Как победить боль

Ольга Юрьевна Панкова, 2023

Боль в области малого таза беспокоит многих женщин и является симптомом различных заболеваний, для выявления которых требуется обследование не только у гинеколога, но и у невролога, уролога, гастроэнтеролога. В книге «Жизнь без боли» представлены как современные представления о диагностике и лечении болезней, сопровождающихся болевым синдромом, так и нетрадиционные древнекитайские подходы к коррекции энергетического баланса и поддержанию женского здоровья.Администрация сайта ЛитРес не несет ответственности за представленную информацию. Могут иметься медицинские противопоказания, необходима консультация специалиста.

Часть 1. Боли внизу живота: почему возникают?

Хронические тазовые боли

Вопрос: Меня беспокоит постоянная боль внизу живота, с этой жалобой я обратилась к врачу. Гинеколог меня посмотрела, там же сделали УЗИ, взяли мазки. Результаты мазков хорошие. Врач ответила, что у меня, возможно, гормональный сбой, или это от возбуждения, возраст такой. Предложила попить успокоительное на ночь, витамины аевит, подмывание содой и витамином А, протирать интимную зону. И все! Вот сижу и думаю, неужели мои постоянные боли — это так несерьезно. Неужели такого ни у кого не бывает?

Сегодня боль является мировой проблемой. При первичном обращении к врачу общей практики 80% пациентов предъявляют жалобы на «хотя бы одну боль». Болевой синдром вызывает наибольшие страдания, а борьба с ним затратна экономически. В США боль «отбирает» 50 млн рабочих дней. Расходы на лечение хронической тазовой боли в 2 раза превышают таковые при диабете, в 3 раза — при раке и артрите, в 10 раз — при ВИЧ-инфекции.

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) — состояние, при котором пациент испытывает постоянную или эпизодическую боль, возникающую вследствие изменений органов малого таза.

СХТБ — это заболевание молодых. У 100% пациенток с СХТБ имеются нарушения мочеиспускания, у 50% — нарушения опорожнения кишечника, боли в пояснично-крестцовом отделе.

Причины хронической тазовой боли

Вопрос: Здравствуйте! У меня постоянно болит внизу живота. Не знаю, к какому врачу обратиться. В чем причина болей?

Таз необходимо рассматривать как единую функционирующую систему. Повреждение каждой из ее звеньев может спровоцировать боль.

Основные причины хронических тазовых болей:

-заболевания женских половых органов (эндометриоз, воспалительные процессы органов малого таза, спаечный процесс в малом тазу, миома матки, образования яичников, венозный застой в малом тазу и пр.);

-патология опорно-двигательной системы (остеохондроз, артроз крестцово-копчикового сочленения, грыжи межпозвонковых дисков, опухоли костей таза, метастазы в позвоночник и тазовые кости, дегенерация нервов малого таза при снижении уровня эстрогенов);

-новообразования почек;

-болезни периферической нервной системы (воспалительные или другие повреждения тазовых или крестцовых нервных узлов или сплетений);

-патология желудочно-кишечного тракта (проктит, хронический колит, синдром раздраженного кишечника);

-заболевания мочевыделительной системы (мочекаменная болезнь, хронический цистит).

Учитывая столь широкий список причин, пациенткам с хроническими тазовыми болями необходимо обратиться к врачу в многопрофильный центр, где имеется возможность комплексного обследования. Лишь в этом случае есть надежда установить правильный диагноз и получить адекватное лечение, избавляющее от боли. И все же, с какого специалиста начать?

Важные характеристики боли

Одной из самых важных характеристик боли является ее характер, локализация и продолжительность, а также связь с какими-либо провоцирующими факторами.

Вопрос: Уже 5 лет мучаюсь тазовыми болями, особенно сильно болит во время месячных. Уже посетила кучу докторов! Наобум без посева попила антибиотики, прошла массаж. Лечилась и в поликлинике, и в стационаре. Никакое лечение мне не помогло. К какому врачу обратиться, не знаю.

В случае если боль связана с менструальным циклом, усиливается во время месячных, я бы рекомендовала сначала посетить гинеколога; если имеются нарушения мочеиспускания — начать с уролога; при наличии проблем со стулом — посетить гастроэнтеролога. Если боль обусловлена изменением положения тела, возникает при движении, посетите ортопеда. Однако я не исключаю, что затем вам придется обратиться к другому специалисту. Поэтому наберитесь терпения!

Отправляясь к врачу, будьте готовы описать все характеристики боли:

–причины, вызывающие или усиливающие боль;

–факторы, устраняющие или снижающие боль;

–влияние на боль положения тела и рода деятельности, а также стресса, алкоголя, лекарственных средств;

–наличие у вас депрессий и нарушений сна;

–влияние боли на работу, учебу, качество жизни;

–предшествующее лечение и его побочные эффекты;

–вероятная причина боли, по-вашему мнению;

–верите ли вы в улучшение.

Как измерить боль?

Боль — субъективное ощущение человека и, следовательно, может быть измерена лишь самой пациенткой. В этом помогают специальные визуально аналоговые шкалы, в которых значение 0 баллов соответствует отсутствию болевого ощущения, а значение 10 баллов — крайней степени боли.

Также можно использовать словесную оценочную шкалу, в которой выделяется 4 степени боли: ее отсутствие, легкая степень, умеренная, выраженная.

Полученный результат помогает в оценке состояния пациента, интенсивности его боли, степени влияния боли на качество повседневной жизни, а также эффективности лечения. В последнем случае ослабление болевого синдрома измеряется в процентах: 0% — отсутствие положительной динамики; 100 % — исчезновение боли.

При осмотре врач должен обязательно прощупать болевые точки и зоны, окружающие их. Также проводится гинекологическое двуручное исследование и калибровка уретры — метод выявления дивертикулов или сужений уретры при помощи эластического бужа.

Особенности обследования при тазовых болях

Боль может быть локализоваться во многих органах и тканях таза. Помимо оценки боли, ее выраженности и локализация, имеются следующие особенности обследования пациенток с СХТБ:

–консультация у различных специалистов: уролога, невролога, гинеколога, физиолога, ортопеда, врача лечебной физкультуры;

–ведение по полному диагностическому алгоритму: рентгенологическое, нейрофизиологическое (оценка функционального состояния мускульного аппарата тазового дна), лабораторные методы, цистоскопия, магнитно-резонансная томография позвоночника;

оценка функции мочеиспускания (опрос, дневник регистрации мочеиспусканий);

–урофлуометрия (УФМ) с определением остаточной мочи;

–оценка работы кишечника (колоно-, ирригоскопия, дефекография);

–оценка качества жизни.

Далее я подробно расскажу об основных причинах хронических тазовых болей, методах их выявления и лечения.

Эндометриоз и тазовые боли

Вопрос: У меня очень часто возникают боли внизу живота при половом акте, и после как будто горит огнем внутри живота. Из-за чего возникают такие ощущения?

Вопрос: Мне 31 год, и уже три года, как мне поставили диагноз «позадишеечный эндометриоз». Забеременеть не могу уже 5 лет, рекомендуют операцию по удалению всех женских органов. Что делать?

Эндометриоз занимает третье по распространенности место среди гинекологических заболеваний после миомы матки и воспалительных процессов половых органов. Это заболевание выявляется у 60% женщин с хроническими тазовыми болями. Данная патология определяется почти у половины пациенток с бесплодием.

Формы эндометриоза

Эндометриоз является гормонально зависимым заболеванием, при котором слизистая оболочка матки (эндометрий) разрастается в нетипичных местах. Наиболее распространенным является генитальный эндометриоз:

–внутренний (аденомиоз) — эндометриозмышечного слоя матки,

–наружный — эндометриоз влагалища, шейки матки, яичников, маточных труб, брюшины,

ретроцервикальный — эндометриоз клетчатки позади матки.

Эндометриоидные очаги также могут распространяться за пределы половой сферы женщины (экстрагенитальный эндометриоз) и определяться в мочевом пузыре, почках, кишечнике, легких, глазных яблоках, в послеоперационных рубцах и пр.

Как возникает эндометриоз?

Вопрос: Мне 38 лет. Первые 2 беременности закончились абортами по медицинским показаниям. Затем роды — в 23 и в 25 лет. Месячные с детства переносила очень тяжело. С 13 лет лили по 10 дней. Очень сильные боли — вплоть до потери сознания. После родов с менструальным циклом стало чуть получше. Сейчас месячные идут 3–5 дней и безболезненно. Обильно дня два. Тампонов использую штук десять. Цикл 24–26 дней. Уровень гемоглобина по жизни сравнительно низкий. Скажите, а эндометриоз мог быть врожденным, если все характерные симптомы проявлялись уже с 13 лет?

Патогенез эндометриоза до конца не изучен. Существует несколько теорий его развития. Согласно одной из них предрасположенность к эндометриозу может быть заложена генетически. В этом случае заболевание проявляется достаточно рано — с первой менструацией.

Вопрос: Мне 22 года, у меня эндометриоз. Не могу забеременеть в течение уже 1 года. Мне прописали оральный контрацептив. Врач сказала, что это самое эффективное средство на сегодняшний день. Я его пила 3 месяца (4 месяца с перерывом). Сейчас я его допиваю, и будем пытаться зачать ребенка. Мне очень трудно поверить, что во мне все еще сидит болячка. Спасает то, что меня понимают и поддерживают муж и родные! Мы так мечтаем о ребенке! Откуда берется такая болезнь?

Определенную роль в возникновении аденомиоза играет ежемесячная травма матки, наносимая ей во время менструации. После отторжения вновь образовавшийся эндометрий может прорастать более глубоко — в мышечный слой матки. Так в миометрии образуются очаги эндометриоза.

Увеличивают риск развития аденомиоза внутриматочные вмешательства, в том числе аборты, особенно неоднократные, которые также являются травмой для матки. Процесс заживления раны после выскабливания может закончиться формированием аденомиоза.

Распространению эндометриоза способствует обратный заброс менструальной крови, содержащей частички слизистой оболочки матки, через маточные трубы в малый таз и брюшную полость. Попадая в маточные трубы, ткань эндометрия начинает разрастаться. Очаги эндометриоза изменяют структуру и снижают сократительную активность маточных труб, уменьшают их просвет — возникает непроходимость маточных труб.

Ткани эктопического эндометрия, попавшие в брюшную полость и малый таз, приживаются и «менструируют» вместе со слизистой оболочкой матки. Кровь является благоприятной средой для размножения различных микроорганизмов, развития воспаления и, как следствие, образования спаек в малом тазу. Результатом воспалительного и спаечного процессов становятся хронические тазовые боли.

Помимо перечисленных, при эндометриозе имеют место аутоиммунные нарушения. При этом «атакам» собственных антител подвергаются яичники, что приводит к их дисфункции и истощению, а также к возникновению бесплодия.

Кто в группе риска?

Эндометриоз редко отмечается у много рожавших, а также у тех, кто длительно кормил грудью. Данная патология практически никогда не встречается среди женщин, использующих гормональные контрацептивы. В то же время отмечен повышенный риск возникновения эндометриоза у некоторых пациенток.

Основные факторы риска:

–раннее наступление первой менструации,

–короткий менструальный цикл,

–генетическая предрасположенность,

–внутриматочные вмешательства в прошлом,

–наличие аутоиммунных заболеваний.

Как проявляется?

Наиболее характерной жалобой больных генитальным эндометриозом являются хронические тазовые боли, которые могут носить постоянный характер и не зависеть от фазы менструального цикла. Боли чаще беспокоят женщин с эндометриозом тазовой брюшины, яичников, маточных труб, ретроцервикальной клетчатки. Они усиливаются при половом акте (диспареуния), из-за чего возникают проблемы в сексуальных отношениях.

Для эндометриоза матки (аденомиоза) характерными являются нарушения менструального цикла: болезненные, обильные и длительные менструации, а также межменструальные кровотечения за счет поражения мышечного слоя матки и снижения его сократительной способности. Подобные изменения приводят к снижению гемоглобина и появлению симптомов анемии: ломкости ногтей, сухости волос, слабости, головокружениям, сердцебиениям, стенокардии, что ухудшает качество жизни женщины.

Очень часто при аденомиозе имеются жалобы на мажущие кровяные выделения из половых путей за несколько дней до начала менструации и/или после нее. Их появление связано с тем, что патологически измененный эндометрий в очагах более чувствителен к снижению уровня гормонов, поэтому он начинает «менструировать» немного раньше, а заканчивает — позднее основного эндометрия.

Для наружного эндометриоза в зависимости от локализации процесса характерны вздутие живота, нарушение стула, дизурические проявления. Эндометриоз способствуют развитию бесплодия или спонтанной потере беременности, так как затрагивает ряд репродуктивных процессов в организме женщины:

–снижает функцию яичников и качество ооцитов (растущих яйцеклеток),

–уменьшает подвижность сперматозоидов в матке,

–нарушает взаимодействие яйцеклетки и сперматозоида,

–снижает перистальтику маточных труб,

–нарушает имплантацию эмбриона в матке и его развитие.

Как выявить эндометриоз?

Вопрос: Здравствуйте! У меня невыносимые боли внизу живота и заднем проходе, обращалась к местному гинекологу, проходила прогревание и уколы. В одно время не болело — думала, что все прошло. Но недавно опять началось. Врач сказала, что это может быть эндометриоз. Подскажите, как нужно обследоваться.

Алгоритм обследования при подозрении на эндометриоз зависит от жалоб, которые предъявляет пациентка. Установить диагноз и подобрать лечение помогут следующие диагностические методики:

УЗИ органов малого таза — это высокоинформативный метод выявления патологии матки, в том числе миометрия, в котором располагаются очаги эндометриоза; при подозрении на аденомиоз исследование целесообразно выполнять накануне менструации; также УЗИ поможет визуализировать эндометриоидную опухоль яичника;

допплерометрия — оценка кровотока в яичнике; исследование необходимо для выявления эндометриомы яичника;

гистероскопия — это эндоскопический метод диагностики, который позволяет осуществить осмотр полости матки и обнаружить очаги аденомиоза посредством специального прибора (гистероскопа), присоединенного к видеомонитору; также во время гистероскопии проводится раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки и цервикального канала, которое необходимо для выявления сопутствующих гиперпластических процессов;

анализ крови на специфический маркер СА-125; повышается при эндометриозе;

МРТ проводится в затруднительных ситуациях при наличии образования в области яичников и применяется для уточнения диагноза эндометриомы яичника;

лапароскопия — щадящее инвазивное вмешательство, позволяющее оценить состояние органов брюшной полости и малого таза; применяется с диагностической и лечебной целью: во время лапароскопии можно увидеть очаги эндометриоза на брюшине, яичниках, в ретроцервикальной клетчатке, а также прижечь их.

Лечение эндометриоза

Лечение эндометриоза подбирает врач в зависимости от формы заболевания. Для терапии аденомиоза используют «чистые» гестагены (визанна) в течение 6 месяцев, а также комбинированные оральные контрацептивы, которые позволяют избавиться от жалоб и уменьшить объем менструальной кровопотери. После окончания курса проводится контрольное УЗИ.

При бесплодии и наличии хронических тазовых болей на первом этапе осуществляется лапароскопия, во время которой можно не только выявить патологические очаги эндометриоза, но и коагулировать их, а также удалить эндометриому и разъединить спайки в малом тазу, имеющиеся при наружном эндометриозе.

Вопрос: 2 года назад мне была проведена диагностическая лапароскопия по поводу хронических тазовых болей. Во время операции на пояснично-крестцовых маточных связках нашли мелкие очаги эндометриоза 2 мм, их прижгли. Сказали, что спаек нет и все супер. После операции вроде бы было лучше. Но через полгода снова появилась эта боль за маткой. Врач сказал, что между маткой и кишкой у меня эндометриозный инфильтрат. Почему эндометриоз вернулся?

После операции для профилактики рецидива заболевания должна быть назначена гормональная терапия («чистые» гестагены, КОК) или агонисты/аналоги гонадотропин-релизинг-гормона (а-ГнРГ). На фоне их приема снижается функция яичников и, как следствие, подавляется развитие эндометриоидных очагов.

Женщинам, планирующим беременность, после отмены гормональной терапии рекомендуется приступать к зачатию. Сочетанное использование лапароскопии и последующей гормональной терапии повышает шанс забеременеть до 80%.

Эндометриоз — это заболевание, которое снижает качество жизни женщины, препятствует наступлению беременности. Но при правильно подобранном лечении все симптомы заболевания отступают, женщина может вернуться к привычному образу жизни и реализовать свое женское предназначение!

История из практики: Ко мне на консультацию обратилась Ирина 32 лет. Вот уже несколько лет ее беспокоили нетерпимые боли внизу живота. Однажды с обострением болевого синдрома ее госпитализировали в стационар, где она прошла курс антибактериального лечения (диагноз «аднексит»).

Но после выписки боли возобновились. Иногда из-за интенсивных болей Ирина не могла есть и спать, доходило и до потери сознания. Девушка была в отчаянии. Она просила разобраться в ее состоянии и помочь.

Во время нашего общения мне удалось выяснить, что боли усиливаются во время менструации. Поэтому я предложила пациентке обследоваться на эндометриоз. По данным УЗИ патологии выявлено не было, а вот при МРТ был обнаружен ретроцервикальный эндометриоз, который, вероятнее всего, и был источником боли.

Я направила девушку на лапароскопию. Ведь благодаря этому вмешательству можно не только подтвердить диагноз, но и удалить эндометриоидные очаги. Главное, обратиться к хорошему хирургу!

Очень скоро Ирине была проведена лапароскопия, во время которой обнаружены очаги эндометриоза на заднем листке широкой связки матки, крестцово-маточных связках, брюшине малого таза. Также имелся участок ретроцервикального эндометриоза 5×5 мм с вовлечением передней стенки прямой кишки. Все очаги во время операции были разрушены электродом.

Через несколько дней после вмешательства Ирина была выписана. Но боли сохранялись. Ирина повторно обратилась ко мне консультацию. Я успокоила девушку, объяснив, что послеоперационная травма может также вызывать боли. Необходимо набраться терпения и переходить ко второму этапу лечения — консервативному.

С целью профилактики рецидива заболевания я порекомендовала пациентке пройти лечение бусерелином — внутримышечный укол (3,75 мг) 1 раз в 4 недели (всего 4 укола). Уже после второго укола боль ушла! Сейчас Ирина закончила лечение и готовится к беременности!

Спаечный процесс в малом тазу

Одной из частых причин хронических тазовых болей является спаечный процесс в малом тазу.

Вопрос: У меня выраженный спаечный процесс в малом тазу после операции по поводу разрыва яичника. Беспокоят очень сильные боли. Не подскажите, как лечить?

Вопрос: Вот уже несколько лет страдаю от болей внизу живота. Врач говорит, что это спайки после перенесенного хламидиоза. Как их выявить и устранить?

Вопрос: У меня спаечный процесс. Скажите, почему возникают спайки? Я вроде ничем не болела…

На эти и многие другие вопросы я отвечу в данном разделе.

Спайки после операций: почему возникают?

Нередко боли являются следствием возникшего спаечного процесса после перенесенной операции на органах брюшной полости и малого таза. Спайки формируются у 60–90% пациентов после аппендэктомии, холецистэктомии, вмешательства по поводу внематочной беременности, резекции яичника, разъединения спаек, кесарева сечения и пр.

Факторы риска образования спаек после операции:

–внутрибрюшное кровотечение; кровь является средой для присоединения инфекции, поэтому на месте скопления кровяных сгустков образуются спайки;

–воспаление брюшины брюшной полости (перитонит) и полости малого таза (пельвиоперитонит);

–длительная послеоперационная лихорадка, что может свидетельствовать о наличии воспаления в малом тазу;

–нагноение и частичное расхождение краев послеоперационной раны;

–неоднократные оперативные вмешательства;

–чревосечение;

–экстренная операция.

Следовательно, вероятность развития спаечного процесса выше у женщин, в прошлом перенесших несколько чревосечений, особенно экстренных. После одного планового лапароскопического вмешательства шанс формирования спаек минимальный.

Спайки и, как следствие, хронические боли могут возникнуть после различных внутриматочных манипуляций: аборта, диагностического выскабливания, гистероскопии и прочих, если проведение процедуры осложнилось присоединением воспалительного процесса половых органов.

Воспалительные процессы половых органов: какие бывают?

Воспалительные процессы составляют 60–65% среди всех гинекологических заболеваний. В зависимости от вида возбудителей различают:

-неспецифические, вызванные микрофлорой, которая и в норме живет в нашем организме (стафилококк, кишечная палочка, стрептококк, синегнойная палочка, уреаплазмы, микоплазмы и пр.); при снижении иммунитета эти микроорганизмы начинают избыточно размножаться, вызывая воспалительный процесс;

-специфические, обусловленные внедрением возбудителей извне (гонококки, вирусы, хламидии, туберкулезная палочка); передаются половым путем.

Также воспалительные процессы разделяют в зависимости от их локализации на поражения верхних и нижних отделов. Границей (отмечена прямой пунктирной линией на рис. 1) является внутренний зев шейки матки.

Воспалительные процессы в нижнем отделе половых органов, к которым относятся кольпит — воспаление влагалища, цервицит — шейки матки, не вызывают образования спаек.

К возникновению спаечного процесса и трубно-перитонеального фактора бесплодия непосредственное отношение имеют воспалительные процессы в половых органах верхнего отдела, как специфические, так и неспецифические (рис. 1):

–эндомиометрит — воспаление матки;

–сальпингоофорит (аднексит) — воспаление придатков матки: трубы и яичника;

–пиосальпинкс — гной в маточной трубе;

–пиовар — гной в яичнике;

–тубоовариальное образование (обведено пунктиром на рис. 1) — гнойное сплавление яичника и маточной трубы в единый конгломерат;

–параметрит — воспаление околоматочной клетчатки;

–пельвиоперитонит — воспаление брюшины малого таза.

По срокам возникновения воспалительные процессы бывают:

–острые; процесс возник недавно; у женщины имеются боли внизу живота, повышение температуры тела, гноевидные выделения из половых путей;

–хронические; воспалительный процесс как таковой отсутствует, но присутствуют остаточные явления в виде спаечного процесса.

Диагностика различных инфекций

Вопрос: У меня новый партнер. А совсем недавно появились боли внизу живота и выделения с неприятным запахом. Что это может быть? И как обследоваться?

При появлении характерных для воспалительного процесса жалоб необходимо обратиться к врачу, пройти гинекологический осмотр, кольпоскопию и лабораторное обследование, в том числе клинический анализ крови, общий анализ мочи и инфекционный скрининг. Последний включает:

-микроскопию мазков на флору; позволяет обнаружить крупных возбудителей (трихомонады, грибы, гонококки) и лейкоциты (признаки воспаления); метод информативен в отношении острой стадии воспалительного процесса;

–исследование отделяемого цервикального канала методом полимеразной цепной реакции (ПЦР); выявляет ДНК мелких возбудителей невидимых под микроскопом (хламидий, уреаплазм, микоплазм, вирусов и пр.); возможно установление диагноза как в острой стадии, так и в хронической;

–оценку наличия в крови антител к возбудителям при помощи иммуноферментного анализа (ИФА); выявление антител класса Ig M позволяет диагностировать острую форму заболевания или обострение хронической инфекции; повышение уровня Ig G говорит о хроническом течении процесса;

–посев отделяемого цервикального канала влагалища и при необходимости мочи с определением количества микроорганизмов, а также их чувствительности к антибиотикам.

Спектр обследований определяет врач. При необходимости перечень может быть расширен. Инфекционный скрининг необходимо также пройти женщинам, планирующим беременность, даже при отсутствии каких-либо жалоб для снижения риска возникновения негативных последствий на плод невыявленной половой инфекции.

Лечение половых инфекций

Комментарий с форума: Причина моих бед тянется из подросткового возраста. Мне было 16 лет, я встречалась с молодым человеком. Однажды появились у меня боли и выделения с неприятным запахом. Мои родители думали, что я девственница, и лечили меня от почек, от чего угодно, но не от воспаления по-женски. А мне было страшно сознаться во всем и идти к гинекологу. Вот я и прикладывала грелку. Воспаление со временем само сошло на нет, и через 2 года я вышла замуж. А вот теперь мучаюсь болями и не могу забеременеть.

К сожалению, очень часто женщины пренебрегают своими жалобами и либо несвоевременно обращаются к гинекологу, либо занимаются самолечением. Результат — хронические тазовые боли и бесплодие.

Поэтому, если у вас имеются жалобы на боли внизу живота, гноевидные выделения и повышение температуры тела, необходимо обратиться к врачу, пройти обследование, о котором я рассказала, и пролечиться.

Терапия подбирается в зависимости от возбудителя, который вызвал инфекционный процесс. Чаще всего используются современные антибиотики широкого спектра действия. Вид, дозу и длительность курса выбирает врач.

В тяжелых случаях, при развитии пельвиоперитонита (воспаление брюшины малого таза) проводится операция. Подробно об оперативном лечении острых воспалительных процессов читайте в следующем разделе.

Важно: на фоне использования антибиотиков возможно возникновение кандидоза влагалища (молочницы). Поэтому обязательно принимайте системные антимикотики: дифлюкан, флюкостат и пр.

После окончания лечения целесообразно пройти контрольное обследование, чтобы убедиться в том, что инфекция вас покинула. После стихания острого процесса для профилактики спаек (для их лечения метод не используется!) можно пройти физиотерапию.

Выявляем спайки в трубах

Как мы уже сказали, большинство известных заболеваний, передающихся половым путем (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гонококки и пр.), могут принимать хроническое течение. При этом в малом тазу в результате перенесенного воспаления образуются спайки как между органами (маткой и придатками, мочевым пузырем и маткой и т. д.), так и внутри маточных труб. И даже в случае, если инфекции уже нет, ее последствием может стать непроходимость маточных труб и хронические тазовые боли.

Вопрос: Подскажите, пожалуйста, после воспаления яичников, точнее, после успешного его лечения, УЗИ показало, что образовались спайки. Скажите, насколько это нормально и как это лечить. Читала, что спайки являются барьером для беременности. А планируем через несколько месяцев второго ребенка.

После перенесенного воспалительного процесса спайки в малом тазу действительно могут образовываться и препятствовать наступлению беременности. Но это происходит не всегда.

Уточнить состояние органов малого таза можно при помощи УЗИ. Однако при стандартном УЗИ сами спайки видны крайне редко. Для установления диагноза и оценки проходимости маточных труб лучше использовать либо современные модификации УЗИ, либо другие методы.

Вопрос: Можно ли по каким-либо косвенным признакам при УЗИ поставить диагноз спайки и непроходимость труб? Я читала, что это сделать можно. Это правда?

После перенесенного воспалительного процесса спайки могут сформироваться внутри маточных труб (непроходимость) и снаружи (спаечный процесс в малом тазу).

По данным стандартного УЗИ можно увидеть косвенные признаки спаечного процесса в малом тазу. К ним относится изменение места расположения органов (например, яичник «подпаян» к матке) или их формы (например, деформация мочевого пузыря).

Также о наличии спаечного процесса можно судить по данным специальных проб, которые проводятся во время УЗИ. Вот основные из них:

–с форсированным дыханием — серия глубоких вдохов с участием передней брюшной стенки;

–компрессионная — глубокое надавливание датчиком или рукой на переднюю брюшную стенку пациентки с последующим быстрым уменьшением силы давления;

–тракционная — быстрое попеременное увеличение и уменьшение силы давления датчика на переднюю брюшную стенку (при сканировании через живот) или на влагалище (при вагинальном исследовании).

Перечисленные пробы позволяют оценить наличие смещения или фиксации органов друг относительно друга. Но, к сожалению, их умеет проводить не каждый врач УЗИ.

В любом случае следует заметить, что стандартное УЗИ даже в опытных руках является невысоко информативным методом выявления спаечного процесса в малом тазу. Что же касается визуализации пространства и спаек внутри трубы, то могу сказать однозначно: стандартное УЗИ там вообще ничего не «видит». Поэтому его не используют для определения непроходимости маточных труб.

Для установления диагноза в последнее время широкое применение находит современная модификация УЗИ — ультразвуковая гистеросальпингоскопия (УЗГСС). Достоверность метода чрезвычайно высока и достигает 90%. Процедура практически безболезненна.

На УЗГСС на фоне введенной в матку и маточные трубы жидкости, помимо спаек внутри труб, прекрасно диагностируются и аномалии развития матки: особенности ее формы, наличие перегородки или сращений внутри (синехии), которые также могут быть причастны к бесплодию.

После процедуры не надо предохраняться и дожидаться нового цикла: беременеть можно сразу. И это выгодно отличает УЗГСС от другого метода, который применяется для оценки проходимости маточных труб — рентгенологического, проводимого на фоне контрастного вещества. Речь идет о гистерсальпингографии (ГСГ).

Перед ГСГ необходимо пройти стандартное обследование и сдать анализы на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, а также общий мазок на флору. Гистеросальпингография противопоказана при наличии острых воспалительных процессов половых органов.

ГСГ общего обезболивания не требует. Проведение обследования возможно в любой день цикла, кроме менструации. Во время процедуры через шейку матки обследуемой вводят рентгеноконтрастное вещество — урографин, верографин, уротраст и т. д. Оно заполняет полость матки и поступает в трубы, из них вытекает в брюшную полость. При этом делается рентгеновский снимок, который показывает состояние полости матки и маточных труб. Метод помогает не только оценить проходимость маточных труб, но и обнаружить наличие деформации трубы: расширения, извитости, перетяжек и пр.

Среди недостатков гистеросальпингографии следует особо выделить: болезненность во время выполнения манипуляции; высокий риск возникновения воспалительных осложнений; облучение яичников. В связи с этим ГСГ применяется в последнее время значительно реже, чем УЗГСС.

Что устарело в лечении?

Самым популярным у женщин, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием и хроническими тазовыми болями, являются вопросы:

Как удалить спайки и восстановить проходимость маточных труб?

Ваше отношение к травам при спайках?

Консервативных методов лечение спаечного процесса в малом тазу не существует. Нет таких трав, которые бы смогли «рассосать» спайки. Не тратьте время зря. Используйте самое новое, что есть в медицине!

Вопрос: У меня правосторонний хронический аднексит. Сейчас воспаления нет, а боли есть. Меня врач посмотрела и сказала, что есть спаечный процесс, и назначила колоть лонгидазу и делать физиотерапию. Скажите, пожалуйста, что более эффективнее при спаечном процессе: свечи с лонгидазой или уколы с лонгидазой и новокаином? И как их лучше применять?

Вопрос: Я что только не делала. Но ничего не помогает от спаек! Пробовала мазь Вишневского, потом просто ихтиоловыми свечами стала пользоваться, так меня вообще скрючило. Дальше не знаю что делать…

Ни физиотерапия, ни препараты лонгидазы с мазями при спаечном процессе сейчас не применяется в связи с неэффективностью — спаек они не рассасывают. Спайки — это фиброзные пленки, аналогичные тем, которые вы снимаете с мяса, прежде чем его приготовить. Пленки с мяса вы ведь снимаете ножом? Так и спайки ничем не растворяются. Их можно разъединить лишь оперативно.

Вопрос: Странно, но мне врач говорила совсем другое, да и в интернете я читала, что лонгидаза очень хорошо помогает при спайках.

Я часто бываю на форумах врачей и обратила внимание на одну очень интересную деталь: не только пациенты, но и некоторые доктора не знают неэффективности лонгидазы, что вызывает возмущение более «продвинутых» коллег. Приведу примеры с форума «Доктор на работе»:

Комментарий с форума врачей (акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук): Просто нет слов от возмущения! НИКАКОГО эффекта на формирование спаечного процесса протеолитические ферменты (лонгидаза), не вводимые непосредственно в область формирования спаек, НЕ ОКАЗЫВАЮТ, а введенные внутримышечно — практически сразу начинают разрушаться в месте введения. Абсолютно никаких достоверных данных об эффективности лонгидазы НЕТ. Еще в начале 90-х на базе кафедры в 31 ГКБ была проведена большая исследовательская работа по трубно-перитонеальному бесплодию. НИКАКОГО существенного влияния на формирование спаек ни один из тестируемых препаратов (лонгидаза тоже была в их числе) НЕ ОКАЗЫВАЛ. Формирование спаек, прежде всего, зависит от индивидуальной особенности конкретного организма, во вторую очередь — от качества «туалета» брюшной полости после операции. За свою 25-летнюю практику использования лапароскопического доступа я произвел достаточное количество повторных лапароскопий («секонд-лук»). Надежной ПРОФИЛАКТИКИ возникновения спаек НЕ СУЩЕСТВУЕТ. А уж «рассосать» организовавшуюся спайку может только Кашпировский. Ну, или нож хирурга)

Комментарий с форума врачей (акушер-гинеколог, доктор медицинских наук): Задачка. Имеется: труба, яичник и между ними спайка. Каждая структура самодостаточна. Везде есть соединительная ткань, сосуды и т.п. Вопрос: каким способом (кроме Кашпировского) можно вызвать избирательное разрушение спаек, не повредив окружающие ткани? Я не знаю ни ОДНОГО препарата, который бы смог разрушить спайки, сформировавшиеся спустя несколько суток после любой агрессии (операция, воспаление и т.д.). Назначение для этого ферментов внутримышечно, вагинально или ректально бессмысленно. Кто хоть раз производил лизис спаек во время лапароскопии, со мной согласятся.

От себя добавлю: если вам назначают лонгидазу, следует проконсультироваться у другого врача, который владеет знаниями в отношении современных методов лечения в гинекологии. В интернете информация бывает очень разноплановая. Обычному человеку, не имеющему медицинского образования, сложно разобраться, что — правда, а что — ложь, тем более, если препарат рекомендует врач. Я вас прекрасно понимаю: сегодня не все женщины имеют доступ к достоверной информации.

Поэтому для всех желающих я на своем сайте провожу вебинары женского здоровья. На них рассказываю о новейших технологиях, которые сейчас применяются в гинекологии. Приходите, и вы узнаете всю правду о самых современных методах лечения женских болезней!

Хирургические вмешательства при воспалительных заболеваниях половой системы

Воспалительные заболевания половой системы являются одними из самых распространенных среди гинекологической патологии. Помимо основных жалоб (появление болей внизу живота, гноевидных выделений и пр.), они могут привести к ряду осложнений: развитию спаечного процесса, хроническим тазовым болям, бесплодию и невынашиванию беременности. Поэтому в арсенале современной медицины для лечения воспалительных процессов гениталий имеются не только консервативные, но и оперативные методы лечения. О последних и пойдет речь в этом разделе.

Выявление острых воспалительных процессов органов малого таза

Как мы уже сказали, при остром течении воспалительного процесса женщина отмечает боли внизу живота и гноевидные выделения из половых путей, может повыситься температура тела. Если инфекция получена половым путем, то жалобы появляются через 2–14 дней после незащищенного сексуального контакта.

Нередко инфекционные возбудители поражают не только половые органы, но и органы мочевыводящей системы, вызывая уретрит, цистит, пиелонефрит. Как следствие, к уже перечисленным присоединяются жалобы на болезненное и частое мочеиспускание, либо дизурические нарушения появляются первыми.

Острые воспалительные процессы гениталий могут осложниться воспалением брюшины малого таза (пельвиоперитонитом). Это проявляется ухудшением состояния, резким усилением болей внизу живота, учащением пульса, сухостью языка, нередко потерей сознания.

Поэтому, если имеются признаки воспаления (температура, боли, гноевидные выделения), необходимо обратиться к врачу и пройти обследование, включающее микроскопию мазков на флору, инфекционный скрининг, УЗИ органов малого таза, клинический анализ крови, общий анализ мочи. Спектр обследований определяет врач. При необходимости перечень может быть расширен.

Оперативное лечение острых воспалительных заболеваний матки и придатков

При остром воспалении верхнего отдела гениталий лечение всегда начинают с консервативной терапии (антибиотиков, десенсибилизирующих препаратов, внутривенных вливаний, уросептиков). К сожалению, медикаментозное лечение не всегда помогает. При его неэффективности и усугублении ситуации приходится прибегать к проведению операции в экстренном порядке. С этой целью чаще всего используют чревосечение.

Выбор объема хирургического вмешательства осуществляет хирург непосредственно во время операции в зависимости от интраоперационной картины, вида поражения и тяжести состояния больной. При наличии воспалительного процесса органов малого таза и пельвиоперитонита операция выполняется с целью устранения источника воспаления, предотвращения его распространения на весь организм (сепсис) и спасение жизни пациентки. Вот основной перечень вмешательств:

–вскрытие маточной трубы и удаление из нее гноя при пиосальпинксе (скоплении гноя в запаянной маточной трубе);

–удаление придатков матки (аднексэктомия) при их гнойном сплавлении в единый конгломерат (тубовариальное образование);

–удаление матки и придатков при их необратимом воспалительном поражении (эндомиометрит в сочетании с тубовариальным образованием).

Формы существования бактерий. Биопленки

В настоящее время установлено, что при пельвиоперитоните на эпителиальной выстилке малого таза бактерии образуют так называемые биопленки. Это форма жизнедеятельности микроорганизмов, которые при слипании образуют специальный матрикс.

Биопленка защищает находящиеся в ней микроорганизмы от неблагоприятных воздействий внешней среды. Именно этим фактом обусловлены трудности терапии пельвиоперитонита, в связи с чем основную роль в успехе лечения играют различные методы механического очищения инфицированной поверхности.

Поэтому во время операции по поводу пельвиоперитонита выполняется тщательное удаление гноя и фибрина, промывание малого таза антисептиком. По окончании вмешательства проводится дренирование малого таза — выведение наружу специальной трубочки для отхождения остаточного выпота. Через 3–4 дня после операции дренаж удаляют.

После операции продолжается консервативная терапия, а также рекомендуются мероприятия, направленные на профилактику развития спаечного процесса и предотвращение рецидивов, в том числе физио — и иммуностимулирующая терапия.

Выявление хронического аднексита и спаечного процесса в малом тазу

Результатом перенесенных воспалительных заболеваний верхнего отдела гениталий, в том числе пролеченных оперативно, является спаечный процесс в малом тазу. Риск формирования спаек повышается после экстренных, особенно неоднократных, чревосечений по поводу пельвиоперитонита. К негативным последствиям наличия спаечного процесса следует отнести возникновение хронических тазовых болей, а также (при сохранении матки и придатков) непроходимость маточных труб, бесплодие или возможное развитие внематочной беременности.

Женщинам, страдающим хроническими тазовыми болями и имеющим проблемы с зачатием, для выявления спаечного процесса и исключения трубно-перитонеального фактора бесплодия рекомендуется пройти комплексное обследование, о котором я рассказала в предыдущем разделе.

Окончательно установить диагноз можно при визуальном осмотре во время лапароскопии. Это эндоскопическое вмешательство, при котором введение инструментов осуществляется через три небольших разреза в передней брюшной стенке. Изображение через видеокамеру, находящуюся в малом тазу, выводится на монитор. Хирург, глядя на него, выполняет все необходимые манипуляции.

Хирургические вмешательства при спаечном процессе в малом тазу

Вопрос: Здравствуйте! Меня беспокоят постоянные тазовые боли. Были две полостные операции. Сейчас замучили спайки. Боли непрерывные и постоянные. Совершенно невозможно сидеть. При сидении боли внизу живота, в промежности, в крестце. Бесконечные неотложки. Принимала лонгидазу, улучшений нет. Чем можно помочь в моем случае?

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения хронических воспалительных заболеваний придатков матки, сопровождающихся образованием спаечного процесса. Ведь, как известно, спайки можно разделить лишь оперативным путем.

Операция позволяет восстановить проходимость и нормальную функцию маточных труб, вернуть женщине способность к деторождению. При выборе доступа предпочтение отдают лапароскопии, так как она является наиболее щадящим методом. Вмешательство выполняется в плановом порядке после детального обследования пациентки.

Ранее считалось, что при наличии спаечного процесса лапароскопию проводить технически сложно. Однако сегодня опытные хирурги могут использовать эндоскопическую технологию в любых условиях. Вот основной перечень оперативных объемов, которые помогают избавиться от спаек при помощи лапароскопии:

–разъединение наружных спаек — отделение маточных труб от соседних органов (матки, кишечника, мочевого пузыря и пр.); производится эндоскопическими ножницами после коагуляции тканей либо специальным хирургическими инструментами (диссектором и коагуляционной иглой);

–вскрытие гидросальпинкса (запаянной маточной трубы с жидкостью внутри);

–удаление спаек внутри маточных труб и восстановление их проходимости;

–хромосальпингоскопия — оценка проходимости труб; при этом через специальный манипулятор, установленный в цервикальном канале, в маточные трубы вводят специальное контрастное вещество, которое должно беспрепятственно изливаться в брюшную полость.

После операции по разъединению спаек у пациентки в ближайшие 2–3 месяца появляется шанс забеременеть. В противном случае лапароскопия может быть проведена повторно через 6–12 месяцев или позже.

Гель для профилактики спаечного процесса

Очень многие женщины, решившиеся на операцию по восстановлению проходимости маточных труб, переживают из-за повторного возникновения спаек после операции.

Вопрос: У меня бесплодие и трубы непроходимы. Врач говорит, что надо делать операцию, чтобы разделять спайки. А разве после операции новые спайки не образуются?

Во-первых, чтобы избежать образования новых спаек после операции по восстановлению маточных труб, ее лучше выполнять лапароскопическим доступом. Выполненное в плановом порядке, эндоскопическое вмешательство характеризуется минимальным риском образования спаек.

Во-вторых, в настоящее время широко применяется специальный противоспаечный гель, который сразу после операции выдавливается из шприца или полимерного контейнера и наносится на участки тканей, где возможно образование спаек. Гель распределяется тонким слоем, создавая надежное покрытие на время заживления, так как предотвращает склеивание близлежащих органов. После операций, проведенных с использованием противоспаечного геля, спаек не бывает! Поэтому если у вас планируется операция, поинтересуйтесь у своего гинеколога, будет ли он использовать подобный гель, который позволит снизить риск образования послеоперационных спаек, уменьшить болевой синдром после операции и улучшить восстановительные процессы в полости малого таза.

Владейте достоверной информацией и поделитесь ей со своим врачом! И вы защитите себя от спаечного процесса.

Комментарий с форума: О профилактике спаек слышу впервые! Круто, конечно, если такое работает… Мне делали лапароскопию 1,5 года назад, и я про спайки тогда читала. Хотела узнать про профилактику. Жаль, что о профилактическом геле я узнала лишь сейчас, а то попросила бы своего гинеколога-хирурга использовать эту штуку и на мне. Если вы пойдете на операцию по рассечению — знайте, что есть такие чудо-гели, которые спайки хорошо предотвращают.

Подготовка к ЭКО

Хирургические вмешательства в некоторых случаях осуществляются и при подготовке к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО), которое проводится в первую очередь женщинам с трубно-перитонеальным фактором бесплодия. Вот основные показания к ЭКО у таких пациенток:

–состояние после удаления обеих маточных труб;

–неэффективность предшествующих пластических операций на маточных трубах;

–отсутствие эффекта от длительного (более 5 лет) лечения непроходимости труб.

Суть метода ЭКО заключается в оплодотворении в лабораторных условиях сперматозоидами яйцеклеток, полученных у партнеров заранее. После зачатия «в пробирке» 1 или 2 эмбриона подсаживают в матку, где они в дальнейшем развиваются.

Фактором неэффективности ЭКО могут стать выраженные изменения маточных труб, особенно наличие гидросальпинкса. Жидкость, содержащаяся в полости запаянной маточной трубы, наполнена микроорганизмами, лимфоцитами и другими токсичными для эмбриона агентами. Удаление гидросальпинксов перед ЭКО способствует повышению частоты наступления беременности. Восстановления проходимости маточных труб вместо их удаления недостаточно для эффективного ЭКО.

Наличие гидросальпинксов также является риском возникновения трубной беременности при проведении ЭКО, что дополнительно подтверждает необходимость в их удалении перед процедурой. Операция проводится лапароскопическим доступом.

Оперативное лечение бартолинита

К хирургическому вмешательству приходится прибегать и при некоторых воспалительных заболеваниях нижнего отдела гениталий. Примером является бартолинит — воспаление кисты или самой бартолиновой железы. Бартолиновы железы располагаются в толще больших половых губ и отвечают за увлажнение влагалища. Кисты возникают из-за нарушения оттока секрета желез в результате закупорки выводного протока. Это происходит при хронических воспалительных процессах. В просвете железы скапливается жидкое слизистое содержимое. При его нагноении возникает бартолинит, или абсцесс железы, у пациентки появится резкая болезненность в области половой губы, может подняться температура тела.

Лечение кист бартолиновой железы оперативное. Проводится марсупиализация — создание нового выводного протока железы. При этом капсулу кисты вскрывают и подшивают к краям кожной раны. Вмешательство осуществляется под внутривенным обезболиванием, длится 15–20 минут. При необходимости назначается антибактериальная терапия. В течение последующих 1–2 месяцев наружное отверстие вновь сформированного выводного протока постепенно уменьшается до нормальных размеров.

Сегодня для лечения кисты бартолиновой железы применяется word-катетер — силиконовая трубочка с баллончиком на конце. Для его установки выполняется небольшой надрез, удаляется содержимое, внутрь кисты вводится word-катетер, и баллончик раздувается. Его оставляют в полости кисты на несколько недель, это позволяет сформировать новый проток.

Доверяйте свое здоровье профессионалам! Высококвалифицированные врачи помогут решить самые сложные гинекологические проблемы и избавиться от любых воспалительных процессов в области гениталий, даже если потребуется хирургическое вмешательство.