Акушерский риск. Максимум информации – минимум опасности для матери и младенца (В. Е. Радзинский, 2009)

Число бездетных супружеских пар прогрессирует, поэтому на первый план выходит борьба за каждую желанную беременность. Каково влияние вредных привычек на исход беременности, чем грозят внебрачное зачатие, пьянство и ссоры в семье будущему ребенку, какие последствия влекут аборты – все это отражено в универсальных шкалах определения перинатального риска. Особое внимание привлечет оценка специалистов, данная родам на дому и родам в воде. Приведенные случаи из практики помогут разобраться, как безопасно родить в России в ваших конкретных обстоятельствах. Книга написана ведущими акушерами-гинекологами страны Она, несомненно, будет полезна врачам общей практики, а также тем, у кого ожидается прибавление в семье. Благодаря этой книге еще больше беременностей будет заканчиваться счастливым материнством.

Оглавление

* * *

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Акушерский риск. Максимум информации – минимум опасности для матери и младенца (В. Е. Радзинский, 2009) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

Купить и скачать полную версию книги в форматах FB2, ePub, MOBI, TXT, HTML, RTF и других

Глава 2

Факторы перинатального риска

Социально-биологические факторы

Первородящие старших возрастных групп

Количество первородящих старших возрастных групп растет из года в год не только в России, но и во всех экономически развитых странах, что связано с увеличением профессиональной роли женщины в обществе на фоне повышения уровня акушерской и педиатрической помощи, бурного развития репродуктивных технологий. Так, в 1975 г. средний возраст первородящих, зарегистрированный в Европе, составлял 25,7 лет (в Швейцарии), и в большинстве стран этот показатель находился между 22 и 24 годами. А в настоящее время возраст матери при рождении первого ребенка в Швейцарии, Великобритании, Испании возрос до 30 лет, а средний возраст первородящих по Европейскому региону составил 26,4. Большинство исследователей рассматривают данный фактор как часть общей тенденции к откладыванию времени рождения первого ребенка, и этот процесс почти необратим. На карте (рис. 5) представлен средний возраст первородящих матерей за 2003 г. в Европе, и отражен диапазон откладывания времени материнства.

В РФ к группе повышенного перинатального риска относят беременных в возрасте 35 лет и старше, однако относительно возраста, с которого беременная должна относиться к группе высокого риска, нет однозначного мнения. Большинство авторов считают, что риск возрастает при достижении женщиной 35-летнего возраста, но многие относят женщин к категории старшей возрастной группы с 40 лет. С учетом стремительного развития и совершенствования репродуктивных технологий некоторые авторы относят в группу повышенного риска женщин от 50 лет.

Рис. 5. Средний возраст женщин на момент рождения первого ребенка (по данным Entre Nous, UNFPA и Европейского бюро ВОЗ, 2006)


Вместе с тем ряд клиницистов отрицают наличие каких-либо особенностей беременности и родов у первородящих старше 30 лет. Не было выявлено увеличение частоты рождения детей с ЗРП и преждевременных родов в этой группе.

По мнению Chiechi L. M. и соавт., Seoud M. A. и соавт., в позднем репродуктивном возрасте число случаев осложнений у матери и число оперативных родоразрешений повышаются, не влияя существенно в развитых странах на перинатальные исходы. Сходные данные о влиянии возраста матери на исходы беременности и родов были получены и другими группами исследователей.

Однако принадлежность первородящей к старшим возрастным группам традиционно считается фактором повышенного перинатального риска, и в том числе риска мертворождения, и сейчас не подлежит сомнению, что с возрастом увеличивается частота экстрагенитальной патологии, осложнений беременности и родов, частота заболеваемости и смертности плода и новорожденного. Во многих исследованиях было показано, что у первородящих старших возрастных групп повышается частота развития гестационного диабета, артериальной гипертензии, преэклампсии, предлежания плаценты, преждевременного излития околоплодных вод, кровотечения, асфиксии новорожденного.

И. В. Юдочкина, показала, что с возрастом увеличивается частота таких осложнений, как нефропатия (25 %), плацентарная недостаточность (25 %) и многоводие (14 %), что можно объяснить ростом экстрагенитальных заболеваний, среди которых заметно выделяются заболевания сердечно-сосудистой системы. Число преждевременных родов, несвоевременное излитие вод и аномалии родовой деятельности тоже увеличивается с возрастом. У женщин до 35 лет чаще встречается слабость родовой деятельности (7,6 %), а с 35 до 40 лет – чрезмерная родовая деятельность (9,2 %). Частота перинатальной заболеваемости с возрастом имеет тенденцию к росту, что прослеживается среди таких заболеваний новорожденных, как перинатальное поражение ЦНС и синдром дыхательных расстройств. Но данное увеличение незначительно и достоверных различий между основными группами нет. Рост перинатальной заболеваемости прямо коррелирует со степенью перинатального риска, которая, в свою очередь, увеличивается пропорционально возрасту. Первородящие 30–39 лет достоверно чаще имеют среднюю степень перинатального риска – около 50 %, а первородящие 40 лет и старше – высокую, 67,9 %.

Таким образом, рост степени риска с течением времени происходит в основном за счет накопленной экстрагенитальной патологии, некоторых гинекологических заболеваний, осложнений беременности и родов. Дифференцированный подход к ведению родов должен основываться только на степени перинатального риска, а не на принадлежности к возрастной группе.

Юные первородящие

Проблема юношеской беременности чрезвычайно актуальна и интенсивно изучается во всем мире. Нет единой точки зрения на то, какие возрастные границы соответствуют понятию «юная первородящая» (pregnant teenagers). Это связано с социально-экономическими и этническими особенностями отдельных стран. В частности, в Индии к юным первородящим относят подростков в возрасте 15–19 лет, в Греции – 14-19-летних подростков, в Мексике – 10-16-летних подростков. В США нет единого стандарта даже внутри страны: штат Мичиган – 14–17 лет; штат Нью-Йорк – 15–19 лет. В России к юным беременным относят подростков 13–17 лет.

Количество юных первородящих в разных странах не одинаково. Так, в Индии – это 19 % от общего числа беременных, в Греции – 5,6 %. В мире в среднем их доля увеличилась с 0,3–0,4 % в 1988 г. до 2,3–4,9 % в 2000 г. В России количество юных первородящих в последние годы достигает 4 %.

Большинство исследователей считают, что беременность в подростковом возрасте протекает с большим количеством осложнений в сравнении с женщинами репродуктивного возраста и представляет значительный риск для беременной и ее будущего ребенка.

По имеющимся в литературе данным трудно составить единую ранговую очередность частоты той или иной патологии у несовершеннолетних беременных. Однако большинство исследователей отмечают, что с наибольшей частотой в подростковом возрасте встречаются: гестоз (35,1-67,0 %); плацентарная недостаточность (77,4 %); инфекции во время беременности (27,4 %); угроза прерывания беременности (16,1-41,0 %); анемия (15,5-62,0 %); гестационный пиелонефрит (18,1 %); ранний токсикоз (16,1-17,2 %).

По данным T. O. Scholl и соавт., гестоз – одно из наиболее частых осложнений беременности несовершеннолетних во всех странах. Анемию беременных диагностируют у несовершеннолетних чаще, чем у женщин старшего возраста, частота ее колеблется, по разным источникам, от 4 до 78 %. Несмотря на то что вызванная недостаточным питанием анемия связана с низким социально-экономическим уровнем, она отмечается у подростков во время беременности в развивающихся и высокоразвитых странах.

В исследовании Н. С. Тарасовой показано, что у юных первородящих выявлен значительно больший уровень осложнений беременности, чем у взрослых женщин: ранний токсикоз – в 13 раз, угроза прерывания беременности – в 10 раз, анемия – в 2 раза, нефропатия – в 6 раз. Во время беременности клиническими методами ХПН диагностирована в 32,5 %, в то время как при морфологическом изучении плацент в 2,5 раза чаще – 83,9 %, в частности ее I степень – 65,4 %, II степень – 34,6 %. В структуре осложнений родов у юных первородящих относительно группы сравнения чаще диагностируется: патологический прелиминарный период (12,5 %), раннее излитие вод (27,5 %), острая гипоксия плода (15,0 %), первичная слабость родовой деятельности (7,5 %), травмы мягких родовых путей (80,0 %) и плотное прикрепление плаценты (7,5 %).

Весомый механизм ХПН при юношеской беременности – незрелость ворсинчатого дерева. Наиболее информативны у юных первородящих ультразвуковая констатация II вместо III степени зрелости плаценты и снижение ТБГ при повышении уровня ПАМГ в сыворотке крови.

Частота осложнений беременности и родов у юных первородящих зависит не столько от биологического возраста, сколько от ее менструального возраста – от наступления менархе до наступления беременности. Наибольшая частота осложнений наблюдается у юных первородящих с менструальным возрастом 1 год и менее, наименьшая – при менструальном возрасте 3 года и более.

Таким образом, возраст беременных менее 18 лет следует рассматривать как фактор перинатального риска с присвоением 2 баллов риска. Оптимизация тактики ведения беременности у юных первородящих должна основываться на более раннем консультативном наблюдении и плановой госпитализации для целенаправленной терапии ХПН в течение III триместра беременности.

Вредные привычки

Курение табака – доказанный фактор риска перинатальной смертности. Подсчитано, что если все женщины в развитых странах бросят курить, число случаев смерти плода и младенцев уменьшится на 10 %.

В. Н. Серов и соавт. установили, что курение повышает перинатальную смертность на 27 %, причем установлена прямая зависимость данного показателя от количества выкуренных сигарет. Так, у беременных, выкуривавших в день меньше пачки сигарет, перинатальная смертность повышалась на 20 %, а у выкуривавших больше пачки – на 35 %. Дети, родившиеся от курящих женщин, характеризуются замедлением не только физического, но и интеллектуального развития.

Как считает А. П. Кирющенков, перинатальные патогенные факторы, в частности этанол и никотин, искажают реализацию генетической программы, что проявляется на клеточном, субклеточном, биохимическом и молекулярном уровнях и ведет к повышенной заболеваемости в течение всей жизни и ускоренному старению.

Л. В. Борисенко показала, что курящих и бросивших курить во время беременности следует выделять в группы высокого риска по развитию осложнений беременности, родов и осложненному течению раннего неонатального периода у их новорожденных. По ее данным, табакокурение достоверно увеличивает частоту осложнений беременности как у курящих, так и у бросивших курить женщин, а именно: частоту токсикозов I половины беременности и гестоза, при этом частота тяжелых форм гестоза возрастает в геометрической прогрессии; угрозы прерывания беременности, особенно в I триместре. В то же время новорожденных от матерей, бросивших курить во время беременности, отличает высокая масса (более 4000 г в 25 %), низкая оценка на первой и пятой минутах жизни и высокая частота перинатальной патологии.

Данные, полученные А. И. Сащенко, свидетельствуют, что беременность у курящих женщин в 92,5 % случаев осложняется плацентарной недостаточностью вследствие частичной гестационной перестройки миометральных сегментов маточно-плацентарных артерий. В плацентах наблюдаются массивное отложение солей кальция, преобладание промежуточно-незрелых ворсин (77,5 %), избыточное образование синцитиальных почек.

Все эти данные позволяют обосновать пересмотр балльной оценки курения беременной в сторону увеличения – до двух баллов. В течение беременности у курящих возрастает степень перинатального риска за счет развития плацентарной недостаточности, гестоза (от 4 до 30 баллов).

О тератогенном действии алкоголя известно давно, но только в 1960-1970-х гг. был обнаружен и описан своеобразный симптомокомплекс у плодов, родившихся от матерей-алкоголичек, в котором врожденные аномалии сочетались с многочисленными нарушениями физического и умственного развития, – «алкогольный синдром плода». В зарубежной литературе он более известен как фетальный алкогольный синдром (ФАС). Под этим синдромом в настоящее время понимают сумму различных патологических признаков, обусловленных множественными уродствами и нарушениями физического и психического развития ребенка.

Наряду с ФАС многие исследователи, в том числе Joydeep D. Chaudhuri, выделяют так называемый фетальный алкогольный эффект (ФАЭ) с меньшей степенью поражений, основными из которых становятся различные нарушения умственного развития.

По данным А. И. Сащенко, беременность и роды у беременных, употребляющих алкоголь, сопровождаются угрозой прерывания на протяжении всей беременности, маловодием, плацентарной недостаточностью (71,8 %), преждевременным излитием околоплодных вод; быстрыми и стремительными родами, родовым травматизмом; антенатальной гибелью плода. Сочетанное воздействие табака и алкоголя приводит к достоверному увеличению осложнений во время беременности и родов: в 3 раза увеличивается показатель антенатальной смертности плодов, в 2,75 раза возрастает частота нефропатии I и II степени, в 5 раз – ЗРП.

Возможно, это связано и с тем, что 76 % женщин, злоупотребляющих алкоголем, имеют экстрагенитальные заболевания. Ведущее место среди них занимают гипертоническая болезнь (14 %), нейроциркуляторная дистония (18 %), пиелонефрит (21 %), нарушения жирового обмена (11 %), которые встречаются в 2,5–3 раза чаще, по сравнению с пациентками, не употребляющими алкоголь. Анемия во время беременности занимает лидирующее положение, составив 20 %.

Как показали Ч. П. Раут и соавт., особенно чувствителен зародыш к алкоголю в период органогенеза (со 2-й по 8-9-ю недели), когда действие этанола может привести к совместимым или не совместимым с жизнью плода или новорожденного порокам развития. В более поздние сроки беременности алкогольные аномалии развития характеризуются функциональными дефектами и не столь грубыми нарушениями развития.

Плод и новорожденный с признаками ФАС менее жизнеспособны, что обусловливает высокую перинатальную смертность этих детей – 17 ‰ и более. Смертность новорожденных от матерей, употребляющих алкоголь во время беременности (более 5 эпизодов абстинентного синдрома), в 3 раза превышает данный показатель среди матерей, не употребляющих алкоголь (2,7 и 0,9 % соответственно).

Существует мнение, что прием матерью примерно 15–30 мл этанола в день – пороговая доза для негативного воздействия его на плод. В то же время есть мнение, что любое количество алкоголя, потребляемого во время беременности, представляет опасность для будущего ребенка. По данным А. П. Кирющенкова, ФАС закономерно возникает при систематическом ежедневном употреблении женщиной около 60–80 мл этанола (это приблизительно 150 мл водки).

Диагностическими критериями ФАС в настоящее время являются:

• пре– и/или постнатальная задержка роста;

• изменения со стороны центральной нервной системы;

• характерный спектр черепно-лицевых дисморфий, пороки развития внутренних органов и скелета.

Наиболее постоянный признак алкогольного синдрома плода – пре– и/или постнатальная задержка роста, наблюдающиеся в 97 % случев аномалий.

Действие алкоголя проявляется не только при употреблении его во время беременности. А. М. Хоха и соавт. показали, что снижение массы тела новорожденных, родившихся от матерей, больных хроническим алкоголизмом, отмечается даже в том случае, если они воздерживались от употребления спиртных напитков во время беременности.

Алкоголь может повреждать все системы органов плода, но наиболее часто поражает ткани мозга и сердца. По данным А. П. Кирющенкова, врожденные пороки сердца при ФАС встречаются в 30–49 % случаев. Наиболее часто выявляют дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, незаращение артериального протока, тетраду Фалло, гипоплазию легочной артерии, множественные гемангиомы. Аномалии скелета наблюдают в 18–41 % случаев. Структурные изменения фетальной печени схожи с алкогольным поражением печени у взрослых. Наиболее часто выявляют гепатомегалию и увеличение уровня трансаминаз. Алкогольное поражение печени плода напоминает врожденный гепатофиброз с характерным утолщением и склерозом центральных вен и одновременной атрезией внепеченочных желчных путей. Поражение органов зрения – частая патология, наблюдаемая при ФАС. Внутриглазные дефекты – микрофтальм, колобома, эпикантус, нистагм, страбизм, птоз встречаются в 49 % случаев.

Внутриутробное воздействие алкоголя приводит к расстройствам слуха и вестибулярного аппарата. Наблюдают нарушения проводимости и восприятия звука, нередко связанные с рецидивирующим экссудативным средним отитом. Поскольку развитие речи у ребенка тесно связано со слухом, то у детей с ФАС часто обнаруживаются расстройства речи.

Экспериментальные наблюдения на животных показали, что пренатальное воздействие алкоголя нарушает в дальнейшем функционирование их иммунной системы, делая более восприимчивыми к инфекциям. У такого потомства наблюдают снижение числа Т-лимфоцитов, транзиторное уменьшение В-лимфоцитов и значительное снижение иммунореактивности в ответ на действие инфекционных агентов.

Конец ознакомительного фрагмента.

Оглавление

* * *

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Акушерский риск. Максимум информации – минимум опасности для матери и младенца (В. Е. Радзинский, 2009) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

Купить и скачать полную версию книги в форматах FB2, ePub, MOBI, TXT, HTML, RTF и других

а б в г д е ё ж з и й к л м н о п р с т у ф х ц ч ш щ э ю я