вредного агента.

13

Оба указанных принципа впервые были выдвинуты и глубоко проанализированы более ста лет тому назад (1809) французским биологом Ламарком, убедительно продемонстрировавшим на целом ряде фактов огромную роль упражнения и изложившим свое учение в книге «Философия зоологии». Всякий, кто хотел бы вдуматься в теоретические основы физической культуры и трудовой терапии, должен внимательно прочитать это блестящее произведение Ламарка, невзирая на спорную трактовку вопросов наследственности. Приведем здесь формулировку первого закона Ламарка: «Во всяком животном, не достигшем предела своего развития, более частое и неослабевающее употребление какого-нибудь органа укрепляет мало-помалу этот орган, развивает его, увеличивает и сообщает ему силу, соразмерную с длительностью самого употребления, тогда как постоянное неупотребление органа неприметно ослабляет его, приводит в упадок, последовательно сокращает его способности и, наконец, вызывает его исчезновение».

Со времени провозглашения этого принципа накопилось огромное множество экспериментальных фактов и наблюдений, не только доказавших исключительную роль упражнения, но и осветивших вопрос о ценности специальных упражнений для восстановления дефектных функций. В практике современной медицины упражнение находит себе все более и более частое применение, нередко занимая ведущее место в системе лечения. В этой связи становится понятной тенденция к органическому включению трудовой терапии в общую систему лечебно-восстановительных мероприятий. — Прим. С. Г.

14

Таблица 3 (Двойная и тройная иннервация мышц верхней конечности и плечевого пояса). — Прим. ред.

15

Некоторое представление о стиле и о характере этого рода упражнений дает работа Станиславского, содержащая целый ряд замечательных примеров совершенно конкретных способов упражнения, протекающего в плане одного только «воображения». Доказана иск лючительная роль этих упражнений в воспитания актерского мастерства. — Прим. С. Г.

16

Нам известно, что в свое время некоторыми специалистами физической культуры выдвигалась идея так называемой «волевой гимнастики», оценивать которую мы здесь не беремся. — Прим. С. Г.